Afasia tras ACV: causas, tipos y rehabilitación

Javier Esteban Libiano, neuropsicólogo, explica en este artículo qué es un accidente cerebrovascular o ictus y qué tipos de afasias se pueden enfrentar las personas afectadas.

Accidente cerebrovascular o ictus, qué es

El ACV o accidente cerebrovascular, conocido coloquialmente como ictus, se refiere a cualquier trastorno en el funcionamiento cerebral originado por alguna condición patológica de los vasos sanguíneos.

Tras un accidente cerebrovascular, una de las consecuencias que se pueden observar es la pérdida o dificultad en la capacidad de utilizar el lenguaje en los pacientes. A esta sintomatología la denominamos afasia y tiene como característica principal un déficit en la comunicación verbal, caracterizada por errores en la producción y en la comprensión del lenguaje. Desde la neurorrehabilitación y a través de herramientas utilizadas por la neuropsicología podemos intervenir en esta situación para favorecer la recuperación y el restablecimiento de los pacientes que han sufrido la mencionada patología. 

El accidente cerebrovascular (ACV), también llamado ictus, infarto cerebral, apoplejía, ataque cerebral o derrame cerebral, se define como un trastorno de la circulación cerebral que se divide en dos tipos:

1. Ictus isquémico, de instauración brusca, el cual se produce por una oclusión arterial, es decir una arteria resulta taponada por la acción de un coágulo o un embolismo. Representa aproximadamente el 85% de los casos.
2. Ictus hemorrágico, que se produce tras la rotura de una arteria, aneurisma, con el consiguiente derrame de sangre fuera de su recorrido habitual. 

Incidencia del ictus

Incidencia del ictus a nivel global

Se calcula que una de cada seis personas en el mundo padecerá un ictus a lo largo de su vida. El ictus sigue siendo un problema de salud pública mundial, asociado a una elevada mortalidad y discapacidad si no se trata adecuadamente. Es la primera causa de muerte en las mujeres y la principal causa de discapacidad en Europa. 

Incidencia del ictus en España

En España, según datos extraídos del Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2023-2024, la enfermedad cerebrovascular afecta a un 1,6% de la población en España, siendo la prevalencia más elevada a partir de los 40 años, y afectando a más del 10% en población de más de 85 años. Puede ocurrir a cualquier edad, aunque la prevalencia es más elevada en hombres en todos los grupos de edad excepto en la población de 25 a 44, que es ligeramente más alta en mujeres. No obstante, la mortalidad por enfermedad cerebrovascular ha seguido una tendencia descendente desde el 2012, alcanzando en 2022 los valores más bajos de la serie: 44,0 por 100.000 habitantes. Además, es una enfermedad que trae consigo un enorme sufrimiento psicológico, una limitación en las actividades básicas de la vida diaria, como comer o asearse, y en las actividades instrumentales, como coger un transporte público o gestionarse económicamente. Asimismo, genera un impacto en todas las demás esferas de la vida, como la social, laboral… 

Las previsiones señalan que la incidencia del accidente cerebrovascular continuará aumentando debido, entre otras causas, al envejecimiento de la población. De esta forma, se estima que entre los años 2015 a 2035 el número de personas que sufrirán un accidente cerebrovascular (ACV) superarán los cuatro millones y medio de personas en la Unión Europea (UE), lo que supondrá un aumento global del 34% en el número total de pacientes con ACV en la región europea. 

Factores de riesgo del ictus

Hasta el 90% de los ictus podrían evitarse controlando los factores de riesgo modificables:

1. hipertensión arterial,
2. diabetes,
3. tabaquismo,
4. obesidad,
5. hipercolesterolemia,
6. vida sedentaria,
7. consumo de alcohol,
8. factores psicosociales como el estrés,
9. y enfermedades cardíacas previas. 

Diagnóstico y tratamiento del ictus

El diagnóstico y tratamiento precoces son decisivos para mejorar la supervivencia y posibilidades de recuperación del paciente que sufre un accidente cerebrovascular. 

El 10 de abril del presente año 2024, el Ministerio de Sanidad conjuntamente con las Comunidades Autónomas aprobaron la actualización de la Estrategia del Ictus del Sistema Nacional de Salud, que se publicó en 2009 y estableció los objetivos de mejora en todos los niveles de la atención sanitaria de esta enfermedad. 

El abordaje del ACV debe ser desde una perspectiva integral, interdisciplinar, coordinada y centrada en la persona. Los tratamientos de neurorrehabilitación y la atención de las necesidades en la vida después del ictus son cruciales para disminuir la discapacidad funcional y mejorar la calidad de vida de las personas que han sufrido un ictus. Desde la rehabilitación neuropsicológica se pueden enfrentar los déficits tras un episodio de ACV. 

Dependiendo de la zona afectada del sistema nervioso central, una de las consecuencias que se pueden producir tras un ACV son las afasias, entre otras muchas secuelas, que se definen como una alteración de la capacidad para utilizar el lenguaje, un trastorno del lenguaje que produce dificultades para leer, escribir, expresarse oralmente y/o comprender lo que los demás nos quieren transmitir de forma oral. 

Afasia tras ACV

¿Qué tipos de errores en el lenguaje presentan los pacientes con afasia?

Tras un ACV las personas afectadas podrían presentar dificultades en la comunicación verbal, caracterizada por errores en la producción, fallos en la comprensión y/o dificultades para encontrar palabras (anomia). Los posibles errores son: gramaticales, de articulación verbal, de fluidez en producción de palabras, de comprensión… Esto se produce tras un daño en las regiones del cerebro que controlan el lenguaje.

La habilidad verbal es una función lateralizada. La mayoría de las anomalías lingüísticas ocurren tras una lesión del lado izquierdo del cerebro, sean las personas zurdas o diestras. Si el hemisferio izquierdo sufre una malformación o un daño en una etapa temprana de la vida, es muy probable que la dominancia hemisférica para el lenguaje pase al hemisferio derecho (Vikingstand y cols., 2000), lo que nos hace confiar en la teoría de la neuroplasticidad cerebral, que señala que el sistema nervioso central se puede reformar, reestructurar, reajustar, reconvertir…y por lo tanto asumir por parte de otras estructuras cerebrales, funciones que estaban asumidas en regiones que han sufrido un daño. 

Áreas cerebrales relacionadas con el lenguaje

Las principales áreas cerebrales relacionadas con el lenguaje incluyen:

1. El área de Broca, que se encuentra en la parte frontal del cerebro y es responsable de la producción del habla y la formación de palabras.
2. El área de Wernicke, localizado en la parte posterior del cerebro, lóbulo temporal, y es responsable de la comprensión del lenguaje.
3. La circunvolución angular, situada en la parte inferior del lóbulo parietal y que es responsable de la lectura y la escritura.

De manera extensa en la organización neuroanatómica del lenguaje estarían implicadas:

1. El área 44 y 45 de Brodmann o área de Broca, en el lóbulo frontal.
2. El área 22 de Brodmann o área de Wernicke, en el lóbulo temporal.
3. Áreas 39 y 40 de Brodman o encrucijada parieto-temporo-occipital, en el lóbulo occipital.
4. Áreas 17, 18 y 19 de Brodmann o áreas visuales primarias, secudarias y de asociación, en el lóbulo occipital.
5. La corteza prefrontal.
6. Polisubcorticalidad en concretos los ganglios basales; caudado, putamen y pálido.
7. Leucosubcorticalidad; los fascículos intrahemisféricos e interhemisféricos.
8. Tálamo; núcleos pulvinar y núcleo dorso-medial.
9. Mesencéfalo, protuberancia, bulbo, cerebelo y la medula espinal.

Qué tipo de afasias se pueden producir tras un ictus

Las afasias se pueden dividir en:

1. Afasias perisilvianas: la lesión se localiza alrededor de la Cisura de Silvio del hemisferio izquierdo.
2. Afasias extrasilvianas (transcortical): la lesión está en la zona vascular entre los territorios de las arterias cerebrales anterior y cerebral media y la arteria cerebral media y la cerebral posterior. 

Dentro de las afasias perisilvianas nos podemos encontrar con la afasia de Broca, la afasia de conducción y la afasia de Wernicke. Dentro de las afasias extrasilvianas tenemos las afasias transcorticales motoras y las afasias transcorticales sensoriales.

Los pacientes que tienen afectado el área extrasilviana conservan la repetición, pero la denominación se verá afectada. Sin embargo, los pacientes que presentan daños en el área perisilviana, probablemente sí tendrán alterada la repetición fluida o expresiva. Los pacientes muestran dificultades para formular oraciones bien estructuradas y su discurso se limita a expresiones cortas. Las personas con este tipo de afasia pueden leer, pero tienen limitaciones para escribir. 

Afasia de Broca

Dentro de las afasias motoras nos encontramos con un déficit del habla que se caracteriza por un lenguaje no fluente, buena compresión y repetición normal o casi normal. La prosodia, la articulación y la gramática se encuentran preservadas, sin embargo, el paciente presenta latencias largas en la iniciación verbal, expresiones poco elaboradas y en ocasiones parafasias verbales.

Afasia de Wernicke

En la afasia de Wernicke, la capacidad para comprender el significado de las palabras y oraciones se ve afectada. Los pacientes con este tipo de afasia generalmente tienen profundos déficits en la comprensión del lenguaje, incluso en el caso de palabras aisladas o de oraciones simples. Sin embargo, se conserva la capacidad para la producción del lenguaje oral.

Las personas con afasia de Wernicke pueden producir muchas palabras y a menudo hablan usando oraciones gramaticalmente correctas con prosodia normal. No obstante, a menudo lo que dicen no tiene sentido o incluyen en sus oraciones palabras inexistentes o irrelevantes.

A la afasia de Wernicke también se la conoce como afasia fluida o receptiva. La lectura y la escritura a menudo están gravemente deterioradas. 

Afasia de conducción

Uno de los rasgos distintivos de la afasia de conducción es la dificultad para repetir palabras o frases correctamente, a pesar de tener una comprensión relativamente preservada y una producción de habla fluida .  

Afasia sensorial

Con respecto a las afasias sensoriales, comparte con las afasias motoras la buena conservación de la repetición. El lenguaje conversacional es fluido, pero contaminado por una cantidad notoria de parafasias y con características de habla vacía. Existe una excelente repetición y frecuentemente ecolalia (repetición de palabras dichas por otra persona de forma involuntaria).

Neurorrehabilitación de afasias tras ACV

A través de la neurorrehabilitación podemos intervenir en este tipo de déficits que se pueden presentar tras un accidente cerebrovascular, con la intención de paliarlos y mejorar su sintomatología con la consecuente influencia en la mejora de la autonomía e independencia de los pacientes.

La intervención del lenguaje hay que afrontarlo con una perspectiva compartimentada, ya que debemos intervenir en diferentes destrezas: expresión oral, comprensión oral, expresión escrita y comprensión escrita. Sin dejar de atender a la prosodia, tono, ritmo, volumen… 

Como indicábamos en el párrafo anterior, el lenguaje está dividido en cuatro dimensiones:

1. La expresión oral, definida como toda comunicación que se realiza por medio de la palabra. En un análisis en profundidad, la expresión oral comprende el lenguaje conversacional, el lenguaje reflejo o de repetición, secuencias automáticas, recitado canto y ritmo, denominación y lenguaje narrativo.
2. La comprensión oral, que es una destreza activa, que pone en marcha una serie de mecanismos lingüísticos y no lingüísticos y que implica desarrollar la capacidad de escuchar para comprender lo que dicen los demás. La comprensión oral está constituida por la audición fonémica, comprensión de palabras, comprensión de oraciones simples y complejas, y comprensión de estructuras lógico gramaticales.
3. La expresión escrita, que consiste en exponer, por medio de signos convencionales y de forma ordenada, cualquier pensamiento o idea. La expresión escrita es la adición de la mecánica de la escritura, escritura seriada, dictado de letras aisladas, dictado de números, dictado de palabras y frases, copia, encontrar palabras escritas, elaboración de oraciones y escritura narrativa.
4. La comprensión escrita que es la capacidad de entender lo que se lee, tanto en referencia al significado de las palabras que forman un texto como con respecto a la comprensión global en un escrito. La comprensión escrita la constituyen la discriminación de símbolos y palabras, asociación fonética, y lectura de oraciones y párrafos. 

A la hora de afrontar la rehabilitación del lenguaje, como habilidad cognitiva fundamental en la vida de las personas nos pueden servir de gran ayuda las herramientas de neurorrehabilitación con las que cuenta la neuropsicología para abordar desde una perspectiva multidisciplinar la sintomatología producida tras un accidente cerebrovascular (ACV). 

Bibliografía

• Fernández, A. Hernández, T. Simal, P. Castellanos, M. García, M. (2022). Día mundial del ictus. Revista española de salud pública, 96 
• Ministerio de Sanidad, S. D. S. I. (2020). Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2020-2021. Informes, Estudios e Investigación 2022. 
• N. Carlson. (2006). Fisiología de la conducta. Pearson, Madrid
• Perea, M.V. Ardilla, A. (2005). Síndromes neuropsicológicos. Amarú, Salamanca 
• Perea, M.V. Ladera, V. Echeandia, C. (1998) Neuropsicologia libro de trabajo. Amarú, Salamanca 
• Vikingstad, E. M., Cao, Y., Thomas, A. J., Johnson, A. F., Malik, G. M., Welch, K. M. A. (2000).Language hemispheric dominance in patients with congenital lesions of eloquent brain. Neurosurgery, 47, 562–570

Si te ha gustado esta entrada del blog sobre afasia tras ACV: causas, tipos y rehabilitación, seguramente te interesen estos artículos de NeuronUP: