Estrategias y Terapias para déficits en cognición social en la esquizofrenia

El neuropsicólogo clínico Carlos Alberto Serrano-Juárez expone los programas más eficaces para tratar la cognición social en la esquizofrenia: Entrenamiento en reconocimiento del afecto, La gestión de emociones y La terapia psicológica integrada.

La esquizofrenia es un trastorno mental grave por el cual las personas interpretan la realidad de manera anormal. La esquizofrenia puede provocar una combinación de alucinaciones, delirios y trastornos graves en el pensamiento y el comportamiento, que afecta el funcionamiento diario y puede ser incapacitante.

Las personas que padecen esquizofrenia necesitan recibir tratamiento durante toda la vida. El tratamiento temprano puede ayudar a controlar los síntomas antes de que se desarrollen complicaciones más graves y puede mejorar el pronóstico a largo plazo.

Programas para el tratamiento de la cognición social en esquizofrenia

A lo largo de los últimos años, han sido múltiples los programas destinados al tratamiento de los déficits en cognición social que habitualmente se presentan en el caso de la esquizofrenia y que, a su vez, han sido científicamente validados. En este primer artículo relacionado con este tema, se verán algunos de ellos.

Entrenamiento del reconocimiento del afecto

Según Durá y cols (2008) el Entrenamiento en Reconocimiento del Afecto (TAR) (Frommann y cols, 2003; Wölwer y cols, 2005) es un entrenamiento estandarizado e informatizado para el reconocimiento de la expresión facial. 

El programa comprende 3 bloques con 4 sesiones por bloque, con una duración por sesión de 45 minutos aproximadamente y un total de 12 sesiones. Se trabaja por parejas de pacientes con la guía del psicoterapeuta. Las tareas que se van presentando son de dificultad creciente:

• En el primer bloque los pacientes aprenden a identificar y discriminar, así como a verbalizar los principales signos faciales de las 6 emociones básicas. La pregunta que se les hace es “¿qué afecto expresa esta persona?”.
• En el segundo bloque, se intenta integrar esta visión del afecto detallada en un modo de procesamiento cada vez más global, a partir de las primeras impresiones, del procesamiento no-verbal y del procesamiento de expresiones faciales con baja intensidad. La tarea que han de realizar es “Clasificar las fotos según la intensidad de la afectividad facial”.
• El tercer bloque comprende, por una parte, el procesamiento de expresiones no prototípicas y ambiguas del afecto, que a menudo ocurren en la vida diaria y, por otra, la integración de expresiones faciales en el contexto social, conductual y situacional. Un ejemplo de tarea que se pide aquí es contestar a la pregunta “¿cuál de estas personas acaba de recibir flores y está pensando: qué bonitas son?”.

A lo largo del programa se usan un conjunto de estrategias de sustitución (repetición, aprendizaje sin errores, feedback instantáneo) y estrategias de compensación (abstracción de características, verbalización, autoinstrucciones). La estrategia compensadora principal es la verbalización de la expresión facial en términos de gestos elementales.

En un reciente estudio Vaskinn y cols (2019), encuentran que el entrenamiento de reconocimiento de afecto proporciona evidencia acerca de efectos beneficiosos que son generalizables y perduran en el tiempo, pero también destacan la necesidad de un tratamiento adicional para trabajar la cognición social en esquizofrenia y así lograr beneficios sobre el funcionamiento psicosocial.

Entrenamiento en gestión de emociones

Según Ruiz y cols (2006) el Emotion Management Training (EMT; Hodel y cols, 1998) es un programa que valora los déficits en la percepción de emociones, así como las consecuencias de estos en el ajuste social y la psicopatología.

Es administrado en pequeños grupos en tres pasos:

• En el primer paso, los déficits en percepción de emociones son tratados mediante la valoración paso a paso de la expresión de uno mismo y de los demás.
• En el segundo paso, el pobre ajuste social es tratado mediante el recuerdo de las estrategias de afrontamiento usadas actualmente.
• Por el último, en el tercer paso, tanto el ajuste social como la baja tolerancia al estrés, son mejorados mediante la adquisición por parte de la persona de estrategias de afrontamiento eficaces.

Se entrena a los participantes en alcanzar los objetivos del programa mediante el uso de intervenciones conductuales como el role-play o ejercicios en vivo

Terapia psicológica integrada

Además de un primer modulo denominado de Diferenciación Cognitiva, también cuenta con otros cuatro módulos destinados al abordaje del tratamiento de la cognición social en esquizofrenia y la mejora de las competencias interpersonales.

Estos módulos consisten en lo siguiente:

• Percepción Social: Pretende la mejora de la capacidad perceptiva e interpretativa del paciente en situaciones sociales y se explicará más adelante en profundidad.
• Comunicación Verbal: Su objetivo principal es estimular el intercambio y la comunicación social entre los miembros del grupo.
• Habilidades Sociales: Es un módulo destinado a la mejora de la ejecución interpersonal de los sujetos. Su metodología de trabajo no difiere de los procedimientos tradicionales de intervención ya diseñados en esta área.
• Resolución de Problemas Interpersonales: Se abordan de forma abierta y flexible situaciones problemáticas aportadas por los participantes. Se trabaja sobre la discusión y análisis de dichas situaciones, incorporando la posibilidad de utilizar el role-play para moldear la respuesta adecuada a la situación.

El módulo de percepción social

Según Ruiz y cols (2006) de los cinco módulos, el segundo, denominado Percepción Social, es el más estrechamente relacionado con la cognición social, ya que se trata de uno de sus componentes. En el mismo se emplean 40 diapositivas que representan distintas situaciones sociales. Varían en cuanto al grado de complejidad cognitiva y de la carga emocional del contenido. Al principio se trabajan las diapositivas menos complejas que habitualmente presentan un contenido emocionalmente neutro y,  a medida que avanza la terapia, se van trabajando diapositivas más complejas y con más carga emocional.

El modulo está dividido en tres fases:

• En la primera fase, denominada recogida de la información de la diapositiva, se pide a los participantes que describan los elementos presentes en la imagen proyectada. Algunas de las tareas consisten en: enfocar, tratar contenidos relevantes de la imagen, llamar la atención sobre lo olvidado y resumir.
• En la segunda fase denominada interpretación y discusión de la diapositiva, los participantes ofrecen una explicación sobre los contenidos de la diapositiva. Cada opinión debe ser justificada tomando como referencia la información visual recogida en la primera etapa. Después se debate sobre qué interpretación les parece la más adecuada o la más probable. Las tareas, por tanto, consisten en: interpretar, fundamentar la interpretación y debatir en grupo.
• Finalmente, en la tercera fase denominada asignación de un título, cada participante indica un título breve que resuma lo más importante de la situación descrita en la imagen y, a continuación, se establece un nuevo debate sobre qué título les parece más adecuado.

Referencias del tratamiento de la cognición social en esquizofrenia

• Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V. y Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18 (1), 21-26.
• Brenner, H.D., Roder, V., Kienzle, N., Reed, D. y Liberman, R.P. (1994). Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia Patients. Toronto: Hogrefe y Huber Publishers.
• Durá, I. F., Ruiz, J. C. R., Ferrer, S. G., Boada, M. J. S., y Vivo, C. D. (2008). Esquizofrenia: déficit en cognición social y programas de intervención. Informació Psicológica, (93), 53-64.
• Frommann, N., Streit, M., y Wölwer, W. (2003) Remediation of facial affect recognition impairments in patients with schizophrenia: a new training program. Psychiatry Research, 117, 281-284.
• Hodel, B., Brenner, H.D., Merlo, M.C. y Teuber, J.F. (1998). Emotional management therapy in early psychoses. Brithish Journal of Psychiatry, 172 (Supl. 33),128-133.
• Roder, V., Brenner, H.D., Hodel, B. y Kienzle, N. (1996). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel.
• Ruiz, J. C., García, S., y Fuentes, I. (2006). La relevancia de la cognición social en la esquizofrenia. Apuntes de Psicología, 24(1-3), 137-155
• Vaskinn, A., Løvgren, A., Egeland, M. K., Feyer, F. K., Østefjells, T., Andreassen, O. A., … y Sundet, K. (2019). A randomized controlled trial of training of affect recognition (TAR) in schizophrenia shows lasting effects for theory of mind. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 1-10.
• Wölwer, W., Frommann, N., Halfmann, S., Piaszek, A., Streit, M. y Gaebel, W. (2005) Remediation of impairments in facial affect recognition in schizophrenia: Efficacy and specificity of a new training program. Schizophrenia Research, 80, 295-303.

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