Terapia ocupacional em pacientes com lesão cerebral adquirida

O terapeuta ocupacional Ángel Sánchez, após explicar em uma postagem anterior os objetivos e funções da terapia ocupacional, fala hoje sobre o trabalho da terapia ocupacional em pacientes com lesão cerebral adquirida.

A terapia ocupacional consiste no uso intencional da atividade ou intervenções criadas para alcançar objetivos funcionais que promovam a saúde, previnam doenças e desenvolvam a melhoria, manutenção ou recuperação do mais alto nível de independência possível para qualquer pessoa que tenha sofrido uma lesão, doença ou outras dificuldades, neste caso nos pacientes que apresentam lesão cerebral adquirida (LCA).

Introdução

O objetivo principal da terapia ocupacional é capacitar o indivíduo para realizar aquelas atividades que considera essenciais em sua vida. O terapeuta ocupacional avalia as habilidades motoras, cognitivas, perceptivas e interpessoais subjacentes nas atividades da vida diária, bem como as ocupações e os papéis pessoais. Dependendo do potencial de recuperação da pessoa, facilita a realização de atividades por meio da melhoria das habilidades, ensinando e desenvolvendo estratégias compensatórias e restauradoras para manter a independência pessoal.

Essa intervenção caracteriza-se por possuir traços inerentes à prática profissional da terapia ocupacional, destacando-se, entre outros:

• Capacitar o paciente com LCA a ser independente em suas atividades da vida diária (doravante, AVD).
• Estabelecer novos papéis e atividades significativas para o paciente.
• Fornecer estratégias que facilitem a generalização da aprendizagem do ambiente clínico para o cotidiano.
• Utilizar o análise, seleção e elaboração de atividades como processo de intervenção terapêutica para contribuir na conquista dos objetivos relevantes do paciente.

A lesão cerebral adquirida define um grupo de pacientes que têm em comum o fato de ter sofrido um evento que interrompeu seu desenvolvimento vital. Dentro desse grupo heterogêneo, os que sofreram acidente vascular cerebral ou traumatismo cranioencefálico são os mais frequentes, embora também existam aqueles com tumores cerebrais, agressões, encefalites e múltiplas causas de anóxia cerebral (apneia, intoxicações, infartos de miocárdio, etc.). Acidentes de trânsito, trabalho ou esportivos, aumento da expectativa de vida e melhora do atendimento agudo são fatores que contribuem para aumentar essa morbidade.

Principais déficits

É difícil estabelecer um padrão geral de comprometimento após uma LCA, pois as alterações encontradas dependerão de diversos fatores, como a gravidade inicial da lesão, o tipo e a localização, a presença de complicações na fase aguda, sem esquecer outros fatores relevantes como idade, personalidade e capacidades cognitivas prévias ao evento.

Dentre os principais déficits destacam-se as alterações sensitomotoras (alterações de tônus muscular, coordenação e controle motor, diminuição da sensibilidade superficial e/ou profunda); os problemas de linguagem e comunicação (diferentes formas de afasia, disartria, dificuldades na fluência verbal e nas habilidades de pragmática comunicativa); e transtornos neuropsicológicos (cognitivos e comportamentais).

Essas alterações não devem ser consideradas isoladamente, mas com foco especial nas dificuldades que geram no funcionamento diário do paciente ao realizar suas AVD.

Atividades da vida diária

As AVD são tarefas ocupacionais que a pessoa realiza diariamente conforme seu papel biológico, emocional, cognitivo, social e profissional, nas quais diferenciamos:

• AVD básicas: aquelas que envolvem as capacidades de autocuidado mais elementares e necessárias, como alimentação, higiene pessoal, vestir-se, controle de esfíncteres, mobilidade e transferências.
• AVD instrumentais: têm caráter mais complexo e exigem maior elaboração para serem realizadas, indicando a capacidade do sujeito de ter uma vida independente na comunidade. Destacam-se: fazer compras, lidar com dinheiro, preparar alimentos, usar veículo, transporte público, etc.

O objetivo fundamental da terapia ocupacional é capacitar o indivíduo a desenvolver atividades significativas dentro de seus papéis pessoais da forma mais independente possível. Tradicionalmente, a intervenção com esse tipo de paciente é dividida em dois modelos:

1. Modelo de recuperação, baseado na restauração das capacidades físicas, cognitivas e perceptivas.
2. Modelo de adaptação ou funcional, que enfatiza o uso das capacidades que o indivíduo ainda conserva para compensar seus déficits.

Descrição dos modelos

O princípio de tratamento do modelo de recuperação utiliza atividades que requerem processamento cortical de informação, focando na estimulação da função afetada para produzir novas conexões neuronais, especialmente por meio de tarefas cujo objetivo é a análise das capacidades envolvidas no processamento de informação. Implicitamente, assume que, uma vez recuperada a função, o sujeito generalizará esse aprendizado para qualquer contexto ou situação.

Já o modelo de adaptação ou funcional baseia-se na ideia de que o cérebro pode se reorganizar e recuperar parte de sua capacidade de processamento de informação; dessa forma, ajuda a pessoa a priorizar seu potencial residual e a usar estratégias para substituir ou compensar suas limitações.

Avaliação e tratamento

A avaliação e o tratamento baseiam-se na funcionalidade (AVD), ou seja, no que o paciente pode ou não realizar. Também enfatiza a conscientização do indivíduo sobre seus limites físicos, cognitivos e perceptivos para orientar seu tratamento (compensação interna). Reconhece-se ainda que o desenvolvimento ocorre se o ambiente ou a tarefa forem modificados para se adaptar às características da pessoa (compensação externa).

É importante considerar também um modelo reflexivo para atenção à lesão cerebral, que conceitua a tomada de decisões com base no raciocínio clínico e na evidência científica disponível, de modo a oferecer perspectivas no atendimento ao paciente, fazendo com que essas decisões atendam às necessidades do usuário, selecionando as estratégias terapêuticas adequadas em cada fase da evolução, mediante o estabelecimento consensuado do processo de reabilitação.

Intervenção baseada na atividade

A terapia ocupacional possibilita o aprendizado e a recuperação por meio da modificação dos estímulos ambientais, da forma de apresentação das tarefas ocupacionais e do contexto em que ocorrem. Portanto, fundamenta sua intervenção na atividade, pelas razões a seguir:

• É a forma de maximizar o potencial de cada paciente para melhorar déficits decorrentes da lesão e prevenir possíveis incapacidades.
• Minimiza o grau de dependência enquanto capacita o indivíduo a desenvolver atividades relevantes conforme seus papéis pessoais.
• Reduz as restrições à participação, promovendo a aquisição de novos papéis e enfrentando o processo de reabilitação de forma holística, preservando e considerando sempre que possível os gostos e preferências do sujeito.
• Estimula e facilita a generalização do aprendizado, abordando a reabilitação de forma ecológica, ou seja, realizando as atividades da vida diária diretamente em um contexto real. Isso posiciona a terapia ocupacional como uma das disciplinas mais adequadas para tratar esse tipo de paciente, garantindo que o aprendizado e sua aplicação sejam eficazes.

Atividade e funções cognitivas

O treino entendido como repetição isolada de movimentos ou funções cognitivas tende a diminuir, dando lugar a oportunidades de prática em atividades funcionais em diversos contextos. A terapia ocupacional utiliza esse conhecimento para estruturar as condições da prática profissional, focando na determinação das condições necessárias durante a fase de aquisição do aprendizado para otimizar a retenção e a transferência dos aprendizados pelo paciente.

Pesquisas atuais indicam que as habilidades necessárias para concluir uma atividade “real” não podem ser adquiridas em contextos distantes da realidade nem através de exercícios exclusivamente repetitivos.

O terapeuta ocupacional modifica o ambiente para estimular comportamentos e estratégias motoras ou cognitivas que deseja trabalhar terapeuticamente. Vale destacar que estudos mais recentes comprovam a eficácia da atividade como meio terapêutico, superando programas baseados em exercícios isolados e repetitivos.

A ferramenta básica da terapia ocupacional

A ferramenta básica da terapia ocupacional é a análise da atividade, na qual se determina e seleciona as tarefas úteis aos propósitos terapêuticos, considerando as características do paciente. Seu uso terá três funções gerais:

1. Avaliação das AVD
2. Ferramenta de avaliação das habilidades: motoras, cognitivas, comportamentais, etc.
3. Objetivo de tratamento

Esses objetivos somam-se ao resumo geral sobre a compreensão da situação global do paciente em relação a seus interesses pessoais, papéis e capacidades residuais após a lesão, para então definir as atividades intencionais que serão usadas como modalidade de tratamento.

Tratamento individualizado

Em relação às habilidades do paciente, o terapeuta ocupacional avalia as AVD no contexto em que serão realizadas para determinar os componentes necessários e compará-los com as destrezas do paciente após a lesão cerebral. Isso possibilita a criação de um plano de tratamento individualizado destinado a remediar e compensar déficits passíveis de melhoria, bem como estabelecer diretrizes adequadas para o manejo do paciente.

Essa análise inclui, de uma perspectiva sensoriomotora, o “set postural” adequado para executar uma atividade cotidiana, além da estruturação dos componentes cognitivos e das variáveis contextuais que possam influenciar sua realização.

O uso da atividade em terapia ocupacional difere do uso de atividades por outros profissionais em:

• Apresenta duplo objetivo. Por um lado, concluir a atividade adequadamente, conforme o ponto de vista do paciente, considerando idade, gênero, contexto e interesses. Por outro lado, melhorar os déficits do sujeito, estimulando sua recuperação.
• Capacidade do terapeuta ocupacional de adaptar aspectos e condições contextuais da atividade. Assim, adaptar material, forma de apresentação, tamanho, peso, textura, ordem, normas e procedimentos para concluir a atividade é característica básica do tratamento em terapia ocupacional.
• O terapeuta ocupacional atua como facilitador da tarefa. Essa função pode ser exercida de várias formas: posicionando corretamente o paciente antes de iniciar, alongando grupos musculares envolvidos, aplicando estímulos visuais ou verbais, guiando movimentos, usando dispositivos ortoprotéticos etc. Esses estímulos são graduados em dificuldade até que o paciente realize a tarefa com sucesso sem ajuda. O terapeuta também tem papel fundamental nas fases iniciais de aprendizagem para prevenir estratégias compensatórias inadequadas.
• A seleção da atividade é única para cada paciente e considera o indivíduo com LCA como único, diferente de qualquer outro com a mesma patologia.

Propósitos da ocupação terapêutica

O uso da ocupação terapêutica é realizado com dois propósitos:

1. A ocupação como fim é intencional por definição. O caráter propositivo da ocupação como fim se reflete em sua capacidade de organizar o comportamento, o dia a dia e a vida das pessoas. Não apenas é proposital, mas também significativa. As atividades ou tarefas realizadas têm relação com a importância que a pessoa lhes atribui. Apenas as atividades significativas permanecem no repertório habitual de comportamento.
2. A ocupação como meio refere-se ao seu papel como agente de mudança terapêutica para remediar déficits nas habilidades ou capacidades do sujeito. Nesse sentido, ocupação é sinônimo de “atividade intencional”. A atividade intencional demanda respostas mais específicas e particulares do que a ocupação como fim.

O que torna a ocupação como meio terapêutica?

1. A atividade deve ter um propósito ou objetivo que demande mudança e permita alcançar sucesso.
2. Deve ter significado e relevância para quem a realiza, motivando aprendizado e melhora.

Portanto, o aspecto terapêutico da ocupação usada como meio para mudar déficits reside em seu caráter propositivo e significativo.

Baseia-se na premissa de que a atividade em si possui propriedades terapêuticas que produzem mudanças orgânicas ou melhorias em déficits comportamentais. No entanto, esses aspectos não são facilmente identificáveis na análise da atividade durante o processo de terapia ocupacional.

Enquanto a ocupação significativa tem propósito em si, estritamente falando, uma atividade intencional pode ou não ser significativa. O propósito é o objetivo, ou seja, o resultado final esperado. O significado é o valor que tem para a pessoa e complementa o objetivo. Portanto, é um elemento individual que depende de crenças, preferências, contexto e cultura, assim como das expectativas do paciente em seu processo de recuperação.

Durante o processo terapêutico, o significado desenvolve-se por meio da interação pessoal entre paciente e terapeuta, para construir e atribuir significado às atividades dentro de um contexto cultural, momento e experiência de vida e de deficiência, considerando as necessidades atuais.

Fins principais na intervenção da terapia ocupacional em pacientes com lesão cerebral adquirida

A seguir, descrevem-se de forma geral alguns dos principais objetivos da intervenção da terapia ocupacional em pacientes com LCA:

Alinhamento postural correto

A fraqueza de determinados grupos musculares e a perda de controle motor sobre os ajustes posturais necessários em membros e tronco são as principais alterações observadas após uma LCA. Portanto, a prevenção e o tratamento das alterações musculoesqueléticas secundárias à lesão ocorrem por meio do correto alinhamento postural nas diferentes posições em que o sujeito realiza suas atividades diárias (deitado, sentado, em pé); além disso, destaca-se a importância da posição adequada do paciente nas fases iniciais da lesão cerebral (sistemas de posicionamento), assim como a prática de diferentes tarefas motoras.

Avaliação e restabelecimento do alinhamento postural

O paciente com lesão cerebral frequentemente apresenta dificuldade em associar eficientemente cadeias musculares a ações específicas (por exemplo, usar uma colher para comer), o que pode dever-se à alteração do tônus muscular das estruturas envolvidas, desalinhamento articular ou perda do engrama motor necessário para executar movimentos sequenciais. O papel da terapia ocupacional, nesse nível, consiste basicamente na avaliação adequada dos elementos afetados e no restabelecimento do alinhamento postural e na facilitação das cadeias cinéticas musculares apropriadas para o sucesso das AVD.

Estimular a metacognição do paciente

A terapia ocupacional deve estimular a metacognição do paciente, especialmente nas fases iniciais, aumentando sua consciência sobre a própria condição, destacando déficits para que antecipe as dificuldades ao enfrentar uma atividade, estime possíveis resultados e avalie sua execução.

Posteriormente, ensinará ao paciente estratégias gerais para serem praticadas em múltiplos contextos. Por exemplo, reunir informações relevantes para uma tarefa como preparar um café antes de realizá-la pode servir de estratégia para estimular a supervisão, o estabelecimento do plano motor e a antecipação de potenciais dificuldades. Também facilitaremos sua planejamento e execução.

Estratégias cognitivas

Assim como as cadeias cinéticas musculares e o alinhamento postural formam a base do funcionamento motor, as estratégias cognitivas oferecem o referencial adequado para estimular a capacidade do paciente de interpretar e gerenciar informações complexas de diferentes situações e contextos. Essas estratégias visam fazer com que o sujeito seja capaz de selecionar informações relevantes do ambiente e da atividade, descartando as que não são e que poderiam perturbar o processamento correto, a fim de planejar a conduta (motora, sensorial, etc.) mais apropriada.

Do mesmo modo, não se pode esquecer, especialmente na LCA, que a realização de uma AVD requer sempre a participação e integração de prerrequisitos ou componentes básicos sensoriomotores, cognitivos e comportamentais, cuja alteração tem relação direta com as limitações funcionais e seu impacto no desempenho das AVD.

Avaliação de necessidades

Também é função do terapeuta ocupacional avaliar necessidades relacionadas a recomendações de auxílios técnicos ou produtos de apoio que promovam a independência do paciente, como calçadeiras de cabo longo para calçar sapatos ou tábuas de cozinha adaptadas para preparar alimentos, entre outros. Cabe ainda a este profissional as adaptações domiciliares e acessibilidade dos ambientes frequentados pelo paciente [33]. Por fim, não podem ser esquecidos os documentos da prática profissional, como documentos administrativos relacionados ao nível de dependência nas AVD ou à necessidade (ou não) de produtos de apoio.

As características do paciente com lesão cerebral exigem abordagem específica na avaliação e tratamento, destacando-se a importância dos déficits cognitivos como preditores de longo prazo de pior prognóstico funcional, relacionados à necessidade de assistência de terceiros nas AVD.

Generalização

O objetivo da terapia ocupacional no paciente com LCA deve focar na generalização de novas habilidades em múltiplos contexts reais.

Recomenda-se o uso das AVD como fim e meio terapêutico, em vez de exercícios isolados e repetitivos, considerando as características do paciente após a lesão.

A terapia ocupacional como disciplina ganhou na última década cada vez mais relevância tanto no tratamento hospitalar quanto no comunitário, demonstrando sua eficácia, custo-efetividade e necessidade para melhorar resultados funcionais em pacientes com lesão cerebral adquirida.

Bibliografia

• Tickle-Degnen L., Rosenthal R. The behavioural and cognitive response of brain damaged patients to therapist instructional style. Occup Ther J Res 1990; 10: 345-59.
• García Peña M, Sánchez Cabeza A, Miján de Castro E. Evaluación funcional y terapia ocupacional en el daño cerebral adquirido. Rehabilitación (Madr) 2002; 36 (3): 167-75.
• Jackson JD. After rehabilitation: meeting the long-term needs of persons with traumatic brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 251-255.
• Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría de Estado de Servicios Sociales. Familias y Discapacidad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) (2001). Organización Mundial de la Salud Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Madrid: IMSERSO;2001.
• Toglia JP. Approaches to cognitive assessment of the brain injured adult: Traditional methods and dynamic investigation. Occup Ther Pract 1989; 1: 36-55.
• Neistadt ME. Occupational therapy for adults with perceptual deficits. Am J Occup Ther 1988; 42: 434-40.
• Mathiowetz V, Bass Haugen J. Motor behaviour research: implications for therapeutic approaches to central nervous system dysfunction. Am J Occup Ther 1994; 48: 733-39.
• Mulder T. A process-oriented model of human motor behaviour: toward a theory based rehabilitation approach. Phys Ther 1991; 71: 157-63.
• Nashner LM, McCollum G. The organization of human postural movements: a formal basis and experimental synthesis. Behav Brain Sci 1985; 8: 135-39.
• Hinojosa J, Sabari J, Pedretti L. Position paper: purposeful activity. Am J Occup Ther 1993; 47: 1081-85.

Mais bibliografia

• Trombly CA. Occupation: purposefulness and meaningfulness as therapeutic mechanisms. Am J Occup Ther 1995; 49: 960-63.
• Sabari JS. Motor learning concepts applied to activity-based intervention with adults with hemiplegia. Am J Occup Ther 1991; 45: 523-26.
• Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor control: theory and practical applications. Baltimore: Williams and Wilkins; 1995.
• Schmidt RA. Motor learning principles for physical therapy. In: Lister MJ, editor. Contemporary management of motor control problems: proceedings of the II Step conference. Alexandria: Foundation for Physical Therapy; 1991. p.1-20.
• Winstein CJ. Designing practice for motor learning: clinical implications. In: Lister MJ, editor. Contemporary management of motor control problems: proceedings of the II Step conference. Alexandria: Foundation for Physical Therapy; 1991. p.65-76.
• Jarus T. Motor learning and occupational therapy: the organization of practice. Am J Occup Ther 1994; 48: 810-14.
• Higgins JR, Spaeth RK. Relationship between consistency of movement and environmental condition. Quest 1972; 17: 61-67.
• Bakshi R, Bhambhani Y, Madill H. The effects of task preference on performance during purposeful and nonpurposeful activities. Am J Occup Ther 1991; 45: 912-16.
• Zimmerer-Branum S, Nelson DL. Occupationally embedded exercise versus rote exercise: a choice between occupational forms by elderly nursing home residents. Am J Occup Ther 1995; 49: 397-41.
• Trombly C. Clinical practice guidelines for post-stroke rehabilitation and occupational therapy practice. Am J Occup Ther 1995; 49: 711-715.

Mais referências

• Carr JH, Shepherd RB. A motor relearning program for stroke. 2ª ed. Rockville, MD: Aspen; 1987.
• Carr JH, Shepherd RB. Early care of the stroke patient: a practice approach. London: Heinemann; 1983.
• Davies PM. Steps to follow. A guide to the treatment of adult hemiplegia. New York: Springer-Verlag; 1985.
• McCoy AO, Van Sant AF. Movement patterns of adolescents rising from a bed. Phys Ther 1993; 73: 182-86.
• Morton GG, Barnett DW, Hale LS. A comparison of performance measures of an added-purpose task versus a single-purpose task for upper extremities. Am J Occup Ther 1992; 46: 128-32.
• Toglia JT. Generalization of treatment: a multicontext approach to cognitive-perceptual impairment in adults with brain injury. Am J Occup Ther 1991; 45: 505-09.
• Toglia JP. Visual perception of objects: an approach to assessment and intervention. Am J Occup Ther 1989; 43: 587-94.
• Abreu BC. The effect of environmental regulations on postural control after stroke. Am J Occup Ther 1995; 49: 517-25.
• Abreu BC. The quadraphonic approach: Management of cognitive-perceptual and postural control dysfunction. Occup Ther Pract 1992; 3: 12-29.
• Magill RA. Motor learning concepts and applications. 4ª ed. Madison: Brown & Benchmark; 1993.
• Neistadt ME. The neurobiology of learning: Implications for treatment of adults with brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 421-30.
• Sánchez-Cabeza A, García-Peña M. Reflexões sobre o processo de tratamento das disfunções cognitivas e perceptivas. Revista informativa da Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionais 2002; 28: 2-13.
• Radomski MV. Occupational therapy practice guidelines for adults with traumatic brain injury. EUA: American Occupational Therapy Association; 1997.

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