Riabilitazione dell’attenzione divisa

La neuropsicologa e ricercatrice Daniela Ramos Usuga spiega in questo articolo che cos’è l’attenzione divisa, il modello clinico di Sohlberg e Mateer e la valutazione dell’attenzione divisa.

Cos’è l’attenzione divisa?

L’attenzione divisa è il livello finale e massimo della gerarchia stabilita dal modello clinico di Sohlberg e Mateer¹, seguita dall’attenzione alternante, selettiva, sostenuta e focalizzata. Questo tipo di attenzione ci consente di svolgere diverse attività simultaneamente, ciò che comunemente è chiamato multitasking.

L’attivazione dell’attenzione divisa inizia quando svolgiamo contemporaneamente due attività che richiedono risposte o domande cognitive diverse, oppure quando le richieste sono simili, ma il tipo di stimolo da elaborare differisce in ciascuna attività.

Il modello clinico di Sohlberg e Mateer

Il modello clinico di Sohlberg e Mateer¹ stabilisce una dipendenza tra i livelli di attenzione, in modo che il corretto funzionamento dei livelli superiori dipenda da quello dei livelli inferiori.

Nel parlare dell’attenzione alternante è stato illustrato come il suo funzionamento dipenda dall’attenzione selettiva, sostenuta e focalizzata. Pertanto, per stabilire la subordinazione del funzionamento dell’attenzione divisa ai livelli inferiori, è sufficiente indicare la stretta relazione tra questo tipo di attenzione e quella alternante con le parole delle stesse autrici: “l’attenzione divisa può riflettere un’attenzione alterna continua e rapida o la dipendenza da un’elaborazione automatica più inconscia per almeno uno dei compiti”².

Questa affermazione indica che, nel portare a termine un compito di attenzione divisa, per esempio inviare un messaggio con il cellulare mentre camminiamo per strada, ciò che facciamo è alternare molto rapidamente entrambe le attività, in modo da poterle svolgere simultaneamente. Inoltre, aggiungono che l’esecuzione di uno dei compiti può essere automatica, come nel caso del camminare.

L’esempio precedente evidenzia le numerose situazioni quotidiane in cui attiviamo l’attenzione divisa e, sebbene siamo sempre stati esposti a un gran numero di stimoli, soprattutto visivi e uditivi, con l’arrivo dei dispositivi mobili (cellulare, tablet, ebook, console, ecc.) è aumentata la quantità di informazioni che dobbiamo elaborare simultaneamente.

Dunque, un compito come guidare un’auto già comportava prestare attenzione a diversi stimoli visivi (per es., segnali stradali) e uditivi (per es., clacson di altri veicoli) mentre si eseguivano i comportamenti propri della guida come accelerare, frenare, mantenere la direzione, ecc. Tuttavia, oggigiorno è molto comune parlare al telefono mentre si guida, per cui le richieste cognitive aumentano, richiedendo l’integrazione e il buon funzionamento dell’attenzione a tutti i livelli.

Considerata la grande implicazione dell’attenzione divisa nella nostra vita quotidiana, non sorprende che i problemi nello svolgere simultaneamente più compiti, che comunemente colpiscono le persone con lesione cerebrale, siano quelli che più limitano il reinserimento lavorativo o scolastico e il ritorno alla vita quotidiana. Per questo motivo, è estremamente importante includere questo tipo di attenzione nella valutazione neuropsicologica dopo una lesione cerebrale.

Attenzione

Valutazione dell’attenzione divisa

Generalmente, nella valutazione dell’attenzione, i test più utilizzati valutano l’attenzione sostenuta (per es., il BTA) e l’attenzione selettiva (per es., compiti di cancellazione come il d2).

Per altro, nelle batterie rigide, come le scale di intelligenza di Wechsler, l’attenzione viene valutata mediante la sottoprova dei numeri (attenzione sostenuta) e lettere e numeri (attenzione alternante)³. La scarsità di strumenti di valutazione dell’attenzione divisa fa sì che molte volte i problemi in quest’area vengano relegati in secondo piano, comportando a sua volta che non venga effettuata una riabilitazione completa.

Si potrebbe pensare che valutando i livelli inferiori di attenzione si possa ottenere informazioni sull’attenzione divisa, tuttavia, l’ideale è effettuare una valutazione completa, includendo tutti i livelli, soprattutto nei casi in cui il problema principale sia attentivo. A questo scopo, lo strumento di valutazione dell’attenzione divisa più utilizzato è il Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)⁴.

In questo test al paziente viene presentato, tramite CD o cassetta, una cifra ogni 3 secondi e il suo compito è sommare ogni nuova cifra alla precedente, in modo che, se il primo numero è 5 e il secondo è 2, la risposta corretta sia 7, e se il numero successivo è 8, la risposta corretta sarà 10 (2+8).

Riabilitazione dell’attenzione

Come accade nella valutazione, si può anche giungere alla conclusione che con la riabilitazione dei livelli più bassi si ottenga automaticamente un miglioramento di quelli superiori, in particolare dell’attenzione divisa.

Tuttavia, la riabilitazione dell’attenzione deve essere integrale, lavorando su tutti i livelli in modo gerarchico, in modo che la riabilitazione o il rafforzamento di ciascun livello servano da “impalcatura” per l’intervento sui successivi.

Come già indicato in altre occasioni, il programma di riabilitazione dell’attenzione più utilizzato sia in ambito clinico che di ricerca è il Attention Process Training (APT), attraverso il quale si lavora sull’attenzione sostenuta, selettiva, alternante e divisa tramite esercizi su carta e penna e compiti uditivi computerizzati.

