- Gesto intransitivo: gesto não realizado com um objeto real. Também foi definido como açõe… (truncated for brevity)
A neuropsicóloga Lidia García apresenta um guia sobre as apraxias para oferecer simplicidade e melhor compreensão sobre esse transtorno neurológico.
Talvez já tenha acontecido com você que, ao consultar diferentes fontes sobre apraxia, não encontrou coincidência entre as diversas definições, classificações, critérios diagnósticos ou nomenclaturas de movimentos apresentadas pelos diferentes manuais ou autores.
Este post busca oferecer simplicidade na leitura sobre apraxias e uma melhor compreensão, destacando aspectos da literatura que podem representar uma provável fonte de confusão para os leitores e fornecendo algumas chaves para desvendar conceitos importantes.
Espero que sejam úteis para vocês.
Origem da distinção entre apraxia ideacional vs. apraxia ideomotora
A distinção que predomina nos textos sobre apraxias dos membros é a que se faz entre apraxia ideacional e apraxia ideomotora.
Essa classificação procede do modelo de Liepmann de 1920, que unificava as explicações de base anatômica e psicológica existentes sobre o controle motor na literatura clínica do final do século XIX.
Hugo K. Liepmann, que propôs esse primeiro modelo de apraxias, considerou que a base cerebral do controle da ação é uma via que conecta as áreas corticais posteriores com o córtex motor, e que converte as imagens mentais conscientes do movimento pretendido nos comandos motores que o executam.
Sob essa concepção do controle motor, a apraxia podia dever-se então a uma geração insuficiente do conceito do movimento (as imagens mentais conscientes) ou à interrupção da via pósero-anterior, que impediria que o conceito se transforme em ordens motoras.
Esses dois pontos de possível alteração da sequência conceito-produção são a base da distinção entre a apraxia ideacional (devida à geração insuficiente do conceito de movimento) e a apraxia ideocinética (devida à conversão insuficiente na execução motora), que mais tarde foi renomeada como apraxia ideomotora.
Portanto, ao assumir essa classificação, estamos também assumindo, de forma mais ou menos implícita, que existe um nível cognitivo ou superior no controle da ação e um nível motor inferior, e que ambos podem ser afetados seletivamente.
Critérios utilizados na distinção entre apraxia ideacional e apraxia ideomotora
A maior fonte de confusão ao revisar diferentes textos sobre apraxia pode ser a notável falta de consenso e a variabilidade que se encontra nos critérios clínicos utilizados para distinguir entre as duas formas principais de apraxia dos membros: a apraxia ideacional e a apraxia ideomotora.
Em geral, os pesquisadores estão interessados em identificar alterações em algum tipo particular de movimento que resulte em uma forma específica de apraxia e, assim, definem as apraxias ideacional e ideomotora com base em um ou vários dos seguintes critérios:
- O tipo de gesto alterado (transitivo vs. intransitivo; com significado vs. sem significado; pantomima do uso de ferramentas)
- A via pela qual o gesto é examinado (via visual por imitação ou via verbal por meio de ordem ou comando)
- O tipo de erros cometidos durante a produção de gestos (erros de conteúdo, de sincronização, de sequência, de omissão, uso indevido, etc.)
Alguns autores consideram que um déficit nos gestos transitivos é característico da apraxia ideacional, e que a apraxia ideomotora afeta a imitação de gestos sem significado.
Outros consideram que essas duas formas de apraxia se relacionam com os erros cometidos durante a produção dos gestos, de forma que associam a apraxia ideacional a erros de conteúdo, que afetam gestos transitivos e pantomimas.
Há quem descreva a apraxia ideacional como um déficit em todos os tipos de gestos com significado [4] e também quem defina a apraxia ideomotora como um déficit na produção de pantomimas e imitação de gestos, com base em erros espaço-temporais que ocorrem em ambos os tipos de ação.
E assim por diante.
Portanto, o uso de uma taxonomia em apraxia dos membros implica riscos, pois os critérios não são compartilhados por todos os autores e não existe uma classificação diagnóstica universal.
Para relembrar em que consistia cada tipo de gesto (transitivo, intransitivo etc.), veja o glossário mais abaixo.
Uma classificação útil dos gestos considerados na exploração e no diagnóstico das apraxias.
Para ter uma ideia esquemática clara sobre os tipos de gestos a que se costuma aludir nas publicações sobre apraxias, pode ser útil a revisão feita por Goldenberg, sobre os critérios diagnósticos e a lógica de Liepmann para distinguir entre as apraxias ideacional e ideomotora.
Liepmann considerou a manipulação deficiente de objetos reais como critério para definir a apraxia ideacional, e a alteração dos gestos com as mãos vazias para diagnosticar a apraxia ideomotora.
Seu raciocínio para estabelecer a diferença dessa forma foi que os objetos reais fornecem orientação e suporte às mãos, o que falta quando as mãos estão vazias, e que, portanto, os gestos com as mãos vazias servem para examinar todo o percurso, desde o conceito até a execução motora.
Assim, entre os gestos com as mãos vazias podem-se considerar os gestos sem significado e com significado, e, dentro destes últimos, os gestos com um significado estabelecido por convenção (por exemplo, a saudação militar ou o gesto de OK) e as pantomimas do uso de ferramentas.
