Ana Isabel Moneo Troncoso, neuropsicóloga, expone en este artículo el papel de la penumbra isquémica, las técnicas de neuroimagen, la neuroplasticidad y la rehabilitación neuropsicológica en la recuperación post-ACV.

Introducción

La enfermedad cerebrovascular constituye uno de los asiduos motivos de asistencia neurológica de carácter inminente originando un problema en salud pública de primer orden. Uno de los hallazgos más señalados se relaciona con la verificación de que la función neuronal puede ser recuperada y sobrevivir tras un tiempo de hipoxia. Destaca el tejido cerebral potencialmente recuperable tras la lesión ofreciendo una ventana terapéutica (período de tiempo durante el cual el tratamiento puede ser más efectivo). Gracias a los avances tecnológicos en los últimos años se constatan importantes mejoras en el desarrollo de terapias de rehabilitación ante lesión isquémica. 

Enfermedad cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular (ECV) también denominada como “ictus”, refiere al trastorno circulatorio cerebral que origina una alteración transitoria o definitiva de la función de una o varias partes del encéfalo. Dada la naturaleza de la lesión se diferencian en isquémico o hemorrágico:

• El ictus hemorrágico se debe a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico con escape de sangre (extravasación) fuera del lecho vascular,
• mientras que el ictus isquémico (85% de los casos) se debe a una falta de aporte sanguíneo a una determinada zona del parénquima encefálico debido a un émbolo (coágulo de sangre) (Ustrell-Roig y Serena-Leal, 2007). 

Dada la evolución en las primeras horas se diferencian dos eventos cerebrovasculares isquémicos:

• el ataque isquémico transitorio (déficit neurológico que se recupera antes de las primeras 24 horas),
• y el infarto cerebral (lesión definitiva del parénquima cerebral) isquemia de duración suficiente para producir necrosis del tejido (De Celis Ruiz et al., 2023). 

La enfermedad cerebrovascular se considera una emergencia altamente prevalente y potencialmente mortal, representando la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad tal y como constata la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo que constituye un grave problema de salud pública de primer orden. 

Tras una lesión aguda existen varias ventanas durante la cual las intervenciones terapéuticas precoces pueden modificar el curso evolutivo del infarto cerebral y lograr una reactivación neuronal:

• Entre las 6 y 8 horas destaca la intervención para restablecer el flujo sanguíneo de la zona afectada (reperfusión);
• entre las 24 horas y 17 días se relaciona con la supervivencia neuronal dentro de la penumbra isquémica;
• finalmente, una concentración terapéutica extendida hasta los tres meses relaciona con la recuperación neurofuncional (Sánchez-Chávez, 1999).

Penumbra isquémica

La penumbra isquémica hace referencia al tejido cerebral periférico con alteración funcional pero potencialmente recuperable al revertir la isquemia cerebral, considerándose un área potencialmente viable gracias a los avances en neurorrehabilitación. Tras el evento isquémico, la zona penumbral puede persistir horas después debido a la irrigación sanguínea de las arterias colaterales, por lo que la presencia de una penumbra implica la posibilidad de salvación celular y una mejora en el resultado clínico (Ismael, 2009). 

Las técnicas de neuroimagen, tales como la resonancia magnética craneal, permiten confirmar y localizar la topografía de la lesión, resultando de gran utilidad en el abordaje de la patología. En la fase aguda, se puede determinar el tejido infartado gracias a las secuencias de difusión, así como la cuantificación de la extensión del tejido mediante las secuencias de perfusión (Ustrell-Roig y Serena Leal, 2007). 

La discrepancia positiva entre el volumen del infarto y el volumen de la penumbra (mismatch) se utiliza como predictor de buena respuesta al tratamiento (un mismatch positivo indica que existe una gran penumbra en comparación con el área infartada, lo que sugiere que aún hay tejido cerebral potencialmente salvable). Por ello, es de gran relevancia disponer de técnicas de neuroimagen que permitan una delimitación del núcleo del infarto y de la zona de penumbra para predecir el pronóstico del paciente y usarlo al tomar decisiones terapéuticas para seleccionar pacientes que puedan beneficiarse de tratamientos de reperfusión más allá de las ventanas de tiempo tradicionales (García et al., 2022) (figura 1). 

Por consiguiente, resulta trascendental en la rehabilitación post ictus, la implementación de intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas que garanticen la neuroplasticidad del tejido cerebral. 

Neuroplasticidad

La neuroplasticidad, entendida desde una óptica conexionista, es la capacidad del sistema nervioso de modificación y regeneración, permitiendo que el tejido nervioso experimente cambios de reorganización o adaptación ante un estado fisiológico con o sin alteración. Gracias a las técnicas de neuroimagen cerebral, han permitido determinar el funcionamiento cerebral evidenciando el fenómeno de plasticidad, limitado no solo a la infancia y adolescencia sino a lo largo de toda la vida adulta (Castillo et al., 2020). 

El encéfalo posee gran capacidad de adaptación a circunstancias tales como lesión cerebral (plasticidad post-lesión) compensando los daños a través de la reorganización y la creación de nuevas conexiones neuronales no dañadas, por lo que es una estructura tremendamente dinámica y plástica (Maurie-Fernández et al., 2010). 

Entre las primeras etapas del evento isquémico y los 3-6 meses posteriores, se han descrito una serie de procesos que constatan el funcionamiento de la plasticidad tras el daño:

• En primer lugar, se origina una mayor actividad funcional en el sistema somato sensorial contralateral a la lesión y una identificación de regiones corticales conectadas a la zona afectada.
• En segundo lugar, se puede producir un fortalecimiento en la estructura de la vía cortical-espinal ipsilateral a la lesión asumiendo un papel compensatorio.
• Finalmente, se restablece la conexión funcional entre los hemisferios cerebrales y la red del córtex sensoriomotor en ambos lados del cerebro (Marín-Medina et al., 2023). 

El fenómeno de plasticidad permite que el cerebro reconecte y reasigne las funciones a regiones no afectadas. Este mecanismo de compensación determina las bases neurobiológicas de intervenciones de recuperación, tales como la estimulación cognitiva (EC). Este mecanismo de compensación resulta crucial, lo que contribuye significativamente al proceso de rehabilitación y recuperación (Castillo et al., 2020). 

Rehabilitación neuropsicológica

La rehabilitación neuropsicológica, entendida como un proceso interactivo, hace referencia a las técnicas de intervención terapéuticas con el objetivo de reducir el déficit cognitivo, conductual y emocional tras la lesión, promoviendo la integración social y el bienestar del paciente mediante un equipo terapéutico. Cabe destacar los diferentes métodos de intervención: la estimulación cognitiva, la intervención familiar, la modificación de conducta y la readaptación profesional o vocacional (Murie-Fernández et al., 2010).

En la rehabilitación neuropsicológica destacan dos abordajes, la restauración y la compensación de la función.

• El primero refiere a la intervención directa sobre las funciones alteradas con el objetivo de conseguir una recuperación parcial o total mediante rehabilitación y ejercicios repetitivos.
• El segundo se refiere al aprendizaje de nuevas estrategias para la utilización de las habilidades cognitivas preservadas al realizar tareas que previamente necesitaban de la función alterada (CDINC, 2019). 

Los mecanismos implicados en la recuperación se relacionan con el tamaño, localización del daño, la región del circuito afectado y el grado de conectividad de la red. Cabe destacar cómo, ante una lesión moderada con gran afectación en la conectividad de la red, el tratamiento basado en el reentrenamiento de la función resulta de gran eficacia (Marín-Medina et al., 2023). 

La estimulación cognitiva tiene como objetivo la optimización de las capacidades cognitivas a fin de mejorar el funcionamiento cognitivo, mediante programas de entrenamiento basados en actividades concretas. La percepción, la atención, el razonamiento, el lenguaje o la memoria entre otros, son procesos neuropsicológicos susceptibles de mejora mediante la estimulación cognitiva. No obstante también se tiene en consideración la esfera afectiva, social, conductual y familiar, originando una intervención holística en la persona (Villalba y Espert, 2014). 

