Intervenções para problemas psicológicos e comportamentais em demências

A neuropsicóloga Diana Carolina Gómez Blanco mostra como as intervenções não farmacológicas podem ser uma ferramenta fundamental para lidar com os sintomas psicológicos e comportamentais em pessoas com demência.

“Uma pessoa com demência vive em um presente onde as coisas desaparecem, as explicações são esquecidas e as conversas não fazem sentido, onde o amor é a única alternativa.”

Nos últimos anos, o aumento da população idosa no mundo resultou em uma maior incidência na detecção de transtornos neurocognitivos como as demências.

Esse aumento na incidência estimulou pesquisas tanto na prevenção quanto no tratamento, não apenas dos sintomas cognitivos, mas também dos psicológicos e comportamentais, que acarretam desgaste familiar e dos sistemas de saúde, pois agravam o declínio cognitivo e funcional, não apenas causando sofrimento ao paciente e ao cuidador, mas também aumentando o risco de institucionalização, diminuindo a qualidade de vida do paciente e de seus familiares, elevando os níveis de estresse dos cuidadores e da equipe de enfermagem, e gerando um custo financeiro maior.

O que são os sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Os sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) referem-se a um conjunto de sintomas e sinais que incluem sintomas psiquiátricos e problemas de comportamento que podem surgir em pessoas com demência, e que podem aparecer praticamente a qualquer momento da doença, com um padrão de agrupamento muito variável, sendo influenciados por fatores psicológicos e ambientais passíveis de modificação e que oferecem oportunidades de tratamento (Olazarán-Rodríguez & Agüera-Ortiz, 2012, p. 598).

Os sintomas psicológicos mais complexos e elaborados do ponto de vista mental são obtidos por meio da entrevista com o paciente e sua família. É o caso, por exemplo, da depressão, da ansiedade ou da psicose. Já os sintomas comportamentais são identificados por meio da observação direta do paciente, como agressividade, hiperatividade motora ou desinibição.

Os sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) são altamente prevalentes e foram identificados diferentes fatores em sua gênese que resultam de uma interação complexa de fatores biológicos, psicológicos, sociais e ambientais que atuam sobre um indivíduo com predisposição biológica.

Entre esses fatores estão a lesão ou disfunção frontal ou de outras áreas, a alteração nos neurotransmissores, bem como a personalidade prévia, uma vez que a perda das capacidades cognitivas acaba por evidenciar os traços mais básicos da personalidade.

Da mesma forma, a presença de eventos vitais estressantes ou simplesmente daqueles que o paciente não seja capaz de processar, a perda de relacionamentos ou de outros estímulos, atividades ou funções relevantes, e a não satisfação das necessidades biológicas ou psicológicas básicas, podem desencadear os sintomas.

Por outro lado, o tratamento paternalista, autoritário ou infantilizante, a exasperação, ignorar o paciente, impor coisas ou disputas de poder, ou perguntar repetidamente a mesma coisa para que o paciente se lembre, são condutas que, quando presentes nos cuidadores, podem criar ou manter os sintomas comportamentais da demência (SPCD).

Os SPCD são classificados em sintomas psicológicos e sintomas comportamentais.

Sintomas psicológicos

Entre os sintomas psicológicos da demência estão os delírios com prevalência entre 10% e 73%, sendo o delírio de perseguição o mais frequente. Seguem-se as alucinações, com prevalência de 12% a 49%, sendo as visões as mais comuns.

Por outro lado, também se encontram as identificações errôneas, com 16% de prevalência entre os pacientes com Alzheimer. Além disso, a depressão, a ansiedade e a apatia também são comuns. No caso específico desta última, a apatia é um dos sintomas mais frequentes, com 50% de prevalência.

Sintomas comportamentais

Entre os sintomas comportamentais destacam-se o vagabundeio ou deambulação (um dos mais problemáticos), a agitação/agressão, a resistência aos cuidados, os comportamentos sexuais inadequados e as reações catastróficas, como a raiva ou a agressividade verbal e física. A presença de cada um desses sintomas costuma variar em cada subtipo de demência, embora cada paciente possa apresentar diversos sintomas mesmo que não sejam característicos de seu tipo de demência (Pérez Romero, 2018, p. 379).

É importante ter em mente que esses sintomas devem receber tratamento. A seguir, mencionam-se alguns dos mais frequentes (Fundación Alzheimer Catalunya, 2022):

Alterações do humor

• Depressão: Sentimentos persistentes de tristeza, falta de esperança, sensação de ser um peso. Pode causar alterações na alimentação, cansaço e outros sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD), como apatia ou perda de funcionalidade.
• Apatia: Desconexão com o ambiente. Não demonstra interesse em realizar atividades e apresenta pouca ou nenhuma expressão emocional.
• Ansiedade: Angústia geralmente causada pela sensação de perda de controle em situações do dia a dia.
• Agressividade: Verbal ou física, que causa desconforto às pessoas ao redor. Resistência injustificada em receber ajuda.
• Desinibição: Perda de pudor ou vergonha ao se expressar, tanto verbal quanto corporalmente. Pode levar a comportamentos sexuais considerados inadequados.

Alterações vegetativas

• Sono: Alterações do ciclo de sono. Dormir durante o dia e acordar à noite, insônia, sono fragmentado, etc.
• Alimentação: Aumento ou diminuição do apetite.

Alterações na percepção

• Delírios: Crenças ou pensamentos que não correspondem à realidade.
• Alucinações: Experimentar sensações e vivências que não são reais, sem conseguir discernir entre o que é real e o que não é.

Alterações na atividade motora

• Hiperatividade motora: Movimentar-se sem explicação aparente, o que pode levar a deambulações.

Indicações para o manejo dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Manejo inicial dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Todos esses sintomas representam um claro desafio ao intervir e oferecer as orientações necessárias à família, por isso o manejo inicial dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) deve basear-se na compreensão do processo biológico subjacente, na adoção da perspectiva pessoal do paciente, na identificação e modificação dos fatores desencadeantes e em uma atitude que permita recuperar a confiança e a sensação de controle.

Também é importante explicar às famílias a origem desses sintomas, assim como advertir que sua eliminação completa nem sempre é possível. Em algumas ocasiões, basta contentar-se em reduzir a frequência ou a intensidade dos sintomas, sempre priorizando o bem-estar do paciente.

Da mesma forma, assim como é importante saber o que deve ser feito, também é valioso conhecer o que deve ser evitado. Frequentemente, os SPCD não constituem um risco ou perigo iminente para a pessoa ou sua família, e podem constituir uma forma de compensar a doença, como ocorre com as perguntas repetitivas. Em outras ocasiões, são reações pessoais que devem ser respeitadas, de modo que acompanhar ou respeitar a solidão pode ser a melhor atitude em alguns momentos.

Indicações gerais para o manejo dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Antes de apresentar os tratamentos possíveis para os SPCD, é importante mencionar algumas indicações gerais a serem consideradas para o manejo desses sintomas:

• Alteração do pensamento: Ambiente familiar; evitar os gatilhos; orientar ou distrair para outros temas; não discutir, brincar, reforçar ou ampliar o conteúdo do pensamento alterado.
• Ilusões e alucinações: Similar ao anterior.
• Agressividade: Respeitar os gostos premórbidos, promover a autonomia e a privacidade, aproximar-se de frente, usar linguagem não verbal, avisar, explicar, negociar e reforçar a colaboração; evitar que o paciente sinta sua dignidade comprometida (por exemplo: troca de fraldas sem tato, deixar a porta do banheiro aberta, falar na sua presença como se não existisse, etc.). Diante de problemas específicos, aprofundar na história pessoal e fazer uma análise minuciosa dos gatilhos (por exemplo: se no banho for o jato que causa irritação, resolveríamos colocando a mão para suavizar o contato da água com a pele).
• Depressão: Identificar o possível desencadeante (internação em instituição, morte do cônjuge, etc.) e modificá-lo na medida do possível (por exemplo: mudança de ala se o grande declínio de outros residentes causar depressão); luz um pouco mais intensa do que o habitual, espaços abertos e agradáveis, interação social, conversa, atividades prazerosas (passeios, jogos etc.), recordação de eventos passados agradáveis ou bem-sucedidos.
• Ansiedade: Redução de estímulos; explicações contínuas sobre o que ocorre; evitar situações novas; uso de distrações; oferecer segurança de forma verbal e não verbal; em demência leve, reestruturação cognitiva (por exemplo: aprender a confiar no cuidador).
• Euforia: Não imitar nem reforçar o paciente, não trivializar; tentar colocá-lo no lugar dos outros; corrigir ou oferecer afeto de forma respeitosa.
• Apatia: Solicitação verbal ou física; imitação (atividades em grupo), modelagem; estímulos com movimento e componente afetivo (música, animais etc.); propor ou persuadir para atividades de máximo prazer, sem possibilidade de erro; ajudar o cuidador a entender e aceitar o sintoma.
• Desinibição: Identificar possíveis desencadeantes (tirar a roupa pode ser devido ao calor ou a uma etiqueta que irrita o pescoço); atividade física, atividades lúdicas, contato social; respeito, humor, flexibilidade; não julgar, reforçar nem frivolizar; compreender a conduta no contexto da doença; ensinar aos outros a conviver com os sintomas; limitar a contenção à evitação de perda de dignidade de todos os envolvidos.
• Irritabilidade: Reestruturação cognitiva em demência leve (aceitar as limitações, atividades alternativas e realistas etc.); estudo e modificação do ambiente (ruídos, entorno social, atitude do cuidador etc.).
• Hiperatividade motora: Calçados e espaços seguros, vigilância constante; caminhar ao lado e guiar; permitir a atividade, oferecer objetos para manipular; não tentar interromper.
• Vocalizações repetidas: Verificar as necessidades básicas com atenção especial ao isolamento social, à falta ou ao excesso de estímulos (por ex., barulho) e à dor; reforçar os momentos de calma (tocá-lo, segurar sua mão, falar sobre assuntos triviais etc.).
• Alteração do sono: Atividades, iluminação, dieta, sesta reduzida, adiar a hora de dormir, evitar ruídos ou outros estímulos noturnos.
• Aumento do apetite: Reduzir ou evitar a exposição a alimentos ou substâncias.
• Diminuição do apetite: Alimentos e ambiente de acordo com o gosto premórbido; reforçar culinariamente aromas, sabores e apresentação dos alimentos; higiene e revisão dentária, limpeza de tártaro lingual; ajuda gradual (começar com solicitação verbal); conversa durante a refeição.

Tratamento dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Nesse sentido, é importante ter clareza de como familiares e profissionais podem tratar esses sintomas.

Tratamento farmacológico dos SPDC

No caso dos tratamentos farmacológicos, às vezes eles são priorizados pela pressão de familiares ou cuidadores profissionais diante do estresse gerado pelos problemas psicológicos e comportamentais da demência. Por isso, tende-se a oferecer algum fármaco como solução imediata para esses sintomas.

No entanto, esse tratamento deve ser enquadrado em uma série de considerações e princípios fundamentais. Em primeiro lugar, deve-se verificar que não exista contraindicação ou intolerância por parte do paciente e levar em conta os efeitos colaterais. Da mesma forma, é importante lembrar que certos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) têm um curso limitado, podendo desaparecer com o tempo. Por esse motivo, é de vital importância:

• Pesar os riscos e benefícios; revisar regularmente a necessidade de sua administração, reduzindo progressivamente as doses até verificar se continuam sendo úteis;
• bem como personalizar o tratamento para cada paciente em particular, considerando as próprias características de sua comorbidade física, tratamentos concomitantes e o perfil de efeitos adversos.

Os tratamentos farmacológicos não devem ser considerados como primeira opção ou como única resposta no tratamento dos SPCD, mas sim esgotar primeiro as estratégias gerais de intervenção ou o uso de terapias não farmacológicas para reduzí-los, proporcionando melhor qualidade de vida ao paciente.

Tratamento não farmacológico dos SPDC

As terapias não farmacológicas são definidas como uma intervenção não química, teoricamente fundamentada, focalizada e replicável, realizada sobre o paciente ou o cuidador e potencialmente capaz de gerar um benefício relevante. Representam um conjunto variado de estratégias e intervenções voltadas a estimular as capacidades cognitivas e funcionais, mas que também contribuem para reduzir os SPCD.

Entre as terapias não farmacológicas mais frequentes estão:

• A estimulação cognitiva,
• atividades da vida diária,
• gerontoginástica,
• arteterapia,
• musicoterapia,
• intervenção comportamental,
• treinamento do cuidador profissional da pessoa com demência,
• educação do cuidador,
• terapia de validação,
• risoterapia,
• terapia com bonecos,
• estimulação sensorial Snoezelen.

Embora existam muitas outras e certamente outras se desenvolverão no futuro, Olazarán et al. apontam, após uma revisão sistemática da bibliografia disponível sobre as terapias não farmacológicas (TNFs), que “as TNFs podem contribuir de forma realista e acessível para a melhoria e gestão dos cuidados na EATR (tanto de pacientes quanto de cuidadores). Ao contrário do que ocorre com os fármacos, as intervenções não farmacológicas costumam ter baixo custo, concentrando o gasto em recursos humanos, e não no uso de tecnologias ou fármacos dispendiosos” (Olazarán et al, 2010, p.171).

As terapias não farmacológicas (TNFs) podem ser direcionadas ao paciente, ao cuidador e ao cuidador profissional. “As terapias complementares baseadas em Atividade Física e reabilitação, estimulação cognitiva e terapia ocupacional com música, animais e arte, aplicadas e mantidas ao longo do tempo, são uma alternativa que, combinadas ou isoladamente, são eficazes para prevenir, frear e retardar os sintomas da doença de Alzheimer, especialmente na fase inicial” (Ruiz-Hernández et al, 2023, p.18).

Conclusão

Dessa forma, embora este artigo seja limitado em demonstrar todas as vantagens das terapias não farmacológicas (TNFs) na intervenção dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD), é possível afirmar que a satisfação das necessidades básicas do paciente, a adaptação do ambiente, a formação do cuidador, o aconselhamento e o apoio contínuo ao paciente são ferramentas extremamente poderosas para prevenir seu aparecimento.

Uma vez que esses sintomas apareçam, a primeira resposta não deve ser farmacológica, mas sim identificar os sintomas primários ou desestabilizadores e intervir neles.

Dessa forma, na vida real o manejo dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência depende em grande medida da capacidade e da disposição do cuidador e das instituições para colaborar com essas medidas ambientais, implementar programas de estimulação e usar fármacos dentro de um plano de cuidados projetado, avaliado e personalizado por uma equipe multidisciplinar; assim, evitar-se-ão complicações indesejadas e, acima de tudo, promover-se-á uma melhor qualidade de vida para o paciente.

Bibliografia

• Fundación Alzheimer Catalunya. (2022, 4 de julho). O que são os sintomas psicológicos e comportamentais das demências? Alzheimer Catalunya. Acessado em 15 de outubro de 2024, de https://alzheimercatalunya.org/es/que-son-los-sintomas-psicologicos-y-conductuales-de-las-demencias/
• Olazarán, J. (2010). Eficácia das terapias não farmacológicas na doença de Alzheimer: uma revisão sistemática. Dement Geriatr Cogn Disord, 30(1), 161-178. DOI: 10.1159/000321458
• Olazarán-Rodríguez, J., & Agüera-Ortiz, L. F. (2012). Sintomas psicológicos e comportamentais da demência: prevenção, diagnóstico e tratamento. Revista de neurologia, 55(10), 598-608. https://mariawolff.org/wp-content/uploads/documentos/olazaran.pdf
• Pérez Romero, A. (2018). A importância dos sintomas psicológicos e comportamentais (SPCD) na doença de Alzheimer. Revista Neurología, 33(6), 378-384. Elsevier. DOI: 10.1016/j.nrl.2016.02.024
• Ruíz-Hernández M, Mur-Gomar R, Montejano-Lozoya R. Eficácia das terapias não farmacológicas em pessoas com Alzheimer: uma revisão sistemática. Rev Esp Salud Pública. 2023; 97: 18 de outubro e202310086

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