La multifactorialidad de los test neuropsicológicos: ¿Qué valoramos cuando valoramos?

El neuropsicólogo e investigador Ángel Martínez Nogueras trata el problema de la multifactorialedad de los test neuropsicológicos. En concreto, en el Test de Stroop.

Pongámonos en situación. Imaginen una semana cualquiera en la que estén evaluando a varios pacientes en la consulta. Les está pasando el Test de Stroop, y en la lámina Palabra-Color se encuentran con lo siguiente:

• El paciente 1 alcanza el ítem 23, comete 5 errores y corrige los 5 él mismo, sin necesidad de intervención del evaluador;
• el paciente 2 alcanza el ítem 19, comete 8 errores, pero solo detecta y autocorrige 1, el evaluador le da feedback al momento tras cada error, el sujeto se corrige, pero continúa cometiendo errores en ítems posteriores;
• el sujeto 3 alcanza el ítem 21, no llega a cometer ningún error, pero en muchos de los ítems titubea y amaga con errar antes de dar la respuesta correcta, suponiéndole un gran esfuerzo controlar la respuesta y no errar;
• El sujeto 4 alcanza el ítem 9, cometiendo 9 errores no autocorregidos, no se beneficia del feedback del evaluador, y abandona la prueba en el ítem 9 por el esfuerzo que le supone hacer el test, sin llegar a agotar los 45 segundos.

Son casos reales de mi consulta y, respectivamente, son:

• Un paciente de 54 años con ictus,
• un paciente de 32 años con traumatismo craneoencefálico,
• una paciente de 66 años con Angiopatía Amiloide,
• un paciente de 69 años con Enfermedad de Parkinson.

En vista de lo anterior, ¿podemos concluir que en los cuatro casos la baja puntuación que obtienen está mediada por un déficit inhibitorio? Dicho de otro modo, ¿podemos diagnosticar un déficit de inhibición a los cuatro pacientes?

Les dejo que anticipen la respuesta, efectivamente, no. Entonces, ¿en qué lugar deja esto a la asunción, casi rutinaria en neuropsicología, de que la realización deficiente de la parte Palabra-Color se puede interpretar como el reflejo de un déficit de los procesos de inhibición? Pues no sé el lugar concreto, pero seguro que se encuentra lejos de los objetivos de la evaluación neuropsicológica.

Citando a Banich¹, “tomar en consideración tan solo la puntuación final de la tarea de Stroop supone una limitación en la comprensión del efecto Stroop, ya que aquella refleja la suma de los procesos cognitivos implicados en su resolución, pero no nos informa sobre la participación relativa de dichos procesos durante su resolución”. Yo no lo habría podido expresar mejor.

Para aclarar lo anterior y concretar el problema de fondo que aquí se trata, que no es otro que el de la multifactorialidad de los test o pruebas de evaluación, me voy a centrar en uno concreto, el Test de Stroop.

La multifactorialedad de los test neuropsicológicos: el Test de Stroop

A continuación, les presento un breve resumen de la complejidad del entramado cognitivo que se requiere para realizar con éxito el Test de Stroop. Lo haré rebasando la capacidad explicativa de los modelos teóricos de inhibición y basándome en el interesante concepto de control cognitivo.

Para aclararnos, el control cognitivo no sería una función cognitiva como tal. Si no que emergería en un momento concreto mediante la interacción puntual de procesos cognitivos como la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva, la monitorización, la inhibición y la selección de respuesta. Su fin sería el de proveer un ajuste dinámico y flexible de la conducta en función de los objetivos y exigencias de la tarea en curso, especialmente en situaciones no rutinarias que requieran respuestas no habituales o preponderantes, como es el caso del Test de Stroop^2,3.

Procesos cognitivos que incluye el Test de Stroop

Al desgranar el proceso de control cognitivo durante su puesta en marcha para resolver el Test de Stroop pondríamos en juego una cascada de procesos cognitivos que incluye:

Memoria de trabajo

La relevancia de la memoria de trabajo en tareas consideradas tradicionalmente de inhibición cada vez cuenta con mayor respaldo en la literatura. A este respecto, Tiego et al (2018) propusieron un modelo de control inhibitorio de tipo jerárquico en el que la memoria de trabajo se sitúa como un proceso de orden superior que modula el rendimiento de otros procesos cognitivos, en este caso, de la inhibición.

