A reabilitação da heminegligência após o AVC

Os neurologistas Begoña González, Elena Muñoz e Juan Pablo Romero nos apresentam a Estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) como método para a reabilitação da heminegligência após o AVC.

Definição de heminegligência e repercussões funcionais

A heminegligência implica uma dificuldade em atender ao hemicampo contralateral (geralmente o esquerdo) à área cerebral lesionada, e pode abranger desde a omissão de objetos localizados no hemicampo esquerdo do espaço até a falta de atenção, reconhecimento e até negação de partes do próprio corpo. Funcionalmente, a heminegligência gera dificuldades severas na independência da pessoa afetada, tanto em atividades básicas da vida diária (higiene, vestir-se, alimentação etc.) quanto em atividades instrumentais (manuseio de dinheiro, preparo de alimentos, transporte público ou locomoção independente).

Além disso, a presença de heminegligência tem sido associada a períodos de internação hospitalar e de reabilitação mais prolongados, maior risco de quedas e uma recuperação motora e funcional insatisfatória (Chen et al., 2015; Jehkonen et al., 2006; Wilkinson et al., 2012).

Recuperação da heminegligência

Quanto ao prognóstico de recuperação da heminegligência, estudos realizados entre 8 e 12 meses após um acidente cerebrovascular com presença de heminegligência verificaram que tal alteração persistia em um terço dos casos (Colombo et al., 1982; Karnath et al., 2011) ou que havia uma recuperação limitada (Kalra et al., 1997; Katz et al., 1999; Luukkainen-Markkula et al., 2014; Paolucci et al., 2001).

Terapias atuais

Hoje em dia, os enfoques terapêuticos disponíveis para a reabilitação da heminegligência, como adaptação prismática, treinamento visuoespacial, terapia de imagens mentais ou estimulação optocinética, apresentam efetividade clínica limitada e, por vezes, pouco duradoura (Azouvi et al., 2017; Fasotti & van Kessel, 2013). Devido à persistência da sintomatologia e ao impacto na independência do paciente, é essencial desenvolver novos métodos de tratamento e abordar adequadamente as disfunções cerebrais subjacentes. Nesse sentido, intervenções baseadas em técnicas de estimulação cerebral não invasivas constituem uma abordagem terapêutica promissora.

A melhora da heminegligência por meio da neuromodulação

Na unidade de lesão cerebral do Hospital Beata María Ana de Madrid, está em andamento um estudo centrado na melhora da heminegligência por meio da neuromodulação via estimulação elétrica por corrente contínua (tDCS), voltado para a melhoria da heminegligência secundária a um acidente cerebrovascular, com o objetivo de potencializar os benefícios que cada uma dessas intervenções oferece de modo independente.

A pesquisa, realizada em parceria com a Universitat Oberta de Catalunya e a Universidad Francisco de Vitoria, é codirigida pelo Dr. Juan Pablo Romero, diretor do grupo de pesquisa em Neurorreabilitação de lesão cerebral, neurologista da Unidade de Lesão Cerebral do Hospital Beata María Ana e professor da Universidad Francisco de Vitoria, e pela Dra. Elena Muñoz Marrón, diretora do grupo de pesquisa Cognitive NeuroLab, professora dos Estudos de Ciências da Saúde da UOC e diretora do Mestrado Universitário em Neuropsicologia. Também participam do projeto o Dr. Marcos Ríos-Lago, coordenador da unidade de lesão cerebral do Hospital Beata María Ana, Begoña González Rodríguez e David de Noreña Martínez, neuropsicólogos da unidade, e os pesquisadores de doutorado da Universidad Francisco de Vitoria, Francisco Sánchez, Yeray González e Aida Arroyo.

Objetivo

O objetivo deste projeto é validar um protocolo de neuromodulação direcionado ao tratamento da heminegligência secundária ao AVC isquêmico em pacientes na fase subaguda (3 a 12 meses após a lesão). Esta técnica busca melhorar a sintomatologia por meio da redução da hiperatividade patológica desenvolvida pelo hemisfério não lesionado após um acidente cerebrovascular na artéria cerebral média direita, por meio da aplicação de um programa de estimulação tDCS multisite.

Técnicas de neuromodulação

A estimulação cerebral não invasiva refere-se a diferentes técnicas neurofisiológicas que permitem a modulação da atividade cerebral de forma segura e não invasiva (Bikson et al., 2016). Por meio dessas técnicas, podemos tanto aumentar quanto diminuir a excitabilidade do córtex cerebral. As técnicas de estimulação cerebral não invasiva mais utilizadas atualmente são a estimulação magnética transcraniana (TMS) e a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS), para as quais existe evidência empírica suficiente que comprova seu potencial de modular a atividade cerebral a curto e longo prazo (Hummel & Cohen, 2006).

Estimulação transcraniana por corrente contínua (TDCS)

A tDCS possibilita a modulação da atividade cortical mediante a aplicação de uma corrente elétrica de baixa intensidade (geralmente entre 1 mA e 2 mA), posicionando dois ou mais eletrodos no couro cabeludo do paciente. Dessa forma, a corrente elétrica flui entre os eletrodos, do ânodo ao cátodo, aumentando a excitabilidade cortical sob o ânodo e diminuindo-a sob o cátodo. Por sua vez, a tDCS multisite, ou de alta definição, permite realizar uma estimulação mais precisa e localizada na área cerebral selecionada.

Além disso, a tDCS demonstrou ser uma técnica eficaz como abordagem terapêutica complementar aos tratamentos mais convencionais na reabilitação pós-AVC (Edwards & Fregni, 2008), apresentando resultados promissores na reabilitação da heminegligência visuoespacial (por exemplo, Bang & Bong, 2015; Ladavas et al., 2015; Yi et al., 2016).

Baseando-nos no modelo de rivalidade inter-hemisférica de Kinsbourne (Kinsbourne, 1977) e de acordo com os parâmetros de estimulação, é possível propor diferentes abordagens de estimulação, como aumentar a atividade cerebral do hemisfério lesionado, inibir a hiperatividade patológica do hemisfério saudável ou uma combinação de ambas (Zebhauser et al., 2019).

Projeto de reabilitação com tDCS

Neste projeto, aplicamos um protocolo de tDCS com duração de 20 minutos diários durante 10 dias consecutivos (de segunda a sexta-feira), com intensidade de 2 mA. A estimulação é aplicada com o cátodo posicionado em P3 (segundo o sistema internacional 10/20 para posicionamento de eletrodos de EEG), com os eletrodos de retorno distribuídos em C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7 e P7. O objetivo deste arranjo é reduzir a hiperativação patológica do córtex parietal do hemisfério saudável (P3), para que o hemisfério lesionado (direito) aumente seu nível de ativação e participação da atenção para o hemicampo esquerdo, ao reduzir a hiperatividade do hemisfério contralateral saudável, liberando o hemisfério danificado da inibição exercida por aquele.

As intervenções baseadas em estimulação cerebral não invasiva, como a tDCS, constituem uma abordagem terapêutica muito promissora, com efeitos adversos mínimos e resultados animadores descritos em diversas revisões e meta-análises (Fan et al., 2018; Kashiwagi et al., 2018; Salazar et al., 2018; Zebhauser et al., 2019).

NeuronUP: plataforma de neurorreabilitação

O programa de reabilitação neuropsicológica voltado para a reabilitação da heminegligência é baseado no uso da plataforma de reabilitação NeuronUP, uma plataforma voltada para a reabilitação e estimulação das funções cognitivas.

Escolhemos esta plataforma porque dispõe de um amplo banco de atividades que podem ser realizadas tanto de forma interativa quanto com lápis e papel. A facilidade de uso e a grande adaptabilidade às características de cada usuário permitem projetar de forma simples e ajustada programas de intervenção personalizados para cada pessoa.

Nove exercícios específicos voltados para a estimulação e reabilitação da heminegligência foram selecionados e combinados ao longo de 10 sessões de intervenção (4 tarefas em cada sessão), com duração de 30 minutos cada. A configuração da plataforma permite programar as sessões para aumentar progressivamente a dificuldade das tarefas com base nos resultados alcançados pelo participante. Assim, em cada sessão, a dificuldade das atividades é ajustada de acordo com o desempenho do dia anterior.

