Neuropsicología de las afasias desde un modelo de procesos: «Nunca pensé que hablar fuera tan difícil», Afasia de Broca, «¿qué les pasa que no me entienden?», Afasia de Wernicke

El neuropsicopedagogo Juan Carlos Cancelado Rey explica en este artículo la neuropsicología de las afasias de un modelo de procesos, incidiendo en la definición, características, síntomas y procesos afectados de la afasia de Broca y la afasia de Wernike.

Neuropsicología de las afasias desde un modelo de procesos: “nunca pensé que hablar fuera tan difícil” Broca, “¿qué les pasa que no me entienden?” Wernicke

El lenguaje, aunque es una facultad del ser humano para comunicarse a través de la articulación para hablar, su relevancia consiste en cómo configura la mente y hace que esta se exprese a otros. Por ello, valdría presentar el lenguaje como una función cognitiva que opera en conjunto con demás funciones e integran procesos de forma conjunta.

Esto nos ayudará a comprender un poco más, aquello que, en la práctica clínica es complicado diferenciar en caso de quién suele ser afásico y quién no. Puesto que no existe un rasgo físico que nos pueda generar una representación clínica de un cuadro afásico específico o global, o bien; que sea parte de su semiología. A cierto modo, aunque parezca paradójico la forma de saberlo, es mediante el esfuerzo fonatorio por hablar y comprender, si al caso, el paciente ha de realizarlo correctamente o, por el contrario, su interlocutor encuentra dificultad en comprenderlo o saber lo que desea comunicar.

¿Qué son las Afasias?

Las afasias denotan aquellas alteraciones sobre el lenguaje como secuela de un daño cerebral adquirido, que afecta la capacidad de comunicación verbal a nivel expresivo, comprensivo y/o global (Ardila, 2005).

La escuela de Boston cuyos representantes Goodglass y kaplan (2002) la definen como afectaciones en la articulación, producción y comprensión del lenguaje que no es compatible con una incoordinación o parálisis muscular de etiología fisiológica.

Sin embargo, las etiquetas diagnósticas de Broca o Wernicke no describen específicamente el perfil cognitivo por procesos del paciente, debido a muchos solapamientos, pero se convierte en una herramienta para comunicarnos en la práctica clínica diaria entre profesionales y saber a qué atenernos. De este modo, poder entrar más en detalle en los déficits cognitivos que acompañe la afectación primaria del paciente.

Procesos del lenguaje: relación anatomopatológica y aspectos de la evaluación neuropsicológica

Los procesos del lenguaje de Ellis y Young (1992) permiten diferenciar aspectos centrales, como errores cometidos en pacientes con daño cerebral adquirido o en pacientes con alteración del lenguaje de etiología neurodegenerativa.

1. Repetición

Al nacer ya venimos programados con cierta orientación hacia el lenguaje. Donde, los sistemas perceptivos como el auditivo se van modulando al tiempo que maduran y mantienen relación con el entorno. Este proceso es encargado de transformar la información acústica en información fonológica.

Sin embargo, aquí es de tener consideración de otros procesos subyacentes como son el almacén léxico y semántico, y la relación que existe con el bucle fonológico de la memoria de trabajo.

En este sentido, ese mecanismo al que se hace mención es de vital importancia para el aprendizaje del lenguaje y quien; recibe el nombre de conversión acústico-fonológica desde el modelo cognitivo entendido en procesos.

Siguiendo el modelo de la doble ruta de Gregory Hickok y David Poeppel (2004), el proceso de repetición mantiene una estrecha relación anatomopatológica con afectación en la vía dorsal o subléxica, con clara lateralización en el hemisferio izquierdo, donde la información fonológica procesada es enviada por esta ruta para realizar su respuesta articulatoria, partiendo de áreas de integración sensoriomotora y llevándola por la red articulatoria  del giro angular, fascículo arqueado y área de Broca para el movimiento articulatorio. Además, el fascículo longitudinal superior es importante en la repetición y aspectos fonológicos, siendo relevante en relación con el bucle fonológico de la memoria de trabajo.

La evaluación del proceso de repetición suele realizarse tanto:

• de forma cualitativa durante la anamnesis con el paciente;
• con pruebas que evalúan sílabas, pares de sílabas, logatomos, pares de palabras con relación fonológica y frase.

Teniendo presente que tanto la prueba como la observación clínica puede conducirnos a especificar el tipo de afasia como su proceso afectado.

2. Comprensión

En los primeros años de vida el aumento en la comprensión como expresión del lenguaje es exponencial el crecimiento del léxico fonológico, como almacén semántico por relaciones y experiencias con el entorno, adquiere automatismo. Se adquieren palabras y significados a una velocidad que posibilita el procesamiento de la información como el análisis acústico-fonológico para alimentarlo con la experiencia y emociones con el tiempo.

Gracias a la conformación de un almacén léxico-fonológico, la relación de la palabra oída, el análisis acústico, el léxico fonológico de entrada y el sistema semántico (Vega,2012), hace que la persona pueda:

• comprender las palabras y códigos auditivos como textuales
• fortalezca la arquitectura gramatical de su lenguaje expresivo, conservando un orden, una entonación, un léxico, un sentido fonético, sintáctico y semántico al momento de articularlo. 

Modelo de doble ruta

El modelo de la doble ruta de Gregory Hickok y David Poeppel (2004) refiere que la vía ventral ubicada en diferentes porciones del lóbulo temporal, tiene especial función en procesos léxicos y semánticos. Al verse comprometido el fascículo uncinado (quien es encargado de unir estructuras temporales anteriores y frontales inferiores) la comprensión de estructuras sintácticas complejas puede verse comprometida. Mientras las afectaciones del fascículo arqueado podría ser relevante para signos en la incapacidad de comprensión en significado de las palabras aisladas. 

En este sentido, al proceso de evaluación contribuyen los datos cualitativos de una buena anamnesis y observaciones clínicas como de elección adecuada de pruebas que permitan evaluar visuo-visuales, visuo-verbales y/o verbo-verbales.

Como objetivo, podría valorase con todas las tipologías de tareas posibles, ya que de esta manera podremos diferenciar si el déficit en la comprensión corresponde a una alteración primaria o secundaria a otros procesos afectados.

3. Producción

La idea de producir lenguaje comienza con la necesidad de trasmitir. Cuanto capacitado esté nuestro almacén fonológico como semántico, podrá generarse el lenguaje articulado.

Cuando hablamos de producción hacemos hincapié en una vía directa que carece de significado, a través del mecanismo de conversión acústico fonológica y otra vía de producción de contenido semántico.

Esto nos ayudaría a comprender la disociación que vemos en algunos pacientes entre su capacidad para repetir, pero no para producir de manera espontánea el lenguaje y en sentido contrario. Además, lleva a la suma comprensión del motivo en la valoración de la repetición de pseudopalabras y de palabras reales de manera separada, puesto que estas, conducen por vías diferentes.

En este orden de ideas en la producción del lenguaje, este se expresa de forma gramaticalmente correcta para comunicar adecuadamente su valor sintáctico, fonológico, fonético, léxico y semántico. De ser contrario, lo podríamos visualizar en observaciones clínicas como en pruebas de valoración neuropsicológica suministradas al paciente.

Sus vías generadoras suelen ser rutas dorsales explicadas anteriormente en procesos de doble ruta (Gregory y Poeppel, 2004).

Pruebas de evaluación del lenguaje

No obstante, es necesario comprender que para la evaluación del lenguaje se debe tener en cuenta que esta ocurre durante todo el proceso de valoración siendo que, el lenguaje espontáneo de la persona resulta una fuente importante de información (Lezak et al., 2012). En consecuencia, podremos determinar su capacidad de discriminación acústico- fonológica, comprensiva (almacén semántico ¿qué información se quiere transmitir?, almacén léxico “palabra adecuada”, elección de fonemas), fluidez y producción del habla.

Para su evaluación suele emplearse tres tipos de pruebas:

1. Pruebas de una pregunta directa,
2. descripción de una lámina,
3. respuestas a una pregunta sobre un tema histórico emocionante.

De esta forma, la valoración de la destreza articulatoria, la forma gramatical y la melodía suele evaluarse con el test de Boston.

