Alterações em pacientes com demência por corpos de Lewy

O neuropsicólogo Ángel Martínez expõe as alterações visuoespaciais e visuoperceptivas presentes em pacientes com demência por corpos de Lewy.

Demência por corpos de Lewy

A demência por corpos de Lewy (DCL) é a segunda demência neurodegenerativa mais comum depois da Doença de Alzheimer, com uma prevalência estimada, segundo diferentes estudos, entre 2% e 25% de todos os casos (Vann Jones e O’Brien, 2014).

O que é a demência por corpos de Lewy?

Esta doença neurodegenerativa caracteriza-se principalmente pela acumulação de corpos de Lewy, formados em sua maior parte por proteína alfa-sinucleína, em regiões subcorticais como a substância negra, o locus ceruleus, os núcleos basais de Meynert e o hipotálamo, assim como no córtex frontal, temporal e nos lobos occipitais. No entanto, nem a neuropatologia, nem a classificação, nem a denominação das demências neurodegenerativas são questões simples; por exemplo, junto aos depósitos de alfa-sinucleína coexistem os de proteína p-Tau e beta-amiloide, isto é, achados típicos da Doença de Alzheimer.

Classificação das demências

Na imagem, extraída de um artigo com um título mais que sugestivo, “Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing “where” by “what”” (Allegri, 2020), pode-se ver uma classificação das demências neurodegenerativas em função das proteínas associadas a cada uma delas.

Sintomas da demência por corpos de Lewy

Antes de mergulhar na descrição das alterações do processamento visual superior em pacientes com demência por corpos de Lewy, e a fim de termos uma ideia geral de seu perfil clínico, vamos contextualizá-las dentro do conjunto de sinais habitualmente relatados pela literatura como característicos desta população. De forma breve, e segundo o The Dementia with Lewy Bodies (DLB) Consortium (McKeith et al., 2017), estes seriam:

• Alucinações visuais.
• Sinais extrapiramidais.
• Flutuação do estado cognitivo e do arousal, aparentemente similar ao delirium.
• Ansiedade, depressão, delírios e alteração do sono.
• Deterioração cognitiva proeminente das funções executivas, da atenção, das funções visuoperceptivas e visuoespaciais e, em algumas publicações, também se incluem déficits visuoconstrutivos.

Diferenças entre a demência por corpos de Lewy e a Doença de Alzheimer

Quanto aos aspectos cognitivos, grande parte das informações disponíveis sobre o perfil neuropsicológico dos pacientes com demência por corpos de Lewy provém de estudos comparativos ou direcionados a facilitar o diagnóstico diferencial e precoce entre esta e a Doença de Alzheimer (DA), já que compartilham algumas semelhanças em sua fase inicial.

Uma das semelhanças frequentemente mencionadas é a deterioração da memória episódica, embora, analisando em detalhe, essa semelhança não seja tal, pois os pacientes com DCL em estágios leves ou prodrômicos apresentam dificuldades no momento da recuperação da informação, melhorando seu desempenho mediante o uso de pistas e o reconhecimento das informações previamente apresentadas, com pouca presença de intrusões e falsos positivos, em contraste com o déficit predominante no processo de codificação e a ocorrência de numerosas intrusões e falsos positivos que caracterizam a DA (Guidi et al., 2006; Petrova et al., 2016).

Em qualquer caso, os achados neuropsicológicos que melhor definem e diferenciam a demência por corpos de Lewy em suas fases prodrômica e leve, em relação a outras demências e ao envelhecimento normal, são os déficits atencionais, executivos, visuoespaciais e visuoperceptivos, que se destacam em relação ao estado das demais funções cognitivas (Gurnani e Gavett, 2017; Kemp et al., 2017). De fato, em relação aos déficits visuoperceptivos, pode-se dizer que, se a amnésia é o sinal característico da DA, as agnosias visuais poderiam ser o da DCL (Ferman et al., 2006; Collerton et al., 2003).