Durante la realización de la parte Palabra-Color del Test de Stroop, un fallo en el mantenimiento de un nivel de activación suficiente en la memoria de trabajo tanto de los objetivos de la tarea como de la información relevante (nombrar el color de la palabra) podría ocasionar un fallo en la inhibición. De forma consecuente, facilitar la emisión de una respuesta preponderante no adecuada al contexto (leer la palabra).

Visto de otro modo, los individuos con mayor rendimiento de su memoria de trabajo también se mostrarían menos susceptibles a cometer errores de inhibición.

Inhibición

El proceso de inhibición, por un lado, evitaría la interferencia o el acceso a la memoria de trabajo de la información no relevante para el correcto desempeño de la tarea, facilitando el procesamiento preferente de la información relevante, es decir, el color de las palabras.

Y, por otro, permitiría “frenar” una respuesta automatizada, como es la lectura de palabras, posibilitando la selección y emisión de una respuesta alternativa en función de las demandas del contexto, en este caso, nombrar el color de la tinta.

Por tanto, se podría decir que para la resolución del Test de Stroop deben actuar de forma coordinada la memoria de trabajo y la inhibición. En efecto, hay estudios que muestran que aquellos sujetos con mayor control de inhibición y mejor memoria de trabajo muestran menor efecto Stroop que aquellos que tienen un pobre control de inhibición y una baja capacidad de memoria de trabajo^5,6.

Flexibilidad cognitiva

La parte Palabra-Color del Test de Stroop, además de plantear una situación novedosa o poco habitual, también exige un cambio o actualización rápido o ágil tanto del objetivo como del set de respuesta respecto a las partes previas del test. Es decir, las partes Palabra y Color, ya que se pasa de una situación en la que se debe responder a estímulos congruentes, que requieren respuestas habituales o ya aprendidas, a otra que requiere emitir una respuesta novedosa o infrecuente ante estímulos incongruentes generadores de conflicto.

Así, un rendimiento deficitario del proceso de flexibilidad cognitiva podría conducir a la emisión de respuestas inadecuadas o perseverativas. Tanto por falta de ajuste a los nuevos objetivos, al mantener un set de respuesta previamente exitoso, pero inadecuado según las nuevas exigencias de la tarea (inercia en la respuesta), como por dificultad para cambiar o ajustar la respuesta en función del feedback recibido tras la comisión de algún error^7,8.

Monitorización

El proceso cognitivo de monitorización se suele caracterizar como un proceso ejecutivo encargado de temporalizar el desarrollo de la actividad, supervisar que la conducta se ajuste a los requisitos de la tarea o del entorno, y de detectar errores o discrepancias entre la respuesta y el objetivo de la tarea en curso, indicando que se requiere una actualización o cambio de respuesta⁹.

Dentro del engranaje que conforma el control cognitivo, para que el proceso de monitorización pueda actuar con éxito es necesario que la memoria de trabajo mantenga activo el objetivo de la tarea. Su fin es el de permitir supervisar que la conducta se mantenga ajustada al mismo. Y, además, que la flexibilidad cognitiva actúe adecuadamente, ajustando el set de respuesta en aquellos casos en los que se detecte un error o se reciba un feedback negativo sobre el resultado de la respuesta emitida¹⁰.

Un aspecto relacionado con la monitorización estudiado mediante la tarea de Stroop se centra en el análisis tanto de los errores y de las autocorrecciones, analizados por separado, como del ajuste de la respuesta en función del feedback recibido tras la comisión de un error¹¹.

El anterior punto de vista enfatiza que, junto al registro del número de ítems que alcanza a leer un paciente, sería realmente interesante recoger aspectos cualitativos relacionados con el análisis de los errores, como medio para enriquecer los datos y aumentar la precisión de las conclusiones extraídas.

Velocidad de procesamiento

Es bien sabido que el enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información puede afectar negativamente al rendimiento de procesos cognitivos como la inhibición, la memoria de trabajo y la flexibilidad durante la realización de tareas complejas.

Por otro lado, contamos con publicaciones y estudios de validez de constructo sobre el Test de Stroop que indican que la velocidad de procesamiento es un factor importante para su adecuada resolución¹². No en vano, el rendimiento en las distintas partes del test se mide en función del número de ítems que alcanza un sujeto en 45 segundos, es decir, su velocidad de ejecución.

Conclusión

En definitiva, y él en fondo, este texto aborda el asunto de la multifactorialidad de los test que usamos habitualmente para la valoración de la cognición. Nuestro objetivo en la práctica clínica de la neuropsicología no es decirle a un paciente dónde está su límite, establecido este por la psicometría, si no qué ocasiona ese límite y cómo podemos superarlo.

Imaginen ustedes la dimensión del error y la limitación en el desarrollo de la neuropsicología en los que incurrimos si fundamentamos nuestras hipótesis de trabajo y conclusiones clínicas tan solo en la interpretación cuantitativa de la puntuación final de un paciente en un test.

En contraposición, nuestra meta no puede ser otra que la de abordar la evaluación de un sujeto con la perspectiva o la intención de desgranar la red de procesos cognitivos que sustenta la realización de las tareas que les proponemos, con el fin determinar la implicación particular de cada uno de ellos en su intento de resolución.

Hace tiempo grabé a fuego en mi memoria la siguiente afirmación de Benedet91 “la neuropsicología empieza donde acaba la psicometría”, a lo que se podría añadir que el camino tras la psicometría debe estar embaldosado con modelos teóricos, y a mejor modelo teórico, más firme será el avance.

El texto que acaban de leer es un breve resumen de un artículo publicado en la Revista Iberoamericana de Neuropsicología titulado Test de Stroop, algo más que inhibición. Una revisión bajo el concepto de control cognitivo. En el siguiente enlace tienen acceso al artículo completo: https://neuropsychologylearning.com/portfolio-item/test-de-stroop-algo-mas-que-inhibicion-una-revision-bajo-el-concepto-de-control-cognitivo/

Bibliografía

1. Banich MT. The Stroop Effect Occurs at Multiple Points Along a Cascade of Control: Evidence From Cognitive Neuroscience Approaches. Front Psychol. 2019 Oct 9;10:2164.
2. Lenartowicz A, Kalar DJ, Congdon E, Poldrack RA. Towards an ontology of cognitive control. Top Cogn Sci. 2010 Oct;2(4):678-92.
3. Soutschek A, Strobach T, Schubert T. Working memory demands modulate cognitive control in the Stroop paradigm. Psychol Res. 2013 May;77(3):333-47.
4. Tiego J, Testa R, Bellgrove MA, Pantelis C, Whittle S. A Hierarchical Model of Inhibitory Control. Front Psychol. 2018;9:1339.
5. Kane MJ, Engle RW. Working-memory capacity and the control of attention: the contributions of goal neglect, response competition, and task set to Stroop interference. J Exp Psychol Gen. 2003 Mar;132(1):47-70.
6. Duell N, Icenogle G, Silva K, Chein J, Steinberg L, Banich MT, et al. A cross-sectional examination of response inhibition and working memory on the Stroop task. Cognitive Development 2018; 47: 19-31.
7. Miyake A, Friedman NP. The Nature and Organization of Individual Differences in Executive Functions: Four General Conclusions. Curr Dir Psychol Sci. 2012; Feb;21(1):8-14.
8. Amieva H, Lafont S, Rouch-Leroyer I, Rainville C, Dartigues JF, Orgogozo JM, Fabrigoule C. Evidencing inhibitory deficits in Alzheimer’s disease through interference effects and shifting disabilities in the Stroop test. Arch Clin Neuropsychol. 2004 Sep;19(6):791-803.
9. Tirapu-Ustárroz J, García-Molina A, Luna-Lario P, Roig-Rovira T, Pelegrín-Valero C. Modelos de funciones y control ejecutivo (I) [Models of executive control and functions (I)]. Rev Neurol. 2008 Jun 1-15;46(11):684-92.
10. Grange JA, & Houghton G. Task switching and cognitive control: An introduction. In Grange JA, & Houghton G, eds. Task switching and cognitive control. Oxford University Press; 2014. p 1–26.
11. Miller, A., Bryant, K., Martincin, K., Livers, E., Martukovich, R., & Poreh, A. M. (2009, August). Examining the Self-Corrected and Non-Self-Corrected Errors on the Stroop Test. In Archives of Clinical Neuropsychology (Vol. 24, No. 5, pp. 441-441). Great Clarendon st, Oxford OX2 6DP, England: Oxford Univ Press.
12. Periáñez JA, Lubrini G, García-Gutiérrez A, Ríos-Lago M. Construct Validity of the Stroop Color-Word Test: Influence of Speed of Visual Search, Verbal Fluency, Working Memory, Cognitive Flexibility, and Conflict Monitoring. Arch Clin Neuropsychol. 2020 Jun 9:acaa034

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