El neuropsicólogo Ángel Martínez expone las alteraciones visuoespaciales y visuoperceptivos presentes en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy.
La demencia por cuerpos de Lewy
La demencia por cuerpos de Lewy (DCL) es la segunda demencia neurodegenerativa más común después de la Enfermedad de Alzheimer, con una prevalencia estimada según diferentes estudios entre el 2% y 25% de todos los casos (Vann Jones y O’Brien, 2014).
¿Qué es la demencia por cuerpos de Lewy?
Esta enfermedad neurodegenerativa se caracteriza principalmente por la acumulación de cuerpos de Lewy, formados en su mayor parte por proteína alfa-sinucleína, en regiones subcorticales como la sustancia negra, el locus ceruleus, los núcleos basales de Meynert y el hipotálamo, así como en el córtex frontal, temporal, y en los lóbulos occipitales. No obstante, ni la neuropatología, ni la clasificación, ni la denominación de las demencias neurodegenerativas son cuestiones sencillas, por ejemplo, junto a los depósitos de alfa-sinucleína conviven los de proteína p-Tau y beta-amiloide, es decir, hallazgos típicos de la enfermedad de Alzheimer.
Clasificación de las demencias
En la imagen, extraída de un artículo con un título más que sugerente, “Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing «where» by «what»” (Allegri, 2020), se puede ver una clasificación de las demencias neurodegenerativas en función de las proteínas asociadas a cada una de ellas.
Síntomas de la demencia por cuerpos de Lewy
Antes de entrar de lleno en la descripción de las alteraciones del procesamiento visual superior en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy, y con el fin de hacernos una idea general de su perfil clínico, vamos a contextualizarlas dentro del conjunto de signos habitualmente recogidos por la literatura como característicos de esta población. De forma breve, y según The Dementia with Lewy Bodies (DLB) Consortium (McKeith et al., 2017), estos serían:
- Alucinaciones visuales.
- Signos extrapiramidales.
- Fluctuación del estado cognitivo y del arousal, en apariencia, similares al delirium.
- Ansiedad, depresión, delirios y alteración del sueño.
- Deterioro cognitivo prominente de las funciones ejecutivas, de la atención, de las funciones visuoperceptivas y visuoespaciales, y, en algunas publicaciones, también se incluyen déficits visuoconstructivos.
Diferencias entre la demencia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de Alzheimer
En cuanto a los aspectos cognitivos, gran parte de la información disponible sobre el perfil neuropsicológico de los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy proviene de estudios comparativos o dirigidos a facilitar el diagnóstico diferencial y precoz entre esta y la enfermedad de Alzheimer (EA), ya que comparten algunas similitudes en su fase inicial.
Una de las similitudes a las que se suele hacer referencia es el deterioro de la memoria episódica, aunque, si vamos al detalle, esta similitud no es tal, ya que los pacientes con DCL en etapas leves o prodrómicas muestran las dificultades en el momento de la recuperación de la información, mejorando su rendimiento mediante el empleo de claves y el reconocimiento de la información previamente presentada, y con escasa presencia de intrusiones y falsos positivos, frente al déficit predominante en el proceso de codificación y la comisión de numerosas intrusiones y falsos positivos que caracteriza a la EA (Guidi et al., 2006; Petrova et al., 2016).
En cualquier caso, los hallazgos neuropsicológicos que mejor definen y diferencian a la demencia por cuerpos de Lewy en sus fases prodrómica y leve, respecto a otras demencias y el envejecimiento normal, son los déficits atencionales, ejecutivos, visuoespaciales y visuoperceptivos, que destacan respecto al estado del resto de funciones cognitivas (Gurnani y Gavett, 2017; Kemp et al., 2017). De hecho, respecto a los déficits visuoperceptivos, se podría decir que, si la amnesia es el signo característico de la EA, las agnosias visuales podrían serlo de la DCL (Ferman et al., 2006; Collerton, et al., 2003).
