Alterazioni nei pazienti con demenza da corpi di Lewy

Il neuropsicologo Ángel Martínez espone le alterazioni visuo-spaziali e visuo-percettive presenti nei pazienti con demenza a corpi di Lewy.

La demenza a corpi di Lewy

La demenza a corpi di Lewy (DCL) è la seconda demenza neurodegenerativa più comune dopo la malattia di Alzheimer, con una prevalenza stimata secondo diversi studi tra il 2% e il 25% di tutti i casi (Vann Jones e O’Brien, 2014).

Che cos’è la demenza a corpi di Lewy?

Questa malattia neurodegenerativa è caratterizzata principalmente dalla accumulazione di corpi di Lewy, formati per la maggior parte da proteina alfa-sinucleina, in regioni sottocorticali come la sostanza nera, il locus ceruleus, i nuclei basali di Meynert e l’ipotalamo, nonché nella corteccia frontale, temporale e nei lobi occipitali. Tuttavia, né la neuropatologia né la classificazione né la denominazione delle demenze neurodegenerative sono questioni semplici: ad esempio, accanto ai depositi di alfa-sinucleina coesistono quelli di proteina p-Tau e beta-amiloide, ossia reperti tipici della malattia di Alzheimer.

Classificazione delle demenze

Nell’immagine, estratta da un articolo dal titolo più che suggestivo, “Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing “where” by “what”” (Allegri, 2020), si può vedere una classificazione delle demenze neurodegenerative in base alle proteine associate a ciascuna di esse.

Sintomi della demenza a corpi di Lewy

Prima di entrare nel vivo della descrizione delle alterazioni del processamento visivo superiore nei pazienti con demenza a corpi di Lewy, e al fine di farci un’idea generale del loro profilo clinico, le contestualizzeremo all’interno dell’insieme di segni abitualmente riportati dalla letteratura come caratteristici di questa popolazione. In breve, e secondo il Dementia with Lewy Bodies (DLB) Consortium (McKeith et al., 2017), questi sarebbero:

• Allucinazioni visive.
• Segni extrapiramidali.
• Fluttuazione dello stato cognitivo e dell’arousal, apparentemente simile al delirium.
• Ansia, depressione, deliri e alterazione del sonno.
• Deterioramento cognitivo prominente delle funzioni esecutive, dell’attenzione, delle funzioni visuo-percettive e visuo-spaziali e, in alcune pubblicazioni, si includono anche deficit visuo-costruttivi.

Differenze tra la demenza a corpi di Lewy e la malattia di Alzheimer

Per quanto riguarda gli aspetti cognitivi, gran parte delle informazioni disponibili sul profilo neuropsicologico dei pazienti con demenza a corpi di Lewy deriva da studi comparativi o mirati a facilitare la diagnosi differenziale e precoce tra questa e la malattia di Alzheimer (MA), poiché condividono alcune somiglianze nella fase iniziale.

Una delle somiglianze a cui si fa spesso riferimento è il deterioramento della memoria episodica, sebbene, a un esame più dettagliato, questa somiglianza non sia tale, poiché i pazienti con DCL in fasi lievi o prodromiche mostrano difficoltà al momento del recupero dell’informazione, migliorando la loro prestazione tramite l’uso di indizi e il riconoscimento delle informazioni presentate in precedenza, con scarsa presenza di intrusioni e falsi positivi, rispetto al deficit predominante nel processo di codifica e alla commissione di numerose intrusioni e falsi positivi che caratterizza la MA (Guidi et al., 2006; Petrova et al., 2016).

In ogni caso, i riscontri neuropsicologici che meglio definiscono e differenziano la demenza a corpi di Lewy nelle sue fasi prodromiche e lievi, rispetto ad altre demenze e al normale invecchiamento, sono i deficit attentivi, esecutivi, visuo-spaziali e visuo-percettivi, che emergono rispetto allo stato delle altre funzioni cognitive (Gurnani e Gavett, 2017; Kemp et al., 2017). Infatti, per quanto riguarda i deficit visuo-percettivi, si potrebbe dire che, se l’amnèsia è il segno caratteristico della MA, le agnosie visive potrebbero esserlo della DCL (Ferman et al., 2006; Collerton et al., 2003).

Concentrandoci sui deficit visuo-spaziali e visuo-percettivi, si stima che circa il 70% dei pazienti con demenza a corpi di Lewy, rispetto al 40% di quelli con malattia di Alzheimer, li presenti fin dall’inizio della malattia (Wood et al., 2013a).

Alterazioni visuo-percettive

Nel caso dei deficit visuo-percettivi, è stato osservato che i pazienti con DCL presentano difficoltà sia in compiti semplici di discriminazione di dimensioni, forme e colori, cioè difficoltà che si potrebbero catalogare come pseudoagnosia visiva secondo il modello classico di Warrington e Rudge (1995), sia in compiti complessi che implicano un’integrazione e un’analisi più approfondita delle informazioni visive, per esempio compiti di riconoscimento di oggetti sia in posizione canonica che in scorcio, identificazione di figure sovrapposte, riconoscimento di oggetti a partire da un frammento, riconoscimento di lettere frammentate, discriminazione tra oggetti reali e non oggetti, o identificazione di oggetti a partire dalla loro silhouette (Yokoi et al., 2014), cioè agnosia apercettiva di integrazione e, in misura minore, agnosia da trasformazione spaziale, secondo il modello di Humphreys e Riddoch (2013).

Inoltre, sono state documentate difficoltà nella copia sia di figure semplici sia complesse, ossia possibili alterazioni visuo-costruttive (Kemp et al., 2017). Tuttavia, in quest’ultimo caso, sarebbe opportuno effettuare un’esplorazione neuropsicologica meticolosa per processi, al fine di affinare una diagnosi sindromica differenziale che chiarisca se le difficoltà nella copia delle figure siano dovute a una aprassia costruttiva o, al contrario, siano causate dalle difficoltà visuo-percettive, visuo-spaziali e/o esecutive caratteristiche dei pazienti con demenza a corpi di Lewy.

Alterazioni visuo-spaziali

Per quanto riguarda i deficit visuo-spaziali, nei pazienti con DCL sono state descritte difficoltà in attività che richiedono di identificare la relazione spaziale tra diversi stimoli visivi, la discriminazione dell’angolo tra linee, l’esecuzione di scansioni o ricerche visive, il conteggio degli stimoli, la percezione del movimento, il compito di incastrare figure o pezzi in 2D o di ruotare mentalmente oggetti in 3 dimensioni.

In realtà, esiste un consenso piuttosto diffuso nella descrizione delle difficoltà visuo-percettive e visuo-spaziali osservate nei pazienti con demenza a corpi di Lewy, poiché la stragrande maggioranza delle pubblicazioni disponibili su questo argomento, nelle quali sono stati impiegati questi segni, li ha esplorati o valutati mediante la Batteria di Percezione Spaziale e Visiva degli Oggetti (VOSP), le prove di figure sovrapposte e il Test di Organizzazione Visiva di Hooper (Tröster, 2008; Oda et al., 2009; Li et al., 2014; Mitolo et al., 2016). Ciò può essere considerato un esempio della scarsissima varietà di prove neuropsicologiche disponibili per la valutazione dei deficit nel processamento superiore delle informazioni visive.

Rilevazione della demenza a corpi di Lewy

Al valore intrinseco della rilevazione, caratterizzazione e quantificazione precoce del deterioramento cognitivo nei pazienti con demenza a corpi di Lewy va aggiunto un valore aggiunto tutt’altro che trascurabile. I deficit nel processamento superiore delle informazioni visive possono svolgere un ruolo importante come indicatori del pronostico di evoluzione dei pazienti con DCL. Ad esempio, quei pazienti classificati con disturbo cognitivo lieve non amnesico multidominio che include deficit visuo-percettivi e visuo-spaziali hanno un rischio maggiore di progredire verso demenza a corpi di Lewy rispetto a quelli classificati con disturbo cognitivo lieve amnesico, che hanno una maggiore probabilità di evolvere verso la malattia di Alzheimer (Donaghy e McKeith, 2014).

Inoltre, quei pazienti che presentano precocemente deficit visuo-spaziali tendono a mostrare un declino più rapido sia della loro capacità di svolgere le attività di vita quotidiana di base e strumentali, sia del loro stato cognitivo globale (Hamilton et al., 2008; Wood et al., 2013b).

Infine, va sottolineata la relazione tra i deficit visuo-percettivi e le allucinazioni visive, poiché, maggiore è la gravità di questi come segno di deterioramento delle aree di associazione visiva, maggiore è il rischio che compaiano successivamente le allucinazioni visive. E quest’ultimo aspetto è molto importante, perché le allucinazioni visive sono uno dei segni chiave per la diagnosi differenziale della DCL rispetto alla MA, pertanto la rilevazione precoce delle agnosie visive può metterci in guardia su ciò che potrebbe accadere in seguito (Auning et al., 2011).

Caratteristiche neuroanatomiche

Parallelamente allo studio del profilo neuropsicologico dei pazienti con demenza a corpi di Lewy in fase lieve o prodromica, si sono accumulati conoscimenti sulle caratteristiche neuroanatomiche di questa malattia.

Tra i suoi aspetti distintivi si includono i segni di atrofia precoce nella corteccia cingolata posteriore e nelle regioni temporo-occipitali superiori e orbitofrontali, insieme ad alterazioni funzionali in regioni cerebrali essenziali per il processamento delle informazioni visive, come la corteccia occipitale e le aree di associazione visuo-parietali (Donaghy e McKeith, 2014; Mak et al., 2014; Yousaf et al., 2019). A tutto ciò bisogna aggiungere il deterioramento delle vie colinergiche e dopaminergiche dovuto all’azione dei corpi di Lewy che si formano nel tronco encefalico. Pertanto, sono queste alterazioni strutturali e funzionali a costituire la base del pattern di disconnessione cerebrale funzionale osservato nei pazienti con DCL, che comprometterebbe l’integrità delle vie ventrali occipito-temporali e dorsali occipito-parietali, fondamentali per le funzioni visuo-percettive e visuo-spaziali (Schumacher et al., 2018).

Conclusione

Nel contesto di una valutazione neuropsicologica, le alterazioni visuo-percettive e visuo-spaziali sono quei segni clinici che, se sei in grado di rilevare e classificare, faranno chiarezza sulle tue ipotesi di lavoro. Nel mio caso, li considero un vero tesoro, anche se devo ammettere che questi segni clinici mi risultano particolarmente interessanti.

D’altra parte, non dico nulla di nuovo affermando che le funzioni visuo-percettive e visuo-spaziali non occupano i primi posti nella lista di popolarità delle funzioni cognitive stilata dai neuropsicologi, con il conseguente problema che non si ricerca, non si rileva né si riconosce ciò a cui non si presta attenzione. Se, se, siamo d’accordo, perdere la memoria è dura, non lo discutiamo qui, ma perdere la capacità di riconoscere e interpretare il mondo che abbiamo davanti ai nostri occhi, essendo noi una specie animale in cui prevale l’esplorazione visiva del mondo, non è certo piacevole.

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