Os movimentos realizados ao manipular objetos reais costumam ser chamados também de gestos transitivos, e os gestos estabelecidos por convenção, de gestos intransitivos.
Para uma descrição desses gestos, consulte o glossário incluído mais abaixo.
Todos eles podem ser avaliados por meio da imitação (via visual) ou por ordem verbal (via auditiva), exceto os gestos sem significado, que geralmente são avaliados apenas por imitação, pois sua descrição verbal pode sobrecarregar a compreensão da linguagem em pacientes com afasia. As pantomimas também podem ser avaliadas por meio do tato.
Em minha experiência, achei útil integrar a classificação de movimentos de Liepmann com a nomenclatura possivelmente mais utilizada nos artigos. Aqui incluo em esquema:
A definição de apraxia como um transtorno das habilidades aprendidas
A apraxia tem sido definida de diferentes maneiras. Muitos autores a apresentam como um transtorno na execução dos movimentos previamente aprendidos (além de ocorrer em certas condições, como ser um transtorno adquirido, na ausência de alterações nos sistemas aferente e eferente, e não atribuível a problemas de reconhecimento de objetos, compreensão de tarefas ou falta de motivação).
Foi Norman Geschwind quem substituiu o conceito de imagens mentais conscientes do modelo seminal de Liepmann pelo de habilidades motoras aprendidas, concebendo assim o controle motor como dependente da experiência prévia (memórias motoras) e de uma via desde o local de armazenamento dos movimentos aprendidos até o de sua execução.
Portanto, as definições de apraxia como transtornos das habilidades aprendidas levam implícito o conceito de armazenamento de movimentos e de apraxia como um transtorno que afeta essas memórias.
Considerou-se que, ao eliminar tanto as imagens mentais quanto sua conversão em comandos de execução, o modelo de Geschwind também eliminava o componente cognitivo do controle das ações.
Hoje, não se questiona o componente cognitivo da apraxia, e na literatura atual coexistem as definições de apraxia como transtorno dos movimentos aprendidos, com a classificação de apraxia dos membros em ideacional e ideomotora, e, portanto, com o mecanismo sequencial conceito-execução e com o componente cognitivo do controle dos movimentos.
Outras definições de apraxia referem-se a um déficit nos movimentos deliberados (purposive), assumindo, assim, o componente cognitivo de forma mais explícita, enquanto outros a consideram como um sintoma entre o cognitivo e o motor.
A dupla acepção da apraxia ideacional
Como foi apontado, o termo apraxia ideacional tem sido utilizado de duas formas distintas:
- Como incapacidade de entender como os objetos são utilizados (falha no conhecimento da ação dos objetos), que poderia ser interpretada como uma agnosia para o uso de objetos.
- Como incapacidade de realizar uma sequência de ações (ex.: preparar café ou escovar os dentes), sendo considerada uma falha no estabelecimento do plano ideacional; da sequência lógica dos movimentos, apesar de cada movimento, separadamente, poder ser realizado adequadamente.
Essa dupla concepção se sobrepõe às diferentes definições de apraxia ideacional com base em diversos critérios clínicos ou comportamentais (veja o volume 1 deste guia), o que pode aumentar ainda mais a confusão para o leitor da bibliografia sobre apraxias dos membros.
Critérios utilizados nas classificações gerais de apraxias
Na literatura, há certa discrepância nas classificações gerais das apraxias.
Os critérios utilizados para elaborá-las compreendem:
- Se apresenta de forma unilateral ou bilateral
- O segmento do corpo comprometido: membros, tronco ou partes da face
- Se afetam a linguagem/fala
- Se trata de apraxia por transtornos na execução de movimentos (apraxias motoras) ou por transtornos de natureza espacial (apraxias espaciais como a apraxia construtiva e a apraxia de vestir).
Alguns autores preferem não considerar a apraxia construtiva e a apraxia de vestir como apraxias propriamente ditas, mas como transtornos espaciais.
Uma classificação abrangente das apraxias
Ardila e Rosselli propõem uma classificação geral das apraxias que integra todos os critérios mencionados acima (Fig. 1)
- Apraxias Motoras (Apraxias dos Membros)
- Bilaterais
- Ideacional
- Ideomotora
- Dos membros superiores
- Da marcha
- Unilaterais
- Cinética
- Simpática
- Callosa
- Apraxias Faciais
- Bucofacial (Oral)
- Ocular
- Apraxias Axiais
- Troncopedal
- Apraxias da Linguagem
- Da Fala
- Verbal
- Bilaterais
- Apraxias Espaciais
- Apraxia Construtiva
- Apraxia de Vestir
Glossário
- Gesto transitivo: gesto realizado com um objeto real (ex.: pegar uma tesoura e mostrar ao avaliador como utilizá-la).
Tanto na literatura em inglês quanto em espanhol utiliza-se o termo transitivo, provavelmente pelo paralelismo com o uso desse termo em gramática ao se referir a verbos; pois, em ambos os idiomas, um verbo transitivo é aquele que é construído com um complemento ou objeto direto, que é o elemento sintático que mostra quem ou o que é afetado pela ação do verbo.
Talvez isso seja útil aos leitores para consolidar quando um gesto é transitivo e quando é intransitivo.
- Gesto intransitivo: gesto não realizado com um objeto real. Também foi definido como açõe… (truncated for brevity)
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