Rehabilitación neuropsicológica en la enfermedad de Parkinson

El neuropsicólogo Ramón Fernández de Bobadilla explica en este artículo como realizar una rehabilitación neuropsicológica en la enfermedad de Parkinson.

¿Qué es la enfermedad de Parkinson?

La enfermedad de Parkinson es el trastorno neurodegenerativo motor más frecuente, con una prevalencia en Europa estimada de 108-207 por cada 100.000 habitantes. Aunque existe una minoría de casos de origen genético la causa es fundamentalmente desconocida, siendo la edad el principal factor de riesgo para su desarrollo.

La evolución de la enfermedad es muy lenta y gran parte de su sintomatología se produce por la muerte de neuronas dopaminérgicas y la consiguiente disminución de terminales relacionados con este neurotransmisor.

Síntomas de la enfermedad de Parkinson

Los cuatro pilares diagnósticos de la enfermedad de Parkinson son:

• la bradicinesia,
• la rigidez,
• el temblor
• la inestabilidad postural.

Los síntomas aparecen típicamente de manera unilateral y, aunque con el tiempo se vuelven bilaterales, generalmente se mantiene la asimetría. Aunque el síntoma más identificativo de la enfermedad de Parkinson a nivel público es el temblor, lo cierto es que no se trata de un síntoma definitorio ni específico. Lo que realmente define la enfermedad de Parkinson es el parkinsonismo. Esto implica necesariamente la presencia de bradicinesia (escasez y lentitud de movimientos voluntarios, que se pondrán de manifiesto en la exploración por la afectación de movimientos repetitivos).

Fase inicial

Tras la aparición de síntomas motores, los pacientes presentan una fase inicial con buena respuesta a terapia farmacológica mediante la reposición dopaminérgica, que suele extenderse unos 5 años.

Evolución

A partir de aquí, paulatinamente, se desarrollarán complicaciones y aparecerán nuevos síntomas a medida que la neurodegeneración progresa. El tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatología motora hasta la incapacidad es altamente variable entre pacientes, y generalmente oscila entre 10 y 20 años.

Síntomatología no motora

A pesar de la importancia de los síntomas motores, cada vez se presta más atención a la sintomatología no motora de la enfermedad de Parkinson. Esto no es sólo útil desde el punto de vista diagnóstico (ya que se encuentran en todos los estadios de la enfermedad), sino que es de importancia capital para el seguimiento y cuidado de estos pacientes por su importante repercusión en su calidad de vida.

La sintomatología no motora es altamente compleja y abarca aspectos tanto cognitivos y neuropsiquiátricos, como trastornos del sueño, disfunción autonómica, síntomas gastrointestinales o sensoriales. Algunos de estos síntomas pueden estar generados o empeorados por la misma medicación dopaminérgica (síndrome de disregulación dopaminérgica, alucinaciones, psicosis, hipotensión postural, somnolencia diurna, (etc.).

Deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson conlleva deterioro cognitivo de manera casi ineludible en su curso, y hasta el 80% de los pacientes desarrolla demencia tras 20 años de evolución. En estadios iniciales, aproximadamente un 30% de pacientes presenta deterioro cognitivo leve, siendo éste un factor de riesgo independiente para el posterior desarrollo de demencia.

Además del deterioro cognitivo, en la enfermedad de Parkinson resultan muy frecuentes la presencia de ansiedad, depresión, apatía, ilusiones y alucinaciones.

Los trastornos cognitivos son reconocidos hoy en día como síntomas altamente prevalentes y de vital importancia en la calidad de vida de estos pacientes.

Clásicamente, se han atribuido a la depleción dopaminérgica secundaria a la neurodegeneración de la sustancia negra, que conllevaba un déficit de este neurotransmisor a nivel estriatal y, como consecuencia, a un fallo de los circuitos fronto-subcorticales.

No obstante, en los últimos años se está ampliando esta visión dada la evidencia creciente de la implicación de estructuras corticales y extra-nigrales.

Perfil neuropsicológico en la enfermedad de Parkinson

Los déficits cognitivos iniciales en la enfermedad de Parkinson pueden no ser clínicamente aparentes, y en cambio detectarse con una exploración neuropsicológica reglada.

De esta manera, podemos encontrar déficits cognitivos en pacientes aparentemente no afectados, siendo estos déficits de naturaleza disejecutiva en su mayoría.

De hecho, el perfil neuropsicológico encontrado en pacientes con enfermedad de Parkinson se parece al visto en pacientes con daño del lóbulo frontal.

No obstante, también podemos encontrar a pacientes que desde etapas iniciales presentan quejas clínicas, como dificultades en el mantenimiento de la atención mientras leen, realizan esfuerzos mentales prolongados o cuando deben realizar determinadas operaciones mentales.

Es característica la dificultad en “encontrar la palabra” (“fenómeno de punta de la lengua”), lo que se relaciona con déficits en la fluencia verbal semántica desde estadios muy precoces.

Los problemas en el recuerdo de hechos episódicos recientes también son frecuentes y se relacionan con afectación de los test de memoria verbal de evocación libre y los tests de memoria visuales.

Las dificultades en la realización de tareas simultaneas, planificación de actividades y organización de la vida diaria (correspondencia, finanzas, proyectos de trabajo) pueden ser percibidas desde muy temprano por los pacientes, y se han relacionado con la disfunción ejecutiva.

A pesar de la aparición precoz de déficits en la percepción visual, esto normalmente no se traduce en quejas de la percepción del movimiento o el reconocimiento visual por parte de los pacientes.

A medida que el deterioro cognitivo avanza, los síntomas relacionados con la memoria y las funciones ejecutivas se vuelven más evidentes tanto para el paciente como para su entorno.

Problemas en la transición a demencia

En la transición a demencia, los problemas del lenguaje surgen, y los pacientes con enfermedad de Parkinson encuentran problemas en la comprensión y producción del lenguaje, y una tendencia a perder el hilo de la conversación.

Los problemas de lenguaje en los estadios medios y avanzados se caracterizan por la alteración de la comprensión de frases, producción verbal pobre y una activación semántica disminuida.

Por tanto, otros sistemas distintos al dopaminérgico y otros circuitos diferentes a los fronto-estriatales han de estar necesariamente afectados en la enfermedad de Parkinson. Existe una evidencia creciente de que la implicación del sistema colinérgico resulta de importancia capital en el trastorno cognitivo asociado a la enfermedad de Parkinson.

Rehabilitación neuropsicológica en la enfermedad de Parkinson

Algunos ensayos han estudiado los beneficios que el uso de inhibidores de la colinesterasa provoca en la cognición, la conducta y la calidad de vida de pacientes con enfermedad de Parkinson y demencia, pero aún no se ha aprobado un enfoque farmacológico específicamente dirigido a tratar el deterioro cognitivo leve en estos pacientes o prevenir la evolución de los síntomas.

Sin embargo, aunque la evidencia aún es limitada, también se observa una mejoría de la cognición en pacientes con enfermedad de Parkinson mediante intervenciones no farmacológicas.

El empleo de la terapia cognitivo-conductual ha demostrado una notable efectividad como tratamiento para la depresión y la ansiedad en estos pacientes, derivando en un beneficio en su capacidad para afrontar la enfermedad y mejorando su calidad de vida.

Pero lo que cada vez se está consolidando más como una estrategia clave para retrasar la involución hacia estadíos próximos a la demencia en enfermedad de Parkinson es el trabajo a través del uso de entrenamiento cognitivo, el ejercicio físico o la combinación de ambos.

El entrenamiento cognitivo se muestra como seguro y provoca una mejoría medible del rendimiento cognitivo, particularmente en memoria de trabajo y las funciones ejecutivas, principalmente en la velocidad de procesamiento de la información.

Se avala desde el uso de estimulación a través de tareas mediante papel y lápiz hasta estrategias basadas en programas computerizados.

Así mismo, se han observado beneficios mediante un trabajo tanto generalizado como centrado en procesos cognitivos específicos (principalmente con las funciones ejecutivas), así como en los ejercicios controlados a través del movimiento.

El trabajo mediante videojuegos o realidad virtual se convierte además en un entrenamiento de habilidades que a menudo se percibe como agradable, logrando la implicación de aspectos motivacionales y emocionales (recordemos el peso de la apatía) aumentando la vinculación a la rehabilitación y, por consiguiente, la complicidad con el trabajo a largo plazo por parte del paciente.

El elemento competitivo puede ser un factor motivacional adicional para seguir involucrado en el programa de entrenamiento cognitivo, con repercusión en aspectos sociales y familiares.

Mayor frecuencia del entrenamiento

Además, incluimos la ventaja de que este tipo de herramientas nos permite que el trabajo pueda ser realizado en el propio hogar (siempre con la supervisión y monitorización de un profesional), lo que aumenta la frecuencia del entrenamiento.

Hemos de añadir además que, al analizar las características específicas de la enfermedad, con sus áreas y funciones afectadas en mayor o menor medida dependiendo de cada caso, los programas diseñados para pacientes con lesiones focales que han mostrado efectividad también pueden resultar positivos para pacientes con enfermedad de Parkinson en busca de frenar el deterioro. Esto se traduce en una optimización de su participación en la sociedad y en la calidad de vida.

A pesar del progreso que se ha logrado en el desarrollo del entrenamiento cognitivo para estos pacientes, hemos de ser conscientes de que este trabajo se dirige a una reducción del agravio derivado de los síntomas y a una mejoría de la funcionalidad y de la calidad de vida.

No debemos olvidar que al tratarse de una enfermedad neurodegenerativa nos vemos alejados de una desaparición total de la sintomatología debido a que hoy en día la progresión de la enfermedad es indefectible.

Conclusión

En conclusión, el entrenamiento cognitivo en combinación con intervenciones conductuales puede ayudar a los pacientes con Parkinson a superar el enorme desafío que supone vivir con esta enfermedad. Nuestro objetivo como profesionales o familiares siempre debe ser el tratar de maximizar su bienestar y calidad de vida.

A pesar de que todavía estamos en fases iniciales de la investigación sobre los beneficios reales de este tipo de estrategias no farmacológicas y a que las limitaciones metodológicas en muchos casos resultan prácticamente insalvables debido a lo complejo de esta enfermedad, el trabajo dirigido a la optimización de las mismas tratando de que sean efectivas para los pacientes, tanto en las etapas tempranas como avanzadas de la enfermedad, es un enorme reto que ha de animarnos a continuar trabajando en esta dirección.

Bibliografía

Troster, A. I. [Ed]. (2015). Clinical neuropsychology and cognitive neurology of Parkinson’s disease and other movement disorders. Clinical Neuropsychology and Cognitive Neurology of Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders.New York, NY, US: Oxford University Press.

Wilson, B. A., Winegardner, J., van Heugten, C. M., &Ownsworth, T. (2017). Neuropsychological Rehabilitation: The International Handbook. Taylor & Francis.

Fernández de Bobadilla, R. (2017). Desarrollo y validación de nuevas herramientas para la valoración cognitiva y funcional del deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona.

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