Instructions en réhabilitation cognitive : méthodes, conception et efficacité

Le neuropsychologue Javier Tomas Romero expose quelques principes pour élaborer des instructions en rééducation cognitive. Instructions directes et programmées, leur conception et celles qui produisent l’effet le plus important.

Nous allons maintenant exposer quelques principes pour élaborer des instructions dans vos activités de rééducation cognitive. Si votre objectif est la personnalisation des activités (ce qui n’est pas forcément le cas), les instructions constituent une partie importante sur laquelle vous devez travailler pour votre patient. Adapter les instructions aux caractéristiques de l’apprentissage demande un effort, puisqu’il faut comprendre comment votre patient pense, raisonne et apprend. C’est pourquoi nous vous décrivons plusieurs méthodes issues de la littérature scientifique.

Instruction directe et instructions programmées

Les principales méthodes d’instruction sont (Ehlhardt, Sohlberg, Glang et Albin ; 2005) :

Instruction directe

C’est une méthode d’instruction structurée qui ne vise pas à surveiller la pensée du patient. Parmi les principales méthodes d’instruction directe, on trouve :

• Analyse étape par étape (séquences)
• Modélisation
• Rétroaction massive
• Pratique intensive : il en existe trois types : intensive, mixte et espacée
• Diagrammes d’action espacée
• Observation de modèles
• Apprentissage sans erreur

Instructions programmées

L’objectif est que les patients parviennent à surveiller leur pensée. Cela fait partie des compétences métacognitives. Évidemment, cela ne peut pas être appliqué à tous les patients, car un niveau minimum de compréhension, de langage, de raisonnement, de mémoire prospective, de planification, etc., est requis ; vous devez donc adapter l’instruction au niveau ou au profil cognitif du patient. Parmi les principales méthodes, on trouve :

• Méthode « Scaffolded » : elle implique l’élaboration de flux ou de diagrammes. Ce sont des représentations graphiques du processus de pensée.
• Stratégies métacognitives
  • Estimations (des compétences)
  • Processus d’auto-surveillance et de contrôle (par comparaison durant la tâche)
  • Attributions (de l’exécution de la tâche, des éventuelles complications de la tâche, des ressources, etc.)
  • Analyse de problèmes
  • Entraînement aux attentes
  • Séquences d’auto-instruction
  • Autorégulation verbale

Conception des instructions de rééducation cognitive (Sohlberg, Ehlhardt, Kennedy, 2005).

Les instructions doivent respecter plusieurs critères :

• Analyse du contenu pour détailler les « grandes idées », concepts, règles et stratégies généralisables.
• Déterminer les compétences nécessaires et les prérequis.
• Séquencer les compétences, des plus simples aux plus complexes.
• Développer l’analyse des tâches.
• Élaborer et séquencer une large gamme d’exemples d’entraînement pour faciliter la généralisation.
• Créer des instructions simples et cohérentes avec un langage clair et scénariser le tout pour réduire la confusion et focaliser l’apprenant sur le contenu pertinent.
• Définir clairement les objectifs d’apprentissage.
• Définir les critères de réussite.
• Fournir des modèles et mettre en place progressivement une atténuation des indices et des avertissements pour faciliter un apprentissage sans erreur.
• Pré-correction en instruisant d’abord sur les capacités prérequises à la tâche, ou en isolant les étapes difficiles de l’instruction.
• Fournir un retour cohérent et rapide (donner immédiatement le « bon » modèle si le patient fait une erreur).
• Offrir de grandes quantités de pratique intensive correcte suivie de pratique distribuée.
• Assurer une révision suffisante et cumulative (intégration de nouveau et ancien matériel).
• Individualiser l’instruction (langage, rythme, durée, capacités, etc.).
• Évaluation progressive du comportement pour mesurer l’évolution de la fonction.

Un modèle combiné (instruction directe et instruction programmée) donne les meilleurs résultats (Ehlhardt, Sohlberg, Glang, Albin ; 2005). Après ce type de modèle, et par ordre d’efficacité démontrée, on trouve :

• La stratégie dans les instructions programmées.
• L’instruction directe.
• Les instructions non directes (type entraînement social ou essai-erreur).

Quelles instructions produisent le plus d’effet ?

• Pratique explicite : pratique et révision distribuée, pratique répétée, révision de l’exécution séquencée, rétroaction et révisions continues.
• Orientation vers les tâches/organisateurs avancés : définition des objectifs de l’instruction, révision des matériaux avant l’instruction, instruction à l’attention d’informations particulières, fourniture d’informations préalables sur la tâche.
• Présentation de nouveau matériel pour l’apprentissage : diagrammes, représentations mentales, informations sur des exécutions antérieures en lien avec la tâche que vous allez réaliser avec le patient.
• Modélisation des étapes pour accomplir la tâche.
• Séquencement
• Recherche/validation systématique et renforcement : utilisation de validations et de rétroactions continues. Vous devez amener votre patient à se questionner sur les conséquences de l’émission de comportements dans certaines situations et tâches. Lorsqu’on expose une conséquence, il est préférable de commencer par un renforcement négatif (qui a un effet plus généralisé) et de terminer par un renforcement positif (qui offre davantage de bénéfices pour la récupération).

Ce sont quelques-unes des méthodes et des principes que vous pouvez adapter pour votre patient. L’article suivant se concentre sur la méthode scaffolded (littéralement « échafaudage ») pour la rééducation.

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