Evaluación y rehabilitación neuropsicológica en las afasias

El neuropsicólogo Aarón Fernández explica la evaluación neuropsicológica y rehabilitación neuropsicólogica en las afasias.

El papel de la neuropsicología en las afasias

Las afasias, definidas como el conjunto de alteraciones en el lenguaje y comunicación derivadas de un daño cerebral, suponen una limitación para el desarrollo de la vida de la persona que va mucho más allá del propio problema del lenguaje en sí.

Dada esta complejidad, es necesario el contar con un equipo conformado por muchos profesionales que desde diferentes perspectivas traten de ayudar a recuperar la mayor funcionalidad posible y facilitar la adaptación de la persona a su nueva situación vital.

Logopedas, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, trabajadores sociales, psicólogos clínicos deben aportar su valoración, y en caso de ser necesarias, sus opciones de abordaje. Por supuesto, también el neuropsicólogo juega un papel importante en todo este proceso que vamos a tratar de exponer en este artículo.

El neuropsicólogo es el encargado de la descripción del perfil cognitivo que presenta la persona tras el daño cerebral que ha provocado esa afasia. En este sentido, cuando entendemos el lenguaje como una función cognitiva, es difícil tratar de separarlo de otras funciones en las que se sustenta y en las que también influye, como la memoria de trabajo, la función ejecutiva, la memoria entre otras(1). Conocer este perfil puede ser una clave importante para saber con qué contamos y con que no para la rehabilitación.

Además, la neuropsicología es una de las responsables de canalizar los diferentes avances que vamos teniendo desde las neurociencias sobre el funcionamiento del propio lenguaje y que están permitiendo plantear nuevas maneras de abordar la rehabilitación, pasando de un modelo de categorías sindrómicas a un modelo de abordaje desde procesos del lenguaje(2,3)

Evaluación neuropsicológica de las afasias

El modelo de base

Uno de los requisitos importantes para la valoración neuropsicológica del lenguaje es contar con un modelo que nos permita comprender como funciona el mismo.

De manera habitual se recurre al modelo clásico de Wernicke-Geschwind(4) que plantea una serie de síndromes cerrados y segmentados, pero que se muestra insuficiente para describir las alteraciones del lenguaje presentes en la persona con afasia, y, por tanto, poco específico para ser la base evaluativa que conforme un programa de rehabilitación posterior.

A dos niveles perfectamente complementarios contamos con algunos modelos que nos pueden ser de mayor utilidad.

A nivel anatómico-funcional, contamos con el modelo de doble ruta propuesto por Hickok y Poeppel(5) que nos define dos rutas relacionadas con la producción lingüística y la comprensión del lenguaje respectivamente.

Una ruta dorsal (equivalente al propio modelo Wernicke-Geschwind) relacionada con aspectos de construcción fonológica, gramatical y control articulatorio y una ruta ventral más relacionada con aspectos de la comprensión auditiva, tanto de la discriminación de sonidos verbales, como semántica o gramatical.

Posteriormente, Friederici y Gierhan(6) añadieron dos subdivisiones a esas rutas que tratan de separar varios procesos y asociarlos con diferentes fascículos.

A nivel más puramente cognitivo contamos con el modelo de procesamiento del lenguaje propuesto por Ellis y Young(7) que nos permite disociar varios procesos dentro de los diferentes aspectos del lenguaje que habitualmente hemos valorado, y, por tanto, discernir de una manera más clara cuál es la causa del problema que observamos. Se hace fundamental su conocimiento para un correcto abordaje en las afasias.

Algunas pruebas para la evaluación neuropsicológica de las afasias

La clave para establecer un programa de rehabilitación, en consecuencia, radica en nuestra capacidad para detectar los procesos del lenguaje que presentan dificultad y cuáles no. Para ello es clave identificar las diferentes disociaciones realizando tareas específicas y analizando los errores que derivan de ellas.

Las baterías que nos permiten llegar a este nivel de análisis son, por ejemplo, la batería BETA y la batería EPLA que están compuestas por diferentes tareas que ponen de manifiesto diferentes procesos básicos del lenguaje. También resulta de interés la prueba “Pirámides y palmeras” en relación con el componente semántico.

Pero también ha de tenerse en cuenta que ha de realizarse una valoración en la mayoría de los casos que nos permita determinar cómo otras funciones cognitivas pueden estar afectando al lenguaje en general o a algún proceso en particular.

Un apunte sobre lo que nos dejamos

No debe olvidarse que en muchos casos la valoración no se trata solo de localizar ese proceso alterado, sino que resulta importante atender a como ese problema afecta a cada persona. Y eso es algo único, por lo que se puede decir que cada persona tiene un tipo diferente de afasia realmente y que solo atendiendo a esa persona que tenemos delante podremos encontrar el abordaje adecuado.

Las pruebas de valoración neurofuncionales que empleamos de manera habitual para ver el impacto sobre la vida diaria de un daño cerebral son poco o nada sensibles al impacto que tiene una alteración del lenguaje en nuestra vida(8). Se recomienda emplear pruebas específicas como el índice de efectividad comunicativa, el CADL-2 (Comunicación en las actividades de la vida cotidiana) o el CommunicativeActivity Log (CAL).

Rehabilitación Neuropsicológica del lenguaje

Abordaje de la rehabilitación de las afasias

Partiendo de estas premisas, nuestro abordaje a nivel neuropsicológico debe estar centrado en el trabajo con los procesos que encontramos alterados tras nuestra valoración previa.

Estos se pueden rehabilitar empleando técnicas clásicas como el aprendizaje sin errores o asociando diferentes elementos con las producciones lingüísticas (por ejemplo, asociar elementos de una frase y su orden con colores para trabajar agramatismos). Lo que se deduce al llegar a este punto es que cada tratamiento será específico y muy diferente para cada persona.

Aun así es destacable el programa REGIA que emplea el método de restricción del movimiento del miembro sano a la esfera del lenguaje, restringiendo el lenguaje no verbal en este caso. Es un tratamiento intensivo y grupal que cuenta con una buena evidencia científica en cuanto a su uso (9).

Otra de las claves importantes es el empleo de sistemas alternativos de comunicación, como una variante para compensar las dificultades que la persona presenta en el lenguaje más graves.

No hay que olvidarse que, tras una afasia, la persona termina por necesitar una adaptación completa a su entorno y a comprender el mundo de una nueva manera (10), por lo que la intervención no debe quedarse solo en nuestra consulta.

En la cronicidad

Por último, hay que manifestar que el tratamiento neuropsicológico en las afasias muestra ser muy efectivo en el año posterior a la lesión, pero también cuando entramos en la fase crónica, ya que existen evidencias a favor de extender el tratamiento en pacientes crónicos en cuanto a sus resultados (9).

Bibliografía

1. Cahana-Amitay D, Albert M. RedefiningRecoveryfromAphasia. Oxford, New York: Oxford UniversityPress; 2015. 296 p.
2. Tremblay P, Dick AS. Broca and Wernicke are dead, ormovingpasttheclassicmodel of languageneurobiology. BrainLang. 1 de noviembre de 2016;162:60-71.
3. Vega FC. Neurociencia del lenguaje: bases neurológicas e implicaciones clínicas [Internet]. Madrid: Panamericana; 2011 [citado 7 de marzo de 2018]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=555469
4. Geschwind N. Disconnexionsyndromes in animals and man. I. Brain J Neurol. junio de 1965;88(2):237-94.
5. Hickok G, Poeppel D. Dorsal and ventral streams: a frameworkforunderstandingaspects of thefunctionalanatomy of language. Cognition. junio de 2004;92(1-2):67-99.
6. Friederici AD, Gierhan SM. Thelanguagenetwork. CurrOpinNeurobiol. 1 de abril de 2013;23(2):250-4.
7. Ellis AW, Young AW. Human CognitiveNeuropsychology: A TextbookWithReadings. PsychologyPress; 2013. 694 p.
8. Terradillos E, López-Higes R. Guía de intervención logopédica en las afasias. 2016.
9. Berthier ML, Green C, Lara JP, Higueras C, Barbancho MA, Dávila G, et al. Memantine and constraint-inducedaphasiatherapy in chronicpoststrokeaphasia. Ann Neurol. mayo de 2009;65(5):577-85.
10. Paniagua PJ. El entorno como sistema de comunicación [Internet]. Logocerebral. 2018 [citado 7 de marzo de 2018]. Disponible en: http://logocerebral.es/entorno-sistema-comunicacion/

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