El funcionamiento social en la esquizofrenia

El psicólogo clínico y profesor de Neuropsicología Feliz Inchausti explica en este artículo el funcionamiento social en la esquizofrenia y habla del tratamiento para mejorar el funcionamiento interpersonal en este trastorno mental.

Las dificultades interpersonales han sido ampliamente descritas en individuos con trastornos del espectro de la psicosis y, específicamente, constituyen una característica principal de la esquizofrenia. Entre los déficits sociales más frecuentes se encuentran, por ejemplo, los problemas para conversar con otras personas de una manera fluida, manejar conflictos o actuar de manera asertiva con familiares, amigos o miembros de la comunidad. Estas limitaciones, altamente incapacitantes, hacen del entrenamiento en habilidades sociales (EHS) una parte esencial del tratamiento para estas personas y, además, el EHS es recomendado en múltiples guías clínicas de la esquizofrenia.

Tratamiento para mejorar el funcionamiento interpersonal en la esquizofrenia

Los tratamientos actuales para mejorar el funcionamiento interpersonal en la esquizofrenia pueden dividirse en dos grandes grupos: los derivados del conductismo y los basados en el entrenamiento de la cognición social.

Tratamientos derivados del conductismo

El objetivo general del primer grupo de tratamientos es mejorar el funcionamiento social de los pacientes mediante el entrenamiento sistemático de conductas socialmente efectivas, siguiendo las teorías de la modificación de conducta y el aprendizaje social.

Algunos estudios apoyan la eficacia de este tipo de intervenciones para mejorar el funcionamiento social de pacientes con esquizofrenia, e incluso para reducir los síntomas psicóticos, las recaídas y las hospitalizaciones. Sin embargo, hallazgos más recientes han señalado que sus efectos y capacidad de generalización son bastante más limitados de lo que se creía.

Por ejemplo, un metanálisis de Pilling et al. [1] no encontró ningún beneficio significativo en los ensayos clínicos que utilizaban programas conductuales de EHS. De forma similar, Kurtz y Mueser [2]demostraron que estos tratamientos solo tienen un efecto moderado sobre el funcionamiento psicosocial (d = 0.52) y pequeño en la reducción de recaídas (d = 0.23). En esta dirección, una reciente revisión de colaboración Cochrane [3] ha concluido que aún no queda claro si los programas actuales de EHS producen resultados superiores a los cuidados convencionales.

Tratamientos basados en el entrenamiento de la cognición social

El segundo grupo de tratamientos se han centrado en entrenar distintas áreas de la cognición social con el objetivo de mejorar el funcionamiento interpersonal de los pacientes con esquizofrenia. El término de cognición social hace referencia a diversas habilidades neurocognitivas que subyacen a las interacciones sociales. Las habilidades que más interés han suscitado en el campo de la esquizofrenia son las de la teoría de la mente (ToM), el reconocimiento emocional y los estilos de atribución.

Un tratamiento muy conocido de este tipo es el Social Cognition and Interaction Training (SCIT)[4]. Se dispone de datos que demuestran la eficacia del SCIT en pacientes con esquizofrenia así como de otros programas similares que incluyen módulos específicos para mejorar el reconocimiento facial de emociones, la ToM o el estilo de atribución. A pesar de ello, Kurtz y Richardson [5] han encontrado que este tipo de programas tienen un impacto desigual sobre la cognición social. En concreto, se ha visto que sus efectos sobre el reconocimiento facial de emociones son entre moderados y altos (identificación, d = 0.71 y discriminación, d = 1.01). Sin embargo, su impacto sobre la ToM es inferior (d = 0.46) y ninguno sobre la percepción social, el estilo de atribución y los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia.

Nivel clínico

A nivel clínico, se ha cuestionado además el uso que este tipo de programas hace de las tareas informatizadas para el entrenamiento interpersonal. Parece lógico suponer que para mejorar de manera efectiva las habilidades mentales que dan sentido a las interacciones sociales, es preciso practicarlas en contextos interpersonales reales, similares a los que viven cotidianamente los pacientes.

Nivel teórico

Por otro lado, a nivel teórico existe también abundante evidencia que señala que los déficits sociales de la esquizofrenia se relacionan de forma más consistente con las dificultades para comprender e integrar los estados mentales propios y de los demás en situaciones interpersonales con alto contenido emocional, y no tanto con déficits neurocognitivos aislados.

EHS orientado a la metacognición

A la luz de estos hallazgos, Ottavi et al. [6]han desarrollado un nuevo programa de tratamiento que integra el EHS y el entrenamiento metacognitivo para mejorar el impacto sobre el funcionamiento social de los pacientes con esquizofrenia: el EHS orientado a la metacognición o en inglés, Metacognition-Oriented Social Skills Training (MOSST).

Las habilidades sociales entrenadas en MOSST son similares a las de otros programas convencionales de EHS. Sin embargo, este tratamiento se centra de manera específica en promover la metacognición de los participantes, y en concreto en que comprendan correctamente las dinámicas y procesos mentales que subyacen en los contextos sociales.

En este sentido, MOSST ofrece un enfoque único para desarrollar las habilidades de autorreflexividad, es decir, para formar representaciones mentales cada vez más complejas sobre uno mismo como individuo con pensamientos, emociones y deseos propios que, a su vez, motivan su propio comportamiento social y el de los demás.

Con ello se trataría de que los participantes entiendan que sus pensamientos, sentimientos o deseos son experiencias subjetivas diferentes de las de otros y que sus expectativas internas no tienen por qué tener un efecto directo sobre la realidad. Una descripción más detallada de MOSST puede consultarse en Inchausti et al [7] o pinchando aquí.

Un reciente ensayo clínico publicado por nuestro equipo en Schizophrenia Bulletin, la principal revista científica sobre esquizofrenia y sus trastornos afines[8, 9] (disponible pinchando aquí), ha demostrado la superioridad de este tipo de intervenciones frente a otras basadas únicamente en el entrenamiento sistemático de conductas sociales deseables.

Resultados del ensayo

Los resultados de este ensayo sugieren que incluir un entrenamiento sistemático en las habilidades metacognitivas produce mejoras superiores y más duraderas (los avances persisten de manera significativa a los 6 meses de finalizar el tratamiento) en el número y calidad de los contactos interpersonales, así como un descenso significativo en la frecuencia de conductas sociales disruptivas y/o agresivas de estos pacientes.

Implicaciones clínicas

Con replicación, estos resultados tienen importantes implicaciones clínicas. En primer lugar, porque se trata de un programa con una duración relativamente corta (16 sesiones de 90 minutos y frecuencia semanal), en un contexto grupal con entre 5 y 10 participantes por grupo, lo cual lo convierte en bastante coste-efectivo, manualizado y que produce mejoras sostenidas en el tiempo en el funcionamiento psicosocial de personas con esquizofrenia.

Sin embargo, debido al énfasis metacognitivo de MOSST, es importante subrayar que los participantes con mayores dificultades neurocognitivas (p.ej., en la atención, memoria o velocidad de procesamiento) van a necesitar de una rehabilitación neurocognitiva previa, por ejemplo con plataformas como NeuronUP, para que el tratamiento sea plenamente efectivo. En este sentido, el funcionamiento neurocognitivo de estos pacientes es un aspecto previo fundamental para que intervenciones como MOSST sean verdaderamente útiles.

Referencias

• Pilling S, Bebbington P, Kuipers E, Garety P, Geddes J, Martindale B, Orbach G, Morgan C: Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002, 32(5):783-791.
• Kurtz MM, Mueser KT: A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia. J Consult Clin Psychol 2008, 76(3):491-504.
• Almerie MQ, Okba Al Marhi M, Jawoosh M, Alsabbagh M, Matar HE, Maayan N, Bergman H: Social skills programmes for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2015(6):Cd009006.
• Penn DL, Roberts DL, Combs D, Sterne A: Best practices: The development of the Social Cognition and Interaction Training program for schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Serv 2007, 58(4):449-451.
• Kurtz MM, Richardson CL: Social cognitive training for schizophrenia: a meta-analytic investigation of controlled research. Schizophr Bull2012, 38(5):1092-1104.
• Ottavi P, Pasinetti M, Popolo R, Salvatore G, Lysaker PH, Dimaggio G: Metacognition-Oriented Social Skills Training. In: Social Cognition and Metacognition in Schizophrenia. edn. Edited by Lysaker P, Dimaggio G, Brüne M. San Diego: Academic Press; 2014b: 285-300.
• Inchausti F, Garcia-Poveda NV, Prado-Abril J, Ortuño-Sierra J, Gainza-Tejedor I: Entrenamiento en habilidades sociales orientado a la Metacognición (MOSST): Marco teórico, metodología de trabajo y descripción del tratamiento para pacientes con esquizofrenia. Pap Psicol2017, 38(3):204-215.
• Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Fonseca-Pedrero E, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J: A pilot study on feasibility, acceptance and effectiveness of metacognitive-oriented social skills training in schizophrenia. BMC Psychiatry 2017, 17:217.
• Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J, Dimaggio G, Ottavi P et al: The Effects of Metacognition-Oriented Social Skills Training on Psychosocial Outcome in Schizophrenia-Spectrum Disorders: A Randomized Controlled Trial. Schizophr Bull2017, in press.

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