Neuropsicología clínica en la evaluación y preparación en neurocirugía con paciente despierto

En esta entrada, el psicólogo Cristian Francisco Liébanas Vega nos habla acerca de la técnica del mapeo cerebral intraoperatorio y sus aportaciones al diagnóstico de enfermedades.

El mapeo cerebral intraoperatorio es una técnica especializada utilizada durante la cirugía cerebral para optimizar el equilibrio entre la remoción del tumor y la preservación de las funciones cerebrales importantes. Esta técnica se utiliza principalmente en pacientes con tumores o lesiones que se encuentran cerca de regiones cerebrales funcionales importantes, como el lenguaje, el movimiento, la visión y las emociones. El objetivo principal del mapeo cerebral intraoperatorio es identificar y evitar áreas cerebrales críticas durante la extirpación del tumor.

¿Cómo se realiza el estudio de mapeo cerebral?

El estudio de mapeo cerebral intraoperatorio se realiza utilizando electrodos para estimular diferentes partes del cerebro mientras el paciente está despierto. Durante el procedimiento, se realizan diferentes tareas de lenguaje, movimiento, campos visuales y expresión de emociones diseñadas específicamente para cada paciente por neuropsicólogos.

Estas tareas permiten a los neurocirujanos y neuropsicólogos clínicos evaluar las respuestas del paciente y crear un mapa personalizado de las áreas cerebrales con funciones a preservar. Este mapa funcional se compara con el mapa anatómico del tumor obtenido mediante ecografía y neuronavegación intraoperatorias, lo que permite un mejor conocimiento del funcionamiento de las funciones cerebrales superiores y la realización de exéresis quirúrgicas más amplias con un menor riesgo de daño neurológico.

Enfermedades detectables mediante mapeo cerebral

Además de los tumores cerebrales, el mapeo cerebral también puede utilizarse en el diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades neurológicas, como la epilepsia y los trastornos del movimiento. El mapeo cerebral intraoperatorio puede proporcionar información crucial sobre las áreas cerebrales responsables de las convulsiones en pacientes con epilepsia, lo que permite la planificación de la extirpación quirúrgica precisa del área afectada.

El papel del neuropsicólogo en el mapeo cerebral

El neuropsicólogo juega un papel fundamental en el estudio de mapeo cerebral intraoperatorio. Es el encargado de diseñar y llevar a cabo las tareas neuropsicológicas específicas para evaluar las funciones cerebrales del paciente durante el procedimiento.

El neuropsicólogo trabaja en estrecha colaboración con el cirujano y el equipo médico para identificar las áreas cerebrales críticas y crear un mapa personalizado de las funciones que deben preservarse durante la cirugía. Además, el neuropsicólogo también puede realizar evaluaciones pre y postoperatorias para evaluar los posibles cambios en las funciones cerebrales después de la cirugía.

Aportaciones del mapeo cerebral en el diagnóstico de enfermedades

El mapeo cerebral intraoperatorio ha demostrado ser una herramienta valiosa en el diagnóstico de enfermedades neurológicas.

Además de servir para determinar el límite anatómico y funcional de los tumores como acabamos de ver, el mapeo cerebral también puede ser utilizado en el diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades neurológicas como, en el caso de la epilepsia, ayudando a determinar las áreas responsables de las convulsiones y guiando la planificación de la cirugía para extirpar las áreas afectadas.

Valoración psicológica clínica y neuropsicológica

En los pacientes candidatos a neurocirugía con paciente despierto, la identificación de los cambios en el humor, la cognición, la conducta y la personalidad es un desafío y solo un exhaustivo y muy completo proceso de evaluación puede determinar si son causados por el tumor o es una respuesta psicológica al estrés secundario, al diagnóstico o al tratamiento (Madhusoodanan, Ting,Farah, & Ugur, 2015). Al respecto, la bibliografía hace énfasis en la selección cuidadosa e individualizada del paciente, por medio de una evaluación neuropsicológica preoperatoria minuciosa y objetiva, en la que se pueden disminuir los riesgos y aumentar las probabilidades de un buen diagnóstico.

Predictores neuropsicológicos de alto riesgo quirúrgico

1. Factores personales

Es importante tomar en consideración todos aquellos factores personales que pueden influenciar positiva o negativamente en el desempeño quirúrgico de la persona. Los recursos personales incluyen el tipo de personalidad, la madurez emocional, las estrategias de afrontamiento y experiencias previas. La existencia de experiencias previas relacionadas con el cáncer o la muerte de un familiar por causa de un tumor se relacionan a una mayor carga emocional para el paciente al inicio del proceso, mientras que la existencia de recursos sociales y familiares son considerados como factores de protección en el desarrollo de la enfermedad.

Variables como el consumo excesivo de alcohol o drogas y los trastornos del dolor crónico son factores de riesgo conocidos para la falla de la sedación (Chui, 2015). Además, el nivel de estrés, las expectativas del paciente y la forma en que se enfrenta a situaciones aterradoras, se toman en cuenta en diversos estudios y se consideran como variables importantes.

2. Capacidad decisional

La evaluación de la capacidad para comprender el tratamiento es una parte necesaria del proceso de atención. De acuerdo con Palmer & Harmell (2016) y Lutters & Broekman (2019) la valoración formal de la capacidad decisional es no solo una obligación ética y legal del equipo encargado, sino que constituye un derecho a la autonomía del paciente. Palmer & Harmell (2016) afirman que la capacidad de decisión del paciente debe ser definida en base a cuatro dimensiones:

• Comprensión: se refiere a la capacidad de aceptar y entender la enfermedad, la información brindada, los riesgos, beneficios y posibles tratamientos.
• Apreciación: descrita como la habilidad de aplicar la información brindada a sí mismo y a la propia situación.
• Razonamiento: hace referencia a la evidencia de que las decisiones reflejan la presencia de un proceso comparativo y de manipulación de la información.
• Expresión de la decisión: entendida como la capacidad de comunicar una decisión clara y consistente.

En este punto, se debe tomar en consideración que, en los procesos de la enfermedad, la capacidad de elección se vuelve más compleja, por lo que es común que tanto el paciente como la familia presenten dificultades para decidir sobre su propia salud (Mattavelli, Casarotti, Forgiarini, Riva, Bello, & Papagno, 2012). Unido a esto, los pacientes con tumor cerebral suelen presentar deterioro cognitivo, lo que se relaciona en algunos casos con impedimentos severos en las habilidades de toma de decisiones de la vida cotidiana (Ouerchefani, Ouerchefani, Allain, Rejeb, & Le Gall, 2017, Lutters & Broekman, 2019).

Como consecuencia de la misma enfermedad, muchos pacientes solo presentan consciencia limitada de sus síntomas y tienden a subestimar el impacto sobre sus vidas. La falta de autoconsciencia, que es consecuencia del mismo tumor, o de algún mecanismo de defensa psicológico, trae consigo dificultades para la toma de decisiones informadas respecto a su estado de salud, lo cual ha sido señalado como una limitación para la participación del paciente en este tipo de procedimiento (Boele et al., 2015).

3. Alteraciones emocionales y psiquiátricas

De acuerdo con la literatura, un paciente altamente ansioso, tenderá a cometer más errores y perderá sus niveles de atención-concentración y memoria, por lo que ni los resultados de la línea base ni los de tiempo real serían fiables y afectarían tanto el plan de acción como la delimitación de la resección (Ruis et al., 2017 y Huget et al, 2019). En la neurocirugía con paciente despierto, es muy importante que el paciente tenga un manejo de la ansiedad y de sus propios movimientos, que garantice que tiene habilidades de autocontención. La autocontención es entendida como la capacidad del paciente de regular voluntariamente su comportamiento durante el procedimiento (Rughani, Rintel, Desai, Cushing & Florman, 2011; Howie at al., 2016).

4. Trastornos neurocognitivos

La evaluación neuropsicológica constituye un procedimiento primordial que permite no solo crear una línea base del funcionamiento cognitivo, sino identificar déficits neuropsicológicos importantes que incapacitan al paciente para realizar las tareas requeridas durante el mapeo cerebral (Ruis, Wajer, Robe, & van Zandvoort, 2014).

De acuerdo con Hervey-Jumper & Berger (2016) el deterioro grave en el funcionamiento cognitivo preoperatorio, la presencia de afasias, trastornos neurológicos pronunciados y la incapacidad para ser examinado debido a problemas de atención y de consciencia, se consideran factores de exclusión, ya que dificultan la cooperación del paciente en sala de cirugía.

Por otro lado, Becker (2016) menciona algunas funciones cognitivas básicas que la persona debe conservar para tomar un rol activo durante una neurocirugía con paciente despierto:

• un lenguaje suficientemente fluido para expresarse y ser capaz de comunicar las alteraciones cognitivas, físicas y molestias en el proceso;
• comprensión verbal para la cooperación y el seguimiento de instrucciones;
• memoria para garantizar el almacenamiento de la información y las instrucciones a seguir respecto a la cirugía;
• atención para la realización de las actividades intraoperatorias;
• y habilidades visuales en caso de que deba nombrar imágenes.

5. Consideraciones para la preparación prequirúrgica

Además de superar los filtros de valoración psicológica clínica y neuropsicológica, es necesario que el paciente cumpla con los requisitos de la evaluación propios de la preparación prequirúrgica para ajustarse a los requerimientos de la cirugía (Rughani et al., 2011). La experiencia desarrollada en el HM ha permitido al equipo identificar que dicha preparación debe involucrar la red familiar o social y que debe contener los dos aspectos básicos que se desarrollarán a continuación:

A. Información con respecto a la cirugía

Este tipo de cirugía demanda la participación coordinada de cada miembro del equipo. El paciente, al integrarse como un agente activo, debe conocer en detalle sus funciones, los procedimientos a realizar durante la cirugía y qué esperar en cada paso. Además, más allá de conocer dicha información, debe comprenderla.

Autores como Beez et al. (2013) y Ruis et al. (2014) opinan que, si el paciente muestra renuencia o negación a obtener detalles sobre la cirugía, no podrá ser intervenido bajo esta modalidad, ya que el paciente debe conocer las ventajas y la necesidad de permanecer despierto en los momentos claves de la operación.

Sin embargo, en la práctica clínica se identifica que la forma como se brinda la información debe ser acorde al tipo de afrontamiento del paciente, y algunos pacientes requieren más detalles que otros.

Se debe explicar lo que va a suceder en sala de cirugía incluyendo el procedimiento, las posibles complicaciones, el nivel de cooperación deseado y las tareas a realizar (Carbone et al., 2019). Para esto, la psicoeducación y las sesiones de preparación tanto con el paciente como con la familia son fundamentales para lograr este objetivo.

La preparación psicológica para la cirugía también requiere una familiarización sensorial con el entorno del quirófano y con las sensaciones en su cuerpo. La visita previa al quirófano o la presentación de estímulos visuales y auditivos que habitúen a la persona con el procedimiento, con el espacio físico y con los instrumentos, son una buena herramienta y ayudan desmitificar las creencias erróneas que el paciente puede tener sobre el procedimiento (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Molinari, 2015; Acuña, 2017). El poder anticipar de alguna forma lo que ocurrirá o sentirá, le dará una sensación de control durante el procedimiento.

B. Vínculo con el profesional en neuropsicología y el equipo quirúrgico

Uno de los aspectos más relevantes y que distinguen a la cirugía con paciente despierto de otro tipo de cirugías, es la importancia de que el paciente logre crear un vínculo de confianza con el neuropsicólogo.

Debido a lo demandante del procedimiento, los estudios han demostrado que los pacientes se ven en la necesidad de contar con una persona conocida que esté disponible para contenerles emocionalmente a lo largo de todo el procedimiento quirúrgico (Ruis et al., 2014).

Las acciones como explicar antes y durante la cirugía lo que está sucediendo, entrenarlos para momentos de malestar o ansiedad, dar palabras de motivación y tomar su mano durante la cirugía, son percibidas como de alto valor para los pacientes (Molinari, 2015; Acuña, 2017; Ruis et al., 2014).

Para que este tipo de interacción entre el paciente y el clínico sea posible, es necesario invertir tiempo en la preparación y contar con disposición del paciente para trabajar en conjunto (Ruis et al., 2014). Como parte de la preparación, el profesional en neuropsicología puede intentar generalizar el vínculo de confianza con todo el equipo quirúrgico, lo que sería la situación ideal en quirófano.

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