Centrándonos en los déficits visuoespaciales y visuoperceptivos, se estima que alrededor del 70% de los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy, frente al 40% de los de Alzheimer, los presentan desde el inicio de la enfermedad (Wood et al., 2013a).
Alteraciones visuoperceptivas
En el caso de los déficits visuoperceptivos, se ha observado que los pacientes con DCL presentan dificultades tanto en tareas simples de discriminación de tamaños, formas y color, es decir, es decir dificultades que se podrían catalogar como pseudoagnosia visual según el modelo clásico de Warrington y Rudge (1995), así como en tareas complejas que implican una integración y un análisis más profundo de información visual, por ejemplo, tareas de reconocimiento de objetos tanto en posición canónica como en escorzo, identificación de figuras superpuestas, reconocimiento de objetos a partir de un fragmento del mismo, reconocimiento de letras fragmentadas, discriminación de objetos reales de no objetos, o identificación de objetos a partir de su silueta (Yokoi et al., 2014), es decir, agnosia aperceptiva de integración y, en menor media, agnosia de transformación espacial, según el modelo de Humphreys y Riddoch (2013).
Además, también se han documentado dificultades en la copia tanto de figuras sencillas como complejas, es decir, posibles alteraciones visuoconstructivas (Kemp et al., 2017). Sin embargo, en este último caso, habría que plantearse realizar una meticulosa exploración neuropsicológica por procesos para afinar en un diagnóstico sindrómico diferencial que aclare si las dificultades en la copia de figuras se deben a una apraxia constructiva, o, por el contrario, son causadas por las dificultades visuoperceptivas, visuoespaciales y/o ejecutivas características de los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy.
Alteraciones visuoespaciales
En cuanto a los déficits visuoespaciales, en pacientes con DCL se han descrito dificultades en actividades que requieren identificar la relación espacial entre diversos estímulos visuales, la discriminación del ángulo entre líneas, realizar escaneo o búsqueda visual, hacer un conteo de estímulos, la percepción del movimiento, para encajar figuras o piezas en 2D, o para rotar mentalmente objetos en 3 dimensiones.
En realidad, existe un acuerdo bastante generalizado en la descripción de las dificultades visuoperceptivas y visuoespaciales observadas en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy ya que, la gran mayoría de las publicaciones disponibles sobre este asunto en las que se ha empleado estos signos han sido explorados o valorados mediante la Batería de Percepción Espacial y Visual de Objetos (VOSP), tareas de figuras superpuestas y el Test de Organización Visual de Hooper (Tröster, 2008; Oda et al., 2009; Li et al., 2014, Mitolo et al., 2016). Hecho que pude tomarse como muestra de la limitadísima variedad de pruebas neuropsicológicas disponibles para la evaluación de los déficits en el procesamiento superior de la información visual.
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Detección de la demencia por cuerpos de Lewy
Al valor intrínseco de la detección, caracterización y cuantificación precoz del deterioro cognitivo en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy hemos de sumarle un valor añadido nada desdeñable. Los déficits en el procesamiento superior de la información visual pueden jugar un papel importante como indicadores del pronóstico de evolución de los pacientes por DCL. Por ejemplo, aquellos pacientes clasificados en deterioro cognitivo leve no amnésico multidominio que incluye déficits visuoperceptivos y visuoespaciales tienen mayor riesgo de progresar a demencia por cuerpos de Lewy que aquellos que sean clasificados en deterioro cognitivo leve amnésico, que progresarán a enfermedad de Alzheimer con mayor probabilidad (Donaghy y McKeith, 2014).
Además, aquellos pacientes que presentan de forma precoz déficits visuoespaciales son propensos a mostrar un declive más rápido tanto de su capacidad para realizar actividades de la vida diaria básicas e instrumentales, como de su estado cognitivo global (Hamilton et al., 2008; Wood et al., 2013b).
Y, finalmente, se debe destacar la relación entre los déficits visuoperceptivos y las alucinaciones visuales, ya que, a mayor severidad de aquellos como signo de deterioro de las áreas de asociación visual, mayor es el riesgo de que aparezcan a posteriori las alucinaciones visuales. Y esto último es muy importante, porque las alucinaciones visuales son uno de los signos clave para el diagnóstico diferencial de la DCL frente a la EA, por lo que la detección precoz de las agnosias visuales nos puede poner en preaviso de lo que puede acontecer más adelante (Auning et al., 2011).
Características neuroanatómicas
De forma paralela al estudio del perfil neuropsicológico de los pacientes por demencia por cuerpos de Lewy en fase leve o prodrómica, se han ido acumulando conocimientos sobre las características neuroanatómicas de esta enfermedad.
Entre sus aspectos diferenciadores se incluyen los signos de atrofia precoz en el córtex cingulado posterior y en regiones temporo-occipitales superiores y orbitofrontales, junto a alteraciones funcionales en regiones cerebrales necesarias para el procesamiento de la información visual, como la corteza occipital y las áreas de asociación visual occipito-parietales (Donaghy y McKeith, 2014; Mak et al., 2014; Yousaf et al., 2019). Junto a lo anterior, también debemos incluir el deterioro de las vías colinérgicas y dopaminérgicas por la acción de los cuerpos de Lewy que se forman en el tronco cerebral. Por tanto, serían estas alteraciones estructurales y funcionales las que sentarían la base del patrón de desconexión cerebral funcional observado en pacientes por DCL, y que afectarían a la integridad de las vías ventral occipito-temporal y dorsal occipito-parietal, claves en el sustento de las funciones visuoperceptivas y visuoespaciales (Schumacher et al., 2018).
Enfermedad de cuerpos de Lewy
Conclusión
En el contexto de una evaluación neuropsicológica, las alteraciones visuoperceptivas y visuoespaciales son de esos signos clínicos que, si eres capaz de detectar y clasificar, arrojarán un buen chorro de luz a tus hipótesis de trabajo. En mi caso, me los tomo como quien encuentra un tesoro, aunque debo reconocer que estos signos clínicos me resultan especialmente interesantes.
Por otro lado, no descubro nada nuevo si digo que las funciones visuoperceptivas y visuoespaciales no copan los primeros puestos en la lista de popularidad de las funciones cognitivas elaborada por los neuropsicólogos, con el consiguiente problema de que no se investiga, ni se detecta ni reconoce, aquello a lo que no se presta atención. Si, si, estamos de acuerdo, perder la memoria es duro, no lo vamos a discutir aquí, pero perder la facultad de reconocer e interpretar el mundo que tenemos ante nuestros ojos, siendo como somos una especie animal en la que predomina la exploración del mundo por vía visual, tampoco es plato de buen gusto.
Bibliografía
- Allegri, R. F. (2020). Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing “where” by “what”…. Dementia & Neuropsychologia, 14(3), 237-242.
- Auning, E., Rongve, A., Fladby, T., Booij, J., Hortobágyi, T., Siepel, F. J., … & Aarsland, D. (2011). Early and presenting symptoms of demen-tia with lewy bodies. Dementia and geriatric cognitive disorders, 32(3), 202-208.
- Collerton, D., Burn, D., McKeith, I., & O’Brien, J. (2003). Systematic review and meta-analysis show that dementia with Lewy bodies is a visual-perceptual and attentional-executive dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders, 16(4), 229–237.
- Donaghy, P. C., & McKeith, I. G. (2014). The clinical characteristics of dementia with Lewy bodies and a consideration of prodromal diagnosis. Alzheimer’s research & therapy, 6(4), 46.
- Ferman, T. J., Smith, G. E., Boeve, B. F., Graff-Radford, N. R., Lucas, J. A., Knopman, D. S., Petersen, R. C., Ivnik, R. J., Wszolek, Z., Uitti, R., & Dickson, D. W. (2006). Neuropsychological differentiation of dementia with Lewy bodies from normal aging and Alzheimer’s disease. The Clinical neuropsychologist, 20(4), 623–636.
- Guidi, M., Paciaroni, L., Paolini, S., De Padova, S., & Scarpino, O. (2006). Differences and similarities in the neuropsychological profile of dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease in the early stage. Journal of the Neurological Sciences, 248(1-2), 120-123.
- Gurnani, A. S., & Gavett, B. E. (2017). The differential effects of Alz-heimer’s disease and Lewy Body pathology on cognitive performance: A meta-analysis. Neuropsychology review, 27(1), 1-17.
- Hamilton, J. M., Salmon, D. P., Galasko, D., Raman, R., Emond, J., Hansen, L. A., … & Thal, L. J. (2008). Visuospatial deficits predict rate of cognitive decline in autopsy-verified dementia with Lewy bodies. Neuropsychology, 22(6), 729.
- Humphreys, G. W., & Riddoch, M. J. (2013). To see but not to see: A case study of visual agnosia. Psychology Press
- Kemp, J., Philippi, N., Phillipps, C., Demuynck, C., Albasser, T., Mar-tin-Hunyadi, C., … & Blanc, F. (2017). Cognitive profile in prodromal dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 9(1), 19.
- McKeith, I. G., Boeve, B. F., Dickson, D. W., Halliday, G., Taylor, J. P., Weintraub, D., … & Kosaka, K. (2017). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89(1), 88-100.
- Mak, E., Su, L., Williams, G. B., & T O’Brien, J. (2014). Neuroimaging characteristics of dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 6(2), 18.
- Mitolo, M., Hamilton, J. M., Landy, K. M., Hansen, L. A., Galasko, D., Pazzaglia, F., & Salmon, D. P. (2016). Visual perceptual organization ability in autopsy-verified dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 22(6), 609-619.
- Petrova, M., Pavlova, R., Zhelev, Y., Mehrabian, S., Raycheva, M., & Traykov, L. (2016). Investigation of neuropsychological characteristics of very mild and mild dementia with Lewy bodies. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 38(3), 354-360.
- Schumacher, J., Peraza, L. R., Firbank, M., Thomas, A. J., Kaiser, M., Gallagher, P., … & Taylor, J. P. (2018). Functional connectivity in de-mentia with Lewy bodies: A within‐and between‐network analysis. Hu-man brain mapping, 39(3), 1118-1129.
- Tröster, A. I. (2008). Neuropsychological characteristics of dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease with dementia: differentia-tion, early detection, and implications for “mild cognitive impairment” and biomarkers. Neuropsychology review, 18(1), 103-119.
- Oda, H., Yamamoto, Y., & Maeda, K. (2009). Neuropsychological pro-file of dementia with Lewy bodies. Psychogeriatrics, 9(2), 85-90.
- Vann Jones, S. A., & O’Brien, J. T. (2014). The prevalence and incidence of dementia with Lewy bodies: a systematic review of population and clinical studies. Psychological medicine, 44(4), 673–683.
- Warrington, E. K., & Rudge, P. (1995). A comment on apperceptive agnosia. Brain and cognition, 28(2), 173–179.
- Wood, J. S., Firbank, M. J., Mosimann, U. P., Watson, R., Barber, R., Blamire, A. M., & O’Brien, J. T. (2013a). Testing visual perception in dementia with Lewy bodies and Alzheimer disease. The American Jour-nal of Geriatric Psychiatry, 21(6), 501-508.
- Wood, J. S., Watson, R., Firbank, M. J., Mosimann, U. P., Barber, R., Blamire, A. M., & O’brien, J. T. (2013b). Longitudinal testing of visual perception in dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Inter-national journal of geriatric psychiatry, 28(6), 567-572.
- Yokoi, K., Nishio, Y., Uchiyama, M., Shimomura, T., Iizuka, O., & Mori, E. (2014). Hallucinators find meaning in noises: pareidolic illusions in dementia with Lewy bodies. Neuropsychologia, 56, 245–254.
- Yousaf, T., Dervenoulas, G., Valkimadi, P. E., & Politis, M. (2019). Neuroimaging in Lewy body dementia. Journal of neurology, 266(1), 1–26.
Comunicación del cuidador hacia el paciente con demencia
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