Alterazioni nei pazienti affetti da demenza da corpi di Lewy

Il neuropsicologo Ángel Martínez espone le alterazioni visuospaziali e visuopercezionali presenti nei pazienti con demenza a corpi di Lewy.

La demenza a corpi di Lewy

La demenza a corpi di Lewy (MCI) è la seconda demenza neurodegenerativa più comune dopo la malattia di Alzheimer, con una prevalenza stimata secondo diversi studi tra il 2% e il 25% di tutti i casi (Vann Jones y O’Brien, 2014).

Che cos’è la demenza a corpi di Lewy?

Questa malattia neurodegenerativa è caratterizzata principalmente da accumulo di corpi di Lewy, formati in massima parte da proteina alfa-sinucleina, in regioni sottocorticali come la sostanza nera, il locus coeruleus, i nuclei basali di Meynert e l’ipotalamo, nonché nella corteccia frontale, temporale e nei lobi occipitali. Tuttavia, né la neuropatologia, né la classificazione, né la denominazione delle demenze neurodegenerative sono questioni semplici: ad esempio, accanto ai depositi di alfa-sinucleina coesistono quelli di proteina p-Tau e beta-amiloide, ossia reperti tipici della malattia di Alzheimer.

Classificazione delle demenze

Nell’immagine, tratta da un articolo dal titolo più che suggestivo, “Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing “where” by “what”” (Allegri, 2020), si può vedere una classificazione delle demenze neurodegenerative in funzione delle proteine associate a ciascuna di esse.

Sintomi della demenza a corpi di Lewy

Prima di entrare nel dettaglio della descrizione delle alterazioni del processamento visivo superiore nei pazienti con demenza a corpi di Lewy, e al fine di farci un’idea generale del loro profilo clinico, le contestualizzeremo all’interno del insieme di segni abitualmente riportati in letteratura come caratteristici di questa popolazione. Brevemente, e secondo The Dementia with Lewy Bodies (DLB) Consortium (McKeith et al., 2017), questi sarebbero:

• Allucinazioni visive.
• Segni extrapiramidali.
• Fluttuazione dello stato cognitivo e dell’arousal, apparentemente simili al delirium.
• Ansia, depressione, deliri e alterazioni del sonno.
• Deterioramento cognitivo prominente delle funzioni esecutive, dell’attenzione, delle funzioni visuopercezionali e visuospaziali e, in alcune pubblicazioni, sono inclusi anche deficit visuocostruttivi.

Differenze tra la demenza a corpi di Lewy e la malattia di Alzheimer

Per quanto riguarda gli aspetti cognitivi, gran parte delle informazioni disponibili sul profilo neuropsicologico dei pazienti con demenza a corpi di Lewy proviene da studi comparativi o mirati a facilitare la diagnosi differenziale e precoce tra questa e la malattia di Alzheimer (EA), poiché condividono alcune similitudini nella fase iniziale.

Una delle somiglianze a cui si fa solitamente riferimento è il deterioramento della memoria episodica, sebbene, andando nel dettaglio, tale somiglianza non sussista, poiché i pazienti con MCI in fasi lievi o prodromiche mostrano difficoltà al momento del recupero dell’informazione, migliorando le prestazioni mediante l’uso di indizi e il riconoscimento dell’informazione precedentemente presentata, e con scarsa presenza di intrusioni e falsi positivi, rispetto al deficit predominante nel processo di codifica e alla commissione di numerose intrusioni e falsi positivi che caratterizza la EA (Guidi et al., 2006; Petrova et al., 2016).

In ogni caso, i riscontri neuropsicologici che meglio definiscono e differenziano la demenza a corpi di Lewy nelle sue fasi prodromiche e lievi, rispetto ad altre demenze e al normale invecchiamento, sono i deficit attenzionali, esecutivi, visuospaziali e visuopercezionali, che emergono rispetto allo stato del resto delle funzioni cognitive (Gurnani e Gavett, 2017; Kemp et al., 2017). Infatti, per quanto riguarda i deficit visuopercezionali, si potrebbe dire che, se l’amnesia è il segno caratteristico della EA, le agnosie visive potrebbero esserlo della MCI (Ferman et al., 2006; Collerton, et al., 2003).

Concentrandoci sui deficit visuospaziali e visuopercezionali, si stima che circa il 70% dei pazienti con demenza a corpi di Lewy, rispetto al 40% di quelli con Alzheimer, li presenti fin dall’inizio della malattia (Wood et al., 2013a).

Alterazioni visuopercezionali

Nel caso dei deficit visuopercezionali, è stato osservato che i pazienti con MCI presentano difficoltà sia in compiti semplici di discriminazione di dimensioni, forme e colore, cioè difficoltà che si potrebbero catalogare come pseudoagnosia visiva secondo il modello classico di Warrington e Rudge (1995), sia in compiti complessi che implicano un’integrazione e un’analisi più profonda dell’informazione visiva, per esempio compiti di riconoscimento di oggetti sia in posizione canonica che in scorcio, identificazione di figure sovrapposte, riconoscimento di oggetti a partire da un frammento dello stesso, riconoscimento di lettere frammentate, discriminazione di oggetti reali da non-oggetti, o identificazione di oggetti a partire dalla loro sagoma (Yokoi et al., 2014), ossia agnosia apercettiva di integrazione e, in misura minore, agnosia della trasformazione spaziale, secondo il modello di Humphreys e Riddoch (2013).

Inoltre, sono state documentate anche difficoltà nella copia sia di figure semplici che complesse, ossia possibili alterazioni visuocostruttive (Kemp et al., 2017). Tuttavia, in quest’ultimo caso sarebbe opportuno eseguire una meticolosa esplorazione neuropsicologica per processi al fine di affinare una diagnosi sindromica differenziale che chiarisca se le difficoltà nella copia delle figure siano dovute a una apraxia costruttiva o, al contrario, siano causate dalle caratteristiche difficoltà visuopercezionali, visuospaziali e/o esecutive dei pazienti con demenza a corpi di Lewy.

Alterazioni visuospaziali

Per quanto riguarda i deficit visuospaziali, nei pazienti con demenza a corpi di Lewy sono state descritte difficoltà in attività che richiedono di identificare la relazione spaziale tra diversi stimoli visivi, la discriminazione dell’angolo tra linee, effettuare una scansione o ricerca visiva, il conteggio degli stimoli, la percezione del movimento, per incastrare figure o pezzi in 2D, o per ruotare mentalmente oggetti in 3 dimensioni.

In realtà, esiste un accordo abbastanza generalizzato nella descrizione delle difficoltà visuopercezionali e visuospaziali osservate nei pazienti con demenza a corpi di Lewy poiché la stragrande maggioranza delle pubblicazioni disponibili su questo tema, nelle quali questi segni sono stati esplorati o valutati, ha impiegato la Batteria di Percezione Spaziale e Visiva degli Oggetti (VOSP), compiti di figure sovrapposte e il Test di Organizzazione Visiva di Hooper (Tröster, 2008; Oda et al., 2009; Li et al., 2014, Mitolo et al., 2016). Fatto che può essere preso come prova della limitatissima varietà di test neuropsicologici disponibili per la valutazione dei deficit nel processamento superiore dell’informazione visiva.

Rilevazione della demenza a corpi di Lewy

Al valore intrinseco del rilevamento, caratterizzazione e quantificazione precoce del deterioramento cognitivo nei pazienti con demenza a corpi di Lewy dobbiamo aggiungere un valore aggiunto non trascurabile. I deficit nel processamento superiore dell’informazione visiva possono svolgere un ruolo importante come indicatori della prognosi evolutiva dei pazienti con demenza a corpi di Lewy. Ad esempio, quei pazienti classificati come deterioro cognitivo lieve non amnestico multidominio che include deficit visuopercezionali e visuospaziali hanno un rischio maggiore di progredire verso demenza a corpi di Lewy rispetto a quelli classificati come deterioro cognitivo lieve amnestico, che progrediranno con maggiore probabilità verso la malattia di Alzheimer (Donaghy e McKeith, 2014).

Inoltre, quei pazienti che presentano precocemente deficit visuospaziali tendono a mostrare un declino più rapido sia della loro capacità di svolgere attività della vita quotidiana di base e strumentali, sia del loro stato cognitivo globale (Hamilton et al., 2008; Wood et al., 2013b).

E, infine, va sottolineata la relazione tra i deficit visuopercezionali e le allucinazioni visive, poiché maggiore è la gravità di quelli come segno di deterioramento delle aree di associazione visiva, maggiore è il rischio che compaiano successivamente allucinazioni visive. E quest’ultimo è molto importante, perché le allucinazioni visive sono uno dei segni chiave per la diagnosi differenziale della MCI rispetto alla EA, per cui il rilevamento precoce delle agnosie visive può metterci in guardia su ciò che potrebbe accadere in seguito (Auning et al., 2011).

Caratteristiche neuroanatomiche

Parallelamente allo studio del profilo neuropsicologico dei pazienti con demenza a corpi di Lewy in fase lieve o prodromica, si sono accumulate conoscenze sulle caratteristiche neuroanatomiche di questa malattia.

Tra i suoi aspetti distintivi si annoverano i segni di atrofia precoce nella corteccia cingolata posteriore e in regioni temporo-occipitali superiori e orbitofrontali, insieme ad alterazioni funzionali in regioni cerebrali necessarie per l’elaborazione delle informazioni visive, come la corteccia occipitale e le aree di associazione visiva occipito-parietali (Donaghy y McKeith, 2014; Mak et al., 2014; Yousaf et al., 2019). Accanto a quanto detto, dobbiamo anche includere il deterioramento delle vie colinergiche e dopaminergiche a causa dell’azione dei corpi di Lewy che si formano nel tronco encefalico. Pertanto, sarebbero queste alterazioni strutturali e funzionali a costituire la base del pattern di disconnessione cerebrale funzionale osservato nei pazienti con MCI, e che comprometterebbero l’integrità delle vie ventrali occipito-temporali e dorsali occipito-parietali, fondamentali per il sostegno delle funzioni visuopercettive e visuo-spaziali (Schumacher et al., 2018).

Conclusione

Nel contesto di una valutazione neuropsicologica, le alterazioni visuopercettive e visuo-spaziali sono di quei segni clinici che, se sei in grado di rilevare e classificare, faranno molta luce sulle tue ipotesi di lavoro. Nel mio caso, li considero come chi trova un tesoro, anche se devo riconoscere che questi segni clinici mi risultano particolarmente interessanti.

D’altra parte, non dico nulla di nuovo se affermo che le funzioni visuopercettive e visuo-spaziali non occupano i primi posti nella classifica di popolarità delle funzioni cognitive stilata dai neuropsicologi, con il conseguente problema che non si ricerca, né si rileva né si riconosce ciò a cui non si presta attenzione. Sì, sì, siamo d’accordo, perdere la memoria è duro, non lo discuteremo qui, ma perdere la facoltà di riconoscere e interpretare il mondo che abbiamo davanti ai nostri occhi, essendo noi una specie animale in cui predomina l’esplorazione del mondo per via visiva, non è certo piacevole.

Bibliografia

• Allegri, R. F. (2020). Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing “where” by “what”…. Dementia & Neuropsychologia, 14(3), 237-242.
• Auning, E., Rongve, A., Fladby, T., Booij, J., Hortobágyi, T., Siepel, F. J., … & Aarsland, D. (2011). Early and presenting symptoms of demen-tia with lewy bodies. Dementia and geriatric cognitive disorders, 32(3), 202-208.
• Collerton, D., Burn, D., McKeith, I., & O’Brien, J. (2003). Systematic review and meta-analysis show that dementia with Lewy bodies is a visual-perceptual and attentional-executive dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders, 16(4), 229–237.
• Donaghy, P. C., & McKeith, I. G. (2014). The clinical characteristics of dementia with Lewy bodies and a consideration of prodromal diagnosis. Alzheimer’s research & therapy, 6(4), 46.
• Ferman, T. J., Smith, G. E., Boeve, B. F., Graff-Radford, N. R., Lucas, J. A., Knopman, D. S., Petersen, R. C., Ivnik, R. J., Wszolek, Z., Uitti, R., & Dickson, D. W. (2006). Neuropsychological differentiation of dementia with Lewy bodies from normal aging and Alzheimer’s disease. The Clinical neuropsychologist, 20(4), 623–636.
• Guidi, M., Paciaroni, L., Paolini, S., De Padova, S., & Scarpino, O. (2006). Differences and similarities in the neuropsychological profile of dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease in the early stage. Journal of the Neurological Sciences, 248(1-2), 120-123.
• Gurnani, A. S., & Gavett, B. E. (2017). The differential effects of Alz-heimer’s disease and Lewy Body pathology on cognitive performance: A meta-analysis. Neuropsychology review, 27(1), 1-17.

• Hamilton, J. M., Salmon, D. P., Galasko, D., Raman, R., Emond, J., Hansen, L. A., … & Thal, L. J. (2008). Visuospatial deficits predict rate of cognitive decline in autopsy-verified dementia with Lewy bodies. Neuropsychology, 22(6), 729.
• Humphreys, G. W., & Riddoch, M. J. (2013). To see but not to see: A case study of visual agnosia. Psychology Press
• Kemp, J., Philippi, N., Phillipps, C., Demuynck, C., Albasser, T., Mar-tin-Hunyadi, C., … & Blanc, F. (2017). Cognitive profile in prodromal dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 9(1), 19.
• McKeith, I. G., Boeve, B. F., Dickson, D. W., Halliday, G., Taylor, J. P., Weintraub, D., … & Kosaka, K. (2017). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89(1), 88-100.
• Mak, E., Su, L., Williams, G. B., & T O’Brien, J. (2014). Neuroimaging characteristics of dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 6(2), 18.
• Mitolo, M., Hamilton, J. M., Landy, K. M., Hansen, L. A., Galasko, D., Pazzaglia, F., & Salmon, D. P. (2016). Visual perceptual organization ability in autopsy-verified dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 22(6), 609-619.
• Petrova, M., Pavlova, R., Zhelev, Y., Mehrabian, S., Raycheva, M., & Traykov, L. (2016). Investigation of neuropsychological characteristics of very mild and mild dementia with Lewy bodies. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 38(3), 354-360.
• Schumacher, J., Peraza, L. R., Firbank, M., Thomas, A. J., Kaiser, M., Gallagher, P., … & Taylor, J. P. (2018). Functional connectivity in de-mentia with Lewy bodies: A within‐and between‐network analysis. Hu-man brain mapping, 39(3), 1118-1129.
• Tröster, A. I. (2008). Neuropsychological characteristics of dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease with dementia: differentia-tion, early detection, and implications for “mild cognitive impairment” and biomarkers. Neuropsychology review, 18(1), 103-119.

• Oda, H., Yamamoto, Y., & Maeda, K. (2009). Neuropsychological pro-file of dementia with Lewy bodies. Psychogeriatrics, 9(2), 85-90.
• Vann Jones, S. A., & O’Brien, J. T. (2014). The prevalence and incidence of dementia with Lewy bodies: a systematic review of population and clinical studies. Psychological medicine, 44(4), 673–683.
• Warrington, E. K., & Rudge, P. (1995). A comment on apperceptive agnosia. Brain and cognition, 28(2), 173–179.
• Wood, J. S., Firbank, M. J., Mosimann, U. P., Watson, R., Barber, R., Blamire, A. M., & O’Brien, J. T. (2013a). Testing visual perception in dementia with Lewy bodies and Alzheimer disease. The American Jour-nal of Geriatric Psychiatry, 21(6), 501-508.
• Wood, J. S., Watson, R., Firbank, M. J., Mosimann, U. P., Barber, R., Blamire, A. M., & O’brien, J. T. (2013b). Longitudinal testing of visual perception in dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Inter-national journal of geriatric psychiatry, 28(6), 567-572.
• Yokoi, K., Nishio, Y., Uchiyama, M., Shimomura, T., Iizuka, O., & Mori, E. (2014). Hallucinators find meaning in noises: pareidolic illusions in dementia with Lewy bodies. Neuropsychologia, 56, 245–254.
• Yousaf, T., Dervenoulas, G., Valkimadi, P. E., & Politis, M. (2019). Neuroimaging in Lewy body dementia. Journal of neurology, 266(1), 1–26.

Se ti è piaciuto questo post sulle alterazioni nei pazienti con demenza a corpi di Lewy, potrebbero interessarti questi articoli di NeuronUP.