Reserva cognitiva: do que falamos quando falamos dela?

O neuropsicólogo clínico Aarón F. Del Olmo expõe neste artigo o que é reserva cognitiva, seu funcionamento e sua relação com o dano cerebral.

Há quem diga que, se o século passado foi o século da genética, este século em que vivemos é o do cérebro. E é verdade que, à medida que passam os anos dessas primeiras décadas, começamos a entender um pouco como o cérebro funciona e como ele se relaciona com o ambiente para nos ajudar a nos adaptarmos a ele. Muito contribuíram os estudos de pessoas que sofreram um dano cerebral, mas, como costuma acontecer, quanto mais se conhece, mais perguntas surgem: Como é possível que pessoas evoluam de maneira tão diferente na sua recuperação com danos semelhantes? Por que, às vezes, lesões semelhantes não implicam o mesmo tipo de alteração clínica? E um dos paradigmas que tenta abordar essas respostas é o da reserva cognitiva.

Não se trata de um paradigma recente, mas é um termo que, nos últimos anos, começou a ter um lugar em nossas conversas sobre neuropsicologia e dano cerebral. Pode servir de exemplo o aumento de publicações com esse tema no título (Fonte: PubMed), que passou de 183 na primeira década do século XXI para 967 na década atual que ainda não terminou (é possível ver a evolução no gráfico a seguir).

Reserva cerebral é a mesma coisa que reserva cognitiva?

No entanto, o problema desse termo é realmente entender seu significado e o que pode ou não acrescentar ao nosso trabalho diário. Para isso, é interessante diferenciar entre reserva cerebral e reserva cognitiva, termos que erroneamente são usados de forma intercambiável, mesmo quando envolvem pressupostos diferentes. Por um lado, o termo reserva cerebral deriva dos estudos post-mortem que Katzman e colaboradores (1) realizaram em uma amostra de idosos saudáveis e com Alzheimer, encontrando que havia uma falta de relação direta entre a carga amiloide e os sinais cognitivos apresentados. A explicação que encontraram foi que os cérebros das pessoas que haviam suportado mais dano, sem manifestá-lo em vida, eram maiores. Isso se vinculou diretamente a fatores genéticos, à inteligência geral (ligada a fatores hereditários) e à educação formal, que influencia o neurodesenvolvimento gerando maior densidade sináptica (2). No entanto, esse modelo permanece como algo estático (há um limiar igual para todos a partir do qual demonstramos dano) e com certa limitação de ação no nível de intervenção. De certa forma, também refletia concepções mais antigas de funcionamento do cérebro (mais estruturais).

Esse termo foi considerado relevante e levou ao uso de medidas grosseiras do tamanho do cérebro, como o próprio contorno do crânio. No entanto, essa ideia ficava relativamente limitada, especialmente à medida que se avançava no conhecimento de como o cérebro funciona, graças em parte às técnicas de neuroimagem funcional. De fato, com base no funcionamento do cérebro, Stern (3) elaborou outra hipótese mais dinâmica, partindo do princípio de que realmente existem cérebros mais eficientes ou com maior capacidade de compensação, sem necessidade de vincular isso ao seu tamanho. Ou seja, há pessoas que podem manter um funcionamento cognitivo melhor diante de um dano do que outras e, portanto, esse limiar de capacidade de suportar o dano varia muito de uma pessoa para outra. O mais interessante dessa hipótese é que ela propôs a capacidade de modificar essa reserva (adquirí-la ou perdê-la) em função do estilo de vida, apontando as atividades cognitivamente estimulantes, a atividade física ou o componente social como formas para isso.

Embora sejam dois modelos diferentes (embora a terminologia às vezes seja usada de forma flexível), o certo é que se pode considerar que ambos interagem. Cada um de nós tem uma dotação genética, mas, por sua vez, o que se faz com ela é o que ajudará a ter ou não mais reserva cognitiva.

Como funciona essa reserva?

A palavra reserva faz referência a “acumular” algo, então, em teoria, o termo reserva cognitiva poderia ser entendido como um “acumular cognição”; não por acaso, a ideia que sustenta essa reserva é precisamente contar com um extra de “cognição” para continuar sendo funcionais quando ocorre um dano cerebral (ou que se acumula progressivamente). A base principal dessa acumulação vem do termo neuroplasticidade, ou seja, a capacidade do cérebro de reagir ao ambiente e se modificar pela exposição a ele. Mas, como se dizia antes, tanto para o bem quanto para o mal.

Sem dúvida a ideia de uma neuroplasticidade positiva e negativa (4), em função dos hábitos de vida, nos dá uma certa capacidade de decidir, a nível pessoal, como queremos que a passagem do tempo afete nosso cérebro. Com base nisso, uma hipótese que se encaixa nessa ideia de neuroplasticidade é a do “use ou perca” (5), em referência a que aquilo que não se usa acaba por se deteriorar, ou, em termos cerebrais, aquilo que não é estimulado deixa de ser eficiente. Por isso, uma das fontes de reserva cognitiva pode ser realizar atividades que representem uma novidade (e, portanto, estejam longe do automatismo) e tenham um componente cognitivo. Dessa forma, promovendo essa eficiência cerebral, poderia-se retardar a expressão clínica do avanço de uma doença neurodegenerativa ou, de outra forma, compensar de maneira mais eficiente um dano cerebral (6).

Temos testes na Espanha para medi-la?

O grande problema costuma ser como medir essa reserva. A pesquisa nessas décadas tem permitido compreender um pouco melhor como essa reserva pode ser gerada e também a quais aspectos devemos atentar para tentar quantificá-la (7,8). Na Espanha, contamos por enquanto com várias escalas que podem ser úteis. Por exemplo, o Questionário de Reserva Cognitiva (CRC) (9) consiste em 8 itens para pontuar que coletam informações sobre a educação formal, a escolaridade dos pais, ocupação profissional, formação musical, entre outras, considerando-as como “fontes” dessa reserva cognitiva.

Por outro lado, também temos a Escala de reserva cognitiva (10), que registra a pontuação em uma série de atividades tanto na juventude quanto na idade adulta (e, em outra versão, na terceira idade), considerando aspectos relacionados à formação, hobbies ou área social.

Por fim, recentemente validado em população idosa, temos o questionário de atividades cognitivamente estimulantes (11), que reúne 10 atividades que podem ser consideradas geradoras dessa reserva cognitiva ou, pelo menos, parecem se relacionar com um melhor estado do funcionamento cognitivo em pessoas idosas.

Seguindo essa linha, é muito possível que vejamos, no futuro, mais pesquisas que nos esclareçam um pouco o funcionamento dessa reserva cognitiva e, talvez mais importante, como aprender a usá-la no contexto clínico para avaliar a evolução das pessoas com dano cerebral e a forma de introduzi-la no tratamento.

Bibliografia

• Katzman R, Aronson M, Fuld P, Kawas C, Brown T, Morgenstern H, et al. Developmentofdementingillnesses in an 80-year-old volunteercohort. Ann Neurol. abril de 1989;25(4):317-24.
• Satz P. Brain reserve capacityonsymptomonset after braininjury: A formulation and reviewofevidenceforthresholdtheory. Neuropsychology. 1993;7(3):273-95.
• Stern Y. Whatiscognitive reserve? Theory and researchapplicationofthe reserve concept. J IntNeuropsycholSoc JINS. março de 2002;8(3):448-60.
• Vance DE, Wright MA. Positive and negativeneuroplasticity: implicationsforage-relatedcognitive declines. J GerontolNurs. junho de 2009;35(6):11-7; quiz 18-9.
• Hultsch DF, Hertzog C, Small BJ, Dixon RA. Use itor lose it: engagedlifestyle as a buffer ofcognitive decline in aging?PsycholAging. junho de 1999;14(2):245-63.
• Scarmeas N, Stern Y. Cognitive reserve and lifestyle. J Clin ExpNeuropsychol. agosto de 2003;25(5):625-33.
• Schinka JA, McBride A, Vanderploeg RD, Tennyson K, Borenstein AR, Mortimer JA. Florida CognitiveActivitiesScale: initialdevelopment and validation. J IntNeuropsycholSoc JINS. janeiro de 2005;11(1):108-16.
• Salthouse TA, Berish DE, Miles JD. The role ofcognitivestimulationontherelationsbetweenage and cognitivefunctioning. PsycholAging. dezembro de 2002;17(4):548-57.
• Rami L, Valls-Pedret C, Bartrés-Faz D, Caprile C, Solé-Padullés C, Castellví M, et al. Cuestionario de reserva cognitiva. Valores obtenidos en población anciana sana y con enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol. 2011;52(4):195-201.
• León I, García-García J, Roldán-Tapia L. EstimatingCognitive Reserve in HealthyAdultsUsingtheCognitive Reserve Scale. PLOS ONE. 22 de julho de 2014;9(7):e102632.
• Morales Ortiz M, Fernández A. AssessmentofCognitivelyStimulatingActivity in a SpanishPopulation. Assessment. 1 de maio de 2018;1073191118774620.

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