Algunos autores, dan mayor importancia a la longitud de la frase que emite la persona siendo que se puede realizar mejor cuantificación y establecer cortes de normalidad en frases como, por ejemplo, de nueve palabras en una única espiración sin hacer pausas (Helm-Stabrooks y Albert, 2005)

4. Denominación

La denominación es síntoma central de la afasia. Los problemas en la denominación de una cosa se hacen presentes según los procesos que han sido afectados. Esto se conoce como anomia en el lenguaje, la cual suele considerarse como si fuera solo de acceso a la información, con circunloquios algunas parafasias.

Tipos de anomia

Lo cierto es que, en la práctica, se conoce a través de observaciones y valoraciones con pacientes que pueden distinguir tres tipos de anomia (Fernández y Vega, 2006):

1. Anomia de acceso

En este tipo de anomia el paciente suele manifestar un fenómeno llamado «en la punta de la lengua«, debido a la incapacidad de acceder a la palabra aún cuando tiene conocimiento de ella. Sin embargo, cuando al paciente se le da una clave fonológica suele recordarla completamente.

Por ejemplo, ayudarle a que denomine mesa, cuando el evaluador le indique y aporte la clave:

— Evaluador: Comienza por eme,

—Paciente: ¡Ah, la tengo! ¡Es mesa, es mesa!

Este tipo de afasia anómica suele ser complicada de situar anatómicamente, aunque, podrían existir varias causas en la denominación de acceso a la palabra originadas. Por problemas en procesos más frontales de evocación; entre otras que se correlaciones con sustancia blanca.

2. Anomia semántica

En este tipo de anomia encontraremos que el paciente conoce los objetos que debe denominar, pero no cuenta con la palabra para significarlo. De este modo, el paciente cuando le refieren que se trata de una “silla” manifiesta una extrañeza respondiendo, por ejemplo:

— Evaluador: Es una silla.

—Paciente: ¿Silla?, ¿esto se llama silla?

Su extrañeza corresponde a un vocabulario reducido frente a lo esperable.

Este tipo de anomia suele relacionarse con regiones anteriores temporales debido a su función semántica verbal.

3. Anomia fonológica

En este tipo de anomia la elección del fonema suele ser incorrecta en la expresión verbal del paciente. No accede a la palabra, siendo que su producción se genera por medio de aproximaciones silábicas con error en la primera sílaba, como, por ejemplo:

—Paciente: Es un torne…torci…tornito… ¡Tornillo!

El giro angular suele tener una relación con este tipo de anomia debido al componente fonológico.

La evaluación de la anomia suele realizarse con el test de denominación de Boston (Kaplan et al., 1978) o el test de denominación oral de imágenes-DO-80 (Deloche y Hannequin, 1997).

Hasta aquí, ha sido necesario explicar los procesos anteriores para facilitar la comprensión de un cuadro afásico de Broca y una afasia de Wernicke, sin caer en la dicotomía del modelo lesional, en la que se conoce a Broca como quien no puede hablar y a Wernicke como quien no comprende, obviando desde luego los errores articulatorios y verbales en broca y fonológicos en Wernicke.

De esta manera, siguiendo los síndromes afásicos perisilvianos, es decir, los defectos del lenguaje localizados en torno a la cisura de Silvio del hemisferio izquierdo, compuesto por los tres principales síndromes afásicos (Broca, conducción y Wernicke), facilitaremos la comprensión de los dos síndromes de estudio, Broca y Wernicke. Esto es debido a que su semiología puede ser en tanto variada según si se trata de afectación más anterior, medial o posterior al área perisilviana.

Afasia de Broca

«Nunca pensé que hablar fuera tan difícil«

También conocida como afasia eferente o afasia cinética (Luria,1970), afasia expresiva (Hécaen y Albert, 1978), afasia verbal (Head, 1926) y afasia de Broca (Benson,1979).

¿Qué es la afasia de Broca?

Este síndrome comprende alteraciones en la fluidez del lenguaje.

Características de la afasia de Broca

La afasia de Broca se caracteriza por:

• un lenguaje expresivo reducido,
• afectación en la repetición,
• composición de expresiones corta y agramaticales,
• problemas de producción relacionada con verbos más que con sustantivos.
• suele localizarse en las áreas más frontales-laterales inferiores que rodean la cisura de Silvio, por delante de la cisura prerrolándica (áreas de Brodmann 44 y 45).

Errores verbales articulatorios de la afasia de Broca

• Simplificaciones verbales: simplificación del conjunto silábico y de repetición. Por ejemplo, el paciente dice «tes», en lugar de «tres».
• Anticipación: el paciente refiere, por ejemplo, «lelota», en lugar de «pelota».
• Perseveración: el error de más de una consonante suele persistir. Por ejemplo, pronuncia «pepo», en lugar de «peso».
• Substitución de fonemas fricativos: reemplaza (f, s, j) por oclusivos (p, t, k). Es decir, refieren «plor», en lugar de «flor».
• Agramatismo: la agramaticalidad en la producción de la afasia de Broca muestra defectuosa la comprensión de la frase al alterar su orden gramatical. De esta forma el paciente podría decir en lugar de «los perros están en el jardín», «perro jardín». La agramaticalidad y la anomia en afasia de Broca suele producirse por lesiones subcorticales en compromisos de territorios vasculares dañados que afecten la arteria cerebral media o de la neocorteza en lóbulo frontal inferior.

Procesos alterados en la afasia de Broca

En cuanto los procesos alterados en la afasia de Broca:

• el leguaje espontáneo no es fluido, el paciente tiende a producirlo con esfuerzo usando palabras sueltas y frases cortas:
• el proceso fonético y fonológico presenta disartria, omite fonemas, reduce los grupos consonánticos y emplea parafasias fonológicas;
• la morfosintaxis, tiende a ser agramatical y con lenguaje telegráfico. Presenta aprosodia y la compresión auditiva verbal está relativamente preservada ya que al no relacionar componentes gramaticales el lenguaje desorganizado no permite su comprensión de la frase;
• la denominación, es de una anomia fonológica que mejora con claves silábicas;
• la repetición se encuentra alterada;
• la lectura en voz alta es defectuosa, comprensión similar a la oral, con agramatismo, bradilalia, entrecortada y con dificultad;
• la escritura; esta presenta errores ortográficos, omisiones y sustituciones de grafías.

Los signos que encontramos de alteraciones en los procesos del lenguaje en una afasia de broca; pueden traducirse en la practica con la presencia de pacientes que hablan y se dan a entender pero mantienen unos pequeños errores de articulación verbal o de comprensión, como ya se ha mencionado puede ocurre también en la afasia de Broca, otros pacientes definitivamente no se les entiende mucho, su lenguaje no es fluente y con desautomatización en la articulación del habla, otros pueden presentar una anomia de tipo fonológica más marcada la cual; fortalecen con claves fonéticas que se le dispongan, y así; cada uno de estos pacientes puede tanto articular el lenguaje y producir la frase (con defectos) como no hacerlo.

Afasia de Wernicke

«¿Qué les pasa que no me entienden?«

También conocida como afasia sensitiva, receptiva, central entre otras.

¿Qué es la afasia de Wernicke?

La afasia de Wernicke se encuentra en lesiones posteriores de la circunvolución temporal superior y media, área denominada corteza auditiva de asociación.

Alteraciones en la afasia de Wernike

Wernicke abarca un conjunto de alteraciones que muestran:

• Logorrea: lenguaje fluido pero desorganizado;
• importante número de parafasias:
  • semánticas: sustituyendo términos por otros que mantenga relación con el significado. Ejemplo de ello sería, «vaca» por «leche».
  • fonológicas: al sustituir un fonema por otro dentro de la misma palabra, ejemplo «casa» por «cata»;
• según Jakobson (1964), debido a que el paciente pierde los límites de la frase no terminando la oración, la estructura gramatical puede presentar un número excesivo de elementos (trastorno que se denomina “paragramatismo”).

Características de la afasia de Wernike

1. Mientras en la afasia de Broca se ve más compromiso de la articulación y praxia del lenguaje para la producción volitiva del mismo, en la afasia de Wernicke lo característico son las parafasias, por afectación del input al acceso de almacén semántico como del almacén léxico.
2. La discriminación auditiva que se encuentra en los pacientes con afasia de Wernicke suele ser un poco defectuosa. Ello impide un adecuado análisis acústico fonológico que posibilite la construcción adecuada de la gramática de la frase y mejore capacidad comprensiva del lenguaje oral.
3. Secundario a esto, la escritura se encuentra alterada en cuanto realiza sustituciones, omisiones y rotaciones de letras.
4. En la repetición manifiesta una leve dificultad para hacerlo. Es limitante su capacidad receptiva para posteriormente repetir palabras suficientes según la carga cognitiva de la tarea. Puede suceder en este momento un efecto fatiga donde el paciente entiende varias palabras, pero si el evaluador o terapeuta agregan carga cognitiva con mayor número de palabras, el paciente no consigue darles sentido. 

Esto, puede convertirse a su vez, en una falsa idea por parte del terapeuta o evaluador en determinar el nivel de gravedad o evolución expresiva en la afasia de Wernicke, siempre que no se tiene presente:

• con qué carga cognitiva mi paciente realiza la tarea que le fatiga,
• la dificultad mejorar la comprensión,
• otros procesos como denominar, escribir o leer.

¿Cómo transitan las fases de evolución en las afasias?

Es importante tener presente el momento temporal en el que ocurre la lesión puesto que, en la mayoría de los casos lo que se observa a nivel hospitalario del paciente no corresponde a la misma semiología al cabo de unos meses. Es decir, cuanto ocurre afectación en algún terreno vascular específicamente en un tipo de arteria cerebral sea media, interna, carótida o posteriores encontramos una lesión focal, sin embargo, a nivel superficial una inflamación que comprometía algunas funciones cognitivas. Así que, al cabo de unas semanas por recuperación espontánea comienza a mejorar. Lo que al principio era una afasia global, ahora a cambiado, ya que el paciente puede articular un poco mejor dejando notar con qué tipo de errores o alteración en procesos presenta su expresión. Así como, comienza a comprender mejor discriminando quizá un poco la acústica y realizando su adecuada conversión fonológica.

Fases de las afasias

1. Esta fase que al principio se instalan las secuelas y mostraba una afasia global, se denomina fase aguda. En ella la aparición de los signos puede variar en cuanto pasan las primeras semanas hasta incluso desaparecer.
2. Pasado este tiempo de la fase aguda, el paciente entra en un periodo de tiempo subagudo. En ella se instauran secuelas que pueden mejorar de forma espontanea por organización del mismo cerebro. Algunos autores suelen darle a esta fase un año en el que el cerebro se recupera.
3. Lo cierto es que, posterior a esta fase, nos encontramos con una fase crónica. Pacientes que pasados 2 años del evento de un ictus y cuyas secuelas has quedado registradas en afectaciones de su capacidad expresiva como receptiva del lenguaje, pueden mostrar mejorías significativas puesto que decide aprender de nuevo el lenguaje. Las terapias puede ayudarle a compensar el automatismo del lenguaje por medio de nuevos aprendizajes. Sin desconocer, el papel que desempeña la plasticidad cerebral de un cerebro joven al de uno adulto o más aún; con alguna morbilidad neurodegenerativa o genética de base.  

Bibliografía

• Ardila, A., Rosselli, M., Márquez Orta, E., & Rodríguez Flores, L. (2007). Neuropsicología clínica. México, D. F.: Manual Moderno. https://colombia.manualmoderno.com/catalogo/neuropsicologia-clinica-9786074488074-9786074488135.html
• Ardila, A. (2005). Las Afasias. México. Universidad de Guadalajara. https://elrincondeaprenderblog.files.wordpress.com/2016/01/libro-las-afasias-alfredo-ardila.pdf
• Helm-Estabrooks, N. y Albert, M. L. (2005). Manual de la afasia y de terapia de la afasia. Editorial Médica Panamericana. https://www.casadellibro.com.co/libro-manual-de-la-afasia-y-de-terapia-de-la-afasia-2-ed/9788479038335/1019320
•  Lezak, M., Howieson, D. y Loring, D. (2012). Neuropsychological assessment. Oxford University Press (5ª ed.). https://global.oup.com/academic/product/neuropsychological-assessment-9780195395525?cc=co&lang=en&
• Nakase-Thompson, R., Manning, E., Sherer, M., Yablon, S. A., Gontkovsky, S. L. T. y Vickery, C. (2005). Brief assessment of severe language impairments: initial validation of the Mississippi aphasia screening test. Brain Injury, 19(9), 685-691. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16195182/

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