Gracias a los significativos avances en el ámbito tecnológico, se han desarrollado herramientas y programas de entrenamiento cognitivo con soporte informático que permiten abordar de manera efectiva la rehabilitación. Entre las principales ventajas que ofrecen las técnicas de la información y comunicación (TIC) en la rehabilitación destacan:

• personalización de los tratamientos en función de las necesidades específicas de cada paciente;
• la obtención de un feedback de manera inmediata tras la aplicación lo que favorece a la motivación del paciente;
• una monitorización del rendimiento en cada tarea;
• así como un carácter dinámico de las actividades (Fernández et al., 2020). 

Por todo ello, las TIC representan un hito en el ámbito rehabilitador mejorando notoriamente la calidad de vida de los pacientes isquémicos, por lo que resulta innegable la sinergia entre tecnología y rehabilitación como avance significativo. 

Conclusiones

La implementación de las nuevas tecnologías en la rehabilitación de la enfermedad cerebrovascular da lugar a una optimización de los procesos terapéuticos y una mejora de los resultados facilitando la personalización de las intervenciones. El inicio de la rehabilitación, la duración y la intensidad son una serie de factores fundamentales que influyen en la recuperación funcional del paciente.

Es de suma importancia que tanto las autoridades de la salud como los profesionales sanitarios prioricen la atención de la patología, siendo un factor crucial para la mejora del sistema sanitario.

Priorizando la prevención, un diagnóstico temprano y una intervención precoz e individualizada reduce la carga en el servicio de salud promoviendo una atención integral y efectiva. La atención temprana de la enfermedad cerebrovascular debe ser considerada una estrategia fundamental para el bienestar de la población. 

Bibliografía

• Castillo, G., Fernández, B. y Chamorro, D. (2020). Neuroplasticidad: Ejercicios para retrasar los efectos de la Enfermedad de Alzheimer mediante Estimulación Cognitiva. Revista Investigación científica tecnológica 4(2), 115-122.
• Centro de Diagnóstico e Intervención neurocognitiva (CDINC). (21 de marzo de 2019). ¿Qué es la Rehabilitación Neuropsicológica? CDINC. https://cdincbarcelona.com/es/que-es-la-rehabilitacion-neuropsicologica/#:~:text=Seg%C3%BAn%20Organizaci%C3%B3n%20Mundial%20de%20la,adap taci%C3%B3n%20f%C3%ADsica%2C%20psicol%C3%B3gica%20y%20social.
• De Celis Ruiz, E., Masjuan, J., Tejedor, E. D. y De Donlebún, J. R. P. (2023). Ictus isquémico. Infarto cerebral y ataque isquémico transitorio. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 13 (70), 4083-4094.
• Fernández, E., Fernández, y Crespo, M. (2020). Integración de las tecnologías de la información y la comunicación en la intervención neuropsicológica. Revista Cubana de Información en Ciencias de la Salud, 31(2).
• García, M. G., Bea, M. P., Saiz, A. A., Fontaneda, V. D. y Leon, E. C. (2022). Actualización del código ictus en urgencias. Radiología, 65(31), 3-10.
• Ismael, M. G. (2009). Contribución de neurospect a la evaluación del ave isquémico: penumbra isquémica. Rev. Méd. Clín.Condes, 20(3), 276-281.
• Marín-Medina, D. S., Arenas-Vargas, P. A., Arias-Botero, J. C., Gómez-Vásquez, M., Jaramillo-López, M. F. & Gaspar-Toro, J. M. (2023). New approaches to recovery after stroke. Neurological Sciences, 45(1), 55-63.
• Murie-Fernández, M., Irimia, P., Martínez-Vila, E., John Meyer, M., y Teasell, R. (2010). Neurorrehabilitación tras el ictus. Neurología, 25(3), 189–196.
• Ustrell-Roig, X. y Serena-Leal, J. (2007). Ictus. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Revista Española de Cardiología, 60(7), 753-769.

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