El estudio de la consciencia continúa siendo un misterio para la ciencia contemporánea. Sin embargo, se está convirtiendo, cada vez más, en un factor clave para la recuperación de los pacientes que han sufrido un daño cerebral adquirido. Muchos procesos terapéuticos de rehabilitación neuropsicológica fracasan al no poder contar con la colaboración del paciente, ya que no se adhiere a las pautas prescritas, rehúsa someterse a sesiones de rehabilitación grupal o no se presenta a las consultas programadas. Esto no ocurre por falta de voluntad o de comprensión, sino que forma parte de una alteración neurospicológica que hace que el paciente no perciba su déficit y actúe como si todo estuviera bien.
¿Qué es la consciencia?
La consciencia es un constructo sumamente complejo. Si hoy no contamos con una definición unívoca de esta función mental, es, probablemente, por su extraordinaria ubicuidad en el cerebro y su polifacética naturaleza. El filósofo británico John Locke (1632-1704) definió la consciencia como la “percepción de lo que pasa en la propia mente”. Definiciones más modernas sostienen que la consciencia se caracteriza por ser “un estado mental privado, personal, subjetivo y cualitativo que integra de modo unitario, coherente y continuo múltiples experiencias personales (qualias)”.
Diferencias entre estar y ser consciente
Una distinción útil es la que se establece en español entre ‘estar consciente’ y ‘ser consciente’. Estar consciente sería lo mismo que estar despierto y alerta, receptivo a los estímulos del medio, de tal manera que la consciencia desde este punto de vista sería lo que uno tiene cuando está despierto y lo que pierde cuando está dormido profundamente o se encuentra bajo anestesia. Por su parte, ser consciente, estaría más referido a la capacidad que tiene el ser humano de conocer su propio pensamiento y de comprender objetivamente el mundo y a uno mismo, manteniendo al mismo tiempo un sentido de subjetividad.
Estas propiedades de la consciencia tendrían una base neuroanatómica identificable en el cerebro, aunque el conocimiento sobre su localización neuronal es todavía francamente incierta. Para estar despiertos necesitamos activación y estar alerta, funciones básicas que dependerían de estructuras en el tronco cerebral, sistema activador reticular ascendente (S.A.R.A.) y circuitos noradrenérgicos fronto-parietales, lateralizados al hemisferio derecho cuando hablamos específicamente de arousal. La capacidad para centrar el foco de la atención sobre alguna percepción concreta dependería de áreas parietales posteriores y algunos núcleos talámicos como el pulvinar. La generación de experiencias conscientes ha sido relacionada con circuitos cortico-talámicos reverberantes, de forma consistente en bandas de descargas neuronales sincronizadas a 40 hercios. Por último, la autoconsciencia, es decir, el sustrato de la reflexión sobre uno mismo, la identidad y la teoría de la mente, estaría ubicada en el córtex prefrontal.
Por tanto, como vemos, la consciencia no es un constructo unitario. Es más, tal y como ya se distinguió en la filosofía, existen diferentes tipos de consciencias con bases neuroanatómicas diferentes, que contribuyen a generar las experiencias conscientes y de autoconsciencia que tenemos en nuestra vida cotidiana.
Falta de consciencia de los déficits: anosognosia
Una de las cosas que más sorprende al neuropsicólogo novel es la falta de consciencia de los déficits en los pacientes con daño cerebral adquirido. Pacientes con afasia de Wernicke que creen que hablan coherentemente y se les entiende, pacientes con heminegligencia que chocan contra las puertas o no se comen la comida que está en un lado contralateral del plato, pacientes con graves problemas de autorregulación emocional e insight tras un daño frontal que niegan cualquier tipo de problema, son casos habituales en las consultas de neuropsicología. Todos ellos constituyen un reto para el clínico tanto en la evaluación como en el plan de tratamiento.
¿Qué es la anosognosia?
El término anosognosia fue introducido por primera vez por el neurólogo francés Charles Babinski en 1914 cuando informó de un caso de hemiplejía en el que el paciente no tenía consciencia de su déficit. Posteriormente, el término ‘anosognosia’ se ha popularizado y extendido para referirse, en general, a la ausencia de consciencia de los déficits, ya sean estos físicos, cognitivos, emocionales, de relación interpersonal o de personalidad.
La anosognosia o falta de consciencia de los déficits es una alteración frecuentemente observada en pacientes que han sufrido daño cerebral, ya sea este traumático, por accidente cerebro-vascular, neoplásico o infeccioso. Su prevalencia, según diversos estudios, se sitúa entre el 33% y el 52%. Además, cerca de la mitad siguen presentando esta alteración un año después de sufrir daño cerebral adquirido. Su presencia constituye un factor de mal pronóstico, ya que suele traducirse en falta de motivación, baja adherencia al tratamiento, escasa participación en las actividades programadas y desajustes entre las expectativas de capacidad que el paciente tiene de sí mismo y la realidad.
Abordaje terapéutico de la falta de consciencia de los déficits en el daño cerebral adquirido
A la hora de planificar un programa de intervención en neuropsicología se recomienda seguir una serie de principios que nos ayudarán a diseñar la mejor intervención posible adaptada a las necesidades específicas de nuestro paciente. Para ello, debemos partir de modelos teóricos de referencia que nos permitan interpretar los resultados obtenidos en las pruebas, adoptar una perspectiva interdisciplinar y múltiple y centrar la rehabilitación más en la discapacidad que en los déficits. Esto implica, normalmente, hacer un análisis exhaustivo de las consecuencias funcionales que el daño cerebral adquirido ha tenido para la vida del paciente e intentar conseguir la mayor adaptación socio-laboral posible.
La falta de consciencia de los déficits puede producir una marcada interferencia en la vida cotidiana de las personas que padecen un trastorno neuropsicológico. Asimismo, puede entorpecer la adherencia a las sesiones de rehabilitación. Por ello, el abordaje terapéutico de la falta de consciencia de los déficits en el contexto del daño cerebral adquirido, en caso de presentarse, se convierte en la primera diana terapéutica que el neuropsicológico debe tener en cuenta en la planificación del tratamiento.
La mayoría de los programas de intervención desarrollados para mejorar la consciencia de los déficits tienen unos objetivos comunes centrados en aumentar el conocimiento de la lesión por parte del paciente, trabajar la aceptación de sus limitaciones y reducir el desajuste entre sus expectativas de funcionamiento y rendimiento real. Además, establecer una buena alianza terapéutica es fundamental en este proceso, especialmente si al incrementar la consciencia de los déficits el paciente comienza a mostrar síntomas depresivos, ansiedad o incluso negación.
Estrategias de intervención para la rehabilitación de la consciencia de los déficits en daño cerebral adquirido
En una revisión sistemática reciente, Villalobos y sus colaboradores (2020) exponen las estrategias de intervención más comúnmente empleadas en la rehabilitación de la consciencia de los déficits en daño cerebral adquirido: la psicoeducación, el feedback, la confrontación, la terapia de conducta y la psicoterapia.
Psicoeducación
Mediante la psicoeducación se ofrece información adaptada a la capacidad de comprensión del paciente sobre la naturaleza de su trastorno, los déficits asociados y las repercusiones funcionales que produce, con el objetivo de incrementar su conocimiento sobre su problema.
Feedback
El objetivo del feedback es informar al paciente sobre su desempeño en una tarea concreta. Esto le permitirá saber si está alcanzando el objetivo o, cuán lejos está de él para ajustar su desempeño o buscar estrategias adecuadas para conseguirlo.
Confrontación
La confrontación se emplea para medir el desajuste entre las expectativas del paciente y su rendimiento real en una tarea. Para ello, se diseñan tareas estructuradas que permitan el autocontrol y la autoevaluación, siempre partiendo de las capacidades actuales del paciente en ese momento. El paciente debe realizar una previsión sobre su rendimiento en la tarea antes de realizarla y, posteriormente, analizarla y compararla con el resultado obtenido. El ensayo experiencial suele tener un gran impacto en el conocimiento que los pacientes tienen de su nueva realidad. Por lo tanto, es necesario proceder con cautela y evaluar cuidadosamente pros y contras de este tipo de intervención, así como elegir el momento más adecuado dentro del proceso de rehabilitación del daño cerebral adquirido.
Terapia de conducta
Precisamente, cuando sospechamos que la confrontación puede producir ansiedad o ser dañina psicológicamente para el paciente, es conveniente comenzar con el entrenamiento en estrategias compensatorias así como trabajar la adquisición de hábitos procedimentales que permitan al paciente ganar funcionalidad.
Psicoterapia
La psicoterapia puede ser útil en diferentes fases de la recuperación del daño cerebral adquirido, especialmente cuando incorpora falta de consciencia de los déficits. En la comunidad científica la controversia envuelve la etiología de la anosognosia, que podría tener un origen neurológico, pero también psicológico, mediante mecanismos de negación. En cualquier caso, la psicoterapia puede ser útil tanto para ayudar al paciente a manejar las alteraciones emocionales que este tipo de trastornos conlleva, así como para restablecer un nuevo sentido en su vida, además de delinear nuevas metas, ajustadas a su nueva realidad.
Conclusiones sobre la consciencia de los déficits como factor clave en la recuperación del daño cerebral adquirido
El abordaje terapéutico de la falta de consciencia de los déficits está suscitando un creciente interés tanto en investigadores como en neuropsicólogos. Como hemos visto, rehabilitar una alteración cognitiva, emocional o conductual tras un daño cerebral adquirido puede resultar mucho más difícil si el paciente no es consciente de su déficit. Numerosas investigaciones han destacado la capacidad predictiva de la falta de consciencia de los déficits para la reinserción de pacientes afectados por daño cerebral adquirido. De hecho, cuanto menor es la consciencia del déficit, peor es la reinserción.
Por este motivo, se hace cada vez más necesario el desarrollo de nuevos modelos teóricos, instrumentos de medida y programas de rehabilitación que nos permitan seguir avanzando para poder ofrecer a los pacientes las mejores herramientas terapéuticas adaptadas a su trastorno. Resulta evidente que, de alguna forma, ya trabajamos esos aspectos con los pacientes, pero esto debe realizarse de una manera más sistemática y estructurada. Solo así podremos mejorar el conocimiento sobre los procesos de monitorización de la consciencia y contribuiremos a desarrollar una neuropsicología basada en la evidencia.
Referencias sobre el daño cerebral adquirido y la consciencia de los déficits
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