Cadre théorique

Introduction

Le but de la réhabilitation neuropsychologique est d’améliorer la performance fonctionnelle d’une personne et de compenser les déficits cognitifs résultant d’un dommage cérébral afin de réduire les limitations fonctionnelles, augmentant ainsi la capacité des individus à réaliser des activités de la vie quotidienne (Bernabéu & Roig, 1999). L’objectif final est l’amélioration de la qualité de vie des personnes (Christensen, 1998; Prigatano, 1984; Sohlberg & Mateer, 1989).

Les opérations cognitives sont interreliées et interdépendantes à un niveau anatomique lorsqu’il s’agit de répondre de manière fonctionnelle. Elles impliquent de multiples types et niveaux de traitement. Lorsqu’une activité externe ou interne est réalisée, des réseaux neuronaux de petit monde se combinent, soit de manière modulaire, soit via des réseaux à grande échelle. Ces combinaisons mobilisent des processus neuropsychologiques spécifiques nécessaires à l’exécution. Du processus de reconnaissance visuelle aux mécanismes d’initiation du comportement (automatiques ou non), au contrôle des impulsions, ou au développement de stratégies métacognitives pour planifier un comportement. Par conséquent, d’un point de vue appliqué, il est logique de formuler des activités de réhabilitation qui couvrent toute la gamme des processus, de manière discrète mais aussi holistique.

L’objectif de NeuronUP est de concevoir ces activités en identifiant les constructions, opérations et fonctions (Burgess et al., 2006) impliquées dans différentes activités humaines afin de les calibrer dans le processus de réhabilitation. Ainsi, nous souhaitons fournir au thérapeute une base de données d’activités utiles pour la réhabilitation neuropsychologique et l’ergothérapie. Ces matériels sont intégrés dans une plateforme complète et flexible pour les professionnels, qui peuvent concevoir des programmes d’intervention de manière individualisée.

NeuronUP a été créée en réponse à une série de questions urgentes dans le domaine de la réhabilitation neuropsychologique, avec l’intention d’intégrer les aspects cliniques et expérimentaux. En accord avec le besoin de réaliser une évaluation neuropsychologique plus écologique (Tirapu, 2007) permettant aux cliniciens d’avoir des mesures fonctionnelles (représentatives et généralisables) fiables de l’état des personnes se rendant en consultation clinique, une ligne de pensée concordante émerge dans le domaine de la réhabilitation. Son principal objectif est l’utilisation de contenus écologiques, motivationnels et personnalisables dans le processus de stimulation et de réhabilitation neuropsychologique (Wilson, 1987; 1989).

Validité écologique

Il est ironique que le concept de validité écologique ait émergé de la recherche expérimentale. Au départ, ce terme désignait le degré de relation entre un signal proximal et une variable distale dans les expériences sur la perception visuelle (Brunswick, 1956). Le concept a évolué au fil des ans pour désigner (Kvavilashvili & Ellis, 2004) un type d’activités respectant les principes de représentativité (degré de chevauchement en forme et en contexte entre l’activité proposée et la tâche “réelle”) et de généralisation (capacité de cette activité à prédire la performance dans des activités réelles servant de modèle). Dans le domaine de la réhabilitation neuropsychologique, le principe de généralisation est également utilisé avec un autre sens : il s’agirait de la propriété de “transfert” (l’entraînement à une tâche entraîne un bénéfice cognitif dans un processus transféré à d’autres domaines que celui entraîné initialement).

Il existe trois niveaux de généralisation :

• Niveau 1. Où les résultats sont maintenus de session en session, dans des activités et matériels identiques.
• Niveau 2. Où il y a un progrès dans des tâches similaires à celle entraînée, mais qui en diffèrent.
• Niveau 3. Où le transfert des gains dans les opérations et fonctions entraînées se produit vers d’autres activités de la vie quotidienne différentes.

Chez NeuronUP, nous concevons des matériels impliquant des activités et situations de la vie quotidienne liées non seulement aux constructions et opérations neuropsychologiques de base, mais également à des variables de fonctionnalité spécifique (Yantz, Johnson-Greene, Higginson & Emmerson, 2010). Les activités de la vie quotidienne nécessitent des opérations neuropsychologiques spécifiques, d’où l’importance d’entraîner également les processus de base.

Exhaustivité

Pour réaliser une réhabilitation neuropsychologique stratégique, il est nécessaire d’analyser de manière exhaustive le profil cognitif de la personne en réhabilitation. Cela nous permet d’évaluer les points forts et faibles de ce profil et d’établir les objectifs prioritaires avec le patient et son entourage. Suivant cette prémisse, chez NeuronUP, nous avons conçu un arbre de classification des activités exhaustif couvrant 40 processus neuropsychologiques, divisés en onze fonctions et domaines d’intervention. La planification des activités de réhabilitation ainsi que des temps, de la difficulté et de l’intensité du traitement doivent être sous le contrôle du thérapeute, qui ajuste ces paramètres en fonction de l’évolution du patient (Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2004). NeuronUP adopte ce principe comme l’une des bases de son approche des processus de réhabilitation. La planification des activités de réhabilitation et des temps est sous le contrôle du thérapeute” NeuronUP Cadre théorique : Concepts généraux 5 Incorporant les observations générales sur la réhabilitation neuropsychologique réalisées par Muñoz-Céspedes & Tirapu (2001), chez NeuronUP, nous considérons comme prioritaire :

• La calibration de la complexité des activités.
• La division des tâches selon leurs différents paramètres.
• La rédaction d’instructions claires et simples aidant à structurer la tâche et son exécution. Si le langage utilisé n’est pas adapté à notre patient, il peut être individualisé.
• L’accessibilité aux ressources comme partie d’un traitement moins coûteux en termes de temps, d’argent et de déplacements.

Avantages de la réhabilitation via ordinateur

Pourquoi utiliser une plateforme web de réhabilitation ? Bien qu’il soit incorrect de considérer NeuronUP comme entièrement basée sur ordinateur (puisqu’il existe des activités imprimables), nous pensons qu’il y a des avantages associés à l’utilisation de ce type de formats. NeuronUP est un outil qui aide le thérapeute et non un substitut. Une mauvaise application par le thérapeute (faible supervision, mauvais ajustement de la planification au profil du patient, format incorrect, usage exclusif de la plateforme pour la réhabilitation, etc.) entraînera un mauvais résultat, quel que soit le ressource utilisée. Les principaux avantages de l’utilisation de l’ordinateur en réhabilitation sont (Ginarte-Aria, 2002; Lynch, 2002; Roig & Sánchez-Carrión, 2005) :

• Permettre un contrôle précis de certaines variables comme le temps d’exposition à un stimulus et le temps de réaction permis. Cela permet un meilleur contrôle de l’évolution du patient.

• La collecte de données est plus cohérente et efficace, ce qui permet une analyse plus fluide des données. C’est un élément important dans la conception de plans stratégiques de réhabilitation neuropsychologique.

• Les stimuli présentés sont plus attrayants, ce qui augmente la motivation des individus. La personnalisation des activités, tant au niveau que dans la forme, est indispensable pour une réhabilitation stratégique.

• Intégration de matériels multimédias, permettant des thérapies multiformats.

• Fournit un feedback adéquat et précis, permettant la construction d’un système interactif. Cet aspect est également impliqué dans la conscience des déficits.

• Permet la connexion de périphériques pour des problèmes visuels ou moteurs, entre autres.

• Permet l’entraînement dans un environnement désinstitutionnalisé, distinguant la réhabilitation d’un environnement hospitalier.

• Permet une flexibilité car les matériels basés sur ordinateur peuvent être programmés via une interface simple. Avec NeuronUP, vous pouvez modifier les paramètres des activités tels que le type de stimuli utilisés, le niveau de difficulté, le temps d’exposition aux exercices, etc. Tout cela en fonction des besoins et points forts spécifiques de votre patient.

• Les programmes informatiques ont (ou doivent avoir) un coût-bénéfice raisonnable : faire gagner du temps au thérapeute (ressources du centre) et éviter les coûts pour le patient (intervention à domicile).

« Prendre uniquement en compte la sphère cognitive est une approche insuffisante. »

Quels sont les principaux problèmes pratiques associés à la réhabilitation avec ordinateur et comment avons-nous tenté de les corriger ?

1. Nous proposons un SYSTÈME flexible, où le thérapeute peut modifier les paramètres de l’activité et accéder aux activités appropriées pour chaque patient. De cette manière, nous évitons que les activités soient appliquées de manière rigide et inappropriée (Ginarte Arias, 2002).
2. Nous adaptons les contenus au stade évolutif de la personne réalisant la réhabilitation (Tam & Man, 2004). Le système expert permet de sélectionner des activités adaptées à la langue, au niveau éducatif, au type de déficience cognitive et de lésion, etc.
3. Concevoir la technologie comme un outil, et non une fin en soi. L’utilisation de plateformes et de programmes de réhabilitation ne remplace pas le contact, le soutien, l’effort et la supervision du thérapeute.
4. Promouvoir un outil en constante mise à jour, adaptant rapidement les apports du client (Sánchez Carrión, Gómez Pulido, García Molina, Rodríguez Rajo & Roig Rovira, 2011). Considérer une intervention qui ne tient compte que de la sphère cognitive sans reconnaître les facteurs psychosociaux, émotionnels et comportementaux associés est une approche insuffisante de la réhabilitation neuropsychologique (Salas, Báez, Garreaud, & Daccarett, 2007).

Les technologies de support pour la cognition sont utilisées pour l’entraînement d’un large éventail d’activités, de la communication verbale à la participation sociale (Gillespie, Best & O´Neill, 2012). Leur utilisation a évolué, passant des jeux et activités de première génération à des technologies de quatrième génération, où l’intervention de groupe et la réhabilitation de réalités fonctionnelles et écologiques font partie d’un modèle holistique. Pour Lynch (2002), ces nouvelles activités doivent être utilisées pour réhabiliter des tâches associées aux activités de la vie quotidienne.

Les technologies de réhabilitation basées sur ordinateur peuvent être utilisées pour une large population. Cole (1999) a souligné la nécessité que les interfaces soient conviviales et hautement personnalisables, et a recommandé leur utilisation si elles remplissaient ces propriétés (Cole, Ziegmann, Wu, Yonker, Gustafson & Cirwithen, 2000). En raison de cette hétérogénéité, les matériels et guides utilisés dans les technologies de réhabilitation doivent être adaptés en termes de complexité : nombre et difficulté des “points de prise de décision”, séquences d’information, et autres (LoPresti, Mihailidis & Kirsch, 2004). Les utilisateurs doivent être inclus dans le processus de conception des activités, selon le concept de “conception sensible pour l’inclusion de l’utilisateur” proposé par Newell & Gregor (2000). Enfin, cette interface devrait fournir un fichier d’accès simplifié aux données des patients, des commandes “enregistrer” et “imprimer” pour ces données, et la possibilité de les inclure dans des quantités d’information plus importantes.

Preuves

Peretz, Korczyn, Shatil, Aharonson, Birnboim & Giladi (2011) ont comparé un groupe recevant une formation personnalisée avec des matériels basés sur ordinateur à un groupe formé avec des matériels informatiques traditionnels. L’amélioration dans la condition de personnalisation a été significative dans tous les domaines cognitifs tandis que le groupe d’entraînement avec les activités classiques sur ordinateur n’a amélioré que quatre domaines.

Pour des révisions étendues, le lecteur peut consulter les études suivantes : Gillespie et al. (2012); Kueider, Parisi, Gross & Rebok (2012); Cicerone et al. (2011); Stahmer, Schreibman & Cunningham (2010); Faucounau, Wu, Boulay, De Rotrou, Rigaud (2009); Lange, Flynn & Rizzo (2009); Tang & Posner (2009); LoPresti et al. (2004), Kapur, Glisky & Wilson (2004), Bergman (2002) et Lynch (2002).

« Les futures recherches sur les interventions basées sur ordinateur doivent contrôler les paramètres appropriés pour améliorer la validité. »

En ce qui concerne la réhabilitation avec des matériels informatiques des fonctions neuropsychologiques spécifiques, une grande quantité de recherches a été menée jusqu’à présent. Nous avons réalisé une sélection de textes montrant l’efficacité de la réhabilitation avec ce type d’outils et de matériels dans différentes fonctions: attention (Borghesse, Bottini & Sedda, 2013; Jiang et al., 2011; Flavia, Stampatori, Zanotti, Parrinello & Capra, 2010; Barker-Collo et al., 2009; Dye, Green & Bavelier, 2009; Green & Bavelier, 2003; Cho et al., 2002; Grealy, Johnson & Rushton, 1999; Gray, Robertson, Pentland, Anderson, 1992; Sturm & Wilkes, 1991; Niemann, Ruff & Baser, 1990; Sohlberg & Mateer, 1987), mémoire (Caglio et al., 2012, 2009; das Nair & Lincoln, 2012; McDonald, Haslam, Yates, Gurr, Leeder & Sayers, 2011; Bergquist et al., 2009; Gillette & DePompei,2008; Wilson, Emslie, Quirk, Evans & Watson, 2005; Ehlhardt, Sohlberg, Glang & Albin, 2005; Glisky, Schacter & Tulving, 2004; Kapur, Glisky & Wilson, 2004; Tam & Man, 2004; Webster et al., 2001; Wilson, Emslie, Quirk & Evans, 2001; van der Broek, Downes, Johnson, Dayus & Hilton, 2000), compétences visuospatiales (Boot, Kramer, Simons, Fabiani & Gratton, 2008), langage (Allen, Mehta, McClure & Teasell, 2012; Fink, Brecher, Sobel & Schwartz, 2010; Lee, Fowler, Rodney, Cherney & Small, 2009; Kirsch et al., 2004b; Wertz & Katz, 2004; Katz & Wertz, 1997), cognition sociale (Grynszpan et al., 2010; Bernard-Opitz, Srira & Nakhoda-Sapuan, 2001), et fonctions exécutives (Nouchi et al., 2013; Johansson & Tornmalm 2012; López Martinez et al., 2011; O´Neill, Moran & Gillespie, 2010; Westerberg et al., 2007; Ehlhardt et al., 2005; Kirsch et al., 2004a; Gorman, Dayle, Hood & Rumrell, 2003).

En ce qui concerne les profils spécifiques de déficience, les matériaux et outils basés sur ordinateur ont été appliqués avec succès à diverses conditions :TCC (Cernich et al., 2010; Gentry, Wallace, Kvarfordt & Lynch, 2008; Thornton & Carmody, 2008; Michel & Mateer, 2006), AVC (Cha & Kim, 2013; Lauterbach, Foreman & Engsberg, 2013; Akinwuntan, Wachtel & Rosen, 2012; Cameirão, Bermúdez I Badia, Duarte Oller & Verschure, 2009; Michel & Mateer, 2006; Deutsch, Merians, Adamovich, Poizner & Burdea, 2004; Teasel et al., 2003; Wood et al., 2004), démence (Crete-Nishihata et al., 2012; Mihailidis, Fernie & Barbenel, 2010; Cipriani, Bianchetti &Trabucchi, 2006; Cohene, Baecker & Marziali, 2005; Alm et al., 2004; Hofman et al., 2003; Zanetti et al., 2000), sclérose en plaques (Flavia et al., 2010; Shatil, Metzer, Horvitz & Miller, 2010; Vogt et al., 2009; Gentry, 2008), troubles du spectre autistique (Sitdhisanguan, Chotikakamthorn, Dechaboon & Out, 2012; Wainer & Ingersoll, 2011; Tanaka et al., 2010; Beaumont & Sofronoff, 2008; Sansosti & Powell-Smith, 2008; Stromer, Kimball, Kinney & Taylor, 2006; Goldsmith & LeBlanc, 2004; Silver & Oakes, 2001; Werry, Dautenhahn, Ogden & Harwin, 2001; Lane & Mistrett, 1996), TDAH (Steiner, Sheldrick, Gotthelf & Perrin, 2011; Rabiner, Murray, Skinner & Malone, 2010; Shalev, Tsal & Mevorach, 2007; Mautone, DuPaul & Jitendra, 2005; Shaw & Lewis, 2005), difficultés d’apprentissage (Nisha & Kumar, 2013; Seo & Bryant, 2009 -avec recommandations sur l’efficacité-; Kim, Vaughn, Klingner & Woodruff, 2006; Hasselbring & Bausch, 2005; Lee & Vail, 2005; Maccini, Gagnon & Hughes, 2002; MacArthur, Ferretti, Okolo & Cavalier, 2001; Hall, Hughes & Filbert, 2000), handicap intellectuel (Cihak, Kessler & Alberto, 2008; Mechling & Ortega-Hurndon, 2007; Ayres, Langone, Boon & Norman, 2006; Ortega-Tudela & Gómez-Ariza, 2006; Standen & Brown, 2005; Furniss et al., 1999), schizophrénie (Sablier et al., 2011; Suslow, Schonauer & Arolt, 2008 –avec recommandations pour de futures recherches-; Medalia, Aluma, Tryon & Merriam, 1998; Hermanutz & Gestrich, 1991), ou phobie sociale (Neubauer, von Auer, Murray, Petermann Helbig-Lang & Gerlach, 2013; Schmidt, Richey, Buckner & Timpano, 2009). Les interventions avec matériels informatisés peuvent également être utilisées pour promouvoir un vieillissement en bonne santé chez des populations sans déficience (Kueider, Parisi, Gross & Rebok, 2012; Cassavaugh & Kramer, 2009; Basak, Boot, Voss & Kramer, 2008; Flnkel & Yesavage, 2007; Rebok, Carlson & Langbaum, 2007; Jobe et al., 2001).

Malgré cela, certaines questions cliniques et expérimentales restent à résoudre. Le contrôle adéquat des facteurs qui influencent les résultats des essais cliniques utilisant ces types d’outils et matériels peut être amélioré. Santaguida, Oremus, Walker, Wishart, Siegel & Raina (2012) ont identifié une série de faiblesses méthodologiques dans les revues d’études sur la réhabilitation neuropsychologique chez les patients victimes d’AVC, qui peuvent être étendues à l’étude des matériaux informatiques à cet effet. Les études primaires présentaient des problèmes dans la randomisation et le recrutement des échantillons populationnels, la conception d’études en aveugle et les critères de sélection et d’exclusion des échantillons. De plus, un certain nombre de problèmes affectent les variables étrangères telles que la comparaison de la ligne de base avec la performance ultérieure, les événements et effets indésirables et la contamination des échantillons. Le contrôle des effets supplémentaires à la cognition dus aux traitements adjuvants analysés est un problème important qui n’est même pas mentionné dans la littérature existante.

La rationalisation du type et du nombre de mesures de changement ainsi que des instruments utilisés est fondamentale et n’est pas réalisée correctement dans les études. Une autre faiblesse est que les études publiées n’expliquent pas en détail des variables telles que l’intensité, la conception, le type de matériaux et d’activités des traitements, tant pour le traitement ciblé que pour les traitements adjuvants.

Jack, Seelye & Jurick (2013) ont déjà abordé la généralisation des tâches entraînées par rapport aux tâches non entraînées. Selon leurs résultats, “peu d’études ont démontré une amélioration dans des tâches non entraînées au sein du domaine cognitif entraîné, des domaines cognitifs non entraînés ou des compétences de la vie quotidienne. Les effets de la réhabilitation cognitive devraient se généraliser aux tâches non entraînées, fonctionnelles et sur des périodes prolongées”. Les méta-analyses recommandent des conceptions méthodologiques plus solides. Pour une bonne revue des principes qui devraient être pris en compte dans la recherche appliquée à l’apprentissage avec tâches informatisées, nous recommandons Cook (2012, 2005). Van Heugten, Gregório & Wade (2012) recommandent le développement d’une liste internationale incluant la description détaillée des interventions non pharmacologiques complexes.

En définitive, les interventions informatiques peuvent faciliter l’amélioration de manière efficace dans de nombreuses activités, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour contrôler les paramètres pertinents dans les études de réhabilitation avec des matériels basés sur ordinateur.

BASES POUR LA RÉHABILITATION

Modèle hiérarchique du Système Nerveux Central (SNC)

Le SNC peut être divisé en trois axes hiérarchiques avec spécificité fonctionnelle.

Axe antéro-postérieur ou rostral-caudal :

dans lequel les zones antérieures ou frontales traiteraient un type de contenu abstrait et une information plus complexe, probablement impliquée dans la surveillance et l’intégration des contenus et processus. À cet égard, nous pouvons observer des processus de contrôle dans les fonctions cognitives et émotionnelles. Concernant les émotions, l’insula, les régions postérieures, le cortex cingulaire postérieur, l’insula postérieure et le cortex cingulaire médial – soutiennent la fonctionnalité de processus simples de premier ordre, de type sensoriel, tandis que les zones antérieures contiennent des représentations plus complexes des contenus émotionnels. Dans les processus attentionnels, nous pouvons voir comment les zones les plus frontales surveillent et guident la recherche en fonction de contenus complexes (par exemple, des objectifs), tandis que les zones corticales plus postérieures (par exemple, le pariétal) guident le processus en se basant sur des stimuli, et non sur un processus réflexif. Le contenu cognitif des zones antérieures est également plus complexe. Les zones frontales antérieures, par exemple, contrôlent les processus conscients et réflexifs, surveillant les actions que nous réalisons et utilisant les informations de type modal et spécifique provenant des différents points du cerveau, de manière directe (communication entre régions frontales) ou par des zones d’association.

Dans l’ensemble, la complexité des représentations contenues dans les zones les plus rostrales est plus grande, et elle est utilisée pour élaborer des schémas abstraits, des fonctions cognitives supérieures et des commandes d’action conscientes et volontaires. De plus, les zones rostrales dans ce plan sont capables d’intégrer différentes informations provenant d’autres parties du cerveau plus postérieures, comme par exemple des inputs simples sur les emplacements et la luminance.

Axe cortico-limbique ou dorso-ventral

Dans lequel les zones dorsales seraient responsables d’un traitement de type réflexif ou cognitif, par opposition aux zones ventrales, responsables d’un traitement dirigé par des stimuli ou émotionnel. Parmi les structures les plus dorsales, on trouve le cortex cingulaire antérieur ou ACC, en particulier le rostral. L’amygdale est un noyau de traitement émotionnel autonome. Il est logique de penser que ceux-ci présentent un traitement plus automatique comme, par exemple, en ce qui concerne les stratégies basées sur la situation ; comme c’est le cas avec l’implication de l’ACC rostral pour moduler l’amygdale dans la résolution des conflits. D’autre part, pensons maintenant au réévaluation cognitive (reappraisal), qui est un contrôle cognitif des processus émotionnels, une stratégie réflexive basée sur soi.

Axe médial-latéral

Les zones antérieures ou frontales contrôlent les processus conscients et réflexifs, le suivi des actions et l’utilisation d’informations provenant de différentes zones du cerveau.

Dans lequel les structures médiales seraient responsables d’un traitement centré sur l’individu et ses signaux internes, tandis que les zones plus latérales s’occupent davantage de questions visuelles et spatiales et de la représentation des caractéristiques du monde externe. À cet égard, nous pouvons comprendre que les localisations médiales sont plus proches des centres émotionnels et que, en raison de l’organisation cytoarchitectonique, elles possèdent un plus grand nombre de connexions. En fait, les structures émotionnelles sont celles qui donnent à l’individu des informations sur ses états internes, et il serait logique de penser qu’à mesure que nous nous éloignons de ces zones, la relation fonctionnelle est moindre. Quoi qu’il en soit, la dissociation entre médiales comme référents à l’individu et latérales comme relatives aux aspects du monde externe a au moins deux soutiens. Premièrement, étant donné que les structures les plus profondes ont des connexions avec le système sensoriel autonome et donc, avec l’éveil, il est plus logique de penser que ces structures influencent les événements guidés par les données. Alors que les structures moins profondes modulent d’une certaine manière celles-ci avec des processus de type réflexif.

Plasticité

Le cerveau adulte humain génère continuellement de nouveaux neurones.

La plasticité cérébrale est définie de manière générale comme la capacité du cerveau à réorganiser ses schémas de connectivité neuronale, en réajustant sa fonctionnalité. La plasticité neuronale est présente dans le vieillissement normal ainsi que dans les lésions cérébrales acquises et même dans les démences (malgré la spécificité qui existe lorsque les structures hippocampiques sont attaquées, réduisant progressivement le taux de neurogenèse dans les démences de type Alzheimer). La réhabilitation neuropsychologique tire parti de ce phénomène pour générer de nouvelles synapses, bien que l’effet soit parfois limité. À ce jour, il n’existe pas de consensus établi sur l’effet produit en profitant de ce phénomène, car cela dépend de nombreux facteurs : type de déficience, âge, processus de récupération, réserve cognitive –et connectivité associée-, facteurs génétiques, etc. Ce qui est certain, c’est que l’apprentissage de compétences après une lésion cérébrale et d’autres pathologies repose sur des réseaux neuronaux “de secours”, et sur les nouveaux réseaux qui se génèrent. Les bases physiologiques pour la neuroréhabilitation sont les suivantes (Dobkin, 2007) :

• Changements dans les potentiels neuronaux (en termes de paramètres de mouvement)
• Variabilité du déclenchement neuronal à travers des processus de pratique et de récompense
• Renforcement hebbien des connectivités neuronales avec remappage des représentations
• Recrutement d’activité distante ou corrélée au sein d’un réseau,
• Autres types d’autorégulation et de processus associés à l’apprentissage.

De nouveaux neurones se génèrent continuellement dans le cerveau humain (Ming & Song, 2011; Boyke, Driemeyer, Gaser, Büchel & May, 2008; Ge, Sailor, Ming & Song, 2008; Fuchs & Gould, 2000; Gross, 2000; Eriksson, Perfilieva, Björk-Eriksson, Alborn, Nordborg et al., 1998). De ce point de vue, la plasticité peut surgir de l’action de deux mécanismes potentiels (Ming & Song, 2011) : renouvellement neuronal et/ou modifications dans le potentiel des neurones. Les fréquences de ces deux processus sont significativement plus lentes dans le cerveau adulte que dans le cerveau jeune.

Mais, comment un petit nombre de neurones peut-il affecter le fonctionnement global du cerveau ? Ming & Song (2011) proposent que la plasticité agit à travers les nouveaux neurones de deux manières différentes : comme nouvelles unités de stockage et de codage, et par la modification des seuils de déclenchement des neurones existants (et donc de la synchronisation et des oscillations présentes). Les principes qui définissent ce processus seraient :

1. De nouveaux neurones dans le cerveau adulte qui sont activés par des inputs spécifiques.
2. De nouveaux neurones dans le cerveau adulte qui inhibent les outputs des réseaux locaux.
3. De nouveaux neurones dans le cerveau adulte qui modifient les circuits locaux à travers l’activation sélective de voies modulatrices.
4. Effets sur divers sous-types d’interneurones locaux.

« La plasticité implique l’adaptation du cerveau aux tâches et à l’âge. Les facteurs environnementaux influencent la plasticité. »

La plasticité peut améliorer les processus d’apprentissage à trois niveaux (Berlucchi, 2011) : un niveau neuronal, un niveau synaptique et un niveau de réseau (changements dans la connectivité fonctionnelle). Ces niveaux ne sont pas mutuellement exclusifs. La remodelage des schémas d’activité neuronale à court et long terme, y compris la formation, l’élimination et le changement des fréquences et seuils de déclenchement, ainsi que la pousse de nouveaux axones, sont des formes principales pour atteindre l’organisation neuronale à travers l’expérience et la maturation (Álvarez & Sabatini, 2007). Les facteurs neurotrophiques sont également modifiés par l’expérience à travers la régulation épigénétique (Berlucchi, 2011).

La plasticité est un phénomène naturel qui implique l’adaptation du cerveau à des tâches spécifiques tout au long de la vie. Plus un cerveau est âgé, plus il nécessite de mécanismes de compensation pour une performance meilleure ou similaire. Dans les tâches de mémoire de travail, l’activité neuronale des personnes âgées se distribue, présentant une activité neuronale plus diffuse. Cela pourrait être dû à une réponse naturelle de compensation (Dennis & Cabeza, 2011). Malgré cela, la plasticité comme un processus de maturation et la plasticité qui se produit après une lésion cérébrale ne sont pas les mêmes, et les différences entre ces processus devraient être clarifiées avant de tirer des conclusions.

Comme mentionné, il existe différents facteurs environnementaux qui peuvent affecter la plasticité. Certaines études ont découvert que le stress ou les syndromes de déficience en insuline (un profil qui pourrait dans certains cas être lié à la maladie d’Alzheimer) réduisent le taux de neuroplasticité dans le cerveau adulte. À l’opposé, il existe des activités qui favorisent la neuroplasticité. L’exercice physique prolifère la génération de nouvelles cellules (van Praag et al., 1996; cité dans Ming & Song, 2011). L’apprentissage module la neurogenèse adulte de manière spécifique (Zhao, Deng & Gage, 2008). Par exemple, certains types de neurogenèse adulte ne sont influencés que par des tâches d’apprentissage dépendantes de l’hippocampe. Parmi d’autres (Deng et al., 2010) figurent :

1. Tâches d’apprentissage spatial et rétention dans la mémoire spatiale à long terme.
2. Discrimination de motifs spatiaux.
3. Conditionnement des traces mnésiques et conditionnement aversif contextuel.
4. Réorganisation de la mémoire à travers des substrats neuronaux extrahippocampaux.

Intervention: comment réhabiliter

La stratégie thérapeutique doit être sélectionnée en fonction de la gravité des déficits observés (points faibles et forts), du temps écoulé après la lésion, et du type générant le déficit cognitif. De manière générale, nous pouvons établir les stratégies suivantes (Lubrini, Periáñez & Rios-Lago, 2009):

• Rétablissement des schémas cognitifs et comportementaux préalablement appris.
• Établissement de nouveaux schémas d’activité cognitive par le biais de stratégies de substitution.
• Introduction de nouveaux schémas d’activité par le biais de stratégies de substitution.

La réhabilitation aide les patients et leurs familles à s’adapter à la nouvelle condition afin d’améliorer le niveau général de fonctionnement des personnes.

Zangwill (1947) distingue la compensation (une réorganisation du comportement visant à minimiser un handicap spécifique) de la substitution (la réalisation d’une tâche par de nouvelles méthodes de résolution, différentes de celles initialement apprises par un cerveau intact pour cette tâche).

L’évolution de la récupération fonctionnelle suite à une lésion cérébrale (si possible) peut être attribuée à cinq principes de base (Edelman & Gally, 2001):

1. La disparition spontanée des effets aigus spécifiques de cette lésion.
2. La réversion de la diaschisis, c’est-à-dire la réversion de la dépression temporaire de l’activité des parties préservées du cerveau due à la déconnexion avec les parties lésées.
3. Le principe de fonction vicaire (assomption de fonctions à grande échelle – réseaux spécifiques et distants).
4. Le principe de redondance (assomption de fonctions par des réseaux du même système de traitement qui restent intacts).
5. Le principe de dégénérescence (assomption d’une fonction perdue par divers systèmes).

L’essence de la thérapie repose sur une pratique progressive de sous-tâches et d’objectifs intentionnels complets (fonctionnels) en utilisant des indices physiques et cognitifs, avec un feedback sur les résultats et l’exécution (Dobkin, 2005). Cependant, nous devons tenir compte de la/les stratégie(s) impliquée(s) dans la thérapie, car le potentiel de récupération fonctionnelle d’un système neuronal endommagé peut être supprimé si la stratégie est mal conçue (Belucchi, 2011).

Chez NeuronUP, nous pensons en outre que la réhabilitation neuropsychologique doit être guidée par les principes suivants :

• Être basée sur des modèles théoriques solides et sur des preuves scientifiques.
• Adopter une perspective multidisciplinaire.
• Être structurée, avec un ordre de priorités, et stratégique.
• Permettre l’ajustement du temps et de l’intensité des traitements en fonction des caractéristiques et de l’évolution des patients.
• Considérer l’autonomie et la qualité de vie comme objectifs principaux.
• Se concentrer sur les points forts, dans le but d’améliorer les points faibles.
• Inclure les sphères cognitive, comportementale, émotionnelle, sociale et professionnelle.
• Mettre l’accent sur la motivation, en identifiant les renforçateurs significatifs pour le patient.
• Inclure des tâches qui aident à la généralisation.
• Utiliser les outils de réhabilitation comme méthode, et non comme finalité.

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FONCTIONS COGNITIVES

Orientation

L’orientation nécessite une intégration des informations provenant de différents réseaux cérébraux.

L’orientation est une fonction cognitive dont l’objectif est de situer le sujet dans un paramètre spécifique de son environnement. Pour cette raison, elle requiert, en plus des fonctions d’attention et de mémoire (épisodique et sémantique) et de la mémoire de travail, des informations relatives à la localisation spatiale. L’orientation se définit comme la conscience de soi en relation avec les caractéristiques qui l’entourent : espace, temps et histoire personnelle. Elle nécessite l’intégration de l’attention, de la perception et de la mémoire (Lezak, 2004). Un déficit dans la perception ou dans la mémoire peut entraîner de légers déficits d’orientation, tandis qu’une altération des sous-systèmes d’attention entraîne une grave détérioration de l’orientation à tous les niveaux. La dépendance à d’autres systèmes rend l’orientation particulièrement vulnérable (sa présence ne signifie pas pour autant l’absence d’affection cognitive, car elle est également influencée par la routine).

Il existe trois types d’orientation :

Orientation temporelle : Ce sont des processus de mise à jour dont la sortie informe sur des questions relatives au jour, à l’heure, au mois, à l’année, au moment d’effectuer des comportements, aux fêtes, aux saisons, etc. Elle dépend en grande partie de l’attention soutenue et de la mémoire sémantique, tandis que l’attention sélective capte les changements dans l’environnement qui déterminent un processus temporel ordonné (quand une action est réalisée –dîner, se lever–, ce que signifie –temporellement– qu’il neige…). L’orientation temporelle diffère de l’estimation temporelle, car ce processus métacognitif implique : – Soit une estimation du temps écoulé (surveillance, prise de décision, perception), – Soit une estimation de la durée qu’une activité peut nous occuper (et qui dépend de la planification et de la mémoire prospective).

Mettre à jour les processus nécessite de récupérer des informations stockées récentes et anciennes sur le lieu, l’heure et l’identité.

Orientation spatiale : Ce sont des processus de mise à jour dans lesquels le sujet est capable de se situer dans une continuité spatiale (d’où il vient, où il se trouve à un moment spécifique, où il va). L’orientation spatiale dépend en premier lieu de l’orientation visuelle attentionnelle, de l’attention soutenue, de l’attention sélective, et de la mémoire.

Orientation personnelle : L’orientation personnelle est le processus le plus complexe des trois, car elle nécessite généralement des informations multiformat impliquant l’identité personnelle et un mécanisme de contrôle vérifiant la véracité des informations (en cas d’échec, des confabulations se produiraient). Certains auteurs se sont référés à ce type d’orientation comme à la conscience autonoétique (Tulving, 2002). La conscience autonoétique implique la mise à jour des contenus de la mémoire épisodique autobiographique, liés au moment présent et avec un sens de continuité du soi. Pour accéder à ce type d’informations, des indices de codage sont nécessaires en premier lieu, puis la mémoire de travail met à jour ce contenu en le reliant au temps et au moment présent, donnant lieu à la sensation de continuité du soi.

Dépendance des systèmes fonctionnels

L’orientation est la fonction la plus vulnérable dans les syndromes de déconnexion, car elle repose sur les vastes réseaux du cerveau.

S’orienter implique de se souvenir. C’est donc un système dont les traces sont distribuées corticalement à travers tout le système nerveux central, mais avec une pertinence particulière pour l’hippocampe. Le poids de certaines structures de l’hippocampe diffère, en fonction du type d’orientation auquel nous faisons référence, mais c’est une fonction particulièrement ancrée à cette structure. En fait, les activités d’orientation sont principalement utilisées chez les personnes atteintes de démences associées à cette structure. Cela est dû à plusieurs raisons.

Premièrement, le type d’informations requises change souvent (en particulier les informations temporelles) et dépend de traces mnésiques très récentes. Si l’hippocampe n’a pas pu former des algorithmes liant les informations mnésiques avec les traces corticales en raison d’une lésion, ces traces neuronales disparaissent. Deuxièmement, la mise à jour des contenus dépend largement de la mémoire de travail. Bien qu’il soit vrai que la mémoire de travail est un processus exécutif largement distribué dans le système nerveux central (avec une prédominance fonctionnelle du cortex préfrontal dorsolatéral), dans les démences, il y a souvent une atteinte générale des faisceaux de matière blanche affectant l’intégrité du réseau de travail (par opposition au réseau au repos). Cette atteinte provoque une déconnexion entre les systèmes chargés de collecter et de mettre à jour les informations (cortex préfrontal, faisceaux longitudinaux), les traces mnésiques (matière grise), et les mécanismes générant des algorithmes pour faciliter l’accès à ces traces (hippocampe).

Cette déconnexion est progressive, et la détérioration de l’orientation se produit en parallèle. Ainsi, les données les plus récentes et changeantes (jour, heure, nouveau lieu, naissances récentes dans la famille, noms de personnes récemment connues, âge…) sont les premières à se perdre, tandis que d’autres sont plus résistantes à la détérioration car les indices neuronaux existent déjà.

Modèles utilisés pour élaborer les matériaux

La réhabilitation de l’orientation nécessite d’accroître l’état d’alerte, l’apprentissage de stratégies de codage et le recours à des aides externes.

Pour l’élaboration des exercices d’orientation, nous nous basons principalement sur deux modèles :

• la Thérapie Orientée vers la Réalité et la Réminiscence –flexible et appuyée sur des aides externes-,
• et le Modèle de Réhabilitation de l’Orientation de Ben Yishay (Ben Yishay et al., 1987) basé sur le modèle attentionnel de Posner et Petersen (1990).

La Thérapie d’Orientation vers la Réalité et la Réminiscence vise la réorientation spatio-temporelle et le renforcement des bases de l’identité personnelle du patient, à travers la présentation répétitive d’informations d’orientation et l’utilisation de diverses aides externes (Arroyo-Anlló, Poveda Díaz-Marta et Chamorro Sánchez, 2012). Ces matériaux sont élaborés sur la base de deux facteurs : un facteur individuel, avec des activités entraînées quotidiennement avec le patient, et un autre avec des activités pouvant être réalisées en groupe grâce à des marqueurs interactifs. Spécifiquement, les interventions avec réminiscence impliquent des groupes d’âge similaires et favorisent le récit partagé de réalités autobiographiques, promouvant la collaboration de groupe pour construire des significations biographiques (personnelles et partagées) des membres du groupe. Pour ce faire, il est nécessaire d’intégrer des contenus comme des photos, des vidéos, des chansons et des mots. NeuronUP propose des interfaces pour partager ces contenus dans un environnement convivial et facile à utiliser pour les thérapeutes comme pour les patients.

Le Modèle de Réhabilitation de l’Orientation de Ben Yishay a un caractère attentionnel plus marqué et une structure théorique plus forte qui correspond aux prémisses générales adoptées par NeuronUP, notamment l’idée de hiérarchie fonctionnelle. Dans cette hiérarchie fonctionnelle, les activités conçues pour l’orientation émanent du premier niveau hiérarchique des modules de Ben Yishay, axé sur l’augmentation du niveau d’alerte.

De plus, certains concepts issus du Modèle Montessori d’intervention ont été suivis pour élaborer les activités de cette zone. Cela est dû au fait que les exercices d’orientation sont principalement (mais pas exclusivement) destinés à l’intervention dans les démences.

Attention

L’attention est une fonction cognitive complexe impliquant plusieurs sous-systèmes et ayant été expliquée de différentes manières. Selon la définition de Posner (1995), l’attention est “la sélection d’informations pour le traitement et l’action conscients, ainsi que le maintien de l’état d’alerte requis pour le traitement attentif” (Posner et Bourke, 1999). L’attention est une fonction de capacité limitée qui permet de répartir l’activité cognitive de l’organisme sur la base de schémas situationnels (ORIENTATION), et en termes de priorité informative. Elle a deux fonctions principales : maintenir l’état d’alerte et sélectionner les informations pertinentes auxquelles des ressources seront allouées (MONITORING ET CONTRÔLE). Les caractéristiques de l’attention sont les suivantes (Posner, 1995) :

A.- L’attention ne traite pas l’information; elle se limite à rendre ce traitement possible ou à l’inhiber. L’attention peut être différenciée anatomiquement des systèmes de traitement de l’information.

B.- L’attention repose sur des réseaux anatomiques, elle n’appartient pas à une zone spécifique du cerveau et n’est pas un produit global de celui-ci.

C.- Les zones cérébrales impliquées dans l’attention n’ont pas les mêmes fonctions, différentes fonctions étant soutenues par différentes zones. Ce n’est pas une fonction unitaire.

Quelles sont les réseaux attentionnels qui soutiennent l’attention ?

Il existe trois réseaux anatomiques attentionnels éprouvés, qui fonctionnent comme des “réseaux de petit monde” connectés à grande échelle.

• Système réticulaire ascendant (Posner, 1995) : Responsable des tâches de tonicité, de régulation des états de veille et de l’état autonome pour le fonctionnement. Ses noyaux principaux se trouvent dans le tronc cérébral, bien que ses réseaux s’étendent le long des voies ascendantes dans tout le cerveau. Son neurotransmetteur principal est la noradrénaline (NA). Les principales entrées de NA du locus coeruleus sont la zone pariétale, le noyau pulvinar du thalamus et les colliculi, c’est-à-dire les zones formant le réseau attentionnel postérieur.
• Réseau cingulo-operculaire (Dosenbach et al., 2008) : Composé du cortex préfrontal antérieur, de l’insula antérieure, de l’ACC dorsal et du thalamus. Sa fonction principale est de maintenir stable le set cognitif pendant la réalisation d’une activité.
• Réseau fronto-pariétal (Dosenbach et al., 2008) : Formé par le cortex préfrontal dorsolatéral, le lobe pariétal inférieur, le cortex frontal dorsal, le sillon intrapariétal, le précuneus et le cortex cingulaire médial. Sa fonction principale est d’initier et d’ajuster le contrôle cognitif, en répondant de manière différenciée selon le feedback reçu de nos comportements.

Les fonctions du cervelet, en tant que concentrateur entre les réseaux cingulo-operculaires et fronto-pariétaux, agissent comme un mécanisme de détection des erreurs.

L’union des réseaux fronto-pariétal et cingulo-operculaire se fait à travers le cervelet, qui fonctionne comme une “station de passage” entre le thalamus (cingulo-operculaire) et le précuneus, le cortex pariétal inférieur et le cortex préfrontal dorsolatéral (fronto-pariétal), agissant comme un mécanisme d’analyse des erreurs et se connectant avec des zones détectant (cortex cingulaire antérieur) et adoptant des stratégies (réseau fronto-pariétal) en réponse à l’erreur perçue.

Ces réseaux anatomiques s’intègrent dans deux modes ou états différents (Corbetta et al., 2008), un double réseau d’exécution attentionnelle :

• Un réseau ventral, chargé de détecter la saillance des stimuli environnementaux,

• Et un réseau dorsal qui est activé dans les tâches d’attention focalisée de longue durée, et qui agit également sous l’influence du réseau ventral.

Ces deux réseaux ne sont pas directement liés.

Quels processus cognitifs composent l’attention ?

Les processus neurocognitifs se combinent en fonction du contrôle de l’attention interne (la demande) que le sujet doit maintenir.

Nous avons établi un modèle hiérarchique similaire à celui de Ben Yishay, mais centré sur des concepts fonctionnels. Chacun des processus implique une complexité différente, car les tâches (activités) créées dans NeuronUP partent de niveaux simples mettant en jeu l’activité dans sa forme la plus isolée, tandis qu’à des niveaux complexes de ces mêmes activités, les processus neurocognitifs se combinent en fonction du contrôle interne (demande) attentionnel que le sujet doit maintenir. Nous avons différencié les fonctions suivantes :

• Vitesse perceptive : Elle fait référence à la vitesse de traitement. Bien que cette variable ait été initialement incluse dans les compétences visuospatiales, la factorisation effectuée par Miyake et al. (2000) démontre que la demande exécutive est très faible par rapport à d’autres processus visuospatiaux nécessitant de la mémoire de travail.
• Attention soutenue : c’est la capacité du sujet à maintenir un focus attentionnel continu.
• Attention sélective : c’est la capacité à discriminer et à se concentrer sur le focus attentionnel par rapport à d’autres stimuli environnementaux.
• Attention alternée : c’est la capacité d’alterner entre deux -ou plusieurs- ensembles cognitifs, ce qui nécessite également une capacité à les maintenir dans la boucle phonologique.
• Héminégligence : Incapacité d’alterner, d’orienter et/ou de diriger le focus attentionnel d’un hémichamp sensoriel –visuel, auditif, corporel, etc.- vers l’opposé (généralement l’hémichamp affecté est le gauche). Nous considérons que, bien que l’héminégligence puisse être considérée comme un problème d’orientation spatiale (Lezak, 2004), il existe également une littérature qui la considère comme un trouble attentionnel pour son abord thérapeutique (Sohlberg et Mateer, 1987, entre autres). Nous différencions ce trouble de ceux relatifs aux problèmes d’orientation des hémichamps somatiques qui impliquent un manque de reconnaissance du schéma corporel.

Modèles utilisés pour élaborer des matériaux

Plusieurs modèles principaux servent de base pour réhabiliter l’attention. Avant de les présenter, il est nécessaire de rappeler que les processus attentionnels ne sont pas dissociés d’autres fonctions comme la mémoire, les fonctions exécutives ou la cognition sociale, qui constituent leur base anatomique et fonctionnelle :

• Modèle d’Attention pour l’Orientation de Ben Yishay (1987) : exercices de temps de réaction ; contrôle attentionnel et conscience des processus attentionnels ; maintien interne des processus attentionnels ; processus de contrôle attentionnel et alternance.
• Modèles de réhabilitation de l’attention de Sohlberg et Mateer (1987) : Nous utilisons le concept de tâches ordonnées hiérarchiquement par niveaux de difficulté, incluant finalement des composantes complexes de contrôle attentionnel et de mémoire de travail. Les auteurs conceptualisent la réhabilitation de l’attention à partir des sous-processus spécifiques qui la composent.
• Entraînement en compétences attentionnelles spécifiques.
• Gestion de la pression temporelle (Fassoti, Kovacs, Eling et Brouwer, 2000).
• Stratégies métacognitives (Ehlhardt, Sohlberg, Glang et Albin ; 2005).

Agnosies

Ce sont des échecs de reconnaissance, non attribuables à des déficits sensoriels, à une détérioration psychiatrique, à des problèmes attentionnels, à une aphasie ou à une faible familiarité avec le stimulus présenté (Frendiks, 1969). Les agnosies sont sensoriellement spécifiques : l’accès à la reconnaissance peut se faire par une autre voie sensorielle.

En neuropsychologie, il existe un problème de conceptualisation des troubles perceptifs qui pourrait être qualifié d’historique. Depuis la formulation du concept, il n’a pas été précisé si le problème gnôsique est dû à une altération dans le stockage de la mémoire, à une altération perceptive ou même à un problème attentionnel.

Dans cette section, nous nous concentrerons principalement sur les agnosies visuelles, car elles sont considérées comme les plus invalidantes, étant donné que nous sommes des êtres qui traitent principalement le monde extérieur par la vision.

Agnosies visuelles

Les problèmes liés à la formulation d’une théorie de la reconnaissance visuelle n’ont pas cessé, malgré les efforts de plusieurs auteurs pour formuler des approches à ce phénomène. Cette dichotomie provient de deux courants : l’un basé sur une analyse computationnelle de la perception visuelle et l’autre cherchant, à partir des données neuropsychologiques, à corroborer une théorie de la perception visuelle.

Ainsi, le modèle représentationnel de Marr et Nishihara (1978 ; 1982) propose une solution computationnelle ayant reçu un soutien empirique, mais insuffisant pour être complètement validé. Le modèle de Biederman avec les géons bénéficie d’un soutien psychophysique plus important que celui de Marr et Nishihara, mais la théorie n’est pas claire quant au nombre de géons primaires existants, ce qui la rend moins abordable. Pendant l’ère des théories computationnelles de la vision, on fait référence à l’analyse de haut niveau, mais pas aux niveaux primaires de traitement visuel.

Chez NeuronUP, nous acceptons comme valide (grâce au soutien empirique qu’il a reçu) une évolution du modèle de Marr et Nishihara, notamment le modèle de Humphreys et Riddoch sur le traitement visuel. De plus, nous considérons qu’il existe des preuves empiriques pour tenir compte de modèles alternatifs tels que celui de Farah, ou celui de Warrington et Taylor.

Warrington et Taylor proposent un modèle qui chevauche, dans une certaine mesure, les agnosies aperceptives et associatives proposées par Lissauer. Pendant la première phase de la perception, une analyse visuelle est effectuée de manière identique dans les deux hémisphères. La phase suivante est appelée catégorisation perceptive et représente les processus permettant la constance de l’objet, établissant que deux perspectives différentes d’un objet sont, en réalité, des représentations de la même chose. Après la catégorisation perceptive vient la catégorisation sémantique, qui inclut l’attribution de sens à ce qui est perçu.

Pour Farah, il existe deux systèmes de reconnaissance indépendants : l’un basé sur un système de reconnaissance par parties – qui analyse les parties de l’objet en fonction des représentations stockées de ces caractéristiques – et l’autre basé sur l’analyse holistique – qui analyse l’ajustement entre les représentations holistiques stockées et l’input. Cela est compatible avec les modèles de représentation structurelle – système d’analyse des parties – et avec les modèles basés sur le point de vue – système holistique. Elle utilise ces deux systèmes pour expliquer l’évidence de trois altérations de la reconnaissance, qui se basent sur la dysfonction de ces deux systèmes :

• Prosopagnosie, qui correspond à une dysfonction dans le système d’analyse holistique.
• Alexie, qui correspond à une dysfonction du système de reconnaissance basé sur les parties.
• Agnosie des objets, qui s’expliquerait par une altération partielle de l’un ou des deux systèmes, définie par le degré auquel un objet est reconnu de manière holistique ou par parties.

Elle propose ainsi un continuum où les extrémités sont les systèmes d’analyse expliquant des syndromes purs, l’espace entre ces extrémités représentant une gradation de l’altération fonctionnelle expliquant les déficits gnosiques présents.

Selon Kolb et Wishaw, différentes théories établissent des relations entre les réseaux neuronaux et certains aspects du comportement spatial. Ainsi, la voie dorsale médierait la “vision pour l’action”, dirigeant de manière inconsciente les actions dans l’espace en relation avec la distribution des objets et de nous-mêmes dans celui-ci (soutenant ainsi le comportement spatial égocentrique). Par ailleurs, la voie ventrale médierait la “vision pour la reconnaissance”, dirigeant cette fois les actions consciemment en fonction de l’identité des objets (soutenant le comportement spatial allocentrique).

Types d’agnosies

Apperceptives

Caractéristiques

• Pas d’accès à la structuration perceptive des sensations visuelles.
• Pas de dessin ni d’appariement.
• Conscience du déficit.
• Recherche de détails dans l’objet, qui peuvent mener à la reconnaissance mais sont souvent sources d’erreurs constantes.
• Dans des formes non massives : erreurs d’identification d’images superposées.
• Localisation : hétérogène, unilatérale ou bilatérale postérieure, pouvant être une lésion étendue et diffuse – affectant bilatéralement la zone postérieure pariéto-temporo-occipitale, bien que parfois focales, touchant les gyrus temporo-occipitaux inférieurs, lingual et fusiforme.

Types

La nomenclature apperceptive pour tous les déficits envisagés n’est pas exhaustive. De nombreux patients montrent des déficits spécifiques et peuvent réaliser certaines tâches perceptives, tandis que d’autres non (par exemple, ils peuvent discriminer les formes mais être incapables de réaliser la discrimination figure-fond). Distinguer discrimination de la forme, discrimination de la luminosité, de la couleur et de la forme.

• Agnosie des formes.
• Agnosie de transformation : Déficit de catégorisation perceptive : incapacité à reconnaître des objets sous des perspectives non canoniques. Test de perspectives visuelles.
• Agnosie d’intégration : Incapacité à reconnaître la relation globale entre les détails d’un tout. Tâches de décision sur des objets avec dessins et silhouettes.
• Simultagnosie : Incapacité à reconnaître des images complexes tandis que les détails, fragments ou objets isolés peuvent être perçus, sans pouvoir réaliser une synthèse cohérente ; les sujets ne peuvent voir qu’un seul objet à la fois.
  • Dorsale : lésion pariéto-occipitale bilatérale, liée à des troubles oculomoteurs.
  • Ventrale : lésion temporo-occipitale gauche, associée à des problèmes perceptifs.
• Localisation : hétérogène, unilatérale ou bilatérale postérieure, pouvant être une lésion étendue et diffuse – affectant bilatéralement la zone postérieure pariéto-temporo-occipitale, bien que parfois focales, touchant les gyrus temporo-occipitaux inférieurs, lingual et fusiforme.

Associatives

Caractéristiques

• Structurelles : Défaillances dans la représentation structurelle des objets. Accès tactile préservé. Copie de dessins possible. Les objets réels se reconnaissent mieux que les images. Lésion bilatérale des gyrus lingual et fusiforme.

• Déficit de reconnaissance bien que l’habileté perceptive soit normale. Pour la différencier, nous devons vérifier si le sujet conserve la description d’un objet et s’il est capable de le copier.
• Pas d’appariement des objets par catégories ou fonctionnellement, et ils présentent des erreurs morphologiques, fonctionnelles et persévératives.
• Essayer de présenter le stimulus par une autre voie sensorielle.
• Les lésions affectent généralement la région postérieure de l’hémisphère gauche.

• Polimodales : Défaillances dans la reconnaissance des objets et de leurs fonctions. Erreurs persévératives dans la dénomination et sémantiques. Pas d’imitation par mimique de l’usage des objets par consigne verbale. Les dessins et l’appariement déterminent l’état. Il est caractéristique que l’accès ne se produise pas par d’autres voies sensorielles. Les dessins sont mal réalisés, tout comme les descriptions des objets, contrairement aux mots abstraits. Lésion dans la zone 39 – gyrus angulaire gauche –, ou avec les voies afférentes à celle-ci, gyrus lingual et fusiforme.

• Agnosies catégorielles : Déficit au niveau du traitement sémantique des perceptions structurelles ou bien au niveau de l’accès à ce traitement. Nous différencierons la reconnaissance des objets de celle des actions. Le déficit contraste avec la préservation des connaissances verbales dans la dénomination des objets à partir de leur définition verbale. Un déficit de la mémoire sémantique peut exister.

Agnosies des couleurs et achromatopsie

Incapacité à nommer des couleurs présentées ou à sélectionner une couleur nommée par l’examinateur.

• Achromatopsie : incapacité à percevoir les couleurs dans une partie ou la totalité de l’espace visuel. Lésion unilatérale ou bilatérale affectant le cortex ventromédial inférieur, gyrus lingual et fusiforme, spécialisés dans le codage des couleurs.
• Agnosie des couleurs : Incapacité à associer les couleurs aux objets.
• Anomie des couleurs.

Prosopagnosies

Incapacité à reconnaître et/ou intégrer des traits faciaux en un tout reconnaissable ou ayant du sens.

– Lésions généralement temporo-occipitales bilatérales, bien qu’une lésion unilatérale droite de la jonction occipito-temporale connectée à la zone parahippocampique droite puisse suffire.

• Prosopagnosie primaire progressive.

• Prosopagnosie amnésique.

Autres agnosies en fonction de la modalité sensorielle

Modèles utilisés pour élaborer des matériaux

Il n’existe pas de modèle spécifique pour réhabiliter les agnosies, car elles dépendent de chaque modalité spécifique. Cependant, nous pouvons parler de techniques spécifiques pour compenser les déficits fonctionnels qu’elles provoquent. À cet égard, bien qu’il soit probable que les modèles de réhabilitation basés sur la réalité virtuelle et le matériel puissent favoriser la réhabilitation de certains types d’agnosie spécifique (en particulier les agnosies spatiales, tactiles et processus imaginatifs), les logiciels sont applicables à la réhabilitation des agnosies visuelles et auditives, et servent même de support aux interventions d’autres modalités.

L’objectif de nos activités est de favoriser l’exploration visuelle et la discrimination des traits visuels (agnosies visuelles); la construction et la discrimination en 3D; établir des associations entre des stimuli auditifs et des formes/objets/personnes spécifiques à l’aide de stratégies de discrimination; différencier les mots des non-mots, etc.

Pour cela, nous réalisons des entraînements spécifiques en exploration visuelle, en élaborant des matériaux qui peuvent être analysés par autoinstructions.

Nous élaborons également des matériaux découpables qui peuvent être utilisés pour la discrimination des formes, l’estimation des traits différenciés :

• Jeux pour la discrimination des tonalités de couleur.
• Jeux pour la construction en 3D.
• Jeux pour la discrimination de stimuli saillants similaires.
• Jeux dans lesquels des stimuli reconnaissables peuvent être placés pour discriminer des éléments similaires mais de nature différente (objets dangereux vs. sûrs).
• Élaboration de dessins et de cartes pour l’orientation spatiale.
• Puzzles en 3D.
• Élaboration de programmes pour la segmentation des hémichamps spatiaux.
• Élaboration d’instructions et de consignes pour l’analyse des objets.

Apraxies

Remarque : Les déficits apparemment praxiques dus à l’absence ou au déficit du système conceptuel sur les objets (c’est-à-dire que le sujet ne sait pas que X est un outil) ne sont pas inclus. En revanche, d’autres aspects du système conceptuel impliqué dans les praxies le sont : schémas d’exécution motrice avec des outils, objets ou exécution avec des parties du corps, identification des gestes et planification motrice (séquençage de l’exécution motrice). De même, les déficits des commandes qui régulent l’exécution motrice en termes spatio-temporels – système de production – sont inclus. Les déficits sensoriels, ou dus à la bradykinésie ou à d’autres altérations du mouvement, ainsi que les altérations de la compréhension, de la planification (capacité exécutive) ou de l’intelligence ne sont pas inclus.

L’apraxie n’est pas un trouble dû à la perte de la signification des objets, ni à une dysfonction motrice primaire. Il s’agit d’un déficit hétérogène de type cognitivo-moteur, dans lequel est altérée la capacité d’exécuter des mouvements intentionnels, non attribuable à une incapacité de compréhension, une agnosie ou des difficultés motrices (tremblements, ataxie, altérations posturales).

L’apraxie est fortement associée à la dégénérescence cortico-basale, aux lésions de l’hémisphère gauche et aux démences.

Malgré son importance en clinique, le problème de la formulation des apraxies est encore plus complexe que celui des agnosies mentionné précédemment. Cela est dû à deux aspects : d’une part, la formulation initiale du concept (Liepmann, 1900) ; d’autre part, la distribution étendue des principaux circuits anatomiques soutenant cette fonction (axes fronto-temporal et fronto-pariétal – « systèmes de neurones miroirs » –, ganglions de la base, cervelet et substance blanche).

Modèles d’apraxie

Un modèle largement utilisé pour expliquer les apraxies est celui de Rothi, Ochipa et Heilman (cité dans Junqué, 1999), qui distingue deux voies d’entrée d’information visuelles (imitation et action avec objet) et une verbale (demande d’ordre). Ces entrées d’information produisent des lexiques d’entrée d’action, tandis que la production et la réalisation se produisent via un lexique de sortie. Les types d’actes moteurs altérés dans l’apraxie seraient :

• Mouvements transitifs : liés à l’utilisation d’objets.

• Mouvements intransitifs : liés à l’exécution de gestes symboliques, communication non verbale [avec signification], ou bien intransitifs sans signification [imitation].

Types d’apraxie

Idéomotrices

Composante spatiale et temporelle de l’exécution motrice : programmes d’action, exécution de l’acte moteur (spatial et temporel).

Idéatoires

Composante conceptuelle de l’exécution motrice : connaissance de la fonction de l’objet, connaissance de l’action et connaissance de l’ordre séquentiel des actes menant à cette action.

Buccofaciales et oculaires

Remarque : Les troubles du langage tels que l’apraxie de la parole et l’agraphie apraxique ne sont pas inclus dans cette section, bien que nous soyons conscients que certains auteurs les conceptualisent comme des altérations dans l’exécution et/ou la conceptualisation des engrammes moteurs de production de la parole. Ce type d’altération est abordé dans la section Langage.

Buccofaciales : Capacité à exécuter des mouvements intentionnels avec des structures faciales comprenant les joues, les lèvres, la langue et les sourcils.

Oculaires : Inclut l’apraxie de la paupière et oculaire. Paupière : capacité à exécuter des actions avec les paupières. Oculaire : capacité à réaliser des mouvements oculaires saccadiques sur commande.

Visuoconstructives

Capacité à réaliser l’acte moteur en répartissant correctement (relation tout-parties) l’exécution des mouvements sur les axes spatial et temporel. Cela implique une planification liée aux estimations visuo-spatiales – sur l’objet – que réalise le sujet pour exécuter l’action. La différence avec la planification (dans la fonction exécutive) résiderait dans le fait que, tandis que la praxie est un cas spécifique impliquant l’acte moteur et la distribution de son exécution, la planification implique des estimations sémantiques et temporelles des actes, sans nécessairement inclure l’exécution d’engrammes moteurs. Les compétences visuospatiales, qui n’impliquent ni exécution motrice ni relation des parties et du tout d’un objet donné sans transformations, ne sont pas incluses ici mais dans les transformations mentales avec des objets.

Considérations brèves sur les apraxies : Une classification alternative pourrait être établie en fonction de la réalité de l’évaluation neuropsychologique (gestes transitifs, intransitifs, par imitation, sur commande, avec outils, spontanés, actes simples, actes sériés). Elle pourrait également être complétée par les modèles de Cubelli et al. (2000) ou par le modèle de Buxbaum et Coslett (2001).

Systèmes fonctionnels des praxies

Les systèmes fonctionnels impliqués dans la praxie sont variés. On peut différencier jusqu’à six systèmes impliqués dans le mouvement. Chacun d’eux a une spécificité fonctionnelle, mais comme dans le cas de l’attention, le mouvement est une activité composée de sous-processus interconnectés.

Cervelet :

Impliqué dans l’ajustement précis des mouvements et leur exécution spatio-temporelle. C’est une station de passage (« hub ») qui contient des apprentissages moteurs et corrige les mouvements en exerçant une surveillance de bas niveau.

Ganglions de la base :

Ce sont des nœuds importants pour le traitement moteur. Leur fonction est de réguler et filtrer l’information neuronale provenant d’autres zones (thalamus) pour qu’elle soit traitée dans la zone de traitement supérieur (cortex). Les ganglions de la base ont des effets opposés sur la conduite motrice en fonction des voies impliquées. La voie directe implique l’impulsion d’excitation neuronale du thalamus au cortex, augmentant l’activité motrice. La voie indirecte diminue l’input excitatoire entre les deux zones, réduisant ainsi l’activité motrice. De plus, les ganglions de la base jouent un rôle important dans le système de récompense, participant à la prédiction de l’immédiateté ou du retard des récompenses” (Tanaka, Doya, Okada, Ueda, Okamoto & Yamawaki, 2004).

Lobe pariétal (zones 5 et 7) :

La zone 5 est particulièrement impliquée dans la manipulation d’objets, tandis que la zone 7 intervient dans les aspects visuospatiaux du mouvement.

Lobe pariétal inférieur gauche :

Contient des engrammes automatisés par l’expérience ; lorsqu’on effectue des calculs sur les mouvements en vue de prendre des décisions, ces zones servent de « réserve » où l’on puise des schémas de mouvement acquis.

Zones 39 et 40 de Brodmann (gyrus angulaire et supramarginal gauches) :

Ce sont des zones multimodales et polymodales d’intégration de l’information sensorielle, permettant de transformer les représentations en mouvement.

À mesure que nous progressons vers un pôle antérieur du cerveau, les fonctions sont moins automatisées et impliquent des processus cognitifs de haut niveau (planification, séquençage temporel, récupération de schémas mémoriels, prise de décision, flexibilité).

“Boucle” motrice frontale :

Zone motrice supplémentaire, cortex prémoteur et cortex moteur primaire. Il s’agit d’une boucle articulatoire de type moteur, un réseau de haut niveau de traitement cognitif qui envoie les ordres moteurs aux différents noyaux d’exécution.

Cortex préfrontal :

Effectue les calculs nécessaires pour la prise de décision des mouvements, adapte les stratégies motrices, surveille le feedback de l’acte moteur et génère des schémas de mouvement.

Stratégies pour la réhabilitation des apraxies

L’analyse de l’exécution motrice chez chaque patient permet d’identifier les processus spécifiques qui sont altérés. Selon le processus affecté, la réhabilitation mettra l’accent sur une technique ou une autre. Il est également important de déterminer le type de comportement que l’on souhaite réhabiliter. Parfois, l’objectif de la réhabilitation est l’imitation de gestes, tandis que dans d’autres cas, il s’agit de séquences intentionnelles ou de la réhabilitation avec un outil particulier. Dans tous les cas, l’objectif (Buxbaum et al., 2008) n’est jamais de guérir l’apraxie, mais de compenser les déficits existants, en recherchant l’indépendance fonctionnelle et en minimisant les effets de l’apraxie sur la vie quotidienne. Le traitement des apraxies (et d’autres déficits impliquant des fonctions spatiales) peut être accompagné de stimulation proprioceptive.

Il existe deux approches principales dans la réhabilitation de l’apraxie (Edman, Webster & Lincoln, 2000) : la généralisation de l’entraînement et les approches fonctionnelles. La généralisation de l’entraînement repose sur l’idée qu’un patient peut généraliser l’entraînement dans un domaine fonctionnel avec des contenus simples à d’autres contenus et activités fonctionnelles plus complexes mais similaires. L’approche fonctionnelle vise à réhabiliter ou compenser le symptôme, plutôt que la cause, en travaillant avec des activités spécifiques de la vie quotidienne. Les deux modèles sont adoptés dans les activités que nous élaborons.

L’objectif de la réhabilitation compense les déficits cognitifs en recherchant une fonctionnalité indépendante.

Les matériaux sont conçus pour être significatifs et ludiques, en graduant la séquentialité des actions et l’adaptation de ces séquences motrices à des contextes changeants.

Un aspect spécifique est la réhabilitation des comportements dans l’espace. À cet effet, nous avons conçu un projet dans lequel le sujet peut visualiser ses actions en temps réel sur l’ordinateur à travers des axes divisant l’espace, ce qui lui permet d’obtenir un feedback immédiat de son exécution.

Les principes qui guident l’élaboration des matériaux sont le modelage, l’enchaînement, les approches successives et l’apprentissage sans erreur (bien que, dans de nombreuses apraxies, le cervelet soit préservé et capable de stocker des informations sur l’apprentissage, de sorte que l’erreur peut être nécessaire pour obtenir un feedback et entraîner les mouvements).

Nous avons également intégré certaines techniques et aides dans les activités. Nous travaillons avec la possibilité d’introduire la personnalisation dans les instructions d’analyse des séquences. D’autres aspects que nous développons dans les activités incluent les indices pour l’exécution des séquences, l’utilisation de l’imitation et la possibilité d’intégrer des vidéos d’imitation et de répétition sur la plateforme.

L’approche fonctionnelle utilise des activités concrètes de la vie quotidienne.

L’objectif futur dans cette fonction est la systématisation de multiples comportements avec la possibilité de personnaliser les approches successives.

Compétences visuospatiales

Les compétences visuospatiales sont la capacité de percevoir, d’appréhender et de manipuler mentalement un objet. Étant donné qu’il s’agit d’une compétence impliquant une orientation intrapsychique et une manipulation mentale d’éléments spatiaux, nous les différencions des capacités de reconnaissance – abordées dans les agnosies visuelles –, de la localisation dans l’espace – abordée dans l’orientation et les agnosies corporelles – et de la composante spatiale du mouvement – abordée dans les apraxies.

Les compétences visuospatiales sont une composante spécifique de la fonction visuospatiale qui se limite à la perception, à l’appréhension et à la manipulation d’objets mentaux. Les altérations des compétences visuoconstructives sont des « perturbations dans la formulation d’activités où la forme spatiale du produit n’est pas satisfaisante, tant qu’il n’y a pas d’apraxie des mouvements simples » (Benton, 1969). Elles sont associées à l’hémisphère non dominant pour le langage et apparaissent fréquemment accompagnées de déficits de perception spatiale. Ces déficits sont parmi les dysfonctionnements les plus probables après une lésion du lobe pariétal, quel que soit l’hémisphère. Les troubles de la construction prennent des formes différentes selon l’hémisphère affecté. Si l’hémisphère gauche est touché, ils perturbent la programmation ou l’ordre des mouvements nécessaires à l’activité constructive (praxies et planification). Les lésions de l’hémisphère droit impliquent une altération des relations spatiales ou de la manipulation mentale spatiale.

Les compétences visuospatiales : Mémoire de travail visuospatiale

Les processus visuospatiaux exigent une plus grande participation exécutive et sont plus sensibles aux interruptions lors de la réalisation d’autres tâches.

La mémoire de travail visuospatiale est considérée comme un sous-composant de la mémoire de travail, liée mais non superposée aux fonctions exécutives. L’agenda visuospatial fonctionne comme un système de travail avec un stockage limité, non spécifique (d’une modalité sensorielle), capable d’intégrer des informations visuelles et spatiales dans une représentation unifiée (Baddeley, 2007). Les processus visuospatiaux (moins automatisés que les processus verbaux, composés d’éléments moins familiers et nécessitant un processus de vérification du résultat plus complexe) demandent une implication exécutive plus importante et sont donc plus sensibles aux perturbations lors de la réalisation d’autres tâches nécessitant une plus grande charge attentionnelle/exécutive.

Miyake, Friedman, Rettinger, Shah et Hegarty (2001) ont proposé un modèle fonctionnel triple composé de visualisation spatiale, relation spatiale et perception visuospatiale. La visualisation spatiale comprend des processus d’appréhension, de codage et de manipulation mentale de formes spatiales (3D). Les relations spatiales (rotation) sont des transformations mentales impliquant des manipulations d’objets en 2 dimensions où la vitesse est un facteur clé. La rotation mentale implique deux processus : d’abord la représentation d’un objet, puis la transformation mentale de cette représentation de manière à ce que la figure résultante soit comparée à l’originale. Enfin, la vitesse perceptive visuospatiale désigne la vitesse et l’efficacité pour effectuer des jugements perceptifs sans transformations. Ces trois facteurs sont séparables mais corrélés.

Ces trois processus diffèrent par le degré auquel ils demandent des composants exécutifs (déterminés factoriellement par la concentration d’oxygène dans des zones cérébrales). Les tâches de rotation spatiale se situent à un niveau intermédiaire de demande exécutive. Les tâches de visualisation spatiale nécessitent un contrôle exécutif plus important. Les tâches de perception visuospatiale ont un profil faible de demande exécutive. Plus la demande exécutive requise par le processus est élevée – en termes de contrôle attentionnel et de distribution des ressources –, plus la relation avec le raisonnement et l’intelligence psychométrique est forte (Conway, Kane et Engle, 2003).

En raison de ce qui précède, nous avons inclus le premier des trois facteurs (vitesse perceptive) dans la fonction d’attention car il nécessite peu de demande exécutive, s’agissant de processus dépendant des temps de réaction.

Bases anatomiques des compétences

La fonction visuospatiale gère des représentations visuelles stables, les transforme et vérifie les réponses aux situations.

La visualisation mentale et la rétention d’éléments sont essentielles pour comprendre les bases anatomiques des compétences visuospatiales. Bien que le consensus actuel soit que les fonctions visuospatiales partagent les substrats neuronaux des fonctions visuelles, il existe également une fonction visuospatiale qui manipule des représentations visuelles stables indépendantes des entrées visuelles (Moulton et Kosslyn, 2009), les transforme et vérifie les réponses aux situations. Et cette capacité est fortement liée à la mémoire de travail.

En raison de sa nature multifactorielle, il est nécessaire de comprendre que ces fonctions se produisent à grande échelle neuronale, impliquant tout le cerveau. Étant donné qu’elles dépendent de composants de la mémoire de travail, nous considérons que le cortex préfrontal dorsolatéral est fondamental pour exécuter ce type de processus. De plus, le cortex pariétal droit contient des schémas spatiaux permettant l’analyse spatiale des objets et même l’ordre spatial des séquences numériques. Enfin, le cervelet a montré être un composant important dans la rotation spatiale mentale (Molinari, Petrosini, Misciagna et Leggio, 2003), considérant la réhabilitation de ces troubles comme une étape préalable à la réhabilitation motrice.

Réhabilitation des compétences

Les matériels élaborés pour la réhabilitation des compétences visuospatiales sont hiérarchiques (en termes de complexité analytique) et basés sur des techniques ayant démontré leur efficacité (Cicerone et al., 2000). Comme le mentionne Weinberg (1979), les déficits des compétences visuospatiales peuvent s’améliorer avec un traitement à plusieurs niveaux de traitement visuospatial, de sorte qu’obtenir des résultats robustes et plus généralisables peut être bénéfique en utilisant à la fois des activités de compétences académiques complexes, des activités de traitement visuel et des activités manipulatives. Certaines des techniques que nous avons utilisées pour élaborer nos matériels sont :

• Matériels pour l’entraînement au balayage et à l’analyse visuelle.
• Rotations d’objets en 3 dimensions.
• Aides pour l’analyse des composants visuels.
• Entraînement à l’analyse des caractéristiques de base des stimuli comme la profondeur, la taille, la distance entre les objets.
• Entraînement à l’orientation visuospatiale.
• Entraînement à l’organisation visuospatiale simple et complexe.
• Activités pour la conscience somatosensorielle (recommandations).
• Entraînement aux techniques d’organisation spatiale.
• Techniques d’imagerie mentale.

Les matériels permettent d’exercer les compétences visuospatiales à plusieurs niveaux tout en incluant des exercices ludiques avec des éléments abstraits mais également significatifs pour le sujet qui les réalisera. Ainsi, nous proposons des exercices intégrant également la visuoconstruction avec des matériaux en volume (3D) pour former des éléments réels et des indices spatiaux pour la lecture, entre autres.

Comme cela peut être le cas avec les praxies, bon nombre de ces matériels servent à acquérir des stratégies permettant de compenser les déficits plutôt qu’à guérir les problèmes, et visent à enseigner des stratégies généralisables à la vie quotidienne. La pratique des compétences visuospatiales chez les personnes souffrant d’héminégligence, accompagnée d’un entraînement au balayage visuel, est une pratique reconnue comme efficace et qui permet de généraliser les résultats à divers domaines de la vie (académique, professionnelle, lecture, activités de la vie quotidienne, etc.) (Gordon, Hibbard, Egelko, Diller, Shaver & Lieberman, 1985), une pratique intensive par niveaux étant la meilleure stratégie possible.

Mémoire

La mémoire est la capacité de récupérer des informations précédemment apprises (encodées et stockées) de manière efficace. Selon Wilson (2009), elle peut être conceptualisée en différents termes : en termes de temps ; comme une mémoire dépendant du type d’informations ; comme des mémoires spécifiques à une modalité ; comme des stades de souvenir, récupération ou reconnaissance ; comme une mémoire implicite ou explicite ; ou comme une mémoire rétrograde ou antérograde. Nous exposons brièvement ci-dessous le modèle de Larry Squire, tout en mettant l’accent sur les modèles concernant les processus de mémoire. Bien que ces processus ne soient pas intégrés dans le cadre conceptuel de la plateforme, ils ont été pris en compte lors de l’élaboration des matériels.

Systèmes

Les modèles centrés sur les processus de mémoire complètent les modèles de systèmes.

Squire (1987) propose une représentation schématique décomposant les systèmes de mémoire en fonction de la propriété que leurs contenus peuvent être verbalisés ou déclarés, par opposition à une connaissance de type procédural sans nécessité de souvenir conscient. La mémoire déclarative peut être différenciée entre faits (M. sémantique) et événements (M. Épisodique). À ces systèmes peuvent s’ajouter deux autres : un système de mémoire à court terme, deux types de mémoires brèves sensorielles et conceptuelles relativement automatiques, et un système de représentation perceptuelle (modules spécifiques au domaine qui traitent les informations perceptuelles sous forme de mots et d’objets). Les propriétés de chaque système sont :

Mémoire déclarative :

Récupération consciente d’événements et de faits. Compare et contraste les informations, encode les souvenirs en termes de relations entre plusieurs éléments et événements. Elle se compose de représentations flexibles et de représentations autobiographiques et du monde. Elle est classée en termes de vrai ou faux. Elle est propositionnelle et respecte le principe d’exclusivité (ce qui est propre à l’élément ou à l’événement).

Mémoire procédurale :

Elle n’est ni vraie ni fausse (elle ne possède pas cette qualité). Elle est de type dispositionnel. Elle ne collecte pas d’événements mais agit et traite des comportements. Elle est modifiable avec des systèmes spécifiques d’exécution et s’active par la réactivation des systèmes.

Les deux servent à des fins différentes et sont fonctionnellement incompatibles bien qu’elles soient liées, ce qui satisfait les critères exprimés par Tulving pour que les systèmes de mémoire soient considérés comme tels. Elles travaillent en parallèle pour soutenir le comportement : si une forme de connaissance est endommagée, l’autre peut émerger pour maintenir l’apprentissage nécessaire dans un autre format.

Le lecteur peut consulter l’œuvre de Moscovitch (1994), qui propose un modèle où trois composants modulaires de mémoire et un système frontal central coexistent. Chaque système médierait des processus dominants dans l’exécution de différents types de tâches de mémoire (voir graphique).

Selon la Théorie des Zones de Convergence de Damasio (1989), le cortex cérébral sensoriel postérieur et intermédiaire contient des traces fragmentaires de mémoire regroupant des composants caractéristiques – d’événements, objets, etc. – qui peuvent être réactivés par des ancrages combinatoires appropriés. Les schémas d’activité neuronale correspondant à des propriétés physiques distinctives d’une entité sont enregistrés dans les mêmes connexions cérébrales activées lors de leur perception. Cependant, les codes permettant d’ancrer et de décrire les correspondances spatiales et temporelles sont stockés dans des traces neuronales distinctes appelées zones de convergence. Les zones de convergence génèrent et synchronisent les schémas d’activité neuronale correspondant aux représentations fragmentées (mais organisées) dans le cerveau, en fonction de l’association des informations. Cette association est due à l’expérience et se base sur la similarité, l’emplacement spatial, la séquence temporelle, la coïncidence spatiotemporelle, ou d’autres paramètres.

Processus

Les processus de mémoire sont des processus neuropsychologiques exécutés dans le but d’apprendre/encoder, stocker ou récupérer des informations et agissent pour, depuis ou pour les systèmes de mémoire. Ils se divisent en :

• Processus d’acquisition et de stockage implicite, associatif, procédural, d’élaboration et constructifs.
• Processus de récupération : activation et fluidité, familiarité, recherche associative, récupération constructive et inférentielle.
• Processus d’oubli : déclin, interférence, inhibition, distorsions.
• Processus de consolidation et reconsolidation.

Systèmes fonctionnels de la mémoire

La conception que nous avons s’approche de la proposition de Damasio dans sa théorie des traces de mémoire et des zones de convergence.

Les structures du lobe temporal sont nécessaires pour archiver les informations déclaratives et, pendant un certain temps, pour les évoquer. Cependant, les informations déclaratives consolidées deviennent indépendantes de l’hippocampe, se répartissant dans l’ensemble du cortex cérébral en fonction des caractéristiques de l’information codée. Lorsque nous nous souvenons, diverses zones sont impliquées. Dans un premier temps, l’hippocampe est chargé de mettre en œuvre un algorithme, qui est un code de stockage des informations distribuées. Dans le modèle de Squire, la mémoire déclarative dépend de l’hippocampe, contrairement à la mémoire non déclarative. Dans ce modèle, le cortex préfrontal et le cortex pariétal sont impliqués dans les processus de mémoire de travail; la mémoire procédurale dans les ganglions de la base; le conditionnement instrumental dans les ganglions de la base et le cervelet; et le conditionnement classique pourrait dépendre du priming émotionnel, où l’activation de l’amygdale déclenche un processus rapide de rappel associatif.

Junqué (2009) propose un modèle anatomique pour expliquer la mémoire. Pour que le traitement de l’information persiste dans la mémoire à long terme, les structures temporales médiales doivent intervenir dans le processus. Une altération de cette structure entraînerait une amnésie rétrograde. Les projections provenant du cortex atteignent le cortex hippocampique et périrhinal, pour ensuite passer au cortex entorhinal et à divers endroits de la formation hippocampique (CA3 et CA1, gyrus denté). Cette connectivité offre un accès à l’hippocampe à de vastes zones du cortex. Les informations peuvent revenir au néocortex via le subiculum et le cortex entorhinal.

Les informations traitées dans le lobe temporal médial atteignent également des zones critiques pour la mémoire dans le diencéphale et, de là, via le tractus mamillothalamique, atteignent le noyau antérieur du thalamus. Le noyau dorso-médial du thalamus et les projections de l’amygdale reçoivent des informations du cortex périrhinal.

Le lobe préfrontal est une cible importante des structures diencéphaliques et du lobe temporal médial. Les noyaux thalamiques antérieur et dorso-médial projettent vers le cortex frontal ventromédian et dorsolatéral. De plus, le cortex entorhinal et le subiculum envoient d’importantes projections au cortex ventromédian.

Les structures médiales du lobe temporal et du thalamus médial sont des composants du système de mémoire essentiel pour la mémoire déclarative à long terme. Ce système est nécessaire pour l’apprentissage et pendant une période ultérieure, alors que le processus de consolidation se développe lentement dans le cortex cérébral, probablement grâce au sommeil.

La mémoire à court terme est indépendante de ce système. Les habitudes, les compétences, le priming et certaines formes de conditionnement sont également indépendants des structures temporales médiales et du thalamus. La mémoire procédurale dépend du système frontopariétal, du néostriatum et du cervelet. Le priming perceptif dépend des zones cérébrales postérieures.

Principes et techniques pour la réhabilitation de la mémoire

Principes

Les individus manipulent activement les informations, il est donc nécessaire d’adapter les stratégies et les matériels.

Utiliser des techniques spécifiques pour élaborer des matériels de réhabilitation nécessite de connaître certains principes fondamentaux sur l’entraînement de la mémoire, qui permettent d’améliorer chez chaque sujet le processus d’acquisition et de récupération des informations. Appliquer n’importe quelle technique à n’importe quel sujet n’est ni utile ni pratique pour le professionnel. La première étape est d’adapter les stratégies et les matériels à chaque individu. Selon Wilson (1989) :

• Le matériel doit être simple, avec une faible charge d’information –au moins aux étapes initiales, ajoutons-le.
• Les instructions doivent être claires et concises.
• Le sujet doit comprendre les instructions.
• Le matériel doit être adapté, tant dans sa forme que dans le langage utilisé.
• Établir des associations entre des éléments mémorisables (personnes, chansons, contextes, dates, activités) et les éléments à apprendre.

Chez NeuronUP, nous suivons le principe des niveaux de traitement de Lockhart (1972) : le sujet doit manipuler et ne pas être un simple récepteur passif de l’apprentissage. Élaborer des matériels significatifs liés à des situations de la vie quotidienne est un principe qui peut également s’adapter aux postulats des niveaux de traitement.

Techniques

Il existe deux approches principales : l’entraînement aux stratégies internes de mémoire et les adaptations et aides externes. Les activités que nous élaborons s’appuient sur ces deux réalités, mais elles sont traitées différemment selon le type d’activité ou l’objectif visé.

Entraînement aux stratégies internes de codage, stockage et récupération

Verbales

• Organisation (stratégies de codage comme le regroupement en catégories ou les associations phonétiques –moins efficaces–). Adapter les stimuli au patient.
• Association : donner un contexte sémantique à l’information, créer des histoires, des rimes, des chansons (traitement auditif), des associations contextuelles, etc.
• Acronymes (initiales formant d’autres mots) et mnémotechniques.
• Apprentissage sans erreurs.
• Récupération espacée (Landauer et Bjork, 1978) avec une pratique distribuée (Baddeley, 1999).
• Répétition.
• Apprentissage sans erreurs.
• Essai-erreur.

Visuelles

• Visualisation : paires associées pour créer des images. Mots et dessins. Génération de stratégies visuelles pour la récupération de la mémoire.
• Technique des lieux (Loci).

Adaptations de l’environnement et aides externes

Il s’agit de mesures visant à adapter l’environnement afin de réduire les demandes de mémoire à un niveau plus gérable.

• Formation à l’utilisation d’étiquettes avec des images, des couleurs et des noms.
• Dispositifs facilitant l’accès aux informations préalablement stockées : alarmes, minuteries.
• Enregistrement des informations : dictaphones ou agendas. Élaboration de supports permettant un accès simple à des contenus significatifs.
• Dans certains cas, l’utilisation de ces stratégies implique d’éduquer l’entourage proche du patient.

Les principales caractéristiques de ce type d’adaptations sont :

• Actives, opportunes (au moment où elles doivent apparaître) et spécifiques (commandes simples).
• Faciles à généraliser.
• Plus simples que les stratégies internes : elles doivent décharger la mémoire du patient.
• Très utiles chez les patients les plus gravement atteints.
• Plus efficaces lorsque les patients, malgré leurs problèmes de mémoire, présentent :
  • Une intelligence moyenne ou supérieure.
  • Des capacités de raisonnement.
  • Une conscience des déficits.
  • Des compétences pour initier une action.

Formation à l’utilisation d’un agenda

Sohlberg & Mateer (1989) proposent des utilisations pour un agenda comprenant, entre autres : orientation (informations autobiographiques), mémoire (activités à réaliser), calendrier, tâches, transports, noms de personnes connues, activités professionnelles, cartes.

Les étapes de la formation à l’utilisation d’un agenda sont :

• Acquisition : apprendre les sections, les objectifs et l’utilisation de l’agenda.
• Application : quand et où utiliser l’agenda.
• Adaptation : démonstration de l’utilisation appropriée dans différents environnements.

Schmitter, Edgecombe, Fahy, Whelan, et Long (1995) proposent l’utilisation d’agendas personnels, entre autres, comme support pour les aspects suivants : notes personnelles (informations autobiographiques), journal, calendrier, noms, activités professionnelles. Selon ces auteurs, les étapes de la formation à l’utilisation d’agendas sont :

• Anticipation : identifier les déficits de mémoire et démontrer la nécessité d’aides externes.
• Acquisition : enseigner l’objectif de chaque section.
• Application : comment faire les annotations.

Langage

Le langage est la capacité à élaborer et à communiquer des processus de pensée grâce à l’exécution motrice d’un système de gestes (communication non verbale), de symboles (écriture et lecture) et de sons (parole). C’est un phénomène qui nécessite la coordination d’un réseau neuronal distribué, avec des zones variant en termes de spécificité fonctionnelle. Bien que l’hémisphère gauche (chez les droitiers) soit le plus dominant, les fonctions de l’hémisphère droit peuvent également produire des altérations du langage telles que la prosodie ou la détection de l’intentionnalité (ironies). La lésion de chacun des nœuds nécessaires à un fonctionnement compétent peut provoquer des altérations dans un aspect spécifique du processus linguistique, qui peuvent se manifester dans :

• Codification
• Production (articulation, exécution, modulation)
• Compréhension
• Dénomination
• Contextualisation
• Motivation

Les quatre niveaux où le langage peut être affecté sont : syntaxique, sémantique, phonologique et morphologique.

Altérations du langage

L’objectif de ce document n’est pas de fournir une classification exhaustive de ces altérations. Pour une classification complète des différents troubles de la communication (en excluant les troubles du spectre autistique), consulter Junqué et Barroso (2009), ou Martinell Gispert-Saúch (2012). Voici les principaux déficits pris en charge dans le domaine du langage.

• Aphasie : perte ou altération du langage à la suite d’une lésion cérébrale acquise. Cela entraîne une détérioration de la production et de la compréhension linguistique ; la gravité du trouble dans chaque domaine varie. L’altération fondamentale réside dans le traitement linguistique. Ce n’est pas un problème perceptif ou moteur. Ce n’est pas non plus une altération des processus de pensée. Ces troubles surviennent lorsque la lésion endommage le réseau neuronal qui permet de transformer les images ou pensées internes en symboles et structures linguistiques appropriés, ou empêche de traduire des mots entendus ou des textes écrits en idées et pensées non verbales.
• Alexie : altération de la lecture qui survient à la suite d’une lésion cérébrale chez des sujets ayant déjà acquis la lecture. Elle se distingue ainsi des troubles survenant pendant l’apprentissage de la lecture, les dyslexies.
• Agraphie : perte de la capacité à produire un langage écrit en raison d’une lésion cérébrale. Chez la plupart des patients aphasiques, la détérioration de l’écriture présente des caractéristiques similaires à la détérioration de l’expression orale.
• Aprosodie : troubles du langage affectant l’intonation, la mélodie, les pauses, l’accentuation et l’emphase. On distingue trois types : l’hyperprosodie (utilisation excessive de la prosodie), la dysprosodie (ou prosodie ataxique, changement dans la qualité de la voix pouvant donner lieu à un « accent étranger » ; elle se manifeste souvent à la suite de la récupération après une aphasie non fluente), et l’aprosodie (limitation de la capacité à moduler l’intonation).

Classification des fonctions du langage

Nous avons suivi en partie la classification des fonctions du langage proposée par Lezak (2004).

Lecture

Capacité à identifier et transformer les symboles écrits -en un code- en représentations internes. Cela implique la discrimination de symboles et de mots, leur association phonétique et la compréhension des schémas de relation grammaticale (phonèmes, mots, phrases, paragraphes et textes) dans le langage écrit. Cela n’implique pas la compréhension, ni ne fait partie de la Répétition ou du Langage Spontané lorsque le langage parlé est une lecture à voix haute. Cela ne comprend pas non plus l’agnosie de forme (le sujet est capable d’identifier deux lettres ou chiffres identiques).

Écriture

Capacité à produire un langage écrit, ce qui n’implique pas la compréhension. On distingue trois variantes principales : copie de textes, dictée de mots ou textes, ou écriture spontanée.

Compréhension

Capacité à comprendre la signification sémantique en combinant des symboles (écrits) ou des phonèmes (langage parlé) dans des structures grammaticales (mots, phrases, textes, phrases, etc.). La compréhension n’implique pas les formules linguistiques – ironies, doubles sens, etc. –, ni les significations alternatives du message (qui nécessitent l’Abstraction, comme le sens des proverbes). Elle n’implique pas non plus la prosodie ou le ton émotionnel du discours.

Dénomination

Capacité à nommer et/ou identifier des objets, des personnes ou des faits présentés par confrontation visuelle (dessins ou photographies) ou verbale (définitions). L’altération de cette capacité peut survenir comme conséquence de la destruction totale ou partielle du stock sémantique, ou bien comme conséquence d’une altération de la capacité de recherche du terme (par exemple, dans des comportements d’approche linguistique). Ne sont pas incluses les anomies dues à des problèmes de compréhension, de production du langage, ou à des échecs de reconnaissance.

Vocabulaire

Quantité d’informations relatives aux mots dans le stock sémantique (quantité de mots que le sujet possède).

Répétition

Capacité à transformer des phonèmes et à activer les représentations et engrammes moteurs du langage pour produire les mêmes sons que le sujet entend. Il peut s’agir de sons vocaux ou non vocaux.

Fluence

Capacité à produire rapidement et efficacement du langage (écrit et verbal). Cette production dépend de deux stratégies principales : une recherche sémantique (fluence sémantique) ou phonétique (fluence phonétique). Elle implique la préservation du stock sémantique ainsi que des représentations de la voie phonologique du langage. Elle implique également la flexibilité. Elle peut prendre trois formes : fluence parlée (spontanée ou non), fluence écrite ou fluence de lecture. Nous ne considérons pas la fluence comme une mesure principale de la vitesse de traitement (nous excluons donc la lecture), mais comme une mesure de la vitesse de production. Nous ne l’incluons pas non plus comme une mesure de la production de langage spontané complexe (dans ce cas, elle est incluse dans la section du Discours spontané), mais de mots.

Discrimination

Capacité à reconnaître différentes fréquences, intensités et tonalités qui nous aident à identifier des phonèmes, phrases ou mots identiques – toujours comme résultat d’un processus linguistique – sans la nécessité de les comprendre.

Modèles anatomico-fonctionnels du langage

Modèle de Damasio et Damasio. Il existe 3 grands systèmes cérébraux :

• Système de représentation des concepts : active les concepts associés à l’enregistrement des mots. Il dépend de nombreuses zones corticales, de différentes hiérarchies et modalités qui se distribuent bidirectionnellement dans la zone pariétale, temporale et frontale (faisceau arqué).
• Système linguistique de représentation (phonèmes, mots et règles syntaxiques de combinaison) : localisé dans l’hémisphère gauche. Le système périsylvien antérieur est responsable de l’assemblage phonémique des mots et des mots en phrases. Le système périsylvien postérieur contient les enregistrements auditifs et kinesthésiques des phonèmes et des séquences phonémiques qui configurent les mots. Dans ce système commence la compréhension, bien qu’elle dépende de l’accès aux zones de représentation et d’association.
• Système intermédiaire : cortex temporal gauche, en dehors des zones classiques du langage. Il est l’intermédiaire entre les deux systèmes précédents et médie dans la récupération lexicale. Il est également impliqué dans l’accès aux noms de personnes, choses, animaux, etc.

Les auteurs insistent sur l’implication dans ce système du langage d’autres zones : les ganglions de la base et le thalamus, l’aire motrice supplémentaire et le gyrus cingulaire antérieur (cortex frontal médial), impliqués dans l’initiation et le maintien de la parole ; et l’hémisphère droit, impliqué dans les automatismes verbaux, les aspects narratifs et du discours et dans la prosodie.

En plus du modèle de Damasio et Damasio, nous nous basons sur le modèle de Marcel Mesulam. Pour un modèle cognitif du langage, on peut consulter le modèle de Ellis et Young (1992).

Techniques pour la réhabilitation du langage

Les interventions dans le langage doivent comprendre différents modules cognitifs et l’intervention multidisciplinaire.

Le langage dépend et soutient d’autres fonctions cognitives. Par conséquent, une réhabilitation du langage doit s’appuyer sur les processus et fonctions préservés, tout en adaptant individuellement le traitement. Il est nécessaire de prendre en compte que les interventions dans le langage doivent englober différents modules cognitifs et parfois un entraînement neuromusculaire, donc une intervention multidisciplinaire est importante pour une amélioration significative. De plus, les déficits dans le langage produisent un isolement social, donc intégrer l’intervention dans la communauté est nécessaire, sans oublier les stratégies de communication fonctionnelle.

L’intervention doit être fonctionnelle mais aussi se concentrer sur les déficits spécifiques de traitement, donc les matériaux doivent répondre aux deux exigences : dans certains cas, elle doit se concentrer sur des situations et activités de la vie quotidienne, mais en combinant ces exercices avec des aspects basiques du traitement linguistique, dans certains cas. Les thèmes familiers ou de l’activité quotidienne sont très utiles dans la réhabilitation du langage, en plus d’être motivants.

Les principales techniques de réhabilitation du langage peuvent être divisées, selon Cuetos (1998), en :

• Visant à récupérer la fonction : Facilitation avec indices, réapprentissage, réorganisation basée sur les fonctions préservées.
• Compensatoires : communications alternatives et stratégies de traitement du langage.

Nous élaborons des matériaux basés sur différentes étapes du traitement du langage. De la prise de conscience dans le traitement du langage à des niveaux de perception basique (discrimination des lettres) jusqu’à l’élaboration métacognitive du discours.

• Entraînement gradué de l’articulation via des exemples auditifs.
• Discrimination auditive.
• Association lettre-phonème et mot-image.
• Tâches de décision lexicale.
• Jugements phonologiques.
• Entraînement aux rimes.
• Identification de mots lexicaux.
• Élaboration et identification de définitions.
• Association entre mots.
• Discrimination entre mots phonétiquement similaires.
• Exercices d’articulation de mots (syllabes et lettres).
• Modulation de la prosodie via le feedback externe de l’onde phonologique.
• Généralisation de mots répétés.
• Analyse de thématiques de conversation.
• Ordonnancement de phrases.
• Acquisition graduée de vocabulaire.
• Appariement verbe-action-résultat.
• Analyse de textes.
• Production de textes.
• Identification de particules de la phrase.
• Répétition par approximation.
• Définitions fonctionnelles des mots.
• Entraînement aux tours de conversation.

Pour réaliser ces activités, des utilitaires et des outils sont mis à disposition de l’utilisateur que le thérapeute peut personnaliser dans la réhabilitation.

Fonctions exécutives

Les fonctions exécutives sont un construit théorique qui englobe les processus de contrôle cognitif, émotionnel et comportemental.

Il n’existe pas de définition consensuelle des fonctions exécutives. Nous exposons certaines des définitions existantes. Les fonctions exécutives (FE) sont considérées comme des processus cognitifs ou des capacités qui contrôlent et régulent la pensée et l’action (Friedman et al., 2006). Lezak (1999) définit les fonctions exécutives comme les capacités mentales essentielles pour mener à bien un comportement efficace, créatif et socialement accepté. Selon cette auteure, ces fonctions exécutives peuvent être regroupées autour d’une série de composants : les capacités nécessaires pour formuler des objectifs (motivation, conscience de soi et manière dont il perçoit sa relation avec le monde), les facultés employées dans la planification des processus et des stratégies pour atteindre les objectifs (capacité à adopter une attitude abstraite – Abstraction –, évaluer les différentes possibilités — Prise de décision — et développer un cadre conceptuel qui permet de diriger l’activité — Raisonnement), les compétences impliquées dans l’exécution des plans (capacité à initier, poursuivre et arrêter des séquences complexes de comportement de manière ordonnée et intégrée) et les aptitudes pour mener à bien ces activités de manière efficace (contrôler, corriger et s’autoréguler le temps – estimations temporelles –, l’intensité et d’autres aspects qualitatifs de l’exécution – comme l’Exécution Duale et le Branching ou Multitâche –).

Selon la définition de Banich (2004), l’objectif principal des fonctions exécutives est la coordination intentionnelle, délibérée et coordonnée du comportement. Elles ont même été considérées comme un construit qui englobe une série de processus de contrôle de la pensée, des émotions et du comportement. Certains auteurs considèrent qu’elles sont un système supramodal de traitement multiple qui a une corrélation élevée avec l’intelligence (Tirapu-Ustárroz et Luna-Lario, 2009).

Selon Verdejo García et Bechara (2010), les fonctions exécutives sont des compétences de haut niveau impliquées dans la génération, la régulation, l’exécution effective et le réajustement de comportements dirigés vers des objectifs. Elles constituent des mécanismes d’intégration intermodale et intertemporelle, qui permettent de projeter des cognitions et des émotions du passé vers le futur afin de trouver la meilleure solution à des situations nouvelles et complexes (Fuster, 2004).

Miyake et al. (2000), au moyen d’un modèle d’équations structurelles, ont trouvé que les fonctions exécutives peuvent être regroupées en trois variables latentes :

• Alternance : liée à la capacité de changer le set attentionnel. Cette variable permet à la personne de détacher son attention de tâches non pertinentes et de la maintenir sur celles qui sont pertinentes. Cette variable est incluse dans l’Attention alternante.
• Mise à jour : c’est la capacité de mettre à jour et de contrôler les représentations dans la mémoire. Elle fait référence à la fois à la mise à jour du contenu, entendue comme l’insertion et l’élimination de cette information dans la mémoire à court terme, mais aussi à la manipulation du contenu dans la mémoire. Pour cela, on peut considérer la dimension Mise à jour comme la plus proche de la Mémoire de Travail.
• Inhibition : qui se réfère à l’inhibition de réponses dominantes, et à la capacité d’ignorer l’information non pertinente.

Mémoire de travail

La mémoire de travail est un espace de travail mental qui peut être utilisé de manière flexible pour mener à bien des activités cognitives qui nécessitent traitement, récupération, stockage et prise de décision. Sa capacité de stockage est limitée, et une surcharge dans n’importe quelle dimension suppose la perte d’information dans une tâche continue. (Gathercole & Alloway, 2006).

La mémoire de travail est soutenue par une série de ressources attentionnelles limitées. Baddeley propose une structure composée de multiples sous-systèmes : un exécutif central et trois sous-systèmes « esclaves » (Tulving, 1999) : la boucle phonologique, le calepin visuo-spatial et le tampon épisodique – bien qu’au début il n’ait suggéré que deux, laissant de côté le tampon épisodique.

L’exécutif central est un système de supervision attentionnelle de durée limitée qui coordonne les systèmes « esclaves », manipule les contenus et les met à jour.

La boucle phonologique soutient la récupération, le stockage temporaire et la répétition des représentations phonologiques, tandis que le calepin visuo-spatial réalise des fonctions analogues pour les représentations visuelles des stimuli et de la position des stimuli visuels dans l’espace.

La boucle phonologique/boucle articulatoire a deux composants : un stockage à court terme qui maintient les représentations phonologiques et est sujet à un rapide déclin, et un processus de répétition subvocale qui agit pour mettre à jour et maintenir les représentations du stockage à court terme de la boucle qui déclinent en raison du temps.

Le calepin visuo-spatial est un système spécialisé pour le stockage temporaire visuo-spatial.

Le tampon épisodique intègre l’information de la Mémoire de Travail et de la Mémoire à long terme en représentations multimodales.

Baddeley propose une Mémoire de Travail qui est multimodale quant au type d’information qu’elle manipule et intègre, et avec des processus de maintien, de suppression et de surveillance autonomes (ce qui implique une certaine indépendance d’autres instances de mémoire).

Modèles explicatifs des fonctions exécutives

Modèles formels

Parmi les modèles formels qui visent à expliquer les fonctions exécutives, nous pouvons trouver plusieurs propositions (García Verdejo et Bechara, 2010) :

• Modèles de traitement multiple basés sur la notion de modulation hiérarchique descendante (« top-down »),
• Modèles d’intégration temporelle orientée vers l’action liés au construit de mémoire de travail,
• Modèles qui supposent que les fonctions exécutives contiennent des représentations spécifiques liées à des séquences d’action orientées vers des objectifs, et
• Modèles qui abordent des aspects spécifiques du fonctionnement exécutif éludés par les modèles précédents.

En ce qui concerne l’approche que nous adoptons, nous nous rapprochons du troisième groupe de modèles, sans nier l’évidence qu’ils sont un point de vue principal, mais complémentaire avec le reste.

Modèles neuroanatomiques : Les lobes frontaux

Le lobe frontal est une classification théorique qui sert à définir une zone du cerveau spécialisée dans les fonctions cognitives de niveau supérieur.

Le lobe frontal est une classification théorique qui sert à définir une zone du cerveau spécialisée dans les fonctions supérieures et caractérisée par une localisation spatiale avec une structure cytoarchitectonique unique. C’est une structure théorique parce que le cerveau fonctionne de manière globale. La classification nous donne une idée approximative de la spécificité fonctionnelle.

Le lobe frontal occupe un espace limité. Son limite postérieure est définie par le sillon central. La limite des lobes frontaux est constituée par la scissure de Sylvius ou scissure latérale dans sa partie inférieure. Le sillon cingulaire, juste au-dessus du corps calleux, constituerait sa limite médiale. Fonctionnellement, il est possible d’assumer une hiérarchie de contrôle et de contenus. Si nous établissons un axe antéro-postérieur, les contenus du lobe frontal contiendraient les représentations les plus abstraites. Ils seraient chargés d’exercer un plus grand contrôle sur les contenus concrets, en les surveillant et en intégrant les informations dans des contenus plus complexes. Ils établiraient également des stratégies de contrôle et des guides de conduite complexes.

Le lobe frontal contient les commandes complexes d’un point de vue cognitif, bien qu’il ne faille pas voir cela comme une défense d’un compartiment étanche.

En ce qui concerne les connexions, le lobe frontal reçoit deux types de connexions : les cortico-corticales, qui sont des associations avec d’autres zones du cortex ; et les cortico-limbiques, qui sont celles qui se produisent entre les centres limbiques et sublimbiques. Concernant les connexions cortico-corticales, le cortex frontal, et spécialement le préfrontal, contient un grand nombre de connexions internes. Ainsi, fonctionnellement, le cortex préfrontal se subdivise en plusieurs zones : une dorsale, qui a des connexions avec les centres moteurs et spatiaux corticaux ; une médiale, avec des connexions indirectes vers le lobe pariétal ; et une ventrale ou inférieure, qui a des connexions directes avec le cortex cingulaire et les centres émotionnels et de la mémoire.

Il existe plusieurs classifications anatomo-fonctionnelles du lobe frontal. Une définition acceptable est celle qui dissocie le système préfrontal des cortex moteurs et prémoteurs. Stern et Prohaska (1966) décrivent trois zones différenciées dans le système préfrontal : dorsolatérale, orbitale et médiale. Bien que dans cette exposition nous inclurons l’orbitale et la médiale comme un seul système, le système ventromédial.

• Le système dorsolatéral implique principalement les zones 9, 9/46 et 46, et fait partie d’un circuit étendu qui inclut le cortex pariétal postérieur, le noyau caudé, et des connexions avec le noyau thalamique caudé dorsolatéral. Ce système serait chargé de surveiller l’attention, possiblement à travers le maintien de la mémoire de travail, la mémoire et l’attention spatiales. Cependant, la fonction plus importante de ce système est l’intégration de processus cognitifs complexes impliqués dans la planification et le contrôle de la conduite.

• Le système ventromédial serait intégré dans un réseau principal appelé système paralimbique. Ce système est composé, en plus du cortex orbitofrontal, du gyrus cingulaire, du cortex parahippocampique, du pôle temporal, de l’insula et de l’amygdale. C’est un système impliqué dans les processus émotionnels et motivationnels, donc nous devons également garder à l’esprit que la mémoire contient toutes les informations liées aux apprentissages qui modulent les multiples aspects qui forment la personnalité. Certains auteurs ont proposé que les deux systèmes convergent dans la zone 10 de Brodmann (la zone préfrontale médiale, ou frontopolaire), étant une zone spécialisée dans la coordination de processus complexes qui impliquent des représentations cognitives et émotionnelles très abstraites. La zone 10 (zone la plus rostrale du cerveau) serait une zone préfrontale de maximum d’intégration, de modulation et de coordination qui gère les contenus les plus réflexifs qui guident la conduite. La zone 10 aurait des connexions directes avec les zones préfrontales, mais très peu de connexions avec d’autres zones frontales, et aucune connexion directe avec les lobes pariétal, occipital ou temporal. C’est donc un système d’afférence d’information, et de contrôle des autres processus qui comprennent une réflexion et un contrôle non guidés par des stimuli.

En plus de ce qui a été mentionné, pour plus d’informations sur le vaste réseau neuronal impliqué dans le fonctionnement exécutif, il est recommandé de consulter Dosenbach et al. (2008), où sont expliqués le réseau par défaut (default mode network) et le réseau de travail.

Réhabilitation des fonctions exécutives

Les fonctions exécutives prennent de l’importance dans la réhabilitation parce qu’elles sont très sensibles aux lésions cérébrales acquises, et capitales pour la réalisation des activités de la vie quotidienne, car elles sont chargées de gérer les fonctions préservées. Par cela, nous voulons souligner qu’elles sont des fonctions dont le déficit impacte directement l’indépendance des sujets, même s’ils préservent intactes le reste des fonctions.

La réhabilitation des fonctions exécutives doit être la plus écologique possible. Nous, dans la pratique, conceptualisons que le thérapeute agit au début du processus de réhabilitation comme un mécanisme de contrôle externe des activités que réalise le sujet, et peu à peu ce contrôle se déplace vers le sujet dans la mesure où ses capacités s’améliorent. Si ce n’est pas possible, nous entraînons des stratégies de soutien avec des aides externes. Parmi tous les modèles possibles, en plus du modèle de réhabilitation des fonctions exécutives de Sohlberg et Mateer (2001), nous proposons dans les matériaux une approche métacognitive pour la réalisation des activités de la vie quotidienne.

Comment doivent être les techniques d’instruction dans les comportements fonctionnels ?

Méthodes systématiques :

• Signaux qui disparaissent.
• Apprentissage sans erreur:
  • Composants minimaux.
  • Modèles pré- et essai.
  • Ne pas questionner les décisions.
  • Correction immédiate.
• Pratique distribuée.
• Instructions (stratégie).

Méthodes non systématiques :

Essai-erreur + effort.

Sociales/Groupales :

• Compétences sociales (entraînement)
• Observation de personnes compétentes
• Rôles
• Éducatifs en communauté
• Etc…

Quelques instructions explicites et directes :

• Analyse de la tâche
• Apprentissage sans erreur
• Accumulation de révisions de l’exécution
• Pratique
• Stratégies métacognitives

Pour Ehlhardt, Sohlberg, Glang et Albin (2005), le plus efficace est d’établir une instruction directe et basée sur des stratégies métacognitives. Elles permettent un entraînement au contrôle de l’autorégulation.

Modèles d’instruction

Modèles systématiques d’instruction explicite (techniques)

Instruction directe

• Analyse par étapes (séquences)
• Modelage : sans erreur ou avec guidage
• Feedback massif
• Pratique massive : massive, mixte et espacée
• Diagrammes d’action espacés
• Observation de modèles

Modèles de stratégies cognitives en instruction (objectif : monitoriser la pensée)

• Facilitateurs du processus
• Méthode « Scaffolded »
• Stratégies métacognitives
  • Estimations (compétences)
  • Processus d’autosurveillance et de contrôle (comparaison)
  • Attributions
  • Analyse de problèmes
  • Entraînement aux attentes
  • Séquences d’auto-instruction
  • Autorégulation verbale

Conception des instructions (Sohlberg, Ehlhardt, & Kennedy, 2005)

1. Analyse du contenu pour détailler les « grandes idées », concepts, règles et stratégies généralisables.
2. Déterminer les compétences nécessaires et prérequis.
3. Séquencer les compétences, des plus simples aux plus complexes.
4. Développer l’analyse des tâches.
5. Développer et séquencer une large gamme d’exemples d’entraînement pour faciliter la généralisation.
6. Développer des instructions simples et cohérentes avec un langage clair et les scénariser pour réduire la confusion et focaliser la personne qui apprend sur le contenu pertinent.
7. Établir clairement les objectifs d’apprentissage.
8. Établir les critères de réalisation.
9. Fournir des modèles et progressivement estomper les indices et les avertissements pour faciliter l’apprentissage sans erreur.
10. Pré-correction par l’instruction des capacités prérequises à la tâche en premier lieu, ou en isolant les étapes difficiles de l’instruction.
11. Fournir un feedback cohérent et rapide (donner le modèle « bon » immédiatement si le patient commet une erreur).
12. Fournir de grandes quantités de pratique correcte massive suivie de pratique distribuée.
13. Fournir une révision suffisante et cumulative (intégration de matériel nouveau et ancien).
14. Individualiser l’instruction (langage, rythme, temps, capacités…).
15. Évaluation progressive du comportement pour évaluer l’évolution de la fonction.

Le modèle combiné (instruction directe et instruction programmée) produit les meilleurs résultats. Ensuite viendrait la stratégie dans les instructions, l’instruction directe, puis les instructions non directes (type entraînement social ou essai-erreur).

Quelles instructions produisent le meilleur effet ?

1. Pratique explicite : Pratique et révision distribuées, pratique répétée, révision séquencée, feedback quotidien et révisions quotidiennes.
2. Orientation vers les tâches/organisateurs avancés : établissement des objectifs de l’instruction, révision des matériaux avant l’instruction, instruction sur l’attention à des informations particulières, fournir des informations préalables sur la tâche.
3. Présentation de nouveau matériel pour l’apprentissage : diagrammes, représentations mentales, curriculum dans la tâche, informations sur des exécutions préalables qui ont une relation.
4. Modélisation des étapes pour compléter la tâche.
5. Séquencement.
6. Recherche/validation systématique et renforcement : utilisation de validations et feedback continu.

Apprentissage sans erreur

Objectif : éliminer les erreurs pendant la phase d’apprentissage en :

1. Fragmentant l’activité en étapes ou unités discrètes et petites.
2. Fournissant suffisamment de modèles avant que le client réalise la tâche demandée.
3. Instruire le client pour qu’il évite de se demander les causes ou raisons du comportement.
4. Corriger l’erreur de manière immédiate.
5. Estomper soigneusement les indices.

L’apprentissage sans erreur est généralement appliqué chez les personnes avec une mémoire procédurale altérée et une perte de mémoire déclarative. L’apprentissage avec erreur (par exemple, par essai-erreur ou par un apprentissage par découverte) consiste à encourager le patient à se demander la réponse cible avant qu’on lui donne l’information correcte. Les applications possibles (selon Barbara Wilson) dans les Activités de la Vie Quotidienne sont :

• Association visage-nom.
• Programmation d’agenda électronique.
• Mémorisation de numéros de téléphone.

Conditions qui améliorent l’apprentissage sans erreur

• Grandes quantités de pratique correcte. Quand le patient a exécuté un comportement correctement, il faut donner l’opportunité de le mettre en pratique à plusieurs reprises. Aussi vice versa. —Cela n’implique pas la généralisation et le maintien, seulement l’exécution.
• Pratique distribuée – et rappel espacé.
• Utiliser enchaînement direct et inverse. L’enchaînement est utilisé dans les techniques multi-étapes pour améliorer le rappel de procédures complexes. Il peut être fait de manière « directe » (commencer par la première étape) ou inverse (commencer par la dernière étape). Une forme d’enchaînement progressif est la technique des indices estompés. Cette méthode peut également être directe (estomper les indices) ou inverse (ajouter les indices).
• Traitement avec effort (« profond ») et Auto-génération. Un traitement profond favorise la trace mnésique, mais n’est pas exempt d’erreurs. Il faut donc moduler. L’Auto-génération fait référence aux indices ou clés auto-générés par le sujet et non par le thérapeute (par exemple, questions générées par le thérapeute vs questions générées par le client sur des facteurs pertinents – par ex. sur un visage).
• Que la technique soit appliquée pendant la phase d’acquisition.
• La technique de réflexion-prédiction (métacognitive) peut être utile pour générer un traitement actif du matériel, ou pour générer de nouvelles stratégies.

Méthodes Scaffolded (« échafaudage »)

C’est une méthode métacognitive dans laquelle :

• Le feedback doit maintenir le focus sur la tâche.
• L’entraînement doit être donné pour des situations ambiguës, par exemple en Compétences Sociales (gestion de l’ambiguïté et planification).

La méthode d’échafaudage consiste en des représentations mentales ou de connaissances qui établissent des relations de termes, comme des diagrammes, des résumés, des représentations de résultats (réels ou estimés). Elle améliore l’efficacité instructionnelle (qui est la relation entre l’effort mental – ressources recrutées par la demande exécutive de la tâche – et l’exécution dans la tâche dans une condition d’apprentissage). Elle s’appuie sur deux aspects :

1. Un traitement dual (Paivio). Cette théorie ne se produit pas toujours, mais dans des tâches de transfert qui nécessitent l’intégration de l’information. Elle offre une représentation physique de la réalité mentale avec représentation physique et sémantique.
2. Déchargement de la quantité d’information dans la mémoire de travail. Les modèles mentaux permettent de réduire la charge cognitive associée aux tâches complexes, car ils permettent de faire les relations entre les composants structurels de manière claire et efficace.

Cuevas, Fiore et Oser (2002) proposent un modèle de métacompréhension (un aspect de la métacognition). Il y a plusieurs aspects qui corrèlent entre la métacognition et la capacité à transférer des connaissances et des apprentissages.

Au-delà de la classification proposée, nous voulons mentionner un programme qui a été l’un des précurseurs dans la réhabilitation des fonctions exécutives, et qui a servi de modèle pour certaines des activités que nous avons conçues.

TEACH-M (Ehlhardt, Sohlberg, Glang, Albin; 2005)

1. Analyse de la tâche : Décomposer la tâche en petites étapes. Enchaîner les étapes nécessaires.
2. Apprentissage sans erreur : Maintenir les erreurs au minimum pendant la phase d’acquisition. Estomper progressivement les aides.
3. Évaluer l’exécution : Les compétences avant la tâche (prérequis). Exécution. Évaluer chaque fois qu’une nouvelle étape est introduite.
4. Révision accumulée : évaluer régulièrement les compétences préalables.
5. Élever la moyenne des tentatives correctes.
6. Entraînement en stratégies métacognitives : Utiliser la technique de prédiction pour élaborer le matériel de manière significative.

Autres caractéristiques :

• Préexposition aux stimuli qui vont être utilisés.
• Captures d’écran qui reflètent l’exécution.
• Pratique guidée avec de multiples opportunités.
• Rappel espacé.
• Exemples d’entraînement variés.
• Entraînements avec critères stipulés et toujours présents.

Cognition sociale

La cognition sociale dépend de plusieurs niveaux de traitement qui diffèrent en complexité et en interrelation des composants.

La cognition sociale est un processus neurocognitif qui implique le contexte psychosocial. Les phénomènes sociaux (réels ou imaginés) sont perçus, reconnus et évalués dans le but de construire une représentation de l’environnement et de ses constituants (personnes, objets, événements sociaux) dans lequel les individus interagissent à travers des comportements sociaux. À travers la cognition sociale, nous essayons d’élaborer les réponses les plus appropriées afin de nous adapter à l’environnement. La cognition sociale est liée à une série de concepts qui comprennent de la perception émotionnelle aux études attributionnelles ou à la théorie de l’esprit (comment nous expliquons le comportement des autres et quel type d’attentes nous avons d’eux, en nous basant sur leurs styles cognitifs) (Sánchez Cubillo, 2011).

Nous nous basons sur le modèle de la voie de traitement socio-émotionnel de Oschner (2008). La cognition sociale serait un processus multifactoriel qui dépend de plusieurs niveaux de fonctionnement. Ces niveaux se différencient en termes d’interrelation des composants et de complexité. Ces mécanismes se distribuent neuronalement car il y a des mécanismes de perception, de reconnaissance et d’évaluation impliqués. Les contenus qui sont traités dans ces mécanismes sont utilisés pour construire les représentations de l’environnement social.

La cognition sociale implique les fonctions exécutives « froides » (responsables de contenus neuropsychologiques qui ne contiennent pas de signaux émotionnels) et les fonctions exécutives « chaudes » (qui impliquent la gestion de contenus émotionnels évaluatifs). L’émotion et la cognition forment un continuum phénoménologique (et physiologique) dans lequel les deux s’influencent à travers des processus bottom-up – interférence émotionnelle – et top-down – reformulation des émotions – (Oschner & Gross, 2005).

La voie de traitement émotionnel d’Oschner implique cinq constructeurs (du niveau de complexité le plus bas au plus élevé) :

• Acquisition de valeurs et réponses socio-affectives.
• Reconnaissance et réponse aux stimuli socio-émotionnels.
• Inférences de bas niveau de traitement.
• Inférences de haut niveau de traitement.
• Régulation émotionnelle sensible au contexte.

La théorie de l’esprit est une capacité métacognitive dans laquelle un système cognitif comprend le contenu d’un autre.

La théorie de l’esprit (Baron Cohen, Leslie & Frith, 1985) est incluse dans les processus d’inférences de bas et haut niveau de traitement. Le concept de théorie de l’esprit se réfère à la capacité de comprendre et de prédire le comportement des personnes ; leur connaissance, leur intentionnalité et leurs croyances. C’est une capacité métacognitive car elle implique la connaissance d’un système cognitif différent du nôtre (Tirapu-Ustárroz, Pérez-Sayes, Erekatxo-Bilbao, & Pelegrín-Valero, 2007).

L’empathie serait la capacité à réaliser la théorie de l’esprit à ses différents niveaux. Elle a été définie comme la capacité de se positionner du point de vue de l’autre, bien que ce positionnement puisse être purement cognitif ou impliquer une implication émotionnelle. L’empathie surgit à partir des représentations corporelles. L’insula contient ces représentations, et il a été démontré que les états primitifs de l’empathie surgissent à partir de la perception des états corporels car il existe une activation différentielle dans cette structure. L’insula est en outre un noyau de traitement fondamental dans le système des neurones miroirs.

Modèle fonctionnel de la cognition sociale

La cognition sociale est un processus complexe dont les composants recrutent différents nœuds de traitement. En établissant un parallélisme entre la Théorie de la Voie de Traitement Émotionnel et les principaux modèles neuroanatomiques qui la soutiennent :

• Acquisition de valeurs socio-affectives et Réponses : Amygdale, Striatum et Hippocampe.
• Reconnaissance et réponse aux stimuli socio-affectifs : Sillon temporal supérieur, cortex inféropariétal, amygdale et insula.
• Inférences mentales de bas niveau : Système des neurones miroirs.
• Inférences de haut niveau : Système des neurones miroirs, sillon temporal supérieur, cortex préfrontal médial, amygdale et striatum.
• Régulation émotionnelle sensible au contexte : Cortex préfrontal dorsolatéral, cortex orbitofrontal et ventromédial, amygdale et striatum.

Le système des neurones miroirs

Il y a deux réseaux principaux qui forment le système des neurones miroirs (Cattaneo et Rizzolatti, 2009) : un réseau qui comprend la zone du lobe pariétal et le cortex prémoteur, ainsi qu’une partie du gyrus frontal inférieur ; et un autre réseau qui implique l’insula, le sillon temporal supérieur et le cortex frontomédial antérieur. L’amygdale fonctionne comme un noyau de traitement dans ce second système. De plus, le cortex cingulaire antérieur rostral est chargé de traiter le conflit émotionnel.
Le premier système de neurones miroirs est impliqué dans l’apprentissage par observation et imitation (également l’imitation imaginée – à travers des simulations mentales dans lesquelles le cortex prémoteur est impliqué).
Le second système est un système de traitement émotionnel, impliqué dans l’adoption d’attitudes empathiques mais qui ne travaille pas nécessairement séparé du premier système. Le rôle du système des neurones miroirs dans les attitudes empathiques comme l’adoption d’expressions faciales et de postures pendant l’interaction (effet caméléon) est essentiel pour le traitement empathique.
Les computations des neurones de ce système sont régies par les conséquences des actions et leurs buts. Cette connaissance sert de base pour la cognition sociale.

Pour en savoir plus sur le système des neurones miroirs, NeuronUP propose une publication détaillée sur notre blog :

Système des Neurones Miroirs

Réhabilitation de la cognition sociale

Lorsque la cognition sociale échoue, certaines des choses suivantes peuvent se produire :

• Ne pas être capable d’établir ou d’inférer des intentions, pensées, désirs, etc. chez les autres (mentalisation).
• Ne pas être capable de reconnaître une émotion, une tonalité de voix, ou une situation émotionnelle (perception).
• Ne pas être capable de faire face à une situation parce que nous ne savons pas ou ne pouvons pas récupérer des informations pertinentes de l’environnement (mémoire de travail, résolution de problèmes).
• Créer de fausses théories ou faire des inférences incorrectes sur les personnes ou les situations (Évaluation du contexte).
• Percevoir les réalités sociales fragmentées, au lieu de contempler toutes les informations qui la composent (ou, au moins, les plus pertinentes).
• Réponses émotionnelles négatives aux situations d’interaction sociale.

La cognition sociale est une fonction composée de plusieurs niveaux de traitement. Par conséquent, l’intervention doit être menée en fonction de l’analyse de tout le processus. Parmi d’autres, notre objectif lors de la construction de matériaux qui visent à entraîner et promouvoir :

• L’identification des états émotionnels internes et chez les autres, avec des activités qui varient selon leur degré de concrétude et de complexité.
• Entraînement à l’inférence des états internes et des intentions à travers des informations contextuelles et internes, avec une importante charge visuelle.
• Entraînement aux compétences sociales, focalisé sur deux aspects importants : entraînement à la gestion des comportements dans les situations sociales et autorégulation et gestion des états émotionnels internes dans différents contextes.

Parmi les différentes options d’intervention, nous aimerions souligner les histoires sociales.

Histoires sociales

Les histoires sociales sont des scripts pour l’entraînement de personnes avec une détérioration de la cognition sociale et de la théorie de l’esprit. Leur but est l’acquisition de compétences interactives et de stratégies comportementales. Les histoires sociales cherchent à être des traductions sociales. L’entraînement peut se focaliser sur des comportements d’interaction, des aspects d’autorégulation, des inférences d’intentionnalité et la lecture et la gestion des émotions entre autres. Il est nécessaire de différencier les histoires sociales de deux autres types d’entraînement que nous réalisons également :

• Entraînement aux routines comme l’auto-soin, l’habillement, etc. qui ne nécessitent pas d’interaction sociale (bien que les renforcements utilisés pour les favoriser soient sociaux).
• Entraînement aux aspects de base du traitement émotionnel.

Il existe différents formats d’histoires sociales. Elles peuvent être développées à travers des pictogrammes (dessins qui représentent le contexte sur lequel nous allons travailler), des mots, ou avec un format mixte. Parmi les sujets avec lesquels nous travaillons les histoires sociales, il semble que les personnes avec le Syndrome d’Asperger sont celles qui bénéficient le plus du traitement. Il est important que les situations capturent l’attention des patients sans les distraire.

Les contextes que nous utiliserons seront divers et gradués. La gradation est réalisée à partir de différents paramètres tels que l’ambiguïté de la situation, le nombre d’interactions qui doivent être réalisées pendant la tâche, la quantité de concepts utilisés dans l’histoire et leur complexité (concrets vs. abstraits), et la complexité des réponses qui doