Marco teórico

Introduzione

L’obiettivo della riabilitazione neuropsicologica è migliorare le prestazioni funzionali di una persona e compensare i deficit cognitivi derivanti da un danno cerebrale con lo scopo di ridurre le limitazioni funzionali, aumentando la capacità di svolgere le attività della vita quotidiana (Bernabéu & Roig, 1999). Lo scopo finale è migliorare la qualità della vita delle persone (Christensen, 1998; Prigatano, 1984; Sohlberg & Mateer, 1989).

Le operazioni cognitive sono interconnesse e interdipendenti a livello anatomico quando si vogliono ottenere risposte funzionali. Esse coinvolgono più tipi e livelli di elaborazione. Quando si svolge un’attività esterna o interna, le reti neurali small-world si combinano, sia in modo modulare sia attraverso reti su larga scala. Queste combinazioni reclutano processi neuropsicologici specifici che vengono eseguiti per l’esecuzione. Dal riconoscimento visivo ai processi di avvio del comportamento (automatico o meno), al controllo degli impulsi o allo sviluppo di strategie metacognitive che pianificano un comportamento. Da un punto di vista applicativo, è quindi logico formulare attività di riabilitazione che coprano l’intera gamma di processi, in modo discreto ma anche olistico.

L’obiettivo di NeuronUP è quello di progettare tali attività identificando i costrutti, le operazioni e le funzioni (Burgess et al., 2006) coinvolte nelle diverse attività umane, al fine di calibrarle nel processo di riabilitazione. In questo modo vogliamo fornire al terapista un database di attività utili per la riabilitazione neuropsicologica e la terapia occupazionale. Questi materiali sono integrati in una piattaforma completa e flessibile per i professionisti, che saranno in grado di progettare programmi di intervento in modo personalizzato.

NeuronUP nasce in risposta ad una serie di domande urgenti nel campo della riabilitazione neuropsicologica, con l’obiettivo di integrare aspetti clinici e sperimentali. In linea con la necessità di effettuare una valutazione neuropsicologica più ecologica (Tirapu, 2007) che consentisse ai clinici di disporre di misure funzionali affidabili (rappresentative e generalizzabili) della condizione delle persone che si presentavano alla visita clinica, una linea di pensiero corrispondente è emersa nel campo della riabilitazione. Il suo obiettivo principale è l’utilizzo di contenuti ecologici motivazionali e personalizzabili nel processo di stimolazione e riabilitazione neuropsicologica (Wilson, 1987; 1989).

Validità ecologica

È ironico che il concetto di validità ecologica sia emerso dalla ricerca sperimentale. Inizialmente questo termine appare come il grado di relazione tra un segnale prossimale e una variabile distale negli esperimenti sulla percezione visiva (Brunswick, 1956). Nel corso degli anni il concetto si è evoluto fino a riferirsi (Kvavilashvili & Ellis, 2004) a un tipo di attività che soddisfano i principi di rappresentatività (grado di sovrapposizione nella forma e nel contesto tra l’attività proposta e il compito “reale”) e di generalizzazione (capacità di tale attività di prevedere l’esecuzione in attività reali che fungono da modello). Nel campo della riabilitazione neuropsicologica il principio di generalizzazione viene utilizzato anche con un altro significato: sarebbe la proprietà di “trasferimento” (l’allenamento a un compito rappresenta un beneficio cognitivo in un processo che viene trasferito ad ambiti diversi da quello originariamente allenato).

Esistono tre livelli di generalizzazione:

• Livello 1. In cui i risultati vengono conservati di seduta in seduta, in attività e materiali uguali.
• Livello 2. In cui si registrano progressi in compiti simili a quello allenato, ma che differiscono da esso.
• Livello 3. In cui vi è un trasferimento del guadagno nelle operazioni e funzioni addestrate ad altre diverse attività della vita quotidiana.

In NeuronUP progettiamo materiali che coinvolgono attività e situazioni della vita quotidiana legate non solo a costrutti e operazioni neuropsicologiche di base, ma anche a variabili di funzionalità specifica (Yantz, Johnson-Greene, Higginson & Emmerson, 2010). Le attività della vita quotidiana richiedono interventi neuropsicologici specifici, da qui l’importanza di allenare anche i processi di base.

Completezza

Per effettuare una riabilitazione neuropsicologica strategica è necessario analizzare in modo esaustivo il profilo cognitivo della persona che si rivolge alla riabilitazione. Ciò ci consente di effettuare una valutazione dei punti di forza e di debolezza di tale profilo e di stabilire obiettivi prioritari insieme al paziente e al suo ambiente. Seguendo questa premessa, noi di NeuronUP abbiamo progettato un esaustivo albero di classificazione delle attività che copre 40 processi neuropsicologici, suddivisi in undici funzioni e aree di intervento. La pianificazione delle attività riabilitative, i tempi, la difficoltà e l’intensità del trattamento devono essere sotto il controllo del terapeuta, che è colui che adegua tutti questi parametri in base all’evoluzione del paziente (Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2004). NeuronUP adotta questo principio come una delle sue basi nel suo approccio ai processi riabilitativi. La pianificazione delle attività e dei tempi riabilitativi è sotto il controllo del terapista ”NeuronUP Quadro teorico: Concetti generali 5 Recepimento delle osservazioni generali sulla riabilitazione neuropsicologica fatte da Muñoz-Céspedes e Tirapu” (2001)

Noi di NeuronUP comprendiamo la priorità:

• Calibrazione della complessità delle attività.
• La divisione dei compiti nei loro diversi parametri.
• La scrittura di istruzioni chiare e semplici che aiutano a dare struttura al compito e alla sua esecuzione. Se il linguaggio utilizzato non è adatto al paziente, può essere personalizzato.
• Accessibilità alle risorse come parte di un trattamento meno costoso in termini di tempo, denaro e spostamenti.

Benefici della riabilitazione su computer

Perché utilizzare una piattaforma web riabilitativa? Anche se non è corretto pensare a NeuronUP come un sistema completamente computerizzato (poiché esistono attività stampabili), riteniamo che vi siano vantaggi associati all’utilizzo di questi tipi di formati. NeuronUP è uno strumento di aiuto al terapeuta e non un sostituto. Un’applicazione errata da parte del terapista (scarsa supervisione, scarso adeguamento della pianificazione al profilo del paziente, formato errato, utilizzo esclusivo della piattaforma per la riabilitazione, ecc.) comporterà un cattivo risultato, indipendentemente dalla risorsa utilizzata. I principali vantaggi dell’uso del computer in riabilitazione sono (Ginarte-Aria, 2002; Lynch, 2002; Roig & Sánchez-Carrión, 2005):

• Consentire un controllo preciso di alcune variabili come il tempo di esposizione ad uno stimolo e il tempo di reazione consentito. Ciò consente un maggiore controllo dell’evoluzione del paziente.

• Raccogliere dati in modo più coerente ed efficiente e consentire un’analisi dei dati più fluida. Questa è una componente importante nella progettazione di piani strategici di riabilitazione neuropsicologica.

• Presentare gli stimoli in maniera più coinvolgente, il che aumenta la motivazione degli individui. La personalizzazione delle attività, sia nel livellamento che nella forma, è essenziale per la riabilitazione strategica.

• Integrare materiali multimediali, che consente terapie multiformato.

• Fornire feedback adeguati e precisi, consentendo la costruzione di un sistema interattivo.Questo aspetto è legato anche alla consapevolezza del deficit.

• Permettere il collegamento di periferiche per problemi visivi o motori, tra gli altri.

• Permettere la formazione in un ambiente deistituzionalizzato, separando la riabilitazione da un ambiente ospedaliero.

• Consentire flessibilità poiché i materiali basati su computer possono essere programmati in una semplice interfaccia. Con NeuronUP puoi modificare i parametri dell’attività come il tipo di stimoli utilizzati, il livello di difficoltà, il tempo di esposizione agli esercizi, ecc. Il tutto in base alle esigenze specifiche e ai punti di forza del tuo paziente.

• I programmi informatici hanno (o dovrebbero avere) un ragionevole rapporto costi-benefici: fanno risparmiare tempo al terapista (risorse del centro) ed evitano il dispendio di risorse di cui dispone il paziente (intervento a domicilio).

“Considerare solamente la sfera cognitiva è un approccio insufficiente.”

Quali sono i principali problemi pratici associati alla riabilitazione informatica e come abbiamo cercato di correggerli?

1. Proponiamo un SISTEMA flessibile, dove il terapista può modificare i parametri dell’attività e accedere alle attività appropriate per ciascun paziente. In questo modo evitiamo che le attività vengano applicate in modo rigido e improprio (Arie Ginarte, 2002).
2. Adattiamo i contenuti al momento evolutivo della persona che effettua la riabilitazione (Tam & Man, 2004). Il sistema avanzato consente la selezione di attività adatte alla lingua, al livello di istruzione, al tipo di deterioramento cognitivo e di lesione, ecc.
3. Concepiamo la tecnologia come strumento e non come fine a se stessa. L’utilizzo di piattaforme e programmi riabilitativi non sostituisce il contatto, il sostegno, l’impegno e la supervisione del terapista.
4. Proponiamo uno strumento che viene continuamente aggiornato, adattando rapidamente agli stimoli del cliente (Sánchez Carrión, Gómez Pulido, García Molina, Rodríguez Rajo & Roig Rovira, 2011). Considerare un intervento che tenga conto solo della sfera cognitiva senza riconoscere i fattori psicosociali, emotivi e comportamentali associati è un approccio insufficiente alla riabilitazione neuropsicologica (Salas, Báez, Garreaud e Daccarett, 2007).

Le tecnologie di ausilio cognitivo vengono utilizzate per allenare un’ampia gamma di attività, dalla comunicazione verbale alla partecipazione sociale (Gillespie, Best e O’Neill, 2012). Il loro utilizzo si è evoluto dai giochi e dalle attività di prima generazione alla tecnologia di quarta generazione, in cui l’intervento di gruppo e la riabilitazione delle realtà funzionali ed ecologiche fanno parte di un modello olistico. Per Lynch (2002), queste nuove attività dovrebbero essere utilizzate per riabilitare compiti associati alle attività della vita quotidiana.

Le tecnologie riabilitative computerizzate possono essere utilizzate in un ampio spettro di popolazione. Cole (1999) ha sottolineato la necessità che le interfacce siano intuitive e altamente personalizzabili e ne ha raccomandato l’uso se soddisfano queste proprietà (Cole, Ziegmann, Wu, Yonker, Gustafson e Cirwithen, 2000). A causa di questa eterogeneità, i materiali e le guide utilizzati nelle tecnologie riabilitative devono essere adattati in termini di complessità: numero e difficoltà dei “punti decisionali”, sequenze di informazioni e altro (LoPresti, Mihailidis & Kirsch, 2004). Gli utenti devono essere inclusi nel processo di progettazione delle attività, secondo il concetto di “design sensibile all’inclusione degli utenti” proposto da Newell e Gregor (2000). Infine, questa interfaccia dovrebbe fornire un accesso semplificato ai dati del paziente, comandi di “salvataggio” e “stampa” per tali dati e la possibilità di includerli in quantità più ampie di informazioni.

Evidenze 

Peretz, Korczyn, Shatil, Aharonson, Birnboim e Giladi (2011) hanno confrontato un gruppo che ha ricevuto una formazione personalizzata con materiali informatici con un gruppo che è stato formato con materiali informatici tradizionali. Il miglioramento nella condizione personalizzata  è stato significativo in tutti i domini cognitivi mentre il gruppo di attività informatiche classiche è migliorato solo in quattro domini.

Per revisioni approfondite si rimanda il lettore ai seguenti studi: Gillespie et al. (2012); Kueider, Parisi, Gross & Rebok (2012); Cicerone et al. (2011); Stahmer, Schreibman e Cunningham (2010); Faucounau, Wu, Boulay, De Rotrou, Rigaud (2009); Lange, Flynn e Rizzo (2009); Tang e Posner (2009); LoPresti et al. (2004), Kapur, Glisky & Wilson (2004), Bergman (2002) e Lynch (2002).

“La ricerca futura sugli interventi basati su computer dovrebbe controllare i parametri appropriati per migliorare la validità.”

In relazione alla riabilitazione con materiali informatici di specifiche funzioni neuropsicologiche, fino ad oggi sono state condotte numerose ricerche. Abbiamo effettuato una selezione di alcuni testi che mostrano l’efficacia della riabilitazione con questa tipologia di strumenti e materiali in diverse funzioni: attentive (Borghesse, Bottini & Sedda, 2013; Jiang et al., 2011; Flavia, Stampatori, Zanotti, Parrinello & Capra, 2010; Barker-Collo et al., 2009; Tintura, Green & Bavelier, 2009; Verde & Bavelier, 2003; Cho et al., 2002; Grealy, Johnson e Rushton, 1999; Gray, Robertson, Pentland, Anderson, 1992; Sturm & Wilkes, 1991; Niemann, Ruff & Baser, 1990; Sohlberg & Mateer, 1987), di memoria (Caglio et al., 2012, 2009; das Nair & Lincoln, 2012; McDonald, Haslam, Yates, Gurr, Leeder & Sayers, 2011; Bergquist et al., 2009; Gillette & DePompei, 2008; Wilson, Emslie, Quirk, Evans e Watson, 2005; Ehlhardt, Sohlberg, Glang e Albin, 2005; Glisky, Schacter e Tulving, 2004; Kapur, Glisky e Wilson, 2004; Tam e Man, 2004; Webster et al., 2001; Wilson, Emslie, Quirk & Evans, 2001; van der Broek, Downes, Johnson, Dayus & Hilton, 2000), abilità visuospaziali (Boot, Kramer, Simons, Fabiani & Gratton, 2008), lingua (Allen, Mehta, McClure e Teasell, 2012; Fink, Brecher, Sobel e Schwartz, 2010; Lee, Fowler, Rodney, Cherney e Small, 2009; Kirsch et al., 2004b; Wertz e Katz, 2004; Katz e Wertz, 1997), cognizione sociale (Grynszpan et al., 2010; Bernard-Opitz, Srira e Nakhoda-Sapuan, 2001), e funzioni esecutive (Nouchi et al., 2013; Johansson & Tornmalm 2012; López Martinez et al., 2011; O’Neill, Moran & Gillespie, 2010; Westerberg et al., 2007; Ehlhardt et al., 2005; Kirsch et al., 2004a; Gorman, Dayle, Hood e Rumrell, 2003).

Per quanto riguarda specifici profili di deterioramento, materiali e strumenti informatici sono stati applicati con successo in varie condizioni: TCE (Cernich et al., 2010; Gentry, Wallace, Kvarfordt e Lynch, 2008; Thornton e Carmody, 2008; Michel e Mateer, 2006), ictus (Cha & Kim, 2013; Lauterbach, Foreman & Engsberg, 2013; Akinwuntan, Wachtel & Rosen, 2012; Camerun, Bermudez I Rural, Duarte Oller & Verschure, 2009; Michel & Mateer, 2006; Deutsch, Merians, Adamovich, Poizner & Burdea, 2004; Teasel et al., 2003; Wood et al., 2004), demenza (Crete-Nishihata et al., 2012; Mihailidis, Fernie & Barbenel, 2010; Cipriani, Bianchetti & Trabucchi, 2006; Cohene, Baecker & Marziali ). , 2005 ; Alm et al., 2004 ; Hofman et al., 2003 ; Zanetti et al., 2000 ), sclerosi multipla (Flavia et al., 2010; Shatil, Metzer, Horvitz & Miller, 2010; Vogt et al., 2009; Gentry, 2008), disturbi dello spettro autistico (Sitdhisanguan, Chotikakamthorn, Dechaboon & Out, 2012; Wainer & Ingersoll, 2011; Tanaka et al., 2010; Beaumont & Sofronoff, 2008; Sansosti & Powell-Smith, 2008; Stromer, Kimball, Kinney & Taylor, 2006; Goldsmith & LeBlanc, 2004; Silver & Oakes, 2001; Werry, Dautenhahn, Ogden & Harwin, 2001; Lane & Mistrett, 1996), ADHD (Steiner, Sheldrick, Gotthelf e Perrin, 2011; Rabiner, Murray, Skinner e Malone, 2010; Shalev, Tsal e Mevorach, 2007; Mautone, DuPaul e Jitendra, 2005; Shaw e Lewis, 2005), difficoltà di apprendimento (Nisha & Kumar, 2013; Seo & Bryant, 2009 -con raccomandazioni sull’efficacia-; Kim, Vaughn, Klingner & Woodruff, 2006; Hasselbring & Bausch, 2005; Lee & Vail, 2005; Maccini, Gagnon & Hughes, 2002; MacArthur , Ferretti, Okolo & Cavalier, 2001; Hall, Hughes & Filbert, 2000), disabilità intellettuale (Cihak, Kessler e Alberto, 2008; Mechling e Ortega-Hurndon, 2007; Ayres, Langone, Boon e Norman, 2006; Ortega-Tudela e Gómez-Ariza, 2006; Standen e Brown, 2005; Furniss et al., 1999), schizofrenia (Sablier et al., 2011; Suslow, Schonauer & Arolt, 2008 –con raccomandazioni per la ricerca futura-; Medaglia, Aluma, Tryon & Merriam, 1998; Hermanutz & Gestrich, 1991), o fobia sociale (Neubauer, von Auer, Murray, Petermann Helbig-Lang & Gerlach, 2013; Schmidt, Richey, Buckner & Timpano, 2009). Gli interventi con materiali informatizzati possono anche essere utilizzati per promuovere un invecchiamento sano in una popolazione senza deterioramento (Kueider, Parisi, Gross & Rebok, 2012; Cassavaugh & Kramer, 2009; Basak, Boot, Voss & Kramer, 2008; Flnkel & Yesavage, 2007; Rebok, Carlson & Langbaum, 2007; Jobe et al., 2001).

Nonostante quanto sopra, rimangono ancora da risolvere alcune questioni cliniche e sperimentali. È possibile migliorare il controllo adeguato dei fattori che influenzano i risultati degli studi clinici che utilizzano questo tipo di strumenti e materiali. Santaguida, Oremus, Walker, Wishart, Siegel e Raina (2012) hanno identificato una serie di debolezze metodologiche nelle revisioni degli studi sulla riabilitazione neuropsicologica in pazienti con ictus, che possono essere estesi allo studio di materiali informatici a questo scopo. Gli studi primari presentavano problemi nella randomizzazione e nella ricerca del campione di popolazione, nella progettazione degli studi in cieco e nei criteri di selezione ed esclusione del campione. Inoltre, esistono una serie di problemi che influiscono su variabili estranee, come il confronto tra il valore di riferimento e le prestazioni successive, eventi ed effetti avversi e contaminazione del campione. Il controllo degli effetti aggiuntivi sulla cognizione dovuti ai trattamenti coadiuvanti è una questione importante che non è nemmeno menzionata nella letteratura esistente.

La razionalizzazione del tipo e del numero dagli indicatori di cambiamento, nonché degli strumenti utilizzati, è essenziale e non viene effettuata correttamente negli studi. C’è anche un punto debole nel fatto che gli studi pubblicati non spiegano in dettaglio variabili come l’intensità, la progettazione, il tipo di materiali e le attività dei trattamenti, sia il trattamento target che i trattamenti adiuvanti.

Jack, Seelye e Jurick (2013) hanno già affrontato la generalizzazione dei compiti allenati rispetto ai compiti non allenati. Secondo i loro risultati,“Pochi studi hanno dimostrato miglioramenti nei compiti non addestrati all’interno del dominio cognitivo addestrato, dei domini cognitivi non addestrati o delle abilità della vita quotidiana. Gli effetti della riabilitazione cognitiva dovrebbero generalizzarsi a compiti funzionali non allenati e per periodi di tempo prolungati”. Le meta-analisi raccomandano progetti metodologici più forti. Per una buona rassegna dei principi che dovrebbero essere presi in considerazione nella ricerca applicata all’apprendimento con compiti al computer, si consiglia Cuoco (2012, 2005). Van Heugten, Gregório & Wade (2012) raccomandano lo sviluppo di un elenco internazionale che includa una descrizione dettagliata degli interventi non farmacologici complessi.

In breve, gli interventi informatici possono favorire efficacemente il miglioramento in molte attività, ma sono necessarie ulteriori ricerche che controllino i parametri rilevanti negli studi di riabilitazione con materiali informatizzati.

BASI PER LA RIABILITAZIONE

Modello gerarchico del Sistema Nervoso Centrale (SNC)

Il sistema nervoso centrale può essere suddiviso in tre assi gerarchici, ciascuno con specificità funzionale.

Asse antero-posteriore o rostro-caudale:

In cui le aree anteriori o frontali gestirebbero una tipologia di contenuti astratti e una tipologia di informazioni più complesse, eventualmente coinvolte nel monitoraggio e nell’integrazione di contenuti e processi. In questo senso, possiamo osservare processi di controllo nelle funzioni cognitive ed emotive. Per quanto riguarda quelle emotive, l’insula, le regioni posteriori – la corteccia cingolata posteriore, l’insula posteriore e la corteccia cingolata mediale – supportano la funzionalità di processi semplici di primo ordine, di tipo sensoriale, mentre le aree anteriori contengono rappresentazioni più complesse dei contenuti emotivi. Nei processi attentivi, possiamo vedere come le aree più frontali monitorano e guidano la ricerca in base a contenuti complessi (ad esempio, gli obiettivi), mentre le aree corticali più posteriori (ad esempio, la parietale) guidino il processo sulla base degli stimoli, piuttosto che in base ad un processo riflessivo. Anche il contenuto cognitivo delle aree anteriori è più complesso. Le aree frontali anteriori, ad esempio, controllano i processi coscienti e riflessivi, monitorando le azioni che compiamo e utilizzando le informazioni modali e specifiche che arrivano loro dai diversi punti del cervello, direttamente (comunicazione tra regioni frontali) o attraverso aree di associazione. 

Nel complesso, la complessità delle rappresentazioni contenute nelle zone più rostrali è maggiore, e serve per sviluppare schemi astratti, funzioni cognitive superiori e comandi d’azione coscienti e volitivi. Inoltre, le aree rostrali di questo piano sono in grado di integrare diverse informazioni provenienti da altre parti più posteriori del cervello, come semplici input relativi alla posizione e alla luminosità.

Asse cortico-limbico o dorso-ventrale

In cui le aree dorsali sarebbero responsabili dell’elaborazione riflessiva o cognitiva, mentre le aree ventrali sono responsabili dell’elaborazione guidata dagli stimoli o emotiva. Tra le strutture più dorsali troviamo la corteccia cingolata anteriore o ACC, soprattutto quella rostrale. L’amigdala è un nucleo autonomo di elaborazione emotiva. È logico pensare che queste presentino elaborazioni più automatizzate, come, ad esempio, in relazione a strategie basate sulla situazione; come avviene con il coinvolgimento dell’ACC rostrale nella modulazione dell’amigdala nella risoluzione dei conflitti. Pensiamo invece ora al reappraisal, che è un controllo cognitivo dei processi emotivi, una strategia riflessiva basata su se stessi.

Asse mediale-laterale

Le aree anteriori o frontali controllano i processi coscienti e riflessivi, il monitoraggio delle azioni e l’utilizzo delle informazioni provenienti da diverse aree del cervello.

In questo caso, le strutture mediali sarebbero responsabili dell’elaborazione focalizzata sull’individuo e sui suoi segnali interni, mentre le aree più laterali sarebbero responsabili di questioni più visive e spaziali e della rappresentazione delle caratteristiche del mondo esterno. In questo senso si può comprendere che le sedi mediali sono più vicine ai centri emotivi e quindi, per l’organizzazione citoarchitettonica, presentano un maggior numero di connessioni. Infatti, le strutture emotive sono quelle responsabili di fornire informazioni al soggetto sui suoi stati interni, e sarebbe logico pensare che man mano che ci allontaniamo citoarchitettonicamente da queste aree, la relazione funzionale viene meno. In ogni caso, la dissociazione tra mediali in quanto riferiti all’individuo e laterali in quanto relativi ad aspetti del mondo esterno ha almeno due supporti. In primo luogo, dato che le strutture più profonde hanno connessioni con il sistema sensoriale autonomo e quindi con l’arousal, è più logico pensare che queste strutture influenzino gli eventi guidati dai dati. Mentre le strutture più superficiali in qualche modo le modulano con processi riflessivi.

Plasticità

Il cervello umano adulto genera continuamente nuovi neuroni.

La plasticità cerebrale è definita in senso lato come la capacità del cervello di riorganizzare i propri schemi di connettività neuronale, riadattando la propria funzionalità. La plasticità neuronale è presente nel normale invecchiamento, ma anche nella cerebrolesione acquisita e persino nella demenza (malgrado la specificità che esiste quando vengono attaccate le strutture dell’ippocampo, che riducono progressivamente il tasso di neurogenesi nella demenza di tipo Alzheimer). La riabilitazione neuropsicologica sfrutta questo fenomeno per generare nuove sinapsi, anche se in alcuni casi l’effetto è limitato. Ad oggi, non esiste un consenso consolidato riguardo all’effetto prodotto sfruttando questo fenomeno, poiché dipende da molteplici fattori: tipo di deterioramento, età, processo di recupero, riserva cognitiva – e connettività associata -, fattori genetici, ecc. La verità è che l’apprendimento di competenze dopo danni cerebrali e altre patologie si basa su reti neurali “di riserva” e sulle nuove reti che vengono generate. Le basi fisiologiche della neuroriabilitazione sono le seguenti (Dobkin, 2007):

• Cambiamenti nei potenziali neuronali (nei parametri di movimento)
• Variabilità dell’attivazione neurale attraverso i processi di pratica e ricompensa
• Rafforzamento hebbiano delle connettività neuronali con rimappatura delle rappresentazioni
• Reclutamento di attività remote o correlate all’interno di una rete,
• Altri tipi di autoregolazione e processi associati all’apprendimento.

Nel cervello umano vengono continuamente generati nuovi neuroni (Ming e canzone, 2011; Boyke, Driemeyer, Gaser, Büchel e May, 2008; Ge, Marinaio, Ming & Canzone, 2008; Fuchs e Gould, 2000; Lordo, 2000; Eriksson, Perfilieva, Björk-Eriksson, Alborn, Nordborg et al., 1998). Da questo punto di vista, la plasticità può derivare dall’azione di due potenziali meccanismi (Ming e canzone, 2011): il rinnovamento neuronale e/o i cambiamenti nella potenzialità dei neuroni. Gli intervalli di frequenza di questi due processi sono significativamente più lenti nel cervello adulto che in quello giovane.

Ma come può un piccolo numero di neuroni influenzare il funzionamento complessivo del cervello? Ming & Song (2011) sostengono che la plasticità agisca attraverso i nuovi neuroni in due modi diversi: come nuove unità di immagazzinamento e codifica e attraverso la modifica delle soglie di attivazione dei neuroni esistenti (e quindi la sincronizzazione e le oscillazioni presenti). I principi che definiscono questo processo sarebbero:

1. Nuovi neuroni nel cervello adulto che vengono attivati ​​da input specifici.
2. Nuovi neuroni nel cervello adulto che inibiscono gli output delle reti locali.
3. Nuovi neuroni nel cervello adulto che modificano i circuiti locali attraverso l’attivazione selettiva di vie modulatori.
4. Effetti su vari sottotipi di interneuroni locali.

“La plasticità implica l’adattamento del cervello ai compiti e all’età. I ​​fattori ambientali influenzano la plasticità.”

La plasticità può migliorare i processi di apprendimento su tre livelli (Berlucchi, 2011): un livello neuronale, un livello sinaptico e un livello di rete (cambiamenti nella connettività funzionale). Questi livelli non si escludono a vicenda. Il rimodellamento dei modelli di attività neuronale a breve e lungo termine, tra cui la formazione, l’eliminazione e la modifica delle velocità e delle soglie di attivazione, nonché la germinazione di nuovi assoni, sono i modi principali per raggiungere l’organizzazione neuronale attraverso l’esperienza e la maturazione (Álvarez & Sabatini, 2007). I fattori neurotrofici vengono modificati anche dall’esperienza attraverso la regolazione epigenetica (Berlucchi, 2011).

La plasticità è un fenomeno naturale che comporta l’adattamento del cervello a compiti specifici nel corso della vita. Più un cervello è vecchio, più meccanismi di compensazione sono necessari per ottenere prestazioni migliori o simili. Nei compiti di memoria di lavoro, l’attività neuronale degli anziani è distribuita, presentando un’attività neuronale più diffusa. Ciò potrebbe essere dovuto a una risposta di compensazione naturale (Dennis e Cabeza, 2011). Nonostante ciò, la plasticità come processo di maturazione e la plasticità che si verifica dopo un danno cerebrale non sono la stessa cosa e le differenze tra questi processi dovrebbero essere chiarite prima di trarre conclusioni.

Come accennato, ci sono diversi fattori ambientali che possono influenzare la plasticità. Alcuni studi hanno scoperto che le sindromi da stress o da carenza di insulina (un profilo che potrebbe in alcuni casi essere correlato al morbo di Alzheimer) riducono il tasso di neuroplasticità nel cervello adulto. All’estremo opposto ci sono attività che promuovono la neuroplasticità. L’esercizio fisico prolifera la generazione di nuove cellule (van Praag et al., 1996; citato e Ming & Song, 2011). L’apprendimento modula la neurogenesi adulta in modo specifico (Zhao, Deng e Gage, 2008). Ad esempio, alcuni tipi di neurogenesi adulta sono influenzati solo da compiti di apprendimento che dipendono dall’ippocampo. Tra gli altri (Deng et al., 2010) si ritrovano:

1. Compiti di apprendimento spaziale e conservazione nella memoria spaziale a lungo termine.
2. Discriminazione dei modelli spaziali.
3. Condizionamento della traccia di memoria e condizionamento avversivo contestuale.
4. Riorganizzazione della memoria attraverso substrati neurali extraippocampali.

Intervento: come riabilitare

La strategia terapeutica dovrebbe essere selezionata in base alla gravità dei deficit mostrati (punti di debolezza e forza), al tempo trascorso dopo l’infortunio e alla tipologia che genera il deterioramento cognitivo. In generale possiamo stabilire le seguenti strategie (Lubrini, Perianez & Rios-Lago, 2009):

• Ristabilimento di modelli cognitivi e comportamentali precedentemente appresi.
• Creazione di nuovi modelli di attività cognitiva attraverso strategie di sostituzione.
• Introduzione di nuovi modelli di attività attraverso strategie di sostituzione.

La riabilitazione aiuta i pazienti e le loro famiglie ad adattarsi alla nuova condizione al fine di migliorare il livello di funzionamento complessivo della persona.

Zangwill (1947) distingue la compensazione (una riorganizzazione del comportamento volta a minimizzare una specifica disabilità) dalla sostituzione (il raggiungimento di un compito attraverso nuovi metodi di risoluzione, diversi da quelli originariamente appresi da un cervello sano per quel compito).

L’evoluzione del recupero funzionale a seguito di una lesione cerebrale (se possibile) può essere ascritta a cinque principi fondamentali (Edelman e Gally, 2001):

1. La scomparsa spontanea degli effetti acuti di quella specifica lesione.
2. Inversione della diaschisi, cioè l’inversione della temporanea riduzione dell’attività delle parti conservate di un cervello che si verifica a causa della disconnessione dalle parti lese.
3. Il principio della funzione vicaria (assunzione di funzioni su larga scala – reti specifiche e distanti).
4. Il principio di ridondanza (assunzione di funzioni da parte di reti dello stesso sistema di trattamento che rimangono intatte).
5. Il principio di degenerazione (assunzione da parte di vari sistemi di una funzione perduta).

L’essenza della terapia è una pratica progressiva di sottoattività e obiettivi intenzionali (funzionali) completi utilizzando spunti fisici e cognitivi, con feedback sui risultati e sull’esecuzione (Dobkin, 2005). Tuttavia, dobbiamo tenere conto delle strategie coinvolte nella terapia poiché il potenziale di recupero funzionale di un sistema neuronale danneggiato può essere soppresso se viene adottato un approccio inadeguato (Belucchi, 2011).

Noi di NeuronUP crediamo inoltre che la riabilitazione neuropsicologica debba essere guidata dai seguenti principi:

• Basarsi su solidi modelli teorici e prove scientifiche.
• Avere una prospettiva multidisciplinare.
• Essere strutturati, con un ordine di priorità e strategici.
• Consentire la regolazione del tempo e dell’intensità dei trattamenti in base alle caratteristiche e all’evoluzione dei pazienti.
• Considerare l’autonomia e la qualità della vita come obiettivi principali.
• Concentrarsi sui punti forti, con l’obiettivo di migliorare i punti deboli.
• Comprendere le sfere cognitive, comportamentali, emotive, sociali e lavorative.
• Enfatizzare la motivazione, identificando rinforzi significativi per il paziente.
• Includere attività che aiutino la generalizzazione.
• Utilizzare gli strumenti riabilitativi come metodo e non come obiettivo.

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FUNZIONI COGNITIVE

Orientamento

L’orientamento richiede l’integrazione di informazioni provenienti da diverse reti cerebrali.

L’orientamento è una funzione cognitiva il cui obiettivo è localizzare il soggetto stesso in un parametro specifico del suo ambiente. Per questo motivo richiede, oltre alle funzioni di attenzione e memoria (episodica e semantica) e di memoria di lavoro, informazioni relative alla posizione spaziale. L’orientamento è definito come consapevolezza di sé in relazione alle caratteristiche circostanti: spazio, tempo e storia personale. Richiede l’integrazione di attenzione, percezione e memoria (Lezak, 2004). Un deficit nella percezione o nella memoria può portare a lievi deficit dell’orientamento, mentre un’alterazione dei sottosistemi dell’attenzione comporta un grave deterioramento dell’orientamento a tutti i livelli. La dipendenza da altri sistemi rende l’orientamento particolarmente vulnerabile (la sua presenza non esclude però il deterioramento cognitivo poiché è influenzato anche dalla routine).

Esistono tre tipi di orientamento:

Orientamento temporale: Sono processi di aggiornamento il cui output informa su questioni relative al giorno, all’ora, al mese, all’anno, all’ora in cui si eseguono attività, alle festività, alle stagioni, ecc. Dipende in gran parte dall’attenzione sostenuta e dalla memoria semantica, mentre l’attenzione selettiva catturerebbe i cambiamenti dell’ambiente che determinano un processo ordinato del tempo (quando si sta svolgendo un’azione – cenare, alzarsi -, cosa significa – temporalmente – che sta nevicando…). L’orientamento temporale differisce dalla stima del tempo, poiché questo processo metacognitivo implica: – o una stima del tempo trascorso (vigilanza, processo decisionale, percezione), – o una stima della quantità di tempo che un compito può occuparci (e che dipendono dalla progettualità e dalla memoria prospettica).

I processi di aggiornamento richiedono il recupero di informazioni archiviate recenti e vecchie su luogo, ora e identità.

Orientamento spaziale: Sono processi di aggiornamento in cui il soggetto riesce a situarsi in una continuità spaziale (da dove viene, dove si trova in un determinato momento, dove sta andando). L’orientamento spaziale dipende principalmente dall’orientamento visivo-attenzionale, dall’attenzione sostenuta, dall’attenzione selettiva e dalla memoria.

Guida personale: L’orientamento personale è il processo più complesso dei tre, poiché di solito richiede informazioni multiformato che coinvolgano l’identità personale e un meccanismo di controllo che verifichi la veridicità delle informazioni (se fallisce, si verificherebbero confabulazioni). Alcuni autori si riferiscono a questo tipo di orientamento come coscienza autonoetica (Tulving, 2002). La coscienza autonoetica comporta l’aggiornamento dei contenuti della memoria episodica autobiografica, posta in relazione al momento attuale e con un senso di continuità del sé. Per accedere a questo tipo di informazioni sarebbero prima necessarie delle chiavi di codifica, poi la memoria di lavoro aggiornerebbe quel contenuto, mettendolo in relazione al tempo e al momento attuale, dando origine alla sensazione di continuità del sé.

Dipendenza dai sistemi funzionali

L’orientamento è la funzione più vulnerabile nelle sindromi da disconnessione, poiché fa affidamento sulle vaste reti del cervello.

Orientarsi implica ricordare. Si tratta quindi di un sistema le cui tracce sono distribuite corticamente in tutto il sistema nervoso centrale, ma con particolare rilevanza per quanto riguarda l’ippocampo. Il peso di alcune strutture dell’ippocampo è diverso a seconda del tipo di orientamento a cui ci riferiamo, ma è una funzione particolarmente ancorata a questa struttura. Infatti, le attività di orientamento vengono solitamente utilizzate soprattutto nelle persone con demenza associata a questa struttura. Ciò è dovuto a diverse ragioni.

In primo luogo, il tipo di informazioni richieste solitamente cambia molto (soprattutto informazioni temporali) e dipende da tracce di memoria molto recenti. Se l’ippocampo non è stato in grado di formare algoritmi che collegano le informazioni della memoria alle tracce corticali a causa di una lesione, quelle tracce neurali scompaiono. In secondo luogo, l’aggiornamento dei contenuti dipende fortemente dalla memoria di lavoro. Sebbene sia vero che la memoria di lavoro sia un processo esecutivo ampiamente distribuito nel sistema nervoso centrale (pur con predominanza funzionale della corteccia prefrontale dorsolaterale), nella demenza si riscontra solitamente una condizione generale dei tratti di sostanza bianca che ne compromettono l’integrità della rete funzionante (in contrapposizione alla rete a riposo). Questa condizione produce una disconnessione tra i sistemi responsabili della raccolta e dell’aggiornamento delle informazioni (corteccia prefrontale, fascicoli longitudinali), le tracce della memoria (materia grigia) e i meccanismi che generano algoritmi per facilitare l’accesso a queste tracce (ippocampo).

Questa disconnessione è progressiva, e il deterioramento dell’orientamento avviene parallelamente ad esso. Così, i dati più recenti e mutevoli (giorno, ora, nuovo luogo, natali recenti in famiglia, nomi di persone conosciute di recente, età…) sono i primi ad andare perduti, mentre gli altri sono più resistenti al deterioramento perché la struttura neurale gli spunti esistono già.

Modelli utilizzati per realizzare i materiali

La riabilitazione dell’orientamento richiede una maggiore attenzione, l’insegnamento di strategie di codifica e il recupero di aiuti esterni.

Per preparare gli esercizi di orientamento ci basiamo principalmente su due modelli:

• Terapia Orientata alla Realtà e alla Reminiscenza – flessibile e supportata da aiuti esterni -,
• e il modello riabilitativo orientato a Ben Yishay (Ben Yishay et al., 1987) basato sul modello attenzionale di Posner e Petersen (1990).

L’orientamento alla realtà e terapia della reminiscenza Il suo scopo è riorientare il tempo e lo spazio e rafforzare le basi dell’identità personale del paziente, attraverso la presentazione ripetitiva di informazioni di orientamento e l’uso di vari ausili esterni (Arroyo-Anlló, Poveda Díaz-Marta e Chamorro Sánchez, 2012). Questi materiali vengono preparati sulla base di due fattori: uno individuale, con attività che vengono allenate quotidianamente con il paziente e un altro con attività che possono essere svolte in gruppo utilizzando marcatori interattivi. Nello specifico, gli interventi con reminiscenza funzionano con gruppi di età simili e incoraggiano il racconto condiviso di realtà autobiografiche che promuovono la collaborazione di gruppo per costruire significati della biografia (personale e condivisa) delle persone nel gruppo. Per fare questo è necessario integrare contenuti come foto, video, canzoni, parole. NeuronUP mira a fornire interfacce per condividere questi contenuti in un ambiente amichevole, facile da gestire sia da parte dei terapisti che dei pazienti.

Il modello di orientamento alla riabilitazione Di Ben Yishay Ha un carattere attenzionale più marcato e una struttura teorica maggiore che concorda con le premesse generali che trattiamo in NeuronUP, in particolare con l’idea di gerarchia funzionale. In questa gerarchia funzionale, le attività pensate per l’orientamento nascono dal primo livello gerarchico dei moduli di Ben Yishay, focalizzato sull’aumento del livello di allerta

Inoltre, per sviluppare le attività in quest’area sono stati seguiti alcuni concetti del Modello di Intervento Montessori. Questo perché gli esercizi di orientamento sono formulati principalmente (anche se non esclusivamente) per l’intervento sulla demenza.

Modello attenzionale di Posner e Petersen (1990), su cui si basa il modello riabilitativo di Ben Yishay.

Attenzione

L’attenzione è una funzione cognitiva complessa che coinvolge diversi sottosistemi e che ha cercato di essere spiegata in diversi modi. Secondo la definizione di Posner (1995) l’attenzione è “la selezione delle informazioni per l’elaborazione e l’azione cosciente, nonché il mantenimento della vigilanza richiesta per l’elaborazione attenta” (Posner e Bourke, 1999). L’attenzione è una funzione di capacità limitata che permette di distribuire l’attività cognitiva dell’organismo secondo schemi situazionali (ORIENTAMENTO), e in termini di priorità informativa. Ha due funzioni principali: mantenere lo stato di avvisare e selezionare le informazioni rilevanti, a cui saranno dedicate le risorse (MONITORAGGIO E CONTROLLO). Le caratteristiche della cura sono le seguenti (Posner, 1995):

A.- l’attenzione non tratta le informazioni; si limita ad abilitare o inibire tale trattamento. L’attenzione può essere differenziata anatomicamente dai sistemi di elaborazione delle informazioni.

B.- L’attenzione si basa su reti anatomiche. Non appartiene a un’area specifica del cervello né ne è un prodotto globale.

C.- Le aree cerebrali coinvolte nell’attenzione non hanno la stessa funzione, ma funzioni diverse sono supportate da aree diverse. Questa non è una funzione unitaria.

Quali reti attenzionali supportano l’attenzione?

Esistono tre reti attenzionali anatomiche contrastanti, che funzionano come “reti ristrette” collegate su larga scala.

• Sistema reticolare ascendente (Posner, 1995): Responsabile dei compiti di tonicità, di regolazione degli stati di veglia e dello stato autonomo per il funzionamento. I suoi nuclei principali sono situati nel tronco cerebrale, sebbene le sue reti si estendano attraverso percorsi ascendenti attraverso l’intero cervello. Il suo principale neurotrasmettitore è la norepinefrina (NE). I principali ingressi NE del locus coeruleus sono l’area parietale, il nucleo pulvinare del talamo e i collicoli, cioè le aree che formano la rete attenzionale posteriore.
• Rete cingolo-opercolare (Dosenbach et al., 2008): È formato dalla corteccia prefrontale anteriore, dall’insula anteriore, dall’ACC dorsale e dal talamo. La sua funzione principale è quella di mantenere stabile l’insieme cognitivo durante lo svolgimento di un’attività.
• Fronto-parietale rosso (Dosenbach et al., 2008): Formato dalla corteccia prefrontale dorsolaterale, dal lobo parietale inferiore, dalla corteccia frontale dorsale, dal solco intraparietale, dal precuneo e dalla corteccia cingolata mediale. La sua funzione principale è avviare e regolare il controllo cognitivo, rispondendo in modo differenziale a seconda del feedback che riceve dai nostri comportamenti.

Il cervelletto funziona come un hub tra le reti cingolate opercolari e frontoparietali, agendo come un meccanismo di rilevamento degli errori.

L’unione delle reti fronto-parietale e cingolo-opercolare avviene attraverso il cervelletto, che funziona come “stazione di passaggio” tra il talamo (cingolo-opercolare) e il precuneo, la corteccia parietale inferiore e la corteccia prefrontale dorsolaterale (fronto-opercolare) parietale, agendo come meccanismo di analisi dell’errore e connettendosi con le aree che rilevano (corteccia cingolata anteriore) e adottano strategie (rete fronto-parietale) a fronte dell’errore percepito e adottare strategie (rete fronto-parietale) di fronte all’errore percepito.

Queste reti anatomiche sono integrate in due diverse modalità o stati (Corbetta et al., 2008), una doppia rete di esecuzione attenzionale:

• Una ventrale, responsabile di rilevare la salienza degli stimoli ambientali,

• E una dorsale che è quella in cui si attiva compiti di attenzione focalizzata di lunga durata, e che agisce anche guidato dalla rete ventrale.

Le due reti non sono direttamente correlate.

Quali processi cognitivi costituiscono l’attenzione?

I processi neurocognitivi si combinano a seconda del controllo dell’attenzione interna (la domanda) che il soggetto deve mantenere.

Abbiamo stabilito un modello gerarchico simile a Ben Yishay, ma focalizzato su concetti funzionali. Ciascuno dei processi comporta una complessità diversa, perché i compiti (attività) che si creano in NeuronUP partono da livelli semplici in cui l’attività viene messa in gioco nella sua forma più isolata, mentre nei livelli complessi di quelle stesse attività i processi Neurocognitivi sono combinati a seconda del controllo attentivo interno (domanda) che il soggetto deve mantenere. Abbiamo differenziato le seguenti funzioni:

• Velocità percettiva: Si riferisce alla velocità di elaborazione. Sebbene originariamente questa variabile fosse inclusa nelle abilità visuospaziali, la fattorizzazione effettuata da Miyake et al. (2000) dimostra che la richiesta esecutiva è molto bassa rispetto ad altri processi visuospaziali che richiedono memoria di lavoro.
• Attenzione sostenuta: È la capacità del soggetto di mantenere un focus attentivo continuo.
• Attenzione selettiva: È la capacità di discriminare e focalizzare l’attenzione rispetto ad altri stimoli ambientali.
• Assistenza alternata: È la capacità di alternare due – o più – insiemi cognitivi, che a sua volta richiede la capacità di mantenerli nel circuito fonologico.

Modelli utilizzati per realizzare materiali

Esistono diversi modelli principali su cui facciamo affidamento per le cure riabilitative. Prima di esporli, è necessario tenere conto che i processi attenzionali non sono separati da altre funzioni come la memoria, le funzioni esecutive o la cognizione sociale, e che ne rappresentano la base anatomica e funzionale:

• Modello di cura per l’orientamento Di Ben Yishay (1987): esercizi sui tempi di reazione; controllo attentivo e consapevolezza dei processi di attenzione; mantenimento interno dei processi assistenziali; processi di controllo e alternanza attenzionale.
• Modelli di cura riabilitativi Di Sohlberg e Mateer (1987): Usiamo il concetto di compiti ordinati gerarchicamente per livelli di difficoltà, che in ultima analisi includono componenti complesse di controllo attentivo e memoria di lavoro. Gli autori concettualizzano la riabilitazione delle cure in base agli specifici sottoprocessi che la compongono.
• Formazione su abilità specifiche di attenzione.
• Gestire la pressione del tempo (Fassoti, Kovacs, Eling e Brouwer, 2000).
• Strategie metacognitive (Ehlhardt, Sohlberg e Glang e Albin; 2005).

Agnosie

Sono fallimenti nel riconoscimento, non imputabili a deficit sensoriali, deterioramento psichiatrico, problemi di attenzione, afasia o mancanza di familiarità con lo stimolo presentato (Frendiks, 1969). Le agnosie sono sensoriali specifiche: l’accesso al riconoscimento può avvenire attraverso un percorso sensoriale diverso.

In neuropsicologia esiste un problema nella concettualizzazione dei disturbi percettivi che potrebbero essere classificati come storici. Dalla formulazione del concetto non è stato chiarito se il problema gnostico sia dovuto ad un’alterazione del deposito mnemonico, ad un’alterazione percettiva o addirittura ad un problema attenzionale.

In questa sezione ci concentreremo principalmente sulle agnosie visive poiché le consideriamo le più invalidanti, perché siamo esseri che elaborano il mondo esterno principalmente attraverso la visione.

Agnosie visive

I problemi con la formulazione di una teoria del riconoscimento visivo non sono cessati, nonostante i tentativi di diversi autori di formulare approcci al fenomeno. Questa dicotomia deriva da due correnti: una basata su un’analisi computazionale della percezione visiva e un’altra corrente che cerca, a partire da dati neuropsicologici, di corroborare una teoria della percezione visiva.

Pertanto, il modello rappresentazionale di Sposati con Nishihara (1978; 1982) propone una soluzione computazionale che ha ricevuto supporto empirico, ma non abbastanza per essere completamente dimostrata. Il modello con geoni di Biederman ha un supporto psicofisico maggiore rispetto a quello di Marr e Nishihara, ma la teoria non è chiara per quanto riguarda il numero di geoni primari esistenti, e questo la rende meno avvicinabile. Nell’era delle teorie computazionali della visione si fa riferimento all’analisi di alto livello, ma non ai livelli primari di elaborazione visiva.

In NeuronUP accettiamo come valida (a causa del contrasto empirico che ha ricevuto) un’evoluzione del modello Marr e Nishihara, in particolare il Humphreys e Riddoch elaborazione visiva. Inoltre, riteniamo che esista evidenza empirica per prendere in considerazione modelli alternativi come quello di Farah, o quello di Warrington e Taylor.

Warrington e Taylor propongono un modello che si sovrappone in qualche modo alle agnosie appercettive e associative proposte da Lissauer. Durante la prima fase della percezione avviene un’analisi visiva che viene effettuata allo stesso modo in entrambi gli emisferi. La fase successiva è chiamata categorizzazione percettiva e rappresenta quei processi che consentono la costanza dell’oggetto stabilendo che due diverse prospettive di un oggetto sono, in realtà, rappresentazioni della stessa cosa. Dopo la categorizzazione percettiva arriva la categorizzazione semantica, che include l’attribuzione di significato a ciò che viene percepito.

Per Farah, esistono due sistemi di riconoscimento indipendenti: uno basato su un sistema di riconoscimento delle parti – che analizza le parti dell’oggetto sulla base delle rappresentazioni memorizzate di tali caratteristiche – e un altro basato sull’analisi olistica – che analizza l’adattamento tra le rappresentazioni olistiche memorizzate e l’input -. Ciò è compatibile con i modelli di rappresentazione strutturale – sistema di analisi delle parti – e con i modelli basati sul punto di vista – sistema olistico -. Usa questi due sistemi per spiegare l’evidenza di tre alterazioni nel riconoscimento, che vengono spiegate in base alla disfunzione di questi due sistemi:

• Prosopagnosia, che corrisponde ad una disfunzione nel sistema di analisi olistica.
• Alessia, che corrisponde ad una disfunzione del sistema di riconoscimento parziale.
• Agnosia dell’oggetto, che si spiegherebbe con un deterioramento parziale di uno o entrambi i sistemi e che è definito dal grado in cui un oggetto viene riconosciuto olisticamente o in parti.

Pertanto, propone un continuum in cui gli estremi sono i sistemi di analisi che spiegano le sindromi pure, mentre lo spazio tra i due estremi è una gradazione dell’alterazione funzionale che spiega i deficit gnostici attuali.

Secondo Kolb e Wishaw, esistono varie teorie che stabiliscono relazioni tra le reti neurali e alcuni aspetti del comportamento spaziale. Pertanto, la via dorsale medierebbe la “visione per l’azione”, dirigendo inconsciamente le azioni nello spazio in relazione alla distribuzione degli oggetti e di noi stessi in esso (sostenendo così il comportamento spaziale egocentrico). D’altro canto, il percorso ventrale medierebbe la “visione per il riconoscimento”, indirizzando le azioni, questa volta consapevolmente, in base all’identità degli oggetti (sostenendo il comportamento spaziale allocentrico).

Il tipo di Humphreys e Riddoch (2001) è uno sviluppo di Marr e Nishihara, completandolo con una serie di passaggi intermedi e includendo l’integrazione tra l’elaborazione percettiva top-down e bottom-up. Nella prima fase avviene l’elaborazione delle caratteristiche fondamentali degli stimoli (colore, forma, profondità, movimento), generando un quadro primario (attraverso sistemi di rappresentazione percettiva) (Schachter, 1994). Nella seconda fase verrebbe abbozzato un contorno generale dell’oggetto, per poi rappresentare uno schizzo primario in 3D per percepirlo in modo stabile (anche se può essere riconosciuto da stimoli salienti anche in prospettive insolite). Una volta integrate le caratteristiche dell’oggetto, cerchiamo nelle tracce della memoria due tipi di informazioni: una riferita alla forma dell’oggetto e un’altra riferita alle sue proprietà semantiche. Un caso particolare di elaborazione visiva è quello dei volti, a cui il lettore può fare riferimento Ellis e Young (2000).

Modello di Humphreys e Riddoch (2001)

Tipi di agnosie

Appercettive

Caratteristiche

• Nessun accesso alla strutturazione percettiva delle sensazioni visive.
• Né disegno né abbinamento.
• Consapevolezza del deficit.
• Ricerca di dettagli nell’oggetto, che possono portare al riconoscimento ma di solito sono fonte di errore costante.
• Nelle forme non massicce: errori di identificazione di immagini sovrapposte.
• Localizzazione: posteriore eterogenea, unilaterale o bilaterale, può essere una lesione estesa e diffusa – che copre bilateralmente l’area parieto-temporo-occipitale posteriore, anche se talvolta sono focali, interessando il giro temporo-occipitale inferiore, linguale e fusiforme.

Tipi

La nomenclatura appercettiva per tutti i deficit considerati non è esaustiva. Molti pazienti mostrano deficit specifici e possono eseguire alcuni compiti percettivi mentre non altri (ad esempio, possono discriminare le forme e non essere in grado di eseguire la discriminazione tra figura e sfondo). Distinguere la discriminazione della forma, la discriminazione della luminosità, il colore e la forma.

• Agnosia delle forme.
• Agnosia trasformativa: Deficit di categorizzazione percettiva: incapacità di riconoscere oggetti in prospettive non canoniche. Test delle prospettive visive.
• Agnosia di integrazione: Incapacità di riconoscere la relazione globale tra i dettagli di un tutto. Compiti decisionali sugli oggetti con disegni e sagome.
• Simultagnosia: Incapacità di riconoscere immagini complesse mentre si possono percepire dettagli, frammenti o oggetti isolati, senza che sia possibile una sintesi coerente; I soggetti non possono vedere più di un singolo oggetto alla volta.
  • Dorsale: lesione parieto-occipitale bilaterale, correlata a disturbi oculomotori.
  • Ventrale: lesione temporo-occipitale sinistra, associata a problemi percettivi.
• Posizione: posteriori eterogenee, unilaterali o bilaterali, possono essere lesioni estese e diffuse – che coprono bilateralmente l’area parieto-temporo-occipitale posteriore, anche se talvolta sono focali, interessando il giro temporo-occipitale inferiore, linguale e fusiforme.

Associative

Caratteristiche

• Strutturale: Fallimenti nella rappresentazione strutturale degli oggetti. Accesso tramite tocco conservato. Possibilità di copia dei disegni. Gli oggetti reali vengono riconosciuti meglio delle immagini. Lesione bilaterale al giro linguale e fusiforme.

• Deficit di riconoscimento anche se la capacità percettiva è normale. Per differenziarlo dobbiamo verificare se il soggetto conserva la descrizione di un oggetto e se è capace di copiarlo.
• Gli oggetti non corrispondono per categorie o funzionalmente, e presentano errori morfologici, funzionali e perseverativi.
• Tentativo di presentare lo stimolo attraverso un’altra via sensoriale.
• Le lesioni interessano la regione posteriore dell’emisfero sinistro, normalmente.

• Polimodali: Difetti nel riconoscimento degli oggetti e delle loro funzioni. Errori perseveranti nella denominazione e nella semantica. Non c’è imitazione mediante mimetismo dell’uso degli oggetti mediante uso verbale. I disegni e le corrispondenze determinano lo stato. È caratteristico che l’accesso non avvenga attraverso altre vie sensoriali. Il disegno è mal fatto, così come le descrizioni degli oggetti in contrasto con le parole astratte. Lesione in area 39 – giro angolare sinistro – o con le vie afferenti ad esso, lobi linguali e fusiformi.

• Agnosie categoriche: Deficit a livello di trattamento semantico delle percezioni strutturali o a livello di accesso a tale trattamento. Dissoceremo il riconoscimento degli oggetti dal riconoscimento delle azioni. Il deficit contrasta con la preservazione della conoscenza verbale nel nominare gli oggetti in base alla loro definizione verbale. Potrebbe esserci un deficit nella memoria semantica.

Agnosie cromatiche e acromatopsia

Impossibilità di nominare i colori mostrati o di selezionare un colore nominato dall’esaminatore.

• Acromatopsia: incapacità di percepire i colori in parte o in tutto lo spazio visivo. Lesione uni o bilaterale che colpisce la corteccia ventromediale inferiore, le strutture giro-linguali e fusiformi, specializzate nella codifica a colori.
• Agnosia del colore: Impossibile abbinare i colori agli oggetti.
• Anomia del colore.

Prosopagnosie

Incapacità di riconoscere e/o integrare i tratti del viso in un insieme riconoscibile o significativo.

– Normalmente lesioni temporo-occipitali bilaterali, anche se è utile una lesione unilaterale destra della congiunzione occipitotemporale in connessione con l’area parippocampale destra.

• Prosopagnosia primaria progressiva.

• Prosopagnosia amnesica.

Altre agnosie dipendenti dalla modalità sensoriale

Modelli utilizzati per realizzare materiali

Non esiste un modello specifico per riabilitare le agnosie, poiché dipendono da ciascuna modalità specifica. Tuttavia possiamo parlare do  tecniche specifiche per compensare i deficit funzionali che provocano. In questo senso, sebbene sia probabile che modelli riabilitativi basati su realtà virtuale e hardware possano favorire la riabilitazione di alcuni tipi di agnosie specifiche (soprattutto processi spaziali, tattili e immaginativi), il software è applicabile alla riabilitazione delle agnosie visive e uditive, e serve anche come supporto per interventi di altre modalità.

L’obiettivo delle nostre attività è promuovere la scansione visiva e la discriminazione delle caratteristiche visive (agnosie visive); Costruzione e discriminazione 3D; realizzare associazioni tra stimoli uditivi e specifiche forme/oggetti/persone attraverso strategie di discriminazione; distinguere le parole dalle non parole, ecc.

Per fare questo realizziamo una formazione specifica nell’esplorazione visiva, sviluppando materiali che possono essere analizzati attraverso autoistruzioni.

Facciamo anche materiali da ritagliare che possono essere utilizzati per la discriminazione della forma, stimando le caratteristiche differenziali:

• Giochi per la discriminazione delle sfumature di colore.
• Giochi di costruzioni 3D.
• Giochi per la discriminazione di stimoli salienti simili.
• Giochi in cui è possibile inserire stimoli riconoscibili per poter discriminare elementi simili, ma di natura diversa (oggetti pericolosi vs. sicuri).
• Elaborazione di disegni e mappe per l’orientamento spaziale.
• Puzzle in 3D.
• Sviluppo di programmi per la segmentazione degli emicampi spaziali.
• Preparazione di istruzioni e linee guida per l’analisi degli oggetti.

Aprassia

Chiarimento: Non sono inclusi quei deficit apparentemente prassici che sono dovuti all’assenza o al deficit del sistema concettuale sugli oggetti (cioè il soggetto non sa che X è uno strumento). Sono inclusi altri aspetti del sistema concettuale coinvolto nelle prassie: schemi di esecuzione motoria con strumenti, oggetti o esecuzione con parti del corpo, identificazione di gesti e pianificazione motoria (sequenza nell’esecuzione motoria). Inoltre, sono inclusi deficit nei comandi che regolano l’esecuzione motoria in termini spazio-temporali – sistema produttivo. Non sono inclusi deficit sensoriali, o deficit dovuti a bradicinesia o altri disturbi del movimento, né alterazioni della comprensione, della capacità esecutiva (pianificazione) o dell’intelligenza.

L’aprassia non è un disturbo dovuto alla perdita di significato degli oggetti, né una disfunzione motoria primaria. Si tratta di un deficit cognitivo-motorio eterogeneo, in cui la capacità di eseguire movimenti intenzionali risulta alterata, non imputabile ad incapacità di comprendere, agnosia o difficoltà motorie (tremore, atassia, alterazioni posturali).

L’aprassia è fortemente associata alla degenerazione cortico-basale, alle lesioni dell’emisfero sinistro e alla demenza.

Nonostante la sua importanza nella realtà clinica, il problema della formulazione delle aprassie è molto più aggravato di quello della formulazione delle agnosie, discusso sopra. Ciò è dovuto a due aspetti: da un lato, alla formulazione iniziale del concetto (Liepmann, 1900); dall’altro, l’ampia distribuzione dei principali circuiti anatomici che supportano questa funzione (assi frontotemporale e frontoparietale – “sistemi dei neuroni specchio” –, gangli della base, cervelletto e sostanza bianca).

Modelli di aprassia

Modello di Rothi, Ochipa e Heilman Aprassia (Junque, 2009)

Un modello ampiamente utilizzato per spiegare le aprassie è quello di Rothi, Ochipa e Heilman (citato in Junqué, 1999) che distingue due modalità di immissione dell’informazione visiva (imitazione e azione con un oggetto) e una verbale (richiesta di ordine). Questi input informativi producono lessici di input di azione, mentre la produzione e la realizzazione avvengono attraverso un lessico di output. I tipi di atti motori che sono alterati nell’aprassia sarebbero:

•movimenti transitivi: legato all’uso degli oggetti.

•movimenti intransitivi: relativo all’esecuzione di gesti simbolici, comunicazione non verbale [con significato], o intransitivi senza significato [imitazione].

Tipi di aprassia

Ideomotorio

Componente spaziale e temporale dell’esecuzione motoria: programmi d’azione, esecuzione dell’atto motorio (spaziale e temporale).

Idee

Componente concettuale dell’esecuzione motoria: conoscenza della funzione dell’oggetto, conoscenza dell’azione e conoscenza dell’ordine seriale degli atti che conducono a quell’azione.

Orofacciale e oculare

Chiarimento: I disturbi del linguaggio come l’aprassia del linguaggio e l’agrafia aprassica non sono inclusi in questa sezione, anche se siamo consapevoli che alcuni autori li concettualizzano come alterazioni nell’esecuzione e/o nella concettualizzazione degli engrammi motori della produzione del linguaggio. Questo tipo di alterazione è considerata nella parte dedicata al Linguaggio.

Bucofacciali: Capacità di eseguire movimenti intenzionali con le strutture facciali comprese le guance, le labbra, la lingua e le sopracciglia.

Oculari: È inclusa l’aprassia della palpebra e dell’occhio. Palpebra: Capacità di eseguire azioni con le palpebre. Occhi: capacità di eseguire movimenti oculari saccadici a comando.

Visocostruttivo

Capacità di eseguire l’atto motorio distribuendo correttamente (relazione tutte le parti) l’esecuzione dei movimenti negli assi spaziale e temporale. Si tratta di una pianificazione che fa riferimento alle stime visuospaziali – dell’oggetto – che il soggetto fa per eseguire il comportamento. La differenza con la pianificazione (nella Funzione Esecutiva) sarebbe che mentre la praxia è un caso specifico che coinvolge l’atto motorio e la distribuzione della sua esecuzione, la pianificazione implica stime semantiche e temporali degli atti, ma non necessariamente l’esecuzione di engrammi motori. Né sono incluse qui le Abilità Visuospaziali, che non implicano l’esecuzione motoria o il rapporto tra le parti e l’insieme di un oggetto già dato – senza trasformazioni – ma piuttosto trasformazioni mentali con gli oggetti.

Brevi considerazioni sulle aprassie: Si potrebbe stabilire una classificazione alternativa in base alla realtà della valutazione neuropsicologica (gesti transitivi, intransitivi, per imitazione, su comando, con strumenti, spontanei, atti semplici, atti seriali). Potrebbe anche essere integrato con i modelli di Cubelli et al. (2000) o con il modello Buxbaum e Coslett (2001).

Sistemi funzionali di pratiche

I sistemi funzionali coinvolti nella prassia sono vari. Possiamo differenziare fino a sei sistemi coinvolti nel movimento. Ognuno di essi ha una specificità funzionale, ma come nel caso dell’attenzione, il movimento è un’attività composta da sottoprocessi interconnessi.

Cervelletto:

Coinvolto nella regolazione fine dei movimenti e nella loro esecuzione spazio-temporale. È un hub che contiene l’apprendimento motorio e corregge i movimenti, eseguendo un monitoraggio di basso livello.

Gangli della base:

Sono nodi importanti per l’elaborazione motoria. La loro funzione è regolare e filtrare le informazioni neurali che proviene da altre aree (talamo) per essere elaborato nell’area di elaborazione superiore (corteccia). I gangli della base hanno effetti opposti sul comportamento motorio a seconda delle vie coinvolte. La via diretta prevede l’impulso di eccitazione neuronale dal talamo alla corteccia, aumentando l’attività motoria. La via indiretta diminuisce l’input eccitatorio delle due aree, diminuendo quindi l’attività motoria. Oltre a ciò, i gangli della base svolgono un ruolo importante nel sistema di ricompensa, partecipando alla previsione dell’immediatezza o del ritardo della ricompensa (Tanaka, Doya, Okada, Ueda, Okamoto e Yamawaki, 2004).

Gangli della base (a) e aree neocorticali che partecipano al movimento.

Lobo parietale (aree 5 e 7):

L’area 5 è particolarmente coinvolta nella manipolazione degli oggetti, mentre l’area 7 è coinvolta nelle questioni visuospaziali del movimento.

Lobo inferoparietale sinistro:

Contiene engrammi automatizzati grazie all’esperienza; Quando si effettuano calcoli sui movimenti allo scopo di prendere decisioni, queste aree sono un “magazzino” in cui vengono ricercati i modelli di movimento acquisiti.

Aree di Brodmann 39 e 40 (giro angolare sinistro e sopramarginale):

Sono aree multimodali e polimodali di integrazione delle informazioni sensoriali, che permettono di trasformare le rappresentazioni in movimento.

Man mano che si avanza verso il polo anteriore del cervello, le funzioni sono meno automatizzate e coinvolgono processi cognitivi di alto livello (pianificazione, sequenziamento temporale, recupero di schemi di memoria, processo decisionale, flessibilità).

Frontale motore “Bucle”:

Area motoria supplementare, corteccia premotoria e corteccia motoria primaria. Si tratta di un anello articolatorio di tipo motorio, una rete ad alta elaborazione cognitiva che invia comandi motori ai diversi nuclei esecutivi.

Corteccia Prefrontale:

Esegue i calcoli necessari per prendere decisioni sul movimento, adatta le strategie motorie, monitora il feedback dell’atto motorio e genera schemi di movimento.

Strategie per la riabilitazione delle aprassie

L’analisi dell’esecuzione motoria in ciascun paziente ci consente di stabilire i processi specifici che vengono alterati. A seconda del processo modificato, durante la riabilitazione l’accento verrà posto su una tecnica o su un’altra. È anche importante stabilire il tipo di comportamento che si desidera riabilitare. A volte l’obiettivo della riabilitazione è l’imitazione di gesti, mentre in altri casi si tratta di sequenze mirate, oppure di riabilitazione con uno strumento specifico. In ogni caso l’obiettivo (Buxbaum et al., 2008) Non si tratta mai di curare l’aprassia, ma di compensare i deficit presenti ricercando l’indipendenza funzionale, minimizzando gli effetti che l’aprassia ha sulla vita quotidiana. Il trattamento delle aprassie (e di altri deficit che coinvolgono le funzioni spaziali) può essere accompagnato dalla stimolazione propriocettiva.

Esistono due approcci principali nella riabilitazione dell’aprassia (Edman, Webster & Lincoln, 2000): generalizzazione degli approcci formativi e funzionali. La generalizzazione della formazione si basa sull’idea che un paziente può generalizzare la formazione in un’area funzionale con contenuti semplici ad altre attività più complesse, ma simili per contenuto e funzionalità. L’approccio funzionale cerca di riabilitare o compensare il sintomo, piuttosto che la causa, e funziona con specifiche attività della vita quotidiana. Entrambi i modelli vengono adottati nelle attività che sviluppiamo.

L’obiettivo della riabilitazione compensa i deficit cognitivi ricercando una funzionalità indipendente.

I materiali sono realizzati per essere significativi e giocosi, valutando la sequenzialità delle azioni e l’adattamento di queste sequenze motorie ai mutevoli contesti.

Un aspetto specifico è la riabilitazione nello spazio dei comportamenti. Per questo motivo abbiamo ideato un progetto in cui il soggetto può vedere le sue azioni contemporaneamente sul computer attraverso assi che dividono lo spazio, in modo tale da ottenere un feedback immediato sulla sua esecuzione.

I principi che guidano lo sviluppo dei materiali sono la modellazione, il concatenamento, le approssimazioni successive e l’apprendimento senza errori (anche se in molte aprassie il cervelletto è preservato ed è in grado di immagazzinare informazioni di apprendimento, quindi l’errore può essere necessario per ottenere feedback e allenare i movimenti).

Abbiamo anche integrato alcune tecniche e ausili nelle attività. Stiamo lavorando con la possibilità di introdurre la personalizzazione nelle istruzioni di analisi della sequenza. Altri aspetti che sviluppiamo nelle attività sono gli indizi nell’esecuzione delle sequenze, l’uso dell’imitazione e la possibilità di integrare nella piattaforma video di imitazione e ripetizione.

L’approccio funzionale utilizza attività concrete della vita quotidiana.

L’obiettivo futuro di questa funzione è la sistematizzazione di una moltitudine di comportamenti con la possibilità di personalizzare approcci successivi.

Abilità visuospaziali

Le abilità visuospaziali sono le capacità di percepire, apprendere e manipolare mentalmente un oggetto. Trattandosi di un’abilità che coinvolge l’orientamento intrapsichico e la manipolazione mentale degli elementi spaziali, la differenziamo dalle capacità di riconoscimento – di cui si occupa nelle agnosie visive -, di localizzazione nello spazio – di cui si tratta nell’orientamento e nelle agnosie corporee – e di abilità spaziale componente del movimento – che viene affrontata nell’aprassia.

Le abilità visuospaziali sono una componente specifica della funzione visuospaziale che è limitata alla percezione, apprensione e manipolazione degli oggetti mentali. Le alterazioni delle capacità visuocostruttive sono “interruzioni nella formulazione di attività in cui la forma spaziale del prodotto non è soddisfacente, purché non vi sia aprassia dei movimenti semplici”(Benton, 1969). Sono associati all’emisfero non dominante per la parola e spesso appaiono accompagnati da difetti nella percezione spaziale. Questi deficit sono tra le disfunzioni più probabili a seguito di un danno al lobo parietale, indipendentemente dall’emisfero. I disturbi della costruzione assumono forme diverse a seconda dell’emisfero interessato. Se l’emisfero è sinistro, irrompono nella programmazione o nell’ordine dei movimenti necessari all’attività costruttiva (prassia e pianificazione). Le lesioni nell’emisfero destro comportano l’alterazione delle relazioni spaziali o della manipolazione spaziale mentale.

Abilità visuospaziali: memoria di lavoro visuospaziale

I processi visuospaziali richiedono un maggiore coinvolgimento esecutivo e sono più sensibili alle interruzioni durante l’esecuzione di altri compiti.

La memoria di lavoro visuospaziale è considerata una sottocomponente della memoria di lavoro, correlata ma non sovrapposta alle funzioni esecutive. L’agenda visuospaziale funge da sistema di lavoro con memoria limitata e non specifica (di una modalità sensoriale), capace di integrare le informazioni visive e spaziali in una rappresentazione unitaria (Baddeley, 2007). I processi visuospaziali (meno automatizzati di quelli verbali, composti da elementi meno familiari e con un processo di verifica dei risultati più complesso) richiedono un maggiore coinvolgimento esecutivo e sono quindi più sensibili alle interruzioni durante lo svolgimento di altri compiti che richiedono un maggiore carico attenzionale/esecutivo.

Miyake, Friedman, Rettinger, Shah e Hegarty (2001) hanno proposto un modello funzionale triplo composto da: visualizzazione spaziale, relazione spaziale e percezione visuospaziale. La visualizzazione spaziale comprende processi di apprensione, codifica e manipolazione mentale di forme spaziali (3D). Le relazioni spaziali (rotazione) sono trasformazioni mentali che comportano la manipolazione di oggetti in 2 dimensioni in cui la velocità è un fattore rilevante. La rotazione mentale implica due processi: in primo luogo la rappresentazione di un oggetto, e in secondo luogo la trasformazione mentale di quella rappresentazione, in modo tale che la figura risultante venga confrontata con l’originale. Infine, la velocità percettiva visuospaziale è la velocità e l’efficacia di esprimere giudizi percettivi senza trasformazioni. I tre fattori sono separabili, ma sono correlati.

Questi tre processi differiscono nel grado in cui richiedono componenti esecutive (fattoriale determinato dalla concentrazione di ossigeno nelle aree cerebrali). I compiti di rotazione spaziale si trovano a un punto intermedio della domanda esecutiva. Le attività di visualizzazione spaziale richiedono un maggiore controllo esecutivo. I compiti di percezione visuospaziale hanno un basso profilo di domanda esecutiva. Maggiore è la domanda esecutiva che il processo richiede – in termini di controllo attentivo e distribuzione delle risorse –, maggiore è il rapporto con il ragionamento e l’intelligenza psicometrica (Conway, Kane ed Engle, 2003).

Per quanto sopra, abbiamo incluso il primo dei tre fattori (velocità percettiva) nella funzione dell’attenzione poiché richiede poca richiesta esecutiva, essendo processi dipendenti dai tempi di reazione.

Basi anatomiche delle competenze

La funzione visuo-spaziale gestisce rappresentazioni visive stabili, le trasforma e verifica le risposte alle situazioni.

L’immaginazione visiva e la ritenzione sono cruciali per comprendere le basi anatomiche delle abilità visuospaziali. Sebbene l’attuale consenso sia che le funzioni visuospaziali condividano i substrati neurali delle funzioni visive, esiste anche una funzione visuospaziale che manipola rappresentazioni visive stabili indipendentemente dagli input visivi (Moulton e Kosslyn, 2009), li trasforma e verifica le risposte alle situazioni. E questa capacità è fortemente correlata alla memoria di lavoro.

Pertanto, data la sua natura multifattoriale, è necessario comprendere che queste funzioni si verificano lungo grandi scale neuronali, coinvolgendo l’intero cervello. Poiché dipende dalle componenti della memoria di lavoro, riteniamo che la corteccia prefrontale dorsolaterale sia essenziale per eseguire questo tipo di processo. Inoltre, la corteccia parietale destra contiene schemi spaziali che consentono l’analisi spaziale degli oggetti e persino l’ordine spaziale delle sequenze numeriche. Infine, è stato dimostrato che il cervelletto è una componente importante nella rotazione spaziale mentale (Molinari, Petrosini, Misciagna y Leggio, 2003), considerando la riabilitazione di questi disturbi un passo preliminare alla riabilitazione motoria.

Riabilitazione delle competenze

I materiali sviluppati per la riabilitazione delle abilità visuospaziali sono gerarchici (in termini di complessità analitica) e si basano su tecniche che si sono rivelate efficaci (Cicerone et al., 2000). Come menzionato da Weinberg (1979), i deficit nelle abilità visuospaziali possono migliorare con il trattamento a più livelli di elaborazione visuospaziale, quindi per ottenere risultati robusti e più generalizzabili potrebbe essere utile utilizzare sia attività complesse di abilità accademiche che attività di apprendimento. attività. Alcune delle tecniche che abbiamo utilizzato per creare i nostri materiali sono:

• Materiali per la formazione sulla scansione e l’analisi visiva.
• Rotazioni di oggetti in 3 dimensioni.
• Ausili per l’analisi delle componenti visive.
• Formazione all’analisi delle caratteristiche fondamentali degli stimoli quali profondità, dimensione, distanza tra gli oggetti.
• Formazione in orientamento visuospaziale.
• Formazione per l’organizzazione visuospaziale semplice e complessa.
• Attività per la consapevolezza somatosensoriale (raccomandazioni).
• Formazione in tecniche di organizzazione spaziale.
• Tecniche di immaginazione visiva.

I materiali permettono di esercitare abilità visuospaziali a vari livelli, ma contengono anche esercizi ludici con elementi astratti, ma anche significativi per il soggetto che li svolgerà. Per questo motivo, proponiamo esercizi che integrano anche la costruzione visiva con materiali voluminosi (3D) per formare elementi reali e chiavi spaziali di lettura, tra gli altri.

Come può accadere con le pratiche, molti di questi materiali servono ad acquisire strategie con cui compensare i deficit piuttosto che a curare i problemi, e mirano a insegnare strategie generalizzabili per la vita quotidiana. La pratica delle abilità visuospaziali nelle persone con eminegligenza, accompagnata da una formazione in scansione visiva, è una pratica riconosciuta efficace e che consente di generalizzare i risultati a diversi ambiti della vita (accademico, lavorativo, lettura, attività della vita quotidiana, ecc.) (Gordon, Hibbard, Egelko, Diller, Shaver & Lieberman, 1985), dove la pratica intensiva e livellata rappresenta la migliore strategia possibile.

Memoria

La memoria è la capacità di recuperare in modo efficace le informazioni precedentemente apprese (codificate e archiviate). Secondo Wilson (2009), ciò può essere concettualizzato in diversi termini: in termini di tempo; come memoria dipendente dal tipo di informazione; come ricordi specifici della modalità; come fasi della memoria, del recupero o del riconoscimento; come memoria implicita o esplicita; o come memoria retrograda o anterograda. Di seguito presentiamo brevemente il modello di Larry Squire, anche se allo stesso tempo vorremmo sottolineare i modelli dei processi di memoria. Sebbene questi processi non siano integrati nel quadro concettuale della piattaforma, sono stati presi in considerazione nello sviluppo dei materiali.

Sistemi

I modelli focalizzati sui processi di memoria completano i modelli di sistema.

Squire (1987) propone una rappresentazione schematica in cui scompone i sistemi di memoria in base alla proprietà che i loro contenuti possono essere verbalizzati o dichiarati, in contrapposizione alla conoscenza procedurale senza bisogno della memoria cosciente. La memoria dichiarativa può essere differenziata tra fatti (M. semantica) ed eventi (M. Episodico). A questi sistemi se ne possono aggiungere due: un sistema di memoria a breve termine, due tipi di memorie brevi sensoriali e concettuali relativamente automatiche e un sistema di rappresentazione percettiva (moduli specifici del dominio che operano sulle informazioni percettive nella forma e nella struttura di parole e oggetti). Le proprietà di ciascun sistema sono:

Memoria dichiarativa:

Ricordo cosciente di eventi e fatti. Confronta e contrappone le informazioni, codifica i ricordi in termini di relazioni tra più elementi ed eventi. È composto da rappresentazioni flessibili e rappresentazioni autobiografiche e del mondo. È classificato in termini di vero o falso. È proposizionale e rispetta il principio di esclusività (ciò che è specifico dell’oggetto o dell’evento).

Memoria procedurale:

Non è né vera né falsa (non ha quella qualità). È disposizionale. Non raccoglie eventi ma agisce ed elabora comportamenti. È modificabile con specifici sistemi di azione e si attiva con la riattivazione dei sistemi.

Entrambe hanno scopi diversi e sono funzionalmente incompatibili anche se sono correlate, il che soddisfa i criteri espressi da Tulving in modo che i sistemi di memoria siano considerati tali. Funzionano in parallelo per supportare il comportamento: se una forma di conoscenza è danneggiata, l’altra può emergere per mantenere l’apprendimento necessario in un altro formato.

Il lettore può consultare l’opera di Moscovitch (1994), che propone un modello in cui sono presenti tre componenti modulari della memoria e un sistema frontale centrale. Ciascuno dei sistemi media i processi che dominano l’esecuzione in diversi tipi di compiti di memoria (vedi grafico).

Secondo la Teoria delle zone di convergenza di Damasio (1989), la corteccia sensoriale posteriore e intermedia contiene tracce mnemoniche frammentarie che contengono componenti caratteristiche – di eventi, oggetti, ecc. – e che possono essere riattivate da opportune ancore combinatorie. Modelli di attività neurale che corrispondono a proprietà fisiche distintive di un’entità vengono registrati nelle stesse connessioni cerebrali che vengono attivate durante la sua percezione. Tuttavia, i codici che ancorano e descrivono le coincidenze spaziali e temporali sono memorizzati in tracce neurali separate chiamate zone di convergenza. Le zone di convergenza suscitano e sincronizzano modelli di attività neurale corrispondenti a rappresentazioni frammentate (ma organizzate) nel cervello, a seconda dell’associazione delle informazioni. Questa associazione è data dall’esperienza ed è fatta in base alla somiglianza, alla posizione spaziale, alla sequenza temporale, alla coincidenza spazio-temporale o ad altri parametri.

Sistemi di memoria. Sistemi di memoria (II) secondo i compiti, interpretazione della distribuzione della memoria.

Processi

I processi di memoria lo sono processi neuropsicologici eseguiti allo scopo di apprendere/codificare, archiviare o recuperare informazioni e farlo da, da o per sistemi di memoria. Si dividono in:

• Processi di acquisizione e memorizzazione implicita, processi associativi, procedurali, elaborativi e costruttivi.
• Processi di recupero: attivazione e fluidità, familiarità, ricerca associativa, recupero costruttivo e inferenziale.
• Processi di dimenticanza: decadimento, interferenza, inibizione, distorsioni.
• Processi di consolidamento e riconsolidamento.

Sistemi funzionali di memoria

La concezione che abbiamo è vicina a quella proposta da Damasio nella sua teoria delle tracce mnestiche e delle zone di convergenza.

Le strutture del lobo temporale sono necessarie per immagazzinare l’informazione dichiarativa e, per un certo periodo, per evocarla. Tuttavia, l’informazione dichiarativa consolidata finisce per essere indipendente dall’ippocampo, essendo distribuita in tutta la corteccia cerebrale, a seconda di ciascuna caratteristica dell’informazione codificata. Quando ricordiamo, coinvolgiamo vari ambiti. In primo luogo, l’ippocampo è responsabile dell’implementazione di un algoritmo, che è un codice di archiviazione delle informazioni distribuite. Nel modello di Squire, la memoria dichiarativa dipende dall’ippocampo, mentre la memoria non dichiarativa no. In questo modello la corteccia prefrontale e la corteccia parietale sarebbero coinvolte nei processi di memoria di lavoro; memoria procedurale nei gangli della base; il condizionamento strumentale nei gangli della base e nel cervelletto, e il condizionamento classico potrebbe dipendere dal priming emotivo, in modo tale che l’attivazione dell’amigdala inneschi un rapido processo di memoria associativa.

Junqué (2009) fornisce un modello anatomico per spiegare la memoria. Affinché l’elaborazione delle informazioni persista nella memoria a lungo termine, le strutture temporali mediali devono mediare il processo. Un’alterazione di questa struttura implicherebbe un’amnesia retrograda. Le proiezioni dalla corteccia raggiungono la corteccia ippocampale e peririnale, passando successivamente alla corteccia entorinale e in vari punti della formazione ippocampale (CA3 e CA1, giro dentato). Questa connettività fornisce ad ampie aree della corteccia l’accesso all’ippocampo. Le informazioni possono ritornare alla neocorteccia attraverso il subicolo e la corteccia entorinale.

L’informazione elaborata nel lobo temporale mediale raggiunge anche aree critiche per la memoria, nel diencefalo, e da lì attraverso il tratto mammillotalamico raggiunge il nucleo anteriore del talamo. Il nucleo dorsomediale del talamo e le proiezioni dell’amigdala ricevono informazioni dalla corteccia peririnale.

peririnale. Il lobo prefrontale è un bersaglio importante delle strutture diencefaliche e del lobo temporale mediale. I nuclei talamici anteriore e dorsomediale proiettano alla corteccia frontale ventromediale e dorsolaterale. Inoltre, la corteccia entorinale e il subicolo inviano importanti proiezioni alla corteccia ventro-mediale.

Le strutture mediali del lobo temporale e del talamo mediale sono componenti del sistema di memoria essenziali per la memoria dichiarativa a lungo termine. Questo sistema è necessario nell’apprendimento e per un periodo successivo, mentre il processo di consolidamento si sviluppa lentamente nella corteccia cerebrale, presumibilmente grazie al sonno.

La memoria a breve termine è indipendente da questo sistema. Anche le abitudini, le abilità, il priming e alcune forme di condizionamento sono indipendenti dalle strutture temporali mediali e dal talamo. La memoria procedurale dipende dal sistema frontoparietale, dal neostriato e dal cervelletto. Il priming percettivo dipende dalle aree cerebrali posteriori.

Principi e tecniche per la riabilitazione della memoria

Principi

Le persone manipolano attivamente le informazioni, motivo per cui le strategie e i materiali devono essere adattati.

L’utilizzo di tecniche specifiche per preparare materiali riabilitativi richiede la conoscenza di alcuni principi base dell’allenamento della memoria che servono a migliorare il processo di acquisizione e recupero delle informazioni in ciascun soggetto. Applicare qualsiasi tecnica su qualsiasi argomento non è né utile né pratico per il professionista. La prima cosa che dobbiamo fare è adattare strategie e materiali ai nostri soggetti. Secondo Wilson (1989):

• Il materiale dovrebbe essere semplice, con un carico di informazioni ridotto – almeno nelle fasi iniziali, aggiungiamo noi.
• Le istruzioni devono essere chiare e concise.
• Il soggetto deve comprendere le istruzioni.
• Il materiale deve essere adattato, sia nella forma che nel linguaggio utilizzato.
• Stabilire associazioni tra elementi che si ricordano (persone, canzoni, contesti, date, attività) ed elementi da apprendere.

A NeuronUP seguiamo il Principio dei livelli di elaborazione di Lockhart (1972): il soggetto deve manipolare e non essere un destinatario passivo dell’apprendimento. Elaborare materiale significativo legato a situazioni di vita quotidiana è un principio che può essere adattato anche ai postulati dei livelli di elaborazione.

Tecniche

Da un lato c’è l’allenamento alle strategie della memoria interna; dall’altro gli adattamenti e gli ausili esterni. Le attività che sviluppiamo si basano su entrambe le realtà, ma hanno un trattamento diverso a seconda del tipo di attività o utilità che si intende sviluppare.

Formazione sulle strategie di codifica, memorizzazione e recupero interne

Verbale

• Organizzazione (strategie di codifica come creare gruppi di categorie o fonetica – meno efficace -). Adattare gli stimoli al paziente.
• Associazione Fornire un contesto semantico alle informazioni elaborate, formare storie, rime, canzoni (elaborazione uditiva), associazione contestuale, ecc.
• Acronimi (iniziali di nomi o cose, che formano altri nomi) e mnemonici.
• Imparare senza errori.
• Recupero distanziato (Landauer e Bjork, 1978) con pratica distribuita (Baddeley, 1999).
• Ripetizione.
• Imparare senza errori.
• Errore di prova.

Immagini

• Display: coppie associate allo scopo di creare immagini. Parole e immagini. Generazione di strategie visive per il recupero della memoria.
• Tecnica dei loci (luoghi).

Adattamenti ambientali e aiuti esterni

Si tratta di misure volte a stabilire adattamenti nell’ambiente, in modo che le richieste di memoria siano ridotte a un livello più gestibile.

• Formazione sulla gestione delle etichette con immagini, colori e nomi.
• Misure che facilitano l’accesso alle informazioni precedentemente memorizzate: allarmi, timer.
• Registrare informazioni: registratori o agende. Preparazione di materiali di supporto in cui accedere facilmente a contenuti significativi.
• A volte l’uso di queste strategie comporta l’educazione dell’ambiente circostante al paziente.

Le principali caratteristiche di questo tipo di adattamenti sono:

• Attivi, tempestivi (quando dovrebbero apparire) e specifici (comandi semplici).
• Di facile generalizzazione.
• Strategie più semplici delle strategie interne: dobbiamo scaricare la memoria del paziente.
• Molto utile nei pazienti più gravi.
• È più efficace quando i pazienti, nonostante i problemi di memoria, presentano:
  • Intelligenza media o superiore.
  • Ragionamento.
  • Consapevolezza dei deficit.
  • Abilità di avviare un comportamento.

Formazione sulla gestione di un’agenda

Sohlberg & Mateer (1989) propongono usi per un’agenda che includono, tra gli altri: orientamento (informazioni autobiografiche), memoria (attività da svolgere), calendario, compiti, trasporti, nomi di persone conosciute, attività lavorative, mappe.

Le fasi della formazione all’uso dell’agenda sono:

• Acquisizione: apprendere sezioni, obiettivi e utilizzo del libro.
• Applicazione: dove e quando utilizzare l’agenda.
• Adattamento: dimostrazione dell’uso appropriato nel contesto.

Schmitter, Edgecombe, Fahy, Whelan e Long (1995) propongono l’uso dell’agenda personale, tra gli altri, come supporto per i seguenti aspetti: Note personali (informazioni autobiografiche), Diario, Calendario, Nomi, Attività lavorative. Secondo questi autori le fasi della formazione all’uso delle agende sarebbero:

• Anticipazione: Identificare i deficit di memoria e dimostrare la necessità di un aiuto esterno.
• Acquisizione: insegnare l’obiettivo di ciascuna sezione.
• Applicazione: Come prendere appunti.

Il linguaggio

Il linguaggio è la capacità di sviluppare e comunicare processi mentali attraverso l’esecuzione motoria di un sistema di gesti (comunicazione non verbale), simboli (scrittura e lettura) e suoni (discorso). È un fenomeno che richiede il coordinamento di una rete neurale distribuita, con aree che variano in termini di specificità funzionale. Sebbene l’emisfero sinistro (nei destrimani) sia quello che ha la maggiore dominanza, le funzioni dell’emisfero destro possono anche produrre alterazioni del linguaggio come la prosodia o il rilevamento dell’intenzionalità (ironia). La lesione in ciascuno dei nodi necessari per il funzionamento competente può produrre alterazioni in un aspetto specifico del processo linguistico, che possono verificarsi in:

• Codifica
• Produzione (articolazione, esecuzione, modulazione)
• Comprensione
• Nome
• Contestualizzazione
• Motivazione

I quattro livelli a cui il linguaggio può essere influenzato sono: sintattico, semantico, fonologico e morfologico.

Alterazioni del linguaggio

L’obiettivo di questo documento non è quello di effettuare una classificazione esaustiva di queste alterazioni. Per una classificazione esaustiva dei diversi disturbi della comunicazione (esclusi i disturbi dello spettro autistico), consultare Junqué e Barroso (2009) o Martinell GispertSaúch (2012). Di seguito definiamo i principali deficit che vengono trattati nella lingua.

• Afasia: perdita o alterazione del linguaggio a seguito di cerebrolesione acquisita. C’è un deterioramento nella produzione e nella comprensione linguistica; la gravità del disturbo varia in ciascuna area. L’alterazione fondamentale avviene nell’elaborazione linguistica. Non si tratta di un problema percettivo o motorio, né è un’alterazione dei processi mentali. Si verifica quando la lesione danneggia la rete neurale che permette di trasformare immagini o pensieri interni in simboli e strutture linguistiche adeguate, oppure impedisce la traduzione di parole ascoltate o testo scritto in idee e pensieri non verbali.
• Alexia: disturbo della lettura che appare come conseguenza di una lesione cerebrale in soggetti che avevano già acquisito la lettura. In questo modo li differenziamo dai disturbi durante l’acquisizione della lettura, dalle dislessie.
• Agrafia: perdita della capacità di produrre linguaggio scritto a causa di lesione cerebrale. Nella maggior parte dei pazienti afasici, il disturbo della scrittura ha caratteristiche simili al disturbo dell’espressione orale.
• Aprosodia: Sono disturbi del linguaggio che colpiscono l’intonazione, la melodia, le pause, l’accentuazione e l’enfasi. Sono di tre tipi: iperprosodia (uso eccessivo della prosodia), disprosodia (o prosodia atassica, cambiamento nella qualità della voce che può dar luogo ad un “accento straniero”; si conserva a seguito del recupero dopo un’afasia non fluente), e aprosodia (limitazione nella capacità di modulare l’intonazione).

Classificazione delle funzioni linguistiche

Abbiamo parzialmente seguito la classificazione delle funzioni linguistiche che compone Lezak (2004).

Lettura

Capacità di individuare e trasformare i simboli scritti – in un codice – in rappresentazioni interne. Implica la discriminazione di simboli e parole, la loro associazione fonetica e la comprensione di schemi di relazioni grammaticali (fonemi, parole, frasi, paragrafi e testi) nella lingua scritta. Non implica comprensione, né è incluso nella Ripetizione o nel Linguaggio Spontaneo quando la lingua parlata viene letta ad alta voce. Non è nemmeno agnosia di forma (il soggetto è in grado di identificare due lettere o numeri identici).

Scrittura

Capacità di produrre linguaggio scritto, che non implica comprensione. Esistono tre varianti principali: copia di testi, parole o testi sotto dettatura o scrittura spontanea.

Comprensione

Capacità di comprendere il significato semantico combinando simboli (scritti) o fonemi (lingua parlata) in strutture grammaticali (parole, frasi, testi, frasi, ecc.). La comprensione non coinvolge le formule linguistiche – ironie, doppi sensi, ecc. – né i significati alternativi del messaggio (che richiedono l’Astrazione, come il significato dei proverbi). Né coinvolge la prosodia o il tono emotivo del discorso.

Denominazione

Capacità di nominare e/o identificare oggetti, persone o fatti mostrati attraverso il confronto visivo (disegni o fotografie) o verbale (definizioni). L’alterazione di tale capacità può verificarsi come conseguenza della distruzione totale o parziale del magazzino semantico, oppure come conseguenza di un’alterazione della capacità di ricerca del termine (ad esempio, in comportamenti di approssimazione linguistica). Non sono incluse le anomie dovute a problemi di comprensione, di produzione linguistica o di mancato riconoscimento.

Vocabolario

Quantità di informazioni relative alle parole nell’archivio semantico (numero di parole possedute dal soggetto).

Ripetizione

Capacità di trasformare i fonemi e attivare le rappresentazioni e gli engrammi motori del linguaggio per produrre gli stessi suoni che il soggetto sente. Possono essere suoni vocali o suoni non vocali.

Fluenza

Capacità di produrre rapidamente ed efficacemente il linguaggio (scritto e verbale). Questa produzione dipende da due strategie principali: una ricerca semantica (fluenza semantica) o una ricerca fonetica (fluenza fonetica). Ciò comporta la conservazione del patrimonio semantico e delle rappresentazioni del percorso fonologico della lingua. Implica anche flessibilità. Può avere tre forme: fluidità parlata (spontanea o meno), fluidità scritta o fluidità di lettura. Non consideriamo la fluidità come misura primaria della velocità di elaborazione (quindi abbiamo escluso la lettura), ma piuttosto della velocità di produzione. Inoltre non lo includiamo come misura della produzione linguistica spontanea complessa (in questo caso è incluso nella sezione Discorso spontaneo), ma di parole.

Discriminazione

Capacità di riconoscere frequenze, intensità e tonalità diverse che ci aiutano a identificare fonemi, frasi o parole identiche – sempre come risultato di un processo linguistico – senza la necessità di comprenderli.

Modelli anatomico-funzionali del linguaggio

Modello Damasio e Damasio. Esistono 3 principali sistemi cerebrali:

• Sistema di rappresentazione concettuale: attiva i concetti associati alla registrazione delle parole. Dipende da numerose aree corticali, di diverse gerarchie e modalità che si distribuiscono bidirezionalmente nelle aree parietale, temporale e frontale (fascicolo arcuato).
• Sistema linguistico di rappresentazione (fonemi, parole e regole sintattiche di combinazione): situato nell’emisfero sinistro. Il sistema perisilviano anteriore è responsabile dell’assemblaggio fonemico delle parole e delle parole in frasi. Il sistema perisilviano posteriore contiene le registrazioni uditive e cinestetiche dei fonemi e delle sequenze fonemiche che compongono le parole. La comprensione inizia in questo sistema, anche se dipende dall’accesso agli spazi della rappresentanza e dell’associazione.
• Sistema intermediario: corteccia temporale sinistra, fuori dalle aree del linguaggio classico. È l’intermediario tra i due sistemi precedenti e media il recupero lessicale. Interviene anche nell’accesso a nomi di persone, cose, animali, ecc.

Gli autori sottolineano il coinvolgimento di altre aree in questo sistema linguistico: i gangli della base e il talamo, l’area motoria supplementare e il giro cingolato anteriore (corteccia frontale mediale), coinvolti nell’inizio e nel mantenimento del linguaggio; e l’emisfero destro, coinvolto negli automatismi verbali, negli aspetti narrativi e discorsivi e nella prosodia.

Oltre al modello Damasio e Damasio, ci affidiamo al modello di Marcel Mesulam. Per un modello cognitivo del linguaggio si può consultare il modello di Ellis e Young (1992).

Tecniche per la riabilitazione linguistica

Gli interventi linguistici devono includere diversi moduli cognitivi e interventi multidisciplinari.

Il linguaggio dipende e supporta altre funzioni cognitive. Pertanto la riabilitazione linguistica deve basarsi sui processi e sulle funzioni preservate, mentre il trattamento deve essere adattato individualmente. È necessario tenere conto del fatto che gli interventi linguistici devono coprire diversi moduli cognitivi e talvolta la formazione neuromuscolare, quindi un intervento multidisciplinare è importante per un miglioramento significativo. Inoltre, i deficit linguistici producono isolamento sociale, per cui è necessario integrare l’intervento nella comunità, senza dimenticare strategie di comunicazione funzionali.

L’intervento deve essere funzionale ma deve concentrarsi anche su specifici deficit di elaborazione, quindi i materiali devono rispondere ad entrambe le richieste: in alcuni casi deve concentrarsi su situazioni e attività della vita quotidiana, ma combinando questi esercizi con aspetti basilari dell’elaborazione linguistica, in alcuni casi. Gli argomenti familiari o le attività quotidiane sono solitamente molto utili nella riabilitazione linguistica, oltre che motivanti.

Le principali tecniche di riabilitazione linguistica possono essere suddivise, secondo Cuetos (1998) in:

• Mirato al recupero della funzione: Facilitazione guidata, riapprendimento, riorganizzazione basata su funzioni preservate.
• Compensativo: comunicazioni alternative e strategie di elaborazione del linguaggio.

Sviluppiamo materiali basati su diverse fasi dell’elaborazione del linguaggio. Dalla consapevolezza nell’elaborazione del linguaggio a livelli di percezione di base (discriminazione delle lettere) all’elaborazione metacognitiva del discorso.

• Allenamento articolare graduale utilizzando esempi uditivi.
• Discriminazione uditiva.
• Associazione lettera-fonema e parola-immagine.
• Compiti decisionali lessicali.
• Giudizi fonologici.
• Allenamento in rima.
• Identificazione delle parole lessicali.
• Preparazione e individuazione delle definizioni.
• Associazione tra parole.
• Discriminazione tra parole foneticamente simili.
• Esercizi di articolazione delle parole (sillabe e lettere).
• Modulazione della prosodia attraverso feedback esterno dell’onda fonologica.
• Generalizzazione di parole ripetute.
• Analisi degli argomenti di conversazione.
• Ordinamento delle frasi.
• Acquisizione graduale del vocabolario.
• Accoppiamento verbo-azione-risultato.
• Analisi del testo.
• Produzione di testo.
• Identificazione delle particelle della frase.
• Ripetizione per approssimazione.
• Definizioni funzionali delle parole.
• Formazione nei turni di conversazione.

Per svolgere queste attività vengono messe a disposizione dell’utente utilità e strumenti che il terapista può personalizzare in ambito riabilitativo.

Funzioni esecutive

Le funzioni esecutive sono un costrutto teorico che comprende processi di controllo cognitivo, emotivo e comportamentale.

Non esiste una definizione concordata delle funzioni esecutive. Ne presentiamo alcuni tra quelli esistenti. Le funzioni esecutive (EF) sono considerate i processi cognitivi o le abilità che controllano e regolano il pensiero e l’azione. (Friedman et al., 2006). Lezak (1999) definisce le funzioni esecutive come le capacità mentali essenziali per attuare comportamenti efficaci, creativi e socialmente accettati. Secondo questo autore, queste funzioni esecutive possono essere raggruppate attorno ad una serie di componenti: le abilità necessarie a formulare obiettivi (motivazione, autoconsapevolezza e modo in cui percepisce il suo rapporto con il mondo), le facoltà utilizzate in pianificazione dei processi e strategie raggiungere obiettivi (capacità di adottare un atteggiamento astratto – Astrazione -, valutare le diverse possibilità — il processo decisionale – e sviluppare un quadro concettuale che consenta di dirigere l’attività – Ragionamento), le competenze coinvolte nel’ esecuzione dei piani (capacità di avviare, proseguire e interrompere sequenze complesse di comportamento in modo ordinato e integrato) e le competenze per svolgere tali attività in modo efficace (controllare, correggere e autoregolare il tempo – stime temporali –, intensità e altri aspetti qualitativi dell’esecuzione–come Dual Execution and Branching o Multitasking-).

Secondo la definizione di Banich (2004), l’obiettivo principale delle funzioni esecutive è il coordinamento intenzionale, mirato e coordinato del comportamento. Sono stati addirittura considerati come un costrutto che comprende una serie di processi per controllare il pensiero, le emozioni e il comportamento. Alcuni autori ritengono che si tratti di un sistema di elaborazione multipla sopramodale che ha un’elevata correlazione con l’intelligenza (Tirapu-Ustarroz e Luna-Lario, 2009).

Secondo Verdejo García e Bechara (2010) le funzioni esecutive sono abilità di ordine superiore coinvolte nella generazione, regolamentazione, esecuzione efficace e riaggiustamento di comportamenti diretti ad obiettivi. Costituiscono meccanismi di integrazione intermodale e intertemporale, che consentono di proiettare cognizioni ed emozioni dal passato al futuro per trovare la migliore soluzione a situazioni nuove e complesse (Carpentiere, 2004).

Miyake et al. (2000), utilizzando un modello di equazioni strutturali, hanno scoperto che le funzioni esecutive possono essere raggruppate in tre variabili latenti:

• Alternanza: legato alla capacità di modificare il set attenzionale. Questa variabile consente alla persona di distogliere la propria attenzione da compiti irrilevanti e di mantenere quelli rilevanti. Questa variabile è inclusa nell’assistenza alternata.
• Aggiornamento: che è la capacità di aggiornare e monitorare le rappresentazioni in memoria. Si riferisce sia all’aggiornamento dei contenuti, inteso come inserimento ed eliminazione di tali informazioni nella memoria a breve termine, sia alla manipolazione dei contenuti in memoria. Per quest’ultimo la dimensione di Aggiornamento può essere considerata la più vicina alla Working Memory.
• Inibizione: che si riferisce all’inibizione delle risposte dominanti e alla capacità di ignorare informazioni irrilevanti.

Memoria di lavoro

La memoria di lavoro è uno spazio di lavoro mentale che può essere utilizzato in modo flessibile per svolgere attività cognitive che richiedono elaborazione, recupero, archiviazione e processo decisionale. La sua capacità di archiviazione è limitata e un sovraccarico di qualsiasi dimensione significa la perdita di informazioni in un’attività continua. (Gathercole e Alloway, 2006).

La memoria di lavoro è supportata da una serie di risorse attenzionali limitate. Baddeley propone una struttura composta da più sottosistemi: un esecutivo centrale e tre sottosistemi “slave” (Tulving, 1999): ciclo fonologico, agenda visuospaziale e ritenzione episodica –anche se in un primo momento ne ha suggeriti solo due, tralasciando le trappole episodiche.

L’esecutivo centrale è un sistema di supervisione attentiva limitato nel tempo che coordina i sistemi “slave”, manipola il contenuto e lo aggiorna.

Il circuito fonologico supporta il recupero, l’archiviazione temporanea e la ripetizione delle rappresentazioni fonologiche, mentre l’agenda visuospaziale svolge funzioni analoghe per le rappresentazioni visive degli stimoli e della posizione degli stimoli visivi nello spazio.

Il ciclo fonologico/ciclo articolatorio Ha due componenti: una memoria a breve termine che mantiene le rappresentazioni fonologiche ed è soggetta a rapido decadimento, e un processo di prova subvocale che agisce per aggiornare e mantenere le rappresentazioni della memoria a breve termine del loop che decadono nel tempo.

L’agenda visuospaziale è un sistema specializzato per l’archiviazione temporanea visuospaziale.

Il ritentore episodico integra le informazioni della memoria di lavoro e della memoria a lungo termine in rappresentazioni multimodali.

Baddeley propone una Memoria di lavoro cosa è multimodale in termini di tipologia di informazioni che gestisce e integra, e con processi autonomi di manutenzione, cancellazione e monitoraggio (il che implica una certa indipendenza da altre istanze di memoria).

Modelli esplicativi delle funzioni esecutive

Modelli formali

All’interno dei modelli formali che mirano a spiegare le funzioni esecutive possiamo trovare diverse proposte (García Verdejo e Bechara, 2010):

• Modelli di elaborazione multipli basati sulla nozione di modulazione gerarchica top-down,
• Modelli di integrazione temporale orientata all’azione legati al costrutto della memoria di lavoro,
• Modelli che presuppongono che le funzioni esecutive contengano rappresentazioni specifiche relative a sequenze di azioni orientate all’obiettivo e
• Modelli che affrontano aspetti specifici del funzionamento esecutivo trascurati dai modelli precedenti.

Per quanto riguarda l’approccio che adottiamo, ci avviciniamo al terzo gruppo di modelli, senza negare l’evidenza che si tratta di un punto di vista principale, ma complementare al resto.

Modelli neuroanatomici: I lobi frontali

Il lobo frontale è una classificazione teorica che serve a definire un’area del cervello specializzata in funzioni cognitive di livello superiore.

Il lobo frontale è una classificazione teorica che serve a definire un’area del cervello specializzata in funzioni superiori e caratterizzata da una localizzazione spaziale con una struttura citoarchitettonica unica. È una struttura teorica perché il cervello funziona a livello globale. La classificazione ci dà un’idea approssimativa della specificità funzionale.

Il lobo frontale occupa uno spazio limitato. Successivamente il suo limite è definito dalla scanalatura centrale. Il limite dei lobi frontali è la fessura silviana o fessura laterale nella sua parte inferiore. Il solco cingolato, appena sopra il corpo calloso, ne costituirebbe il limite mediale. Funzionalmente, è possibile assumere una gerarchia di controllo e contenuto. Se stabilissimo un asse antero-posteriore, il contenuto del lobo frontale conterrebbe le rappresentazioni più astratte. Avrebbero il compito di esercitare un maggiore controllo su contenuti specifici, monitorarli e integrare le informazioni in contenuti più complessi. Stabilirebbero inoltre strategie di controllo e linee guida comportamentali complesse.

Il lobo frontale contiene comandi complessi dal punto di vista cognitivo, anche se questo non deve essere visto come la difesa di un compartimento chiuso.

Per quanto riguarda le connessioni, il lobo frontale riceve due tipi di connessioni: cortico-corticali, che sono associazioni con altre aree della corteccia; e il cortico-limbico, che sono quelli che si verificano tra i centri limbici e sublimbici. Per quanto riguarda le connessioni cortico-corticali, la corteccia frontale, e soprattutto la corteccia prefrontale, contiene un gran numero di connessioni interne. Quindi, funzionalmente, la corteccia prefrontale è suddivisa in più aree: una dorsale, che ha connessioni con i centri corticali motori e spaziali, una mediale, con connessioni indirette con il lobo parietale, ed una ventrale o inferiore, che ha connessioni dirette connessioni con la corteccia cingolata e i centri emozionali e della memoria.

Esistono diverse classificazioni anatomo-funzionali del lobo frontale. Una definizione accettabile è quella che dissocia il sistema prefrontale dalle cortecce motoria e premotoria. Stern e Prohaska (1966) descrivono tre aree differenziate nel sistema prefrontale: dorsolaterale, orbitale e mediale. Sebbene in questa discussione includeremo l’orbitale e il mediale come un unico sistema, il sistema ventromediale.

• Il sistema dorsolaterale Coinvolge principalmente le aree 9, 9/46 e 46 e fa parte di un ampio circuito che comprende la corteccia parietale posteriore, il nucleo caudato e le connessioni con il nucleo talamico caudato dorsolaterale. Questo sistema sarebbe incaricato di monitorare l’attenzione, possibilmente attraverso il mantenimento della memoria di lavoro, della memoria spaziale e dell’attenzione. Tuttavia, la funzione più importante di questo sistema è l’integrazione di processi cognitivi complessi coinvolti nella pianificazione e nel controllo del comportamento.

Gli anelli fronto-sottocorticali, secondo Alexander et al. (1986)

• Il sistema ventromediale Sarebbe integrato in una rete principale chiamata sistema paralimbico. Questo sistema è composto, oltre che dalla corteccia orbitofrontale, dal giro del cingolo, dalla corteccia paraippocampale, dal polo temporale, dall’insula e dall’amigdala. È un sistema coinvolto nei processi emotivi e motivazionali, quindi dobbiamo anche tenere presente che la memoria contiene tutte le informazioni legate all’apprendimento che modulano i molteplici aspetti che compongono la personalità. Alcuni autori hanno proposto che entrambi i sistemi convergano nell’area 10 di Brodmann (l’area prefrontale mediale, o frontopolare), essendo questa un’area specializzata nella coordinazione di processi complessi che coinvolgono rappresentazioni cognitive ed emotive molto astratte. L’area 10 (l’area più rostrale del cervello) sarebbe un’area prefrontale di massima integrazione, modulazione e coordinazione che gestisce il contenuto più riflessivo che guida il comportamento. L’area 10 avrebbe connessioni dirette con le aree prefrontali, ma pochissime connessioni con le altre aree frontali e nessuna connessione diretta con i lobi parietali, occipitali o temporali. Si tratta, quindi, di un sistema di trasferimento di informazioni e di controllo del resto dei processi che includono la riflessione e il controllo non guidati da stimoli.

Oltre a quanto osservato, per maggiori informazioni sull’estesa rete neurale coinvolta nel funzionamento esecutivo, si consiglia di rivedere Dosembach et al. (2008), dove vengono spiegate la rete in modalità predefinita e la rete lavorativa.

Principali processi nella corteccia prefrontale. Adattamento da Badre & D´Esposito (2009).

Riabilitazione delle funzioni esecutive

Le funzioni esecutive diventano importanti nella riabilitazione perché sono molto sensibili ai danni cerebrali acquisiti, e capitali per lo svolgimento delle attività della vita quotidiana perché sono responsabili della gestione delle funzioni preservate. Con questo si vuole evidenziare che si tratta di funzioni il cui deficit incide direttamente sull’indipendenza dei soggetti, pur preservando intatto il resto delle funzioni.

La riabilitazione delle funzioni esecutive dovrebbe essere quanto più verde possibile. In pratica, concettualizziamo che il terapeuta agisce all’inizio del processo riabilitativo come un meccanismo di controllo esterno delle attività svolte dal soggetto, e poco a poco tale controllo si sposta sul soggetto man mano che le sue capacità migliorano. Se ciò non è possibile, formiamo strategie di supporto con aiuto esterno. Tra tutti i modelli possibili, oltre al modello riabilitativo delle funzioni esecutive di Sohlberg e Mateer (2001), proponiamo nei materiali un approccio metacognitivo per lo svolgimento delle attività della vita quotidiana.

Gradiente faccia-caudale della corteccia prefrontale (a) Quando si gestiscono i contenuti della memoria di lavoro, la PFC rostrale e caudale può essere distinta a seconda del tipo di rappresentazioni che gestisce: dominio generale vs. dominio specifico. Le versioni gerarchiche di questo modello propongono che la regione frontale posteriore (dominio specifico) possa essere modulata attraverso le regole generali di mantenimento della corteccia prefrontale dorsolaterale anteriore. (b) La relazione di complessità propone un gradiente in termini di caratteristiche della relazione stimolo: relazioni di primo ordine (concrete) e relazioni di secondo ordine (precedenti, più astratte) (c) Il modello a cascata propone quattro livelli di controllo distinguibili attraverso la distribuzione temporale di segnali di controllo (attivazione neurale), che possono essere: controllo degli stimoli sensoriali, controllo contestuale, controllo episodico e ramificazione (d) La gerarchia nella rappresentazione dei conflitti propone un modello in cui il Conflitto nasce da diversi livelli di elaborazione degli stimoli: conflitti in risposte specifiche, nelle caratteristiche di quella risposta, nelle dimensioni di quella risposta o nei conflitti contestuali. Adattato da Badre (2008).

Come dovrebbero essere le tecniche didattiche nei comportamenti funzionali?

Metodi sistematici:

• Segni che scompaiono.
• Apprendimento senza errori:
  • Componenti minimi.
  • Modelli pre e test.
  • Non mettere in discussione le decisioni.
  • Correzione immediata.
• Pratica distribuita.
• Istruzioni (strategia).

Metodi non sistematici:

Errore di prova + sforzo.

Sociale/Gruppi:

• Abilità sociali (formazione)
• Osservazione di persone competenti
• Ruoli
• Educativo in comunità
• Eccetera…

Alcune istruzioni esplicito E diretto:

• Analisi del compito
• Imparare senza errori
• Accumulo di revisioni dell’esecuzione
• Pratica
• Strategie metacognitive

Per Ehlhardt, Sohlberg e Glang e Albin (2005), la cosa più efficace è stabilire un istruzione diretta basata su strategie metacognitive. Consentono la formazione sul controllo dell’autoregolamentazione.

Modelli di istruzioni

Modelli sistematici di istruzione esplicita (tecniche)

istruzione diretta

• Analisi a fasi (sequenze)
• Modellazione: senza errori o con guida
• Feedback enorme
• Pratica massificata: massiva, mista e distanziata
• Diagrammi di azioni spaziate
• Osservazione del modello

Modelli di strategie cognitive nell’istruzione (obiettivo: monitorare il pensiero)

• Facilitatori di processi
• Metodo“Impalcatura”
• Strategie metacognitive
  • Stime (competenze)
  • Processi di automonitoraggio e controllo (confronto
  • Poteri
  • Analisi del problema
  • Formazione sulle aspettative
  • Sequenze di autoistruzione
  • Autoregolamentazione verbale

Progettazione delle istruzioni (Sohlberg, Ehlhardt e Kennedy, 2005)

1. Analisi del contenuto per dettagliare le “grandi idee”, concetti, regole e strategie generalizzabili.
2. Determinare le competenze e i prerequisiti necessari.
3. Metti in sequenza le abilità, da quelle più semplici a quelle più complesse.
4. Sviluppare l’analisi dei compiti.
5. Sviluppare e mettere in sequenza un’ampia gamma di esempi di formazione per facilitare la generalizzazione.
6. Sviluppa istruzioni semplici e coerenti con un linguaggio chiaro e scrivile per ridurre la confusione e concentrare lo studente su contenuti pertinenti.
7. Stabilire chiaramente gli obiettivi di apprendimento.
8. Stabilire criteri di raggiungimento.
9. Fornire modelli e stabilire gradualmente una dissolvenza di indizi e avvertenze per facilitare l’apprendimento senza errori.
10. Pre-correzione insegnando prima le abilità pre-richieste per il compito o isolando i passaggi difficili nella formazione.
11. Fornire un feedback coerente e tempestivo (fornire immediatamente il modello “buono” se il paziente commette un errore).
12. Fornire quantità elevate di pratica corretta in massa seguita da pratica distribuita.
13. Fornire una revisione sufficiente e cumulativa (integrazione di materiale nuovo e vecchio).
14. Individualizzare l’insegnamento (linguaggio, ritmo, tempo, abilità…).
15. Valutazione progressiva del comportamento per valutare l’evoluzione della funzione.

Il modello combinato (istruzione diretta e istruzione programmata) produce i migliori risultati.Poi ci sarebbe la strategia nelle istruzioni, l’istruzione diretta e poi le istruzioni non dirette (tipo di formazione sociale o errore di prova).

Quali istruzioni producono l’effetto migliore?

1. Pratica esplicita: pratica e revisione distribuite, pratica ripetuta, revisione in sequenza, feedback quotidiano e revisioni giornaliere.
2. Orientamento al compito/organizzatori avanzati: stabilire obiettivi didattici, rivedere i materiali prima dell’istruzione, istruzioni sull’attenzione a informazioni particolari, fornire informazioni preliminari sul compito.
3. Presentazione di nuovo materiale per l’apprendimento: diagrammi, rappresentazioni mentali, curriculum del compito, informazioni sulle esecuzioni precedenti correlate.
4. Passaggi di modellazione per completare l’attività.
5. Sequenziamento.
6. Indagine/convalida e rinforzo sistematici: uso di validazioni e feedback continuo.

Imparare senza errori

Scopo– eliminare gli errori durante la fase di apprendimento:

1. Frammentare l’attività in passaggi o unità piccoli e discreti.
2. Fornire modelli sufficienti prima che il cliente esegua l’attività richiesta.
3. Chiedere al cliente di evitare di interrogarsi sulle cause o sui motivi del comportamento
4. Correggere immediatamente l’errore.
5. Sfuma le tracce con attenzione.

L’apprendimento senza errori viene solitamente applicato a persone con memoria procedurale compromessa e perdita di memoria dichiarativa. L’apprendimento con errore (ad esempio attraverso tentativi di errore o apprendimento per scoperta) consiste nell’incoraggiare il paziente a chiedere la risposta target prima che gli vengano fornite le informazioni corrette. Possibili applicazioni (secondo Barbara Wilson) nelle Attività della vita quotidiana sono:

• Associazione del nome facciale.
• Programmazione agenda elettronica.
• Memoria nei numeri di telefono.

Condizioni che migliorano l’apprendimento senza errori

• Elevate quantità di pratica corretta. Quando il paziente ha eseguito correttamente un comportamento, gli viene data la possibilità di metterlo in pratica ripetutamente. Anche viceversa.—Ciò non implica generalizzazione e manutenzione, ma solo esecuzione.
• Pratica distribuita – e memoria spaziata.
• Usare concatenamento avanti e indietro. Il concatenamento viene utilizzato nelle tecniche a più fasi per migliorare il richiamo di modelli complessi. Può essere fatto “direttamente” (iniziare con il primo passaggio) o inverso (iniziare con l’ultimo passaggio). Una forma di concatenamento progressivo è la tecnica dei segnali di fuga. Questo metodo può anche essere diretto (dissolvenza delle tracce) o inverso (aggiunta delle tracce).
• Elaborazione impegnativa (“profonda”) e generazione automatica. L’elaborazione profonda favorisce la traccia della memoria, ma non è esente da errori. Quindi bisogna modulare. L’autogenerazione si riferisce a segnali o segnali autogenerati dal soggetto e non dal terapeuta (ad esempio, domande generate dal terapeuta rispetto a domande generate dal cliente su fattori rilevanti, ad esempio su un volto).
• Che la tecnica venga applicata in fase di acquisizione.
• La tecnica della riflessione-previsione (metacognitiva) può essere utile per generare un’elaborazione attiva del materiale, o per generare nuove strategie.

Metodi con impalcature

È un metodo metacognitivo in cui:

• Il feedback dovrebbe mantenere l’attenzione sul compito.
• La formazione dovrebbe essere impartita per situazioni ambigue, ad esempio nelle abilità sociali (gestione e pianificazione dell’ambiguità).

Il metodo dello scaffolding consiste in rappresentazioni mentali o di conoscenza che stabiliscono relazioni di termini, come diagrammi, riassunti, rappresentazione di risultati (reali o stimati). Migliora l’efficienza didattica (che è la relazione tra sforzo mentale – risorse reclutate dalla richiesta esecutiva del compito – e prestazione sul compito in una condizione di apprendimento). È supportato da due aspetti:

1. Doppia elaborazione (Paivio). Questa teoria non si verifica sempre, ma nei compiti di trasferimento che richiedono l’integrazione delle informazioni. Offre una rappresentazione fisica della realtà mentale con rappresentazione fisica e semantica.
2. Scaricamento della quantità di informazioni nella memoria di lavoro. I modelli mentali consentono di ridurre il carico cognitivo associato a compiti complessi, poiché consentono di stabilire in modo chiaro ed efficiente le relazioni tra le componenti strutturali.

Cuevas, Fiore e Oser (2002) propongono a modello di metacomprensione (un aspetto della metacognizione). Esistono diversi aspetti che sono correlati tra la metacognizione e la capacità di trasferire conoscenza e apprendimento.

Al di là della classificazione proposta, vogliamo rivedere un programma che è stato uno dei precursori nella riabilitazione delle funzioni esecutive e che è servito da modello per alcune delle attività che abbiamo progettato.

TEACH-M (Ehlhardt, Sohlberg, Glang, Albin; 2005)

1. Analisi delle attività: suddividere l’attività in piccoli passaggi. Concatena i passaggi necessari.
2. Apprendimento senza errori: mantieni al minimo gli errori durante la fase di acquisizione. Diffondere lentamente gli aiuti.
3. Valutare l’esecuzione: le competenze coinvolte nell’attività (prerequisiti). Esecuzione. Valutare ogni volta che viene introdotto un nuovo passaggio.
4. Revisione cumulativa: valutare regolarmente le competenze precedenti.
5. Aumentare il numero medio di tentativi corretti.
6. Formazione in strategie metacognitive: utilizzano la tecnica della previsione per elaborare il materiale in modo significativo.

Altre caratteristiche:

• Preesposizione agli stimoli che verranno utilizzati.
• Schermate che riflettono l’esecuzione.
• Pratica guidata con molteplici opportunità.
• Memoria spaziata.
• Vari esempi di formazione.
• Formazione con criteri prestabiliti e sempre presenti.

Cognizione sociale

La cognizione sociale dipende da diversi livelli di elaborazione che differiscono per la complessità e l’interrelazione dei componenti.

La cognizione sociale è un processo neurocognitivo che coinvolge il contesto psicosociale. I fenomeni sociali (reali o immaginari) sono percepiti, riconosciuti e valutati con lo scopo di costruire una rappresentazione dell’ambiente e dei suoi costituenti (persone, oggetti, eventi sociali) in cui gli individui interagiscono attraverso comportamenti sociali. Attraverso la cognizione sociale cerchiamo di sviluppare le risposte più adeguate per adattarci all’ambiente. La cognizione sociale è legata a una serie di concetti che vanno dalla percezione emotiva agli studi attribuzionali o alla teoria della mente (come spieghiamo il comportamento degli altri e che tipo di aspettative abbiamo nei loro confronti, in base ai loro stili cognitivi) (Sánchez Cubillo, 2011).

Ci siamo basati sul modello del percorso di elaborazione socioemotiva di Oschner (2008). La cognizione sociale sarebbe un processo multifattoriale che dipende da diversi livelli di funzionamento. Questi livelli differiscono in termini di interrelazione dei componenti e complessità. Questi meccanismi sono distribuiti a livello neurale poiché sono coinvolti meccanismi di percezione, riconoscimento e valutazione. I contenuti elaborati in questi meccanismi vengono utilizzati per costruire rappresentazioni dell’ambiente sociale.

La cognizione sociale coinvolge funzioni esecutive “fredde” (responsabili del contenuto neuropsicologico che non contiene segnali emotivi) e funzioni esecutive “calde” (che implicano la gestione del contenuto emotivo valutativo). Emozione e cognizione formano un continuum fenomenologico (e fisiologico) in cui entrambe si influenzano a vicenda attraverso processi bottom-up – interferenza emotiva – e processi top-down – riformulazione delle emozioni – (Oschner & Gross, 2005).

Il percorso di elaborazione emotiva secondo Oschner coinvolge cinque costrutti (dal livello di complessità più basso a quello più alto):

• Acquisizione di valori e risposte socio-affettive.
• Riconoscimento e risposta agli stimoli socio-emotivi.
• Inferenze di elaborazione di basso livello.
• Inferenze di elaborazione di alto livello.
• Regolazione emotiva sensibile al contesto.

La teoria della mente è un’abilità metacognitiva in cui un sistema cognitivo comprende il contenuto di un altro.

La Teoria della mente (Barone Cohen, Leslie e Frith, 1985) è inclusa nei processi di inferenza di elaborazione di basso e alto livello. La teoria dei concetti della mente si riferisce alla capacità di comprendere e prevedere il comportamento delle persone; la loro conoscenza, intenzionalità e credenze. È un’abilità metacognitiva poiché implica la conoscenza di un sistema cognitivo diverso dal nostro. (Tirapu-Ustarroz, Perez-Sayes, Erekatxo-Bilbao e Pelegrin-Valero, 2007).

L’empatia sarebbe la capacità di portare avanti la teoria della mente ai suoi diversi livelli. È stata definita come la capacità di posizionarsi dal punto di vista di un altro, sebbene questo posizionamento possa essere puramente cognitivo o implicare un coinvolgimento emotivo. L’empatia nasce dalle rappresentazioni corporee. L’insula contiene queste rappresentazioni ed è stato dimostrato che gli stati primitivi di empatia nascono dalla percezione degli stati corporei poiché in questa struttura esiste un’attivazione differenziale. Anche l’insula è un nucleo fondamentale di lavorazione nel sistema dei neuroni specchio.

Modello funzionale della cognizione sociale

La cognizione sociale è un processo complesso le cui componenti reclutano diversi nodi di elaborazione. Stabilire un parallelo tra la teoria dei percorsi di elaborazione emotiva e i principali modelli neuroanatomici che la supportano:

• Acquisizione di valori socio-affettivi e Risposte: Amigdala, Striato e Ippocampo.
• Riconoscimento e risposta agli stimoli socio-affettivi: solco temporale superiore, corteccia inferoparietale, amigdala e insula.
• Inferenze mentali di basso livello: sistema dei neuroni specchio.
• Inferenze di alto livello: sistema dei neuroni specchio, solco temporale superiore, corteccia prefrontale mediale, amigdala e striato.
• Regolazione emotiva sensibile al contesto: corteccia prefrontale dorosolaterale, corteccia orbitofrontale e ventromediale, amigdala e striato.

Il sistema dei neuroni specchio

Esistono due reti principali che compongono il sistema dei neuroni specchio (Cattaneo e Rizzolatti, 2009): una rete che comprende l’area del lobo parietale e della corteccia premotoria, nonché una parte del giro frontale inferiore; e un’altra rete che coinvolge l’insula, il solco temporale superiore e la corteccia frontomediale anteriore. L’amigdala funziona come nucleo di elaborazione in questo secondo sistema. Inoltre, la corteccia cingolata anteriore rostrale è responsabile dell’elaborazione del conflitto emotivo.
Il primo sistema di neuroni specchio è coinvolto nell’apprendimento attraverso l’osservazione e l’imitazione (anche imitazione immaginata – attraverso simulazioni mentali in cui è coinvolta la corteccia premotoria).
Il secondo sistema è un sistema di elaborazione emotiva, coinvolto nell’adozione di atteggiamenti empatici ma che non funziona necessariamente separatamente dal primo sistema. Il ruolo del sistema dei neuroni specchio negli atteggiamenti empatici come l’adozione di espressioni facciali e posture durante l’interazione (effetto camaleonte) è essenziale per l’elaborazione empatica.
I calcoli dei neuroni di questo sistema sono governati dalle conseguenze delle azioni e dai loro obiettivi. Questa conoscenza funge da base per la cognizione sociale.

Per saperne di più sul sistema dei neuroni specchio, noi di NeuronUP proponiamo una pubblicazione dettagliata sul nostro blog:

Sistema dei neuroni specchio

Riabilitazione della cognizione sociale

Quando la cognizione sociale fallisce, possono verificarsi alcune delle seguenti cose:

• Non essere in grado di stabilire o dedurre intenzioni, pensieri, desideri, ecc. Negli altri (mentalizzazione).
• Non riuscire a riconoscere un’emozione, un tono di voce o una situazione emotiva (percezione).
• Non essere in grado di affrontare una situazione perché non conosciamo o non possiamo recuperare informazioni rilevanti dall’ambiente (memoria di lavoro, risoluzione dei problemi).
• Creare false teorie o fare inferenze errate su persone o situazioni (Valutazione del contesto).
• Percepire realtà sociali frammentate, invece di contemplare tutte le informazioni che le compongono (o, almeno, quelle più rilevanti).
• Risposte emotive negative a situazioni di interazione sociale.

La cognizione sociale è una funzione composta da diversi livelli di elaborazione. Pertanto, l’intervento deve essere effettuato sulla base dell’analisi dell’intero processo. Tra gli altri, il nostro obiettivo nella costruzione di materiali che cerca di formare e incoraggiare:

• L’identificazione degli stati emotivi interiormente e negli altri, con attività che variano a seconda del loro grado di concretezza e complessità.
• Formazione all’inferenza di stati interni e intenzioni attraverso informazioni contestuali e informazioni interne, con un importante carico visivo.
• Formazione in abilità sociali, focalizzata su due aspetti importanti: formazione nella gestione dei comportamenti in situazioni sociali e nell’autoregolamentazione e gestione degli stati emotivi interni in diversi contesti.

Tra le diverse opzioni di intervento vorremmo evidenziare le storie sociali.

Storie sociali

Le storie sociali sono copioni per formare persone con disabilità nella cognizione sociale e nella teoria della mente. Il suo scopo è l’acquisizione di abilità interattive e strategie comportamentali. Le storie sociali cercano di essere traduzioni sociali. La formazione può concentrarsi, tra gli altri, su comportamenti di interazione, aspetti di autoregolamentazione, inferenze di intenzionalità, lettura e gestione delle emozioni. È necessario differenziare le storie sociali da altri due tipi di formazione che svolgiamo:

• Formazione su routine come la cura di sé, il vestirsi, ecc. che non richiedono interazione sociale (anche se i rinforzi utilizzati per incoraggiarli sono sociali).
• Formazione sugli aspetti fondamentali dell’elaborazione emotiva.

Esistono diversi formati di storie sociali. Possono essere sviluppati attraverso pittogrammi (disegni che rappresentano il contesto in cui lavoreremo), parole o un formato misto. Tra i soggetti con cui lavoriamo sulle storie sociali, sembra che le persone con Sindrome di Asperger siano quelle che traggono maggior beneficio dal trattamento. È importante che le situazioni catturino l’attenzione dei pazienti senza distrarli.

I contesti che utilizzeremo saranno diversi e graduali. La valutazione viene effettuata in base a diversi parametri come l’ambiguità della situazione, il numero di interazioni che devono essere eseguite durante il compito, il numero di concetti utilizzati nella storia e la loro complessità (concreto vs astratto) e la complessità delle risposte da fornire.

Le situazioni sono diverse come la vita stessa ma abbiamo stabilito le diverse categorie (non esclusive):

• Autoregolamentazione.
• Interazione con persone vicine (familiari, amici, insegnanti, tutor, ecc.).
• Regole per luoghi specifici di attività sociale (ospedali, scuole, teatri, cinema, parchi, autobus, ecc.).
• Divieti espliciti.
• Distribuzione delle responsabilità nei lavori domestici.
• Cura personale (purché richieda interazione, come chiedere dov’è il bagno).
• Eccezioni ad una regola.
• Impazienza.
• Situazioni violente e vergognose.
• Situazioni eccezionali.

Infine, il linguaggio utilizzato è molto importante in queste attività poiché molte persone con questo tipo di deficit presentano disturbi della comunicazione.

Attività della vita quotidiana

La funzionalità è correlata agli ADL. L’indipendenza ha un impatto su tutte le sfere psicosociali delle persone.

I deficit neuropsicologici implicano un impatto variabile sulla funzionalità delle persone. La funzionalità è legata all’esecuzione delle attività della vita quotidiana.L’indipendenza ha un impatto sulla qualità della vita, e quindi sulla costruzione della personalità e del contesto della persona. L’obiettivo primario di qualsiasi intervento di terapia neuropsicologica o occupazionale è aiutare le persone a raggiungere il massimo livello di funzionalità possibile. Una compromissione significativa in un’area specifica del cervello può avere un impatto minimo o nullo sull’indipendenza funzionale della persona.

Le attività della vita quotidiana sono compiti svolti dalle persone nella loro vita quotidiana. Quando si verifica un danno cerebrale (acquisito o meno), la priorità e la natura di tali attività potrebbero richiedere una riformulazione. In molti casi, queste attività possono essere svolte nuovamente. In altri casi le attività verranno sostituite con altre nuove o verranno attuate tecniche di sostituzione e compensazione a seconda del profilo cognitivo dei pazienti.

Di seguito presentiamo le diverse tipologie di attività della vita quotidiana in base alla classificazione dell’American Occupational Therapy Association.

Attività di base della vita quotidiana (ABDL)

Sono attività orientate alla cura del proprio corpo (adattato da Rogers e Holm, 1994, pp. 181-202).

• Fare il bagno e la doccia: Ottenere e utilizzare le forniture; insaponare, sciacquare e asciugare parti del corpo, mantenere la posizione nel bagno e trasferirsi da e verso la vasca.
• Cura dell’intestino e della vescica: Include il controllo intenzionale completo dei movimenti intestinali e della vescica urinaria e, se necessario, l’uso di apparecchiature o agenti per il controllo della vescica.
• Vestirsi: Seleziona abbigliamento e accessori adatti all’ora del giorno, al tempo e all’occasione; prelevare capi di abbigliamento dal magazzino, vestirsi e svestirsi in sequenza; allacciare e aggiustare vestiti e scarpe e applicare e rimuovere apparecchi personali, protesi o ortesi.
• Mangiare: “La capacità di trattenere e manipolare il cibo o il fluido in bocca e di deglutirlo; mangiare e deglutire sono normalmente usati in modo intercambiabile” (AOTA, 2008).
• Alimentazione:”È il processo di preparazione, organizzazione e trasporto del cibo [o del liquido] dal piatto o dalla tazza/bicchiere alla bocca; talvolta chiamato anche autoalimentazione” (AOTA, 2007).
• Mobilità funzionale: spostamento da una posizione o luogo a un altro (durante lo svolgimento delle attività quotidiane), come spostamento a letto, spostamento su sedia a rotelle e trasferimenti (ad es. sedia a rotelle, letto, automobile, vasca da bagno, WC, vasca/doccia, sedia, pavimento). Include la deambulazione funzionale e il trasporto di oggetti.
• Prendersi cura dei dispositivi per la cura personale: Utilizzare, pulire e mantenere gli articoli per la cura personale, come apparecchi acustici, lenti a contatto, occhiali, ortesi, protesi, apparecchiature adattive e dispositivi contraccettivi e sessuali.
• Igiene e cura personale: Ottenere e utilizzare le forniture; rimozione dei peli del corpo (ad esempio utilizzando rasoi, pinzette, lozioni); applicare e rimuovere i cosmetici; lavare, asciugare, pettinare, acconciare, spazzolare e tagliare i capelli, curare le unghie (mani e piedi); prenditi cura della pelle, delle orecchie, degli occhi e del naso; applicare il deodorante; pulire la bocca, spazzolino e filo interdentale oppure rimuovere, pulire e montare plantari e protesi.
• attività sessuale: Partecipare ad attività che cercano la soddisfazione sessuale.
• Pulizia e igiene nel bagno: Ottenere e utilizzare le forniture; gestione dell’abbigliamento, mantenimento della posizione in toilette, trasferimento da e verso la posizione in toilette; purificare il corpo; e la cura dei bisogni mestruali e dei bisogni di continenza (compresa la gestione di cateteri, colostomie e supposte).

Attività strumentali della vita quotidiana (IADL)

Attività di supporto alla vita quotidiana a casa e nella comunità che spesso richiedono interazioni più complesse rispetto a quelle utilizzate nelle attività di cura di sé utilizzate nelle ADL.

• Cura degli altri (inclusa la selezione e la supervisione degli operatori sanitari): organizzare, supervisionare o fornire assistenza ad altri.
• Pet sitter: Organizzare, supervisionare o fornire assistenza agli animali domestici e di servizio.
• Facilitare la crescita dei figli: Fornire assistenza e supervisione per supportare i bisogni di sviluppo del bambino.
• Gestione della comunicazione:Inviare, ricevere e interpretare informazioni utilizzando una varietà di sistemi e apparecchiature, compresi strumenti di scrittura, telefoni, macchine da scrivere, registratori audiovisivi, computer, pannelli di comunicazione, luci di chiamata, sistemi di emergenza, scrittori Braille, apparecchiature di telecomunicazione per non udenti, sistemi di comunicazione aumentativa e assistenti digitali personali.
• Mobilità nella comunità:Muoversi nella comunità e utilizzare mezzi di trasporto pubblici o privati ​​come guidare, camminare, andare in bicicletta o accedere all’autobus, al taxi o ad altri sistemi di trasporto.
• Gestione finanziaria: Gestire le risorse fiscali, compresi metodi alternativi di transazione finanziaria, e pianificare e utilizzare le finanze per obiettivi a breve e lungo termine.
• Gestione e mantenimento della salute: Sviluppare, gestire e mantenere una routine per la promozione della salute e del benessere, come la salute fisica, l’alimentazione, la riduzione dei comportamenti a rischio per la salute e l’assunzione di farmaci di routine.
• Costituzione e gestione della casa:Ottenere e conservare beni personali e domestici e prendersi cura dell’ambiente domestico (ad esempio, casa, cortile, giardino, elettrodomestici, veicoli), inclusa la manutenzione e la riparazione degli effetti personali (vestiti e articoli per la casa) e sapere come ordinare aiuto o chi contattare.
• Preparazione e pulizia del cibo: Pianificare, preparare, servire pasti equilibrati e nutrienti; e pulire il cibo e gli utensili dopo i pasti.
• Mantenere la sicurezza e rispondere alle emergenze: Conoscere ed attuare procedure di prevenzione per mantenere un ambiente sicuro, nonché riconoscere situazioni pericolose impreviste e improvvise; e avviare azioni urgenti per ridurre la minaccia alla salute e alla sicurezza.
• Shopping: Preparare la lista della spesa (generi alimentari e altro), selezionare, acquisire e trasportare gli articoli; seleziona il metodo di pagamento e completa le transazioni monetarie.

Formazione scolastica

Comprende le attività necessarie per l’apprendimento e la partecipazione all’ambiente.

• Partecipazione all’istruzione formale: Include le categorie di partecipazione: accademica (ad esempio matematica, lettura, lavoro per conseguire una laurea), non accademica (ad esempio durante la ricreazione, la mensa, il corridoio), extracurriculare (ad esempio nello sport, nella banda musicale, cheerleader, danza) e professionale (preprofessionale e professionale/professionale).
• Esplorare i bisogni educativi informali o gli interessi personali(oltre l’istruzione formale): identificare argomenti e metodi per ottenere informazioni o competenze sugli argomenti identificati.
• Partecipazione all’educazione personale informale:Partecipare a lezioni, programmi e attività che offrono istruzione/formazione in aree di interesse identificate.

Lavoro

Comprende le attività necessarie per partecipare ad attività di lavoro retribuito o di volontariato (Mosey, 1996, pag. 341).

• Interessi e attività per la ricerca di lavoro: Identifica e seleziona opportunità di lavoro in base alle tue risorse, limitazioni, preferenze e antipatie legate al lavoro(adattato da Mosey, 1996, p. 342).
• Ricerca e acquisizione di lavoro:Identificare e candidarsi per opportunità di lavoro; completare, inviare e rivedere i materiali della domanda; preparazione al colloquio; partecipare alle interviste e al successivo follow-up; discutere i vantaggi dell’occupazione; e concludere le trattative.
• Prestazioni lavorative/occupazionali:Prestazioni lavorative, comprese competenze e standard lavorativi; gestione del tempo; rapporti con colleghi, amministratori e clienti; la creazione, produzione e distribuzione di prodotti e servizi; avvio, mantenimento e completamento dei lavori; e il rispetto degli standard e delle procedure occupazionali.
• Preparazione e adeguamento al pensionamento/pensionamento: Determinare attitudini, sviluppare interessi e competenze e selezionare attività professionali adeguate
• Esplorazione per il volontariato: Determinare le cause, le organizzazioni o le opportunità comunitarie per il “lavoro” non retribuito in relazione alle competenze, agli interessi personali, all’ubicazione e al tempo disponibile.
• Partecipazione come volontario: Svolgere “lavoro” non retribuito a beneficio di cause, organizzazioni o strutture selezionate.

Gioco

“Qualsiasi attività organizzata o spontanea che offra divertimento, intrattenimento o divertimento” (Parham e Fazio, 1997, p. 252).

• Esplorazione del gioco: Identificare attività di gioco appropriate, che possono includere giochi di esplorazione, giochi di pratica, giochi di finzione, giochi con regole, giochi costruttivi e giochi simbolici.
• Partecipazione al gioco: Partecipare al gioco; mantenere un equilibrio tra il gioco e le altre aree di occupazione; e ottenere, utilizzare e mantenere giocattoli, attrezzature e forniture in modo appropriato.

Tempo libero o tempo libero

“Un’attività non obbligatoria che è intrinsecamente motivata e alla quale si partecipa durante il tempo facoltativo o libero, cioè il tempo non dedicato a occupazioni obbligatorie come il lavoro, la cura di sé o il sonno” (Parham e Fazio, 1997, p. 250).

• Esplorazione del tempo libero: Identificare interessi, abilità, opportunità e attività ricreative adeguate.
• Partecipazione al tempo libero: Pianificare e partecipare ad attività ricreative adeguate; mantenere un equilibrio tra le attività del tempo libero e le altre aree di occupazione; e ottenere, utilizzare e mantenere attrezzature e forniture, a seconda dei casi.

Partecipazione sociale

“Modelli organizzati di comportamento che sono caratteristici e attesi da un individuo o da una data posizione all’interno di un sistema sociale” (Mosey, 1996, p. 340).

• Il coinvolgimento della comunità: Partecipare ad attività che si traducono in un’interazione di successo a livello di comunità (ad esempio, quartiere, quartiere, organizzazioni, lavoro, scuola).
• Partecipazione alla famiglia: Partecipare a “[attività che danno come risultato] un’interazione riuscita nei ruoli familiari richiesti e/o desiderati (Mosey, 1996, pag. 340).
• Partecipazione con colleghi, amici:Impegnarsi in attività a diversi livelli di intimità, compreso impegnarsi in attività sessuali desiderate.

NeuronUP copre la riabilitazione delle ADL in modo operativo, ma non per questo meno ecologico.

L’obiettivo è aumentare l’autonomia delle persone con danni cerebrali o mantenerla a un livello ottimale. NeuronUP integra le caratteristiche della terapia occupazionale e della neuropsicologia, effettuando un’analisi completa delle attività che costituiscono questi campi, senza dimenticare un’analisi dettagliata dei processi neuropsicologici che sarebbero coinvolti in essi. Lo scopo è quello di stabilire una classificazione adeguata dei livelli di complessità dei compiti.NeuronUP affronta la riabilitazione delle ADL in modo operativo ma non per questo meno ecologico. Integriamo oggetti di uso quotidiano in simulatori che le persone utilizzano per allenarsi all’uso degli oggetti e alle sequenze che devono eseguire per utilizzarli. I simulatori allenano all’uso di oggetti di uso quotidiano in un ambiente digitale, consentendo l’acquisizione di strategie risolutive per un contesto reale. L’analisi funzionale delle sequenze che compongono le attività della vita quotidiana è la nostra priorità.

Abilità sociali

Secondo Beauchamp e Anderson (2010), le abilità sociali devono essere integrate in un quadro globale che incorpori le questioni neurobiologiche e le abilità sociocognitive che sono alla base della funzione sociale, così come i fattori interni ed esterni che modulano tali abilità. Possiamo considerare le abilità sociali come l’implementazione della cognizione sociale in un contesto sociale. In questo caso, si tratterebbe di comportamenti e strategie emessi per avviare o mantenere comportamenti efficaci.

Parsons e Mitchell (2002) Considerano due modi principali per promuovere le abilità sociali:

• Formazione in set comportamentali strutturati in un’interazione uno a uno. Sono molto efficaci nell’insegnare alle persone nuovi comportamenti o abilità, ma a volte ci sono problemi nel generalizzare ciò che si apprende a nuovi compiti.
• Intervento negli ambienti naturali delle persone, come la casa o il lavoro.

L’obiettivo nella sezione “Abilità sociali”, in NeuronUP, è quello di sviluppare un sistema che possa essere integrato in diversi contesti. Finora ci siamo concentrati sugli aspetti della cognizione sociale (un prerequisito per la formazione di alcuni aspetti delle abilità sociali). Forniamo un feedback immediato e di base, ma la nostra idea futura è quella di poterlo personalizzare mostrando le conseguenze.

Le abilità sociali richiedono la gestione dell’incertezza e implicano flessibilità nelle situazioni formative. Un’attività di abilità sociali ideale modificherebbe il feedback in base alle risposte dei pazienti.

Le abilità sociali sono direttamente correlate alla qualità della vita e il trattamento deve essere completo. Pertanto, dobbiamo fornire una vasta gamma di contesti che richiedono processi neuropsicologici diversi e livellati. Questi processi applicati a un contesto sociale richiederanno meccanismi neurali intrecciati in tutto il cervello. I contenuti specifici da trattare in quest’area sono quelli che non sono stati inclusi in altri processi neuropsicologici sulla piattaforma:

• Aspetti prossemici dell’interazione sociale.
• Aspetti paralinguistici della comunicazione.
• Cognizione sociale complessa.
• Aspetti conversazionali come argomenti appropriati di comunicazione.
• Inibizione comportamentale applicata agli eventi sociali.
• Strumenti e attività che implicano il cambiamento dei contesti.
• Training metacognitivo applicato alle situazioni sociali.

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