Вмешательства при психологических и поведенческих проблемах у пациентов с деменцией

Нейропсихолог Диана Каролина Гомес Бланко показывает, как нефармакологические вмешательства могут стать ключевым инструментом для управления психологическими и поведенческими симптомами у людей с деменцией.

«Человек с деменцией живёт в настоящем, где всё исчезает, объяснения забываются, а беседы теряют смысл, и только любовь остаётся единственным выходом».

В последние годы рост числа пожилых людей во всём мире привёл к более частому выявлению нейрокогнитивных расстройств, в том числе деменций.

Это увеличение заболеваемости стимулировало исследования как в области профилактики, так и лечения не только когнитивных, но и психологических и поведенческих симптомов, которые вызывают высокую нагрузку на семьи и систему здравоохранения. Они усугубляют когнитивный и функциональный упадок, повышают риск институционализации, снижают качество жизни пациента и его родственников, приводят к росту уровня стресса у лиц, осуществляющих уход, и медицинского персонала, а также увеличивают финансовые затраты.

Что такое психологические и поведенческие симптомы деменции (ППСД)

Психологические и поведенческие симптомы деменции (ППСД) — это совокупность психиатрических и поведенческих проявлений, возникающих у людей с деменцией, которые могут появляться практически на любом этапе болезни и существенно варьироваться по характеру. На их формирование влияют психологические и внешние факторы, поддающиеся модификации и открывающие возможности для лечения (Olazarán-Rodríguez & Agüera-Ortiz, 2012, p. 598).

Сложные с точки зрения психического состояния психологические симптомы выявляются путём опроса самого пациента и его семьи. К таким симптомам относятся, например, депрессия, тревожность или психоз. В то же время поведенческие симптомы, такие как агрессивность, моторная гиперактивность или расторможенность, выявляются путём непосредственного наблюдения за пациентом.

Психологические и поведенческие симптомы деменции (ППСД) широко распространены и обусловлены множеством факторов, отражающих сложное взаимодействие биологических, психологических, социальных и экологических причин у человека с биологической предрасположенностью.

К таким факторам относится повреждение или дисфункция лобных отделов или других зон мозга, нарушения в работе нейротрансмиттеров, а также прежние особенности личности, поскольку при утрате когнитивных способностей обостряются наиболее выраженные черты характера.

Кроме того, стрессовые жизненные события или те, которые пациент не способен переработать, потеря социальных контактов, занятий или важных функций, а также неудовлетворённость базовых биологических и психологических потребностей могут спровоцировать эти симптомы.

Помимо этого, патерналистское или авторитарное отношение, гиперопека, раздражительность, игнорирование, принуждение или постоянные попытки заставить пациента что-либо вспомнить — все эти формы поведения со стороны лиц, осуществляющих уход, способны вызвать или поддерживать поведенческие симптомы деменции (ППСД).

Все ППСД обычно подразделяются на психологические и поведенческие симптомы.

Психологические симптомы

Среди психологических симптомов деменции бредовые идеи встречаются с частотой от 10% до 73%, причём наиболее распространён бред преследования. Далее следуют галлюцинации (12%–49%), причём чаще всего встречаются зрительные галлюцинации.

Также выделяют синдром ложной идентификации, обнаруживаемый у 16% пациентов с болезнью Альцгеймера. Кроме того, нередко встречаются депрессия, тревожность и апатия. Отдельного внимания заслуживает апатия, поскольку она является одним из наиболее типичных симптомов (порядка 50%).

Поведенческие симптомы

Среди поведенческих симптомов выделяют склонность к блужданию или бесцельному хождению (один из наиболее проблематичных), возбуждение/агрессию, сопротивление уходу, неподобающее сексуальное поведение и катастрофические реакции, такие как ярость или физическая и вербальная агрессия. Выраженность каждого из этих симптомов может отличаться при разных формах деменции, хотя у одного и того же пациента может возникать несколько симптомов, даже если они не характерны для его типа деменции (Pérez Romero, 2018, p.379).