Allenamento dell’attenzione divisa

L’allenamento dell’attenzione divisa in particolare si realizza tramite tre modalità di compiti²:

1. Lettura comprensiva di un testo e ricerca di uno stimolo preciso (per es., la lettera h),
2. combinazione di compiti uditivi di attenzione sostenuta con compiti che richiedono una risposta motoria alla presenza di uno stimolo specifico, valutando il tempo di reazione,
3. combinazione di compiti di attenzione sostenuta con il monitoraggio del tempo (controllo del tempo trascorso).

L’APT, così come la piattaforma NeuronUP, nella quale sono disponibili numerosi esercizi per lavorare sulle diverse funzioni cognitive, rientra nei programmi di intervento diretto sui deficit, ciò che è noto come restauro della funzione.

Tuttavia, nell’intervento neuropsicologico possono essere adottati altri procedimenti, che saranno applicati in base alle caratteristiche cliniche e alle necessità di ciascun paziente.

Tipi diversi di intervento

Tali procedimenti o tipi di intervento non sono esclusivi, infatti, nella maggior parte dei casi devono essere combinati per garantire il miglior recupero del paziente.

• Compensazione/adattamento funzionale: dopo una lesione cerebrale, e soprattutto negli adulti, è possibile che la funzione danneggiata non possa essere recuperata, per cui si lavora su altre funzioni meno deteriorate o intatte affinché possano compensare i deficit del paziente;
• modifiche ambientali: si tratta di adattare l’ambiente del paziente per favorire il funzionamento cognitivo. Nel caso dell’attenzione, una modifica ambientale sarebbe ridurre i fattori di disturbo;
• aiuti esterni: nel caso in cui la funzione cognitiva non possa essere recuperata, si forniscono al paziente materiali che consentano di svolgere le attività della vita quotidiana senza dipendere dalla funzione compromessa. Un esempio sarebbe l’uso di un registratore in classe per lo studente con problemi di attenzione;
• intervento nella famiglia: i problemi cognitivi, comportamentali ed emotivi dei pazienti con lesione cerebrale possono rappresentare un peso per i familiari e/o caregiver, perciò è di fondamentale importanza lavorare con loro attraverso la psicoeducazione e il supporto psicologico. Inoltre, essi svolgono un ruolo attivo ed essenziale nella riabilitazione, fornendo informazioni sui risultati dell’intervento al di fuori dello studio e svolgendo attività a casa come parte della riabilitazione;
• interventi comportamentali ed emotivi: questi problemi possono derivare dalle alterazioni organiche conseguenti alla lesione, o come reazione emotiva ai deficit percepiti dal paziente. È importante non trascurare l’aspetto emotivo, poiché è strettamente correlato al funzionamento cognitivo. Ad esempio, i sintomi depressivi possono aggravare i problemi di attenzione.

Nell’ambito dell’intervento comportamentale ed emotivo, merita particolare attenzione il lavoro sulla motivazione, poiché è una grande alleata per stimolare la riabilitazione o la compensazione dei deficit per diverse ragioni:

• Migliora l’aderenza all’intervento.
• Garantisce il massimo impegno del paziente nello svolgimento dei compiti e nell’ottenimento di risultati migliori.
• Permette di includere compiti al di fuori dello studio nel piano d’intervento. Al termine dell’intervento, consente al paziente di seguire eventuali indicazioni se necessario.

Linee guida per aumentare la motivazione del paziente

Per aumentare la motivazione del paziente è utile seguire alcune linee guida, tra cui si evidenziano le seguenti:

• Fin dall’inizio, stabilire un legame con il paziente, facendolo sentire a proprio agio nello studio e, soprattutto, trasmettendogli fiducia affinché possa esprimere tutte le sue domande ed emozioni,
• essere onesti con il paziente e non dargli false speranze. Adeguare le sue aspettative a ciò che si può ottenere con la riabilitazione,
• all’inizio dell’intervento, spiegargli dettagliatamente in cosa consisterà, il tempo che durerà e l’impegno richiesto sia da parte sua che da quella del terapeuta,
• stabilire con il paziente obiettivi chiari sia a breve sia a lungo termine, in modo che possa valutare da solo i risultati che sta ottenendo con l’intervento,
• prima di ogni seduta, spiegargli qual è lo scopo dei compiti che verranno svolti, in modo che ciò che fa durante l’intervento abbia senso per il paziente,
• dargli la possibilità di suggerire idee e, addirittura, di prendere piccole decisioni, per esempio scegliere l’ordine degli esercizi previsti per la seduta. In questo modo sentirà di far parte attiva della riabilitazione.

Conclusioni

Per concludere, è necessario menzionare che dopo aver implementato un programma di riabilitazione neuropsicologica è consigliabile effettuare un monitoraggio del paziente, valutando il funzionamento cognitivo, emotivo, comportamentale e come tutto ciò influisca sulla qualità della vita. Quest’ultimo aspetto è particolarmente rilevante, poiché raggiungere una migliore qualità della vita è l’obiettivo finale di ogni intervento.

Riferimenti

1. Sohlberg MM, Mateer CA. Effectivenessofanattention-training program. JournalofClinical and Experimental Neuropsychology. 1987;9(2):117–30.
2. Sohlberg MM, Mateer CA. ImprovingAttention and ManagingAttentionalProblems. Annalsofthe New York AcademyofSciences. 2006;931(1):359–75.
3. Amador J.A. Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV (WAIS-IV).2013.
4. Sherman E.M, Strauss E, Spellacy F. Validityofthe Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) in adultsreferredforneuropsychologicalassessment after head injury. Clin Neuropsych. 1997;11(1):34-45.

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