A facilidade de programação, o registro do desempenho dos usuários em cada tarefa e o amplo e inovador banco de atividades projetadas especificamente para tratar funções cognitivas determinadas fazem com que a aplicação das sessões de intervenção possa ser realizada de forma sistemática e sem erros em seu design, o que garante a homogeneidade na aplicação do tratamento a todos os participantes.

Projeto tDCS-Neglect

Para participar do projeto de pesquisa, os participantes devem atender a uma série de requisitos; entre eles podemos citar:

• Tiver sofrido um acidente cerebrovascular hemorrágico ou isquêmico no hemisfério direito.
• Tempo desde a lesão entre 3 meses e 12 meses.
• Ter mais de 18 anos.
• Ter realizado um exame de neuroimagem.
• Ausência de AVCs prévios.
• Capacidade funcional que permita permanecer sentado e ativo durante uma hora.
• Dominância manual destra.
• Apresentar heminegligência em testes objetivos de avaliação da mesma.
• Assinatura do consentimento informado pela pessoa afetada ou por seu tutor legal.

Avaliação neuropsicológica e EEG

A todos os participantes é realizada no início do estudo uma avaliação neuropsicológica e um eletroencefalograma (EEG). A avaliação neuropsicológica visa identificar a presença de heminegligência e a severidade da sintomatologia, avaliando também o impacto funcional dessa alteração em seu funcionamento cotidiano e a alteração ou preservação de outras funções cognitivas, como a atenção e a memória de trabalho. A avaliação neuropsicológica e o EEG serão realizados três dias antes do início da intervenção com tDCS e NeuronUP. O mesmo protocolo de avaliação será repetido três dias após o término da intervenção, com o objetivo de analisar as melhorias cognitivas que possam ter ocorrido, as alterações nas medidas fisiológicas (EEG) e a correlação entre ambas as medidas.

Conteúdo

Os participantes são designados a um dos dois grupos de intervenção; o programa de intervenção consiste em 10 sessões de reabilitação neuropsicológica com NeuronUP ao longo de duas semanas (de segunda a sexta). Um dos grupos (grupo ativo) recebe reabilitação neuropsicológica por 30 min combinada com tDCS ativa por 20 minutos (iniciando-se 5 min após o início do NeuronUP). O outro grupo (grupo placebo) realiza o mesmo programa de reabilitação neuropsicológica, mas combinado com tDCS placebo (denominado sham tDCS) pelo mesmo período. Em todos os casos, tanto os participantes quanto os avaliadores e neuropsicologistas responsáveis pela execução do programa de intervenção são cegos às condições experimentais atribuídas, ou seja, desconhecem a qual grupo cada participante foi designado.

O que há de inovador neste estudo está na combinação de duas ferramentas voltadas para a estimulação e melhoria de uma alteração com alta prevalência e graves repercussões na independência funcional da pessoa, como a heminegligência. A combinação dessas duas abordagens terapêuticas permitirá potencializar a melhoria da sintomatologia da heminegligência, de modo que os benefícios serão superiores aos obtidos pelas técnicas isoladamente.

No vídeo a seguir, apresentamos uma explicação mais detalhada do projeto e de seus objetivos.

Participação

Atualmente, o estudo está aberto a qualquer pessoa afetada por um AVC que apresente sintomas de heminegligência, preencha os critérios de inclusão mencionados e deseje participar voluntariamente do estudo. As pessoas ou instituições interessadas em participar podem entrar em contato com os pesquisadores principais do projeto:

Dr. Juan Pablo Romero

E-mail: [email protected]

Dra. Elena Muñoz Marrón

E-mail: [email protected]

Este artigo foi realizado por Begoña González, Elena Muñoz e Juan Pablo Romero. Você pode consultar mais projetos dos grupos de pesquisa envolvidos em: https://www.ufv.es/neurorrehabilitacion-dano-cerebral/

Bibliografia

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