Focando nos déficits visuoespaciais e visuoperceptivos, estima-se que cerca de 70% dos pacientes com demência por corpos de Lewy, em comparação aos 40% dos com DA, apresentam-nos desde o início da doença (Wood et al., 2013a).

Alterações visuoperceptivas

No caso dos déficits visuoperceptivos, observou-se que pacientes com DCL apresentam dificuldades tanto em tarefas simples de discriminação de tamanhos, formas e cores, isto é, dificuldades que poderiam ser catalogadas como pseudoagnosia visual segundo o modelo clássico de Warrington e Rudge (1995), como em tarefas complexas que envolvem uma integração e uma análise mais aprofundada das informações visuais, por exemplo, tarefas de reconhecimento de objetos tanto em posição canônica quanto em escorço, identificação de figuras sobrepostas, reconhecimento de objetos a partir de um fragmento dos mesmos, reconhecimento de letras fragmentadas, discriminação de objetos reais de não objetos, ou identificação de objetos a partir de sua silhueta (Yokoi et al., 2014), isto é, agnosia aperceptiva de integração e, em menor medida, agnosia de transformação espacial, segundo o modelo de Humphreys e Riddoch (2013).

Além disso, também foram documentadas dificuldades na cópia de figuras tanto simples quanto complexas, isto é, possíveis alterações visuoconstrutivas (Kemp et al., 2017). No entanto, neste último caso, seria necessário realizar uma meticulosa exploração neuropsicológica por processos para refinar um diagnóstico sindrômico diferencial que esclareça se as dificuldades na cópia de figuras se devem a uma apraxia construtiva ou, pelo contrário, são causadas pelas dificuldades visuoperceptivas, visuoespaciais e/ou executivas características dos pacientes com demência por corpos de Lewy.

Alterações visuoespaciais

No que diz respeito aos déficits visuoespaciais, em pacientes com DCL foram descritas dificuldades em atividades que exigem identificar a relação espacial entre diversos estímulos visuais, a discriminação do ângulo entre linhas, realizar escaneamento ou busca visual, contagem de estímulos, percepção do movimento, encaixar figuras ou peças em 2D, ou rotacionar mentalmente objetos em 3 dimensões.

Na realidade, existe um consenso bastante generalizado na descrição das dificuldades visuoperceptivas e visuoespaciais observadas em pacientes com demência por corpos de Lewy, pois a grande maioria das publicações disponíveis sobre este tema nas quais estes sinais foram explorados ou avaliados utilizou a Bateria de Percepção Espacial e Visual de Objetos (VOSP), tarefas de figuras sobrepostas e o Teste de Organização Visual de Hooper (Tröster, 2008; Oda et al., 2009; Li et al., 2014; Mitolo et al., 2016). Fato que pode ser tomado como amostra da limitadíssima variedade de testes neuropsicológicos disponíveis para a avaliação dos déficits no processamento superior de informações visuais.

Detecção da demência por corpos de Lewy

Ao valor intrínseco da detecção, caracterização e quantificação precoce do declínio cognitivo em pacientes com demência por corpos de Lewy, devemos somar um valor agregado nada desprezível. Os déficits no processamento superior de informações visuais podem desempenhar um papel importante como indicadores do prognóstico de evolução dos pacientes com DCL. Por exemplo, aqueles pacientes classificados com comprometimento cognitivo leve não amnésico multidomínio, que inclui déficits visuoperceptivos e visuoespaciais, têm maior risco de progredir para demência por corpos de Lewy do que aqueles classificados com comprometimento cognitivo leve amnésico, que provavelmente evoluirão para DA (Donaghy e McKeith, 2014).

Além disso, aqueles pacientes que apresentam precocemente déficits visuoespaciais tendem a mostrar um declínio mais rápido tanto em sua capacidade de realizar atividades básicas e instrumentais da vida diária quanto em seu estado cognitivo global (Hamilton et al., 2008; Wood et al., 2013b).

E, finalmente, deve-se destacar a relação entre os déficits visuoperceptivos e as alucinações visuais, pois, quanto maior a gravidade desses como sinal de deterioração das áreas de associação visual, maior é o risco de aparecimento posterior das alucinações visuais. E isso é muito importante, pois as alucinações visuais são um dos sinais-chave para o diagnóstico diferencial de DCL em relação à DA, de modo que a detecção precoce das agnosias visuais pode nos alertar sobre o que pode ocorrer mais adiante (Auning et al., 2011).

Características neuroanatômicas

Paralelamente ao estudo do perfil neuropsicológico de pacientes com demência por corpos de Lewy em fase leve ou prodrômica, foram acumulados conhecimentos sobre as características neuroanatômicas desta doença.

Entre seus aspectos diferenciadores incluem-se os sinais de atrofia precoce no córtex cingulado posterior e em regiões temporo-occipitais superiores e orbitofrontais, juntamente com alterações funcionais em regiões cerebrais necessárias para o processamento de informações visuais, como o córtex occipital e as áreas de associação visual occipito-parietais (Donaghy e McKeith, 2014; Mak et al., 2014; Yousaf et al., 2019). Além disso, devemos incluir o comprometimento das vias colinérgicas e dopaminérgicas devido à ação dos corpos de Lewy formados no tronco encefálico. Portanto, seriam estas alterações estruturais e funcionais que fundamentariam o padrão de desconexão cerebral funcional observado em pacientes com DCL, e que afetariam a integridade das vias ventral occipito-temporal e dorsal occipito-parietal, essenciais para o suporte das funções visuoperceptivas e visuoespaciais (Schumacher et al., 2018).

Conclusão

No contexto de uma avaliação neuropsicológica, as alterações visuoperceptivas e visuoespaciais são daquelas sinais clínicos que, se você for capaz de detectar e classificar, lançarão um bom raio de luz às suas hipóteses de trabalho. No meu caso, encaro-os como quem encontra um tesouro, embora deva reconhecer que esses sinais clínicos me parecem especialmente interessantes.

Por outro lado, não descubro nada de novo ao dizer que as funções visuoperceptivas e visuoespaciais não ocupam os primeiros lugares na lista de popularidade das funções cognitivas elaborada pelos neuropsicólogos, com o consequente problema de que não se investiga, nem se detecta, nem se reconhece aquilo a que não se presta atenção. Sim, sim, estamos de acordo, perder a memória é difícil, não vamos discutir isso aqui, mas perder a capacidade de reconhecer e interpretar o mundo que temos diante dos nossos olhos, sendo como somos uma espécie na qual predomina a exploração do mundo pela via visual, também não é nada agradável.

Bibliografia

• Allegri, R. F. (2020). Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing “where” by “what”…. Dementia & Neuropsychologia, 14(3), 237-242.
• Auning, E., Rongve, A., Fladby, T., Booij, J., Hortobágyi, T., Siepel, F. J., … & Aarsland, D. (2011). Early and presenting symptoms of demen-tia with lewy bodies. Dementia and geriatric cognitive disorders, 32(3), 202-208.
• Collerton, D., Burn, D., McKeith, I., & O’Brien, J. (2003). Systematic review and meta-analysis show that dementia with Lewy bodies is a visual-perceptual and attentional-executive dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders, 16(4), 229–237.
• Donaghy, P. C., & McKeith, I. G. (2014). The clinical characteristics of dementia with Lewy bodies and a consideration of prodromal diagnosis. Alzheimer’s research & therapy, 6(4), 46.
• Ferman, T. J., Smith, G. E., Boeve, B. F., Graff-Radford, N. R., Lucas, J. A., Knopman, D. S., Petersen, R. C., Ivnik, R. J., Wszolek, Z., Uitti, R., & Dickson, D. W. (2006). Neuropsychological differentiation of dementia with Lewy bodies from normal aging and Alzheimer’s disease. The Clinical neuropsychologist, 20(4), 623–636.
• Guidi, M., Paciaroni, L., Paolini, S., De Padova, S., & Scarpino, O. (2006). Differences and similarities in the neuropsychological profile of dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease in the early stage. Journal of the Neurological Sciences, 248(1-2), 120-123.
• Gurnani, A. S., & Gavett, B. E. (2017). The differential effects of Alz-heimer’s disease and Lewy Body pathology on cognitive performance: A meta-analysis. Neuropsychology review, 27(1), 1-17.

• Hamilton, J. M., Salmon, D. P., Galasko, D., Raman, R., Emond, J., Hansen, L. A., … & Thal, L. J. (2008). Visuospatial deficits predict rate of cognitive decline in autopsy-verified dementia with Lewy bodies. Neuropsychology, 22(6), 729.
• Humphreys, G. W., & Riddoch, M. J. (2013). To see but not to see: A case study of visual agnosia. Psychology Press
• Kemp, J., Philippi, N., Phillipps, C., Demuynck, C., Albasser, T., Mar-tin-Hunyadi, C., … & Blanc, F. (2017). Cognitive profile in prodromal dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 9(1), 19.
• McKeith, I. G., Boeve, B. F., Dickson, D. W., Halliday, G., Taylor, J. P., Weintraub, D., … & Kosaka, K. (2017). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89(1), 88-100.
• Mak, E., Su, L., Williams, G. B., & T O’Brien, J. (2014). Neuroimaging characteristics of dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 6(2), 18.
• Mitolo, M., Hamilton, J. M., Landy, K. M., Hansen, L. A., Galasko, D., Pazzaglia, F., & Salmon, D. P. (2016). Visual perceptual organization ability in autopsy-verified dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 22(6), 609-619.
• Petrova, M., Pavlova, R., Zhelev, Y., Mehrabian, S., Raycheva, M., & Traykov, L. (2016). Investigation of neuropsychological characteristics of very mild and mild dementia with Lewy bodies. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 38(3), 354-360.
• Schumacher, J., Peraza, L. R., Firbank, M., Thomas, A. J., Kaiser, M., Gallagher, P., … & Taylor, J. P. (2018). Functional connectivity in de-mentia with Lewy bodies: A within‐and between‐network analysis. Hu-man brain mapping, 39(3), 1118-1129.
• Tröster, A. I. (2008). Neuropsychological characteristics of dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease with dementia: differentia-tion, early detection, and implications for “mild cognitive impairment” and biomarkers. Neuropsychology review, 18(1), 103-119.

• Oda, H., Yamamoto, Y., & Maeda, K. (2009). Neuropsychological pro-file of dementia with Lewy bodies. Psychogeriatrics, 9(2), 85-90.
• Vann Jones, S. A., & O’Brien, J. T. (2014). The prevalence and incidence of dementia with Lewy bodies: a systematic review of population and clinical studies. Psychological medicine, 44(4), 673–683.
• Warrington, E. K., & Rudge, P. (1995). A comment on apperceptive agnosia. Brain and cognition, 28(2), 173–179.
• Wood, J. S., Firbank, M. J., Mosimann, U. P., Watson, R., Barber, R., Blamire, A. M., & O’Brien, J. T. (2013a). Testing visual perception in dementia with Lewy bodies and Alzheimer disease. The American Jour-nal of Geriatric Psychiatry, 21(6), 501-508.
• Wood, J. S., Watson, R., Firbank, M. J., Mosimann, U. P., Barber, R., Blamire, A. M., & O’brien, J. T. (2013b). Longitudinal testing of visual perception in dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Inter-national journal of geriatric psychiatry, 28(6), 567-572.
• Yokoi, K., Nishio, Y., Uchiyama, M., Shimomura, T., Iizuka, O., & Mori, E. (2014). Hallucinators find meaning in noises: pareidolic illusions in dementia with Lewy bodies. Neuropsychologia, 56, 245–254.
• Yousaf, T., Dervenoulas, G., Valkimadi, P. E., & Politis, M. (2019). Neuroimaging in Lewy body dementia. Journal of neurology, 266(1), 1–26.

Se você gostou deste post sobre alterações em pacientes com demência por corpos de Lewy, talvez se interesse por estes artigos da NeuronUP.