Traumatismo craneoencefálico y su rehabilitación neuropsicológica en funciones ejecutivas

La especialista en neuropsicología María Teresa explica en este artículo qué es el traumatismo craneoencefálico y su rehabilitación neuropsicológica en funciones ejecutivas.

¿Qué son los Traumas Craneoencefálicos (TCE)?

Se define como una alteración en el funcionamiento cerebral, causada por una fuerza externa (Menon, Schwab, Wright y Maas, 2010).

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son un problema crítico de salud pública, tanto por sus altas tasas de mortalidad, como por las discapacidades que presentan los pacientes que sobreviven a ello, evidenciada dificultad a nivel:

• Cognitivo,
• emocional,
• familiar,
• social,
• laboral.

Las cuales afectan su calidad de vida (Arango-Lasprilla, Quijano y Cuervo, 2010; Corrigan, Selassie y Orman, 2010; García-Rudolph y Gibert, 2015; Park et al., 2015; Santana et al., 2015).

En neuropsicología, el diseño de programas de rehabilitación se realiza desde el enfoque cognitivo, pues se considera que mejorar la capacidad mental de los pacientes con traumatismo craneoencefálico tiene un efecto directo sobre su funcionalidad.

Tipos de traumatismo craneoencefálico (TCE):

Los TCE abiertos

Los traumatismos craneoencefálicos abiertos ocurren cuando se produce una fractura o perforación de la bóveda craneana, produciendo una herida en el tejido cerebral y exponiendo o dejando en contacto con el aire la masa encefálica.

Los TCE cerrados

Los traumatismos craneoencefálicos cerrados solo afectan el tejido cerebral (León-Carrión, 1995).

Los dos tipos de traumas suelen presentar una afectación focal y otra difusa, a causa del impacto recibido. La primera corresponde a la lesión generada en el lugar del cerebro que recibió el impacto. La segunda, es aquella que no ocupa un volumen bien definido dentro del compartimiento intracraneal, pero que genera, al igual que la lesión focal, secuelas neurológicas (González, Pueyo y Serra, 2004).

Comúnmente, los daños focales se caracterizan por alteraciones en el funcionamiento del lóbulo frontal y temporal, pues son las áreas más susceptibles en los TCE cerrados; en los abiertos, dependerá del lugar en el que se pueda afectar el hueso del cráneo. Por su parte, los daños difusos suelen generar pérdida en funciones cognitivas complejas como la velocidad de procesamiento, la concentración y la eficiencia cognitiva, en general (Kolb y Whishaw, 2014).

Gravedad del traumatismo craneoencefálico

La gravedad del traumatismo craneoencefálico suele clasificarse en tres niveles, según el tiempo que la persona se mantiene en estado de inconsciencia o con una amnesia traumática:

• leve,
• moderado,
• grave.

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

La medida estándar para definir el nivel de gravedad del TCE se conoce como la Escala de Coma de Glasgow (GCS). Esta valora tres parámetros independientes con los cuales define la capacidad de respuesta consciente del paciente:

• respuesta verbal,
• respuesta motora
• apertura ocular.

Puntuaciones

Entre mayor puntuación, mejor nivel de consciencia presenta el paciente (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez y Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz y Herrera, 2006; Poca, 2006):

• Puntuaciones entre 14-15: corresponden a un traumatismo craneoencefálico leve,
• puntuaciones entre 9-13: moderado,
• puntuaciones menores o iguales a 8: el severo

Evaluación del daño cerebral

La severidad del daño cerebral se debe evaluar lo antes posible, preferiblemente, una vez ocurrida la lesión para proporcionar una línea de base para futuras evaluaciones y actuar oportunamente, tanto para estabilizar médicamente al paciente como para iniciar procesos de rehabilitación si se requieren (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez y Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz y Herrera, 2006; Poca, 2006).

La intervención tras sufrir un TC

La intervención posterior a sufrir un TCE suele incluir rehabilitación física y cognitiva. En esta última es conveniente que esté dirigida a las funciones cognitivas de alto procesamiento, como lo son las funciones ejecutivas, pues suelen ser una de las que más se afectan, tanto en los daños focales como difusos, generados por el TCE (García-Molina, Enseñat-Cantallops, Sánchez-Carrión, Tormos y Roig-Rovira, 2014).

Las funciones ejecutivas en persona con traumatismo craneoencefálico

El concepto de funcionamiento ejecutivo hace referencia a un conjunto de operaciones cognitivas de alto nivel como la planificación, la toma de decisiones, la flexibilidad, entre otras, las cuales controlan y regulan el comportamiento, dirigiéndolo hacia una meta, formando sus objetivos y planeando cómo se pueden llevar a cabo.

Estas mismas funciones también son reconocidas como capacidades mentales esenciales, para llevar a cabo una conducta creativa y aceptada socialmente.

Además, las funciones ejecutivas se van a ir volviéndose más complejas a lo largo del desarrollo; algunas de ellas tienen una aparición temprana, lo que posibilita la aparición y complejización de otras funciones ejecutivas (Bombín-González et al., 2014; Tirapu-Ustárrez, García-Molina, Luna-Lario, Verdejo-García y Rios-Lago, 2012).

Para Tirapu-Ustárrez et al. (2017), la revisión sistemática de análisis factoriales de las funciones ejecutivas resultó en una propuesta integradora de los procesos de control ejecutivo, tales como:

• La velocidad de procesamiento: cantidad de información que puede ser procesada por unidad de tiempo o la velocidad para realizar operaciones cognitivas;
• la memoria de trabajo: capacidad para registrar, codificar, mantener y manipular información en línea;
• la fluidez verbal: capacidad de acceso a la recuperación de información, de la memoria semántica y activación para la búsqueda de palabras;
• la inhibición: control de la interferencia y distractores o atención selectiva,
• la ejecución dual: capacidad para prestar atención simultáneamente a varios estímulos,
• la flexibilidad cognitiva: alternancia,
• la planificación: monitorización y control de la conducta,
• la toma de decisiones: papel de las emociones en el razonamiento.

La función ejecutiva juega un papel primordial en la vida de los seres humanos, dado que se trata de un conjunto de procesos cognitivos con distintos componentes independientes, pero con íntimas relaciones entre sí para controlar y modular el comportamiento.

Una vez estas funciones se ven afectadas por un daño neurológico, como en un traumatismo craneoencefálico, las deficiencias ejecutivas generan una multiplicidad de manifestaciones cognitivas, comportamentales y emocionales, las cuales interfieren en el adecuado desenvolvimiento de la persona en su vida cotidiana, creando dificultades para recuperar una vida normal y productiva.

Rehabilitación neuropsicológica en pacientes con TCE

La rehabilitación puede definirse como una aplicación sistemática de actividades terapéuticas, orientadas a mejorar la funcionalidad del paciente, a partir de la comprensión de sus déficits (Cicerone et al. como se cita en van Heugten, Gregório y Wade, 2012).

La intervención debe tener validez ecológica, para que tenga un impacto real en la vida diaria del paciente, con el objetivo de que pueda extrapolar y generalizar en su cotidianidad, lo aprendido en consulta (Carvajal-Castrillón y Restrepo, 2013).

Programas de evaluación y rehabilitación personalizados

Las propuestas de la rehabilitación cognitiva, desde la neuropsicología contemporánea, sugieren la elaboración de programas de evaluación y rehabilitación individualizados para cada patología, con expectativas y objetivos claros y comunes para el paciente y su familia (Calderón, Cadavid-Ruiz y Santos, 2016; Carvajal-Castrillón y Restrepo, 2013; Ríos, Muñoz y Paúl-Lapedriza, 2007; Tate, Aird y Taylor, 2013).

Sus programas de rehabilitación consisten en tareas organizadas jerárquicamente por nivel de dificultad y que requieren el uso repetitivo de las funciones deterioradas. Estos programas aclaran que el grado de recuperación funcional del paciente, dependerá del número de repeticiones y el tipo de tarea realizada durante el tratamiento (García-Rudolph y Gibert, 2015).

En neuropsicología el diseño de programas de rehabilitación se realiza desde el enfoque cognitivo, pues se considera que mejorar la capacidad mental de los pacientes tiene un efecto directo sobre su funcionalidad.

Además, estos programas destacan la importancia de ajustar los programas a las necesidades individuales del paciente a partir de técnicas restaurativas o compensatorias. La primera hace referencia al reforzamiento, fortalecimiento o restauración de los procesos cognitivos deteriorados; la segunda, presenta formas para compensar la función alterada, por medio del uso de recursos externos al paciente, por ejemplo, recordatorios o alarmas, entre otros (Barman et al., 2016; Evald, 2015; Tsaousides, D’Antonio, Varbanova y Spielman, 2014).

Ahora bien, la rehabilitación cognitiva debe tener presente que el traumatismo craneoencefálico es una condición médica que atañe diversos campos de la salud; requiere de:

• Un manejo neurológico para modular y supervisar el daño generado sobre el tejido cerebral,
• una intervención neuropsicológica para recuperar el mayor grado de funcionalidad posible en el paciente,
• un manejo social para apoyar la funcionalidad del paciente en los contextos cotidianos en los que pueda desenvolverse.

Los resultados de investigaciones

Los hallazgos de investigaciones sobre rehabilitación en pacientes con traumatismo craneoencefálico indican que los mejores resultados se alcanzan cuando los programas de intervención apuntan hacia un manejo global e interdisciplinario de la condición médica y psicosocial que vive el paciente, lo que incluye la intervención a su esfera cognitiva, emocional, familiar y social.

Estas iniciativas no solo deben apuntar a la rehabilitación del paciente con TCE, sino también deben dirigirse hacia la promoción de su salud, lo que supone la implementación de medidas para asumir estilos de vida saludables.

Referencias

Arango-Lasprilla, J.C., Quijano, M.C. y Cuervo, M.T. (2010). Alteraciones Cognitivas, Emocionales y Comportamentales en pacientes con Trauma Craneoencefálico en Cali, Colombia. Revista Colombiana de Psiquiatría, 39 (4), 716-731.

Barman, A., Chatterjee, A. y Bhide, R. (2016). Cognitive Impairment and Rehabilitation Strategies After Traumatic Brain Injury. Indian Journal of Psychological Medicine, 38 (3), 172-81. doi:10.4103/0253-7176.183086.

Bombín-González, I., Cifuentes-Rodríguez, A., Climent-Martínez, G., Luna-Lario, P., Cardas-Ibáñez, J., Tirapu-Ustárroz, J. y Díaz-Orueta, U. (2014). Validez ecológica y entorno multitarea en la evaluación de las funciones ejecutivas. Revista Neurología, 59(2), 77-87.

Calderón, A., Cadavid-Ruiz, N. y Santos, O. (2016). Aproximación Práctica a la Rehabilitación de la Atención. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 16 (1), 69-89.

Carvajal-Castrillón, J., Henao, E., Uribe, C., Giraldo, M. y Lopera, F. (2009). Rehabilitación cognitiva en un caso de alteraciones neuropsicológicas y funcionales por Traumatismo Craneoencefálico severo. Revista Chilena de Neuropsicología, 4 (1), 52-63.

Corrigan, J.D, Selassie, A.W. y Orman, J.A. (2010). The epidemiology of traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 25 (2), 72–80. doi: 10.1097/HTR.0b013e3181ccc8b4.

Evald, L. (2015). Prospective memory rehabilitation using smartphones in patients with TBI: What do participants report? Neuropsychological Rehabilitation, 25 (2), 283–297. doi:10.1080/09602011.2014.970557.

García-Molina, A., Enseñat-Cantallops, R., Sánchez-Carrión, R., Tormos, J.M. y Roig-Rovira, T. (2014). Rehabilitación de las Funciones Ejecutivas en el Traumatismo Craneoencefálico: Abriendo la Caja Negra. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 14 (3), 61-76.

García-Rudolpht, A. y Giber, K. (2015). A Data Mining Approach for Visual and Analytical Identification of Neurorehabilitation Ranges in Traumatic Brain Injury Cognitive Rehabilitation. Abstract and Applied Analysis, 1-14.doi:10.1155/2015/823562.

González, M., Pueyo, R. y Serra, J. (2004). Secuelas neuropsicológicas de los traumatismos craneoencefálicos. Anales de Psicología, 20, 303-316.

Hoffmann, M., Lefering, R., Rueger, J.M., Kolb, J.P., Izbicki, J.R., Ruecker, A.H., …Lehmann, W. (2012). Pupil evaluation in addition to Glasgow Coma Scale components in prediction of traumatic brain injury and mortality. British Journal of Surgery, 99, 122-130. doi:10.1002/bjs.7707.

Kolb, B. y Whishaw, L.Q. (2014). An introduction to brain and behavior.New York, N.Y.: Worth Publishers.

León-Carrión, J. (1995). Manual de Neuropsicología Humana. Madrid: Siglo XXI de España Editores.

Menon, D.K., Schwab, K., Wright, D.W. y Maas, A. (2010). Position statement: definition of traumatic brain injury.Archives of physical medicine and rehabilitation, 91(11), 1637-40. doi: 10.1016/j.apmr.2010.05.017.

Muñana-Rodríguez, J. E. y Ramírez-Elías, A. (2013). Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enfermería Universitaria, 11(1), 24-35. doi:10.1016/S1665-7063.

Más referencias

Park, HY., Maitra, K. y Martínez, K.M. (2015). The Effect of Occupation-based Cognitive Rehabilitation for Traumatic Brain Injury: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. OccupationalTherapy International, 22, 104-116. doi:10.1002/oti.1389.

Poca, M. (2006). Actualizaciones sobre la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento en los traumatismos craneoencefálicos. Recuperado de http://www.academia.cat/societats/dolor/arxius/tce.PDF.

Ríos, M., Muñoz, J. y Paúl-Lapedriza, N. (2007). Alteraciones de la atención tras daño cerebral traumático: evaluación y rehabilitación. Revista de Neurología, 44, 291-297.

Santacruz, L.F. y Herrera, A.M (2006). Trauma Craneoencefálico. Recuperado en http://salamandra.edu.co/CongresoPHTLS2014/Trauma%20Craneoencef%E1lico.pdf

Santana, L., Yukie, C., Alves, S., Costa, A.L., Pérez, J., Moura, L., … Silva, W. (2015). Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the cognitive rehabilitation of traumatic brain injury (TBI) victims: study protocol for a randomized controlled trial. BioMed Central, 16 (440), 1-7. doi:10.1186/s13063-015-0944-2.

Tate, R.L., Aird, V., y Taylor, C. (2013). Bringing Single-case Methodology into the Clinic to Enhance Evidence-based Practices. Brain Impairment,13 (3), 347–359. doi:10.1017/BrImp.2012.32.

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Tirapu-Ustárroz, J., García-Molina, A., Luna-Lario, P., Verdejo-García, A. y Rios-Lago, M. (2012). Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y regulación de la conducta. En J. Tirapu-Ustárroz, A.G. Molina, M. Ríos-Lago y A.A. Ardila (Eds.), Neuropsicología de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas (pp. 87-120). Barcelona: Viguera.

Tsaousides, T., D’Antonio, E., Varbanova, V. y Spielman, L. (2014). Delivering group treatment via videoconference to individuals with traumatic brain injury: A feasibility study. Neuropsychological Rehabilitation, 24 (5), 784–803. doi:10.1080/09602011.2014.907186.

VanHeugten, C., Gregório, G.W. y Wade, D. (2012). Evidence-based cognitive rehabilitation after acquired brain injury: A systematic review of content of treatment. Neuropsychological Rehabilitation, 22 (5), 653–673. doi:10.1080/09602011.2012.680891.

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