Важно понимать, что эти симптомы нуждаются в лечении. Ниже перечислены некоторые из наиболее распространённых (Fundación Alzheimer Catalunya, 2022):

Эмоциональные расстройства

• Депрессия: Постоянное чувство грусти, безнадёжности, ощущение обременительности. Может приводить к изменениям в питании, утомляемости и другим психологическим и поведенческим симптомам деменции (ППСД), таким как апатия или снижение функциональных навыков.
• Апатия: Отстранённость от окружающего мира. Отсутствие интереса к каким-либо занятиям и практически полное отсутствие эмоциональных реакций.
• Тревожность: Чувство беспокойства, обычно связанное с ощущением потери контроля в повседневных ситуациях.
• Агрессия: Может проявляться в вербальной или физической форме, причиняя дискомфорт окружающим. Необоснованное сопротивление помощи.
• Расторможенность: Утрата стеснения или смущения в речевом и физическом выражении. Может приводить к сексуальному поведению, считающемуся неприемлемым.

Вегетативные нарушения

• Сон: Нарушения циклов сна. Сон в дневное время и бодрствование ночью, бессонница, прерывистый сон и т. д.
• Питание: Повышение или снижение аппетита.

Изменения восприятия

• Бред: Убеждения или мысли, не соответствующие реальности.
• Галлюцинации: Восприятие несуществующих ощущений или явлений, при котором человек не отличает иллюзорное от реального.

Изменения моторной активности

• Моторная гиперактивность. Человек движется без видимой причины, что может привести к блужданиям.

Рекомендации по управлению психологическими и поведенческими симптомами деменции (ППСД)

Первоначальное управление психологическими и поведенческими симптомами деменции (ППСД)

Все эти симптомы представляют собой значительную сложность при выборе стратегии вмешательства и консультировании семьи. Поэтому первоначальное управление психологическими и поведенческими симптомами деменции (ППСД) должно основываться на понимании биологического фона, на принятии персональной точки зрения пациента, на поиске и устранении провоцирующих факторов, а также на поддержании такой атмосферы, в которой восстанавливается доверие и чувство контроля.

Также важно объяснить родственникам природу этих проявлений, отметив, что добиться полного исчезновения симптомов не всегда возможно. Иногда достаточно уменьшить их частоту или интенсивность, уделяя приоритетное внимание благополучию пациента. 

Кроме того, важно знать не только то, что следует предпринять, но и то, чего делать не стоит. Нередко ППСД не представляют непосредственной угрозы или опасности ни для самого человека, ни для его семьи и могут являться своеобразным способом компенсации, как, например, повторяющиеся вопросы. В иных случаях это личные реакции, которые необходимо уважать: например, иногда лучшим решением будет оставить человека в одиночестве, если ему это необходимо.

Общие рекомендации по управлению психологическими и поведенческими симптомами деменции (ППСД)

Прежде чем говорить о возможных методах лечения ППСД, важно упомянуть некоторые общие рекомендации, которые следует учитывать:

• Нарушение мышления: Поддерживающая семейная обстановка; исключение провоцирующих факторов; переориентация или переключение на другие темы; не следует спорить, шутить, поощрять или усугублять искажённое содержание мышления.
• Иллюзии и галлюцинации: Аналогично предыдущему пункту.
• Агрессивность: Учитывать прежние предпочтения пациента, поддерживать его самостоятельность и личное пространство, подходить к нему лицом, пользоваться невербальными сигналами, объяснять, договариваться и поощрять сотрудничество; избегать ощущения у пациента, что его достоинство умаляется (например, менять подгузники без должного такта, оставлять дверь в ванную открытой, говорить о пациенте в его присутствии так, будто его нет и т. д.). При конкретных проблемах важно подробно изучить их историю и тщательно проанализировать провоцирующие факторы (например, если раздражение вызывает напор воды в душе, можно смягчить контакт воды с кожей, подставляя руку под струю).
• Депрессия: Определить возможный провоцирующий фактор (поступление в интернат, смерть супруга и т. д.) и по возможности устранить его (например, перевести в другую часть учреждения, если вид тяжёлого состояния других пациентов вызывает депрессию); использовать более яркое освещение, приятные открытые пространства, общение, любимые виды деятельности (прогулки, игры и т. д.), вспоминать приятные события прошлого, успешный опыт.
• Тревожность: Уменьшить количество раздражителей; давать постоянные пояснения о том, что происходит; избегать новых ситуаций; пользоваться отвлекающими приёмами; выражать поддержку вербально и невербально; при лёгкой форме деменции возможна когнитивная реструктуризация (например, научиться доверять ухаживающему лицу).
• Эйфория: Не подстраиваться и не поощрять состояние пациента, не относиться к нему легкомысленно; попытаться помочь ему взглянуть на ситуацию глазами других; корректировать поведение или мягко выражать участие.
• Апатия: Словесное или физическое вовлечение; вовлечение в групповые занятия (метод имитации), моделирование; стимуляция при помощи движущихся объектов или эмоционально окрашенных воздействий (музыка, животные и т. д.); предлагать или уговаривать заняться максимально приятными и безопасными видами деятельности; помогать ухаживающему понимать и принимать этот симптом.
• Расторможенность: Искать провоцирующие факторы (снятие одежды может быть связано с жарой или раздражающей воротником биркой); увеличивать физическую активность, предлагать занятия, общение; проявлять уважение, гибкость и юмор; не осуждать, не поощрять и не высмеивать; понимать поведение как часть болезни; учить окружающих сосуществовать с этими симптомами; ограничивать степень вмешательства лишь предотвращением потери достоинства пациента и окружающих.
• Раздражительность: При лёгкой форме деменции — когнитивная реструктуризация (принятие ограничений, выбор альтернативных и реальных занятий и т. д.); изучить и изменить окружающую обстановку (шум, социальное окружение, стиль общения ухаживающего и т. д.).
• Моторная гиперактивность: Подбирать безопасную обувь и помещения, обеспечивать постоянное наблюдение; идти рядом и направлять; дать пациенту возможность двигаться, предложить предметы для манипулирования; не пытаться останавливать его.
• Повторяющиеся вокализации: Проверять базовые потребности, уделяя особое внимание социальной изоляции, нехватке или избытку внешних стимулов (например, шуму), а также болевым ощущениям; поощрять моменты спокойствия (прикоснуться к пациенту, взять за руку, вести ненавязчивую беседу и т. д.).
• Нарушение сна: Активные занятия, освещение, рацион питания, сокращение дневного сна, более поздний отход ко сну, устранение шумов и других ночных помех.
• Повышенный аппетит: Ограничивать или исключать доступ к пище и отдельным продуктам.
• Пониженный аппетит: Подбирать продукты и обстановку, соответствующие прежним предпочтениям; уделять внимание внешнему виду, аромату и вкусу пищи; следить за гигиеной полости рта, в том числе удалять зубной налёт или налёт на языке; постепенно помогать (начиная с вербальных подсказок); вести беседу во время еды.

Лечение психологических и поведенческих симптомов деменции (ППСД)

В этом разделе важно прояснить, каким образом родственники и специалисты могут справляться с этими симптомами.

Фармакологическое лечение ППСД

При фармакологическом лечении нередко к нему прибегают по настоянию родственников или профессиональных сиделок, испытывающих стресс в связи с психологическими и поведенческими проблемами, возникающими при деменции. Поэтому часто пациенту назначают препараты как моментальное решение.

Однако фармакотерапию необходимо осуществлять с учётом целого ряда условий и основных принципов. Во-первых, следует исключить противопоказания или непереносимость у пациента, а также учитывать возможные побочные эффекты. Кроме того, важно помнить, что некоторые психологические и поведенческие симптомы деменции (ППСД) имеют ограниченный характер и могут исчезнуть со временем. В связи с этим крайне важно:

• Взвешивать риски и преимущества; регулярно пересматривать необходимость приёма препаратов, постепенно снижая дозировки и оценивая, сохраняют ли они свою эффективность;
• Персонализировать лечение для каждого конкретного пациента, учитывая его сопутствующие заболевания, другие назначенные препараты и возможные побочные эффекты.

Фармакологическое лечение не должно рассматриваться как приоритетный вариант или универсальный ответ в терапии ППСД. Сначала необходимо использовать общие стратегии вмешательства или нефармакологические методы, которые способны более эффективно улучшить качество жизни пациента.

Нефармакологическое лечение ППСД

Нефармакологические вмешательства представляют собой теоретически обоснованное, сфокусированное и воспроизводимое воздействие без применения лекарственных средств, осуществляемое в отношении пациента или лица, осуществляющего уход, и способное принести значительную пользу. Этот разноплановый комплекс мер и стратегий нацелен на сохранение и стимулирование когнитивных и функциональных способностей, а также на снижение проявлений ППСД.

К наиболее распространённым методам нефармакологической терапии относятся:

• Когнитивная стимуляция,
• занятия повседневной деятельностью,
• геронтогимнастика,
• арт-терапия,
• музыкотерапия,
• поведенческие интервенции,
• обучение специалиста, ухаживающего за человеком с деменцией,
• просвещение для ухаживающего,
• терапия валидации,
• смехотерапия,
• терапия с использованием кукол,
• сенсорная стимуляция по методике Snoezelen.

Конечно, существуют и другие подходы, и в будущем будут разрабатываться новые. По словам Olazarán и соавторов, в своём систематическом обзоре литературы по нефармакологическим методам (НФМ) они отмечают, что «НФМ могут способствовать улучшению и организации ухода при ЭАПП (как для больных, так и для их ухаживающих). В отличие от лекарств, нефармакологические интервенции, как правило, требуют низких финансовых затрат, в основном связанных с человеческими ресурсами, а не с применением дорогостоящих технологий и препаратов» (Olazarán et al, 2010, p.171).

Нефармакологические методы (НФМ) могут быть ориентированы на пациента, на ухаживающего или на медицинский персонал. «Комплексные мероприятия, включающие физическую активность, когнитивную стимуляцию, занятия трудотерапией, музыку, общение с животными и искусством, применяемые систематически в течение продолжительного времени, являются альтернативой, которая, как в изолированном виде, так и в сочетании, эффективна для профилактики, замедления прогрессирования и отсрочки симптомов болезни Альцгеймера, особенно на начальной стадии» (Ruiz-Hernández et al, 2023, p.18).

Заключение

Итак, хотя в рамках данной статьи невозможно в полной мере описать все преимущества нефармакологических методов (НФМ) в терапии психологических и поведенческих симптомов деменции (ППСД), можно уверенно сказать, что удовлетворение базовых потребностей пациента, адаптация окружающей среды, подготовка ухаживающих и постоянная поддержка больного являются чрезвычайно эффективными средствами для предупреждения появления этих симптомов.

Если же ППСД проявляются, первоочередным шагом должна быть не фармакотерапия, а, напротив, выявление основного или наиболее дестабилизирующего симптома и работа с ним.

Таким образом, на практике успешное управление психологическими и поведенческими симптомами деменции во многом зависит от возможностей и готовности ухаживающих и учреждений сотрудничать в плане адаптации окружающей среды, реализации программ стимуляции и применения нефармакологических методов. При грамотном использовании лекарственных средств в рамках индивидуально разработанного, оценённого и персонализированного комплексного плана, составленного междисциплинарной командой, можно избежать нежелательных осложнений и повысить качество жизни пациентов.

Библиография

• Fundación Alzheimer Catalunya. (2022, July 4). ¿Qué son los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias? Alzheimer Catalunya. Retrieved October 15, 2024, from https://alzheimercatalunya.org/es/que-son-los-sintomas-psicologicos-y-conductuales-de-las-demencias/
• Olazarán, J. (2010). Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática. Dement Geriatr Cogn Disord, 30(1), 161-178. DOI: 10.1159/000321458
• Olazarán-Rodríguez, J., & Agüera-Ortiz, L. F. (2012). Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Revista de neurología, 55(10), 598-608. https://mariawolff.org/wp-content/uploads/documentos/olazaran.pdf
• Pérez Romero, A. (2018). La importancia de los síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) en la enfermedad de Alzheimer. Revista Neurología, 33(6), 378-384. Elsevier. DOI: 10.1016/j.nrl.2016.02.024
• Ruíz-Hernández M, Mur-Gomar R, Montejano-Lozoya R. Efectividad de las terapias no farmacológicas en personas con alzheimer: una revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública. 2023; 97: 18 de octubre e202310086

Если вам понравилась эта запись в блоге о вмешательствах при психологических и поведенческих проблемах у пациентов с деменцией, возможно, вас заинтересуют и другие статьи NeuronUP: