A reabilitação fonoaudiológica em pessoas com afasia

Laura Carbonero Sancho, fonoaudióloga com experiência clínica no manejo do adulto com patologia neurológica, explica neste artigo o que é a afasia e em que se caracterizam cada um de seus perfis clínicos, ao mesmo tempo que faz referência aos métodos de intervenção fonoaudiológica.

O que é a afasia?

Estima-se que a cada ano haja, em média, 4,5 milhões de sobreviventes a um acidente vascular cerebral que cursam com afasia. Segundo National Aphasia Association (NAA) a afasia se define como o resultado de um acidente vascular cerebral ou lesão cerebral que afeta a capacidade de uma pessoa de se comunicar. Em outras ocasiões, o aparecimento gradual de um transtorno da comunicação, com etiologia neurológica, denomina-se Afasia Progressiva Primária (APP).

Perfis clínicos

Ao longo dos anos foi definida uma classificação da afasia na qual se incluem alterações linguísticas específicas que, segundo a teoria localizacionista, correspondem à localização da lesão cerebral.

National Aphasia Association (NAA) descreve algumas características dos tipos de afasia:

• Afasia global: comprometimento severo da comunicação.
• Afasia de Broca (não fluente): a produção da linguagem está reduzida, existem numerosas limitações de acesso e/ou produção da palavra.
• Afasia mista não fluente: além das dificuldades na produção da linguagem, existem alterações na recepção.
• Afasia de Wernicke (fluente): caracteriza-se por uma fala que não mantém coerência linguística. Severas dificuldades na compreensão.
• Afasia anômica: caracteriza-se pela dificuldade para encontrar palavras. Normalmente é fonte de frustração e resulta em um discurso cheio de circunlóquios. 
• Afasia progressiva primária: deterioração progressiva das capacidades linguísticas.

Além disso, propõe uma escala de severidade da comunicação baseada nas dificuldades que apresenta cada pessoa conforme o perfil de afasia.

Estados e princípios da neuroplasticidade

Quando ocorre o dano cerebral, os investigadores apontam períodos que correspondem às etapas em que a pessoa se encontra após a lesão. 

• Fase aguda: período desde a hospitalização até os 3 meses seguintes.
• Fase subaguda: período de 3 a 6 meses após a lesão.
• Fase crônica: a partir de 6 meses após a lesão.

Os estudos indicam a necessidade de implementar uma reabilitação precoce, na fase aguda, atendendo à estabilidade das características clínicas. No caso das pessoas com afasia, há inúmeros estudos que indicam um início precoce da terapia.

Apesar de essas fases terem sido estabelecidas, existe outro aspecto de grande relevância a considerar: os princípios da neuroplasticidade. Estes estão sempre presentes, como mecanismo estratégico que o cérebro possui para realizar mudanças, portanto irão influenciar a recuperação da pessoa que sofreu um dano cerebral e devem ser considerados ao estabelecer um programa de reabilitação. 

Abordagens de reabilitação

Ao longo das publicações, entre as terapias não farmacológicas, enfatizam-se duas abordagens comumente utilizadas na reabilitação de pessoas com afasia: 

• Terapia baseada na deficiência: tem como objetivo melhorar as funções da linguagem, atendendo a aspectos concretos.
• Terapias baseadas na comunicação: propõem uma abordagem mais funcional e atendem à totalidade da interação.

Se revisarmos Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) incluem-se alguns métodos de intervenção, entre os quais destaco:

• A terapia tradicional de afasia direcionada à atenção principalmente do déficit linguístico (denominação, fluência verbal, discurso, escrita, compreensão oral/escrita, repetição, etc).
• A terapia de afasia induzida (CIAT) na qual se orienta as pessoas afetadas a fazer uso forçado da linguagem oral durante situações comunicativas.
• A terapia de recuperação lexical emprega procedimentos de aprendizagem associativa (semântica e fonológica).
• A terapia da fala e da linguagem facilitada por voluntários propõe o treinamento de outras pessoas que não são terapeutas da fala para implementar programas de comunicação.
• A terapia de interações sociais promove a participação da pessoa com afasia em um treinamento de conversação em um ambiente social.
• A terapia baseada na música faz uso dos elementos musicais (melodia, ritmo, dinâmica, tempo) para impulsionar a produção verbal e melhorar a fluência verbal.
• A terapia baseada nas novas tecnologias (computador) é uma via acessível e rápida para o paciente que requer participação voluntária de sua parte. Consiste em transferir o treino dos aspectos comunicativos para essa via de reabilitação.

Reabilitação intensiva e a abordagem pragmática

A reabilitação fonoaudiológica proporciona um enorme benefício na comunicação das pessoas com afasia. Atualmente, as pesquisas focam no perfil clínico da pessoa, no tipo de intervenção realizada e em sua intensidade.

Em estudos recentes sobre a reabilitação da afasia, encontram-se resultados positivos ao longo do tratamento se este contar com uma dose mínima de 4 horas semanais distribuídas em 3-5 dias ao longo de, no mínimo, 3 meses. 

Os aspectos da comunicação analisados em alguns dos estudos revisados são a linguagem geral, a compreensão auditiva, a denominação e a comunicação funcional. Estes foram avaliados a partir de Escalas ou testes padronizados e permitiram estabelecer uma linha de base dos pacientes, bem como quantificar as mudanças ao longo da intervenção e após ela. 

Anteriormente foram apresentados alguns dos métodos de intervenção utilizados, mas, ao revisar a bibliografia, os investigadores confirmam em seus estudos que existe uma associação entre a abordagem funcional/pragmática e os benefícios na capacidade comunicativa das pessoas com afasia.

Os benefícios dessa abordagem estão fundamentados por estudos que utilizam a interação social como meio de reabilitação. Programas de treinamento verbal como a terapia PACE, a terapia de afasia induzida por restrição, o treinamento conversacional ou a conversa apoiada foram utilizados para demonstrar sua eficácia em pessoas com afasia, sendo eficazes não só nos aspectos comunicativos mas também sociais (participação), o que promove o bem-estar da pessoa na esfera biopsicossocial.

Conclusões

Com este artigo pretende-se reunir informação sobre o conceito de afasia, a tipologia e os métodos de reabilitação da linguagem. Além disso, enfatiza-se os termos “reabilitação intensiva” e “abordagem pragmática” como aspectos chave nos programas de intervenção que foram estudados nas últimas publicações.

Por isso, os fonoaudiólogos, como profissionais formados em comunicação, deverão levar em conta, não apenas a patologia que vão tratar, mas todos os aspectos que podem influenciar a comunicação funcional das pessoas que sofrem de afasia. Entre os métodos mencionados, devem ser considerados aqueles que apresentem maior evidência segundo o perfil clínico, e será recomendável elaborar um programa de intervenção individualizado que inclua atividades práticas e funcionais que atendam aos princípios da neuroplasticidade.

Bibliografia

• Brady MC, Ali M, et al. Precision rehabilitation for aphasia by patient age, sex, aphasia severity, and time since stroke? A prespecified, systematic review-based, individual participant data, network, subgroup meta-analysis. International Journal of Stroke. 2022;17(10):1067-1077. doi:10.1177/17474930221097477
• E. Noé, A. Gómez, M. Bernabeu et al., Guia: Princípios básicos da neurorreabilitação do paciente com dano cerebral adquirido. Recomendações da Sociedad Española de Neurorrehabilitación, Neurología, https://doi.org/10.1016/j.nrl.2021.06.009
• Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) (2022). Introduction | EBRSR – Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation
• Palmer R, Pauranik A. Reabilitação dos transtornos da comunicação. 15 de janeiro de 2021. Em: Platz T, editor. Vias clínicas na reabilitação de acidente vascular cerebral: recomendações de prática clínica baseadas em evidências [Internet]. Cham (CH): Springer; 2021. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585589/ doi: 10.1007/978-3-030-58505-1_10
• REhabilitation and recovery of peopLE with Aphasia after StrokE (RELEASE) Collaborators. Dosage, Intensity, and Frequency of Language Therapy for Aphasia: A Systematic Review-Based, Individual Participant Data Network Meta-Analysis. Stroke. 2022 Mar;53(3):956-967. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.035216. Epub 2021 Dec 1. PMID: 34847708; PMCID: PMC8884127.
• Shrubsole, K., Worrall, L.E., Power, E., & O’Connor, D.A. (2017). Recommendations for post-stroke aphasia rehabilitation: an updated systematic review and evaluation of clinical practice guidelines. Aphasiology, 31, 1 – 24.

Se você gostou deste artigo sobre a reabilitação fonoaudiológica em pessoas com afasia, certamente se interessará por estes artigos da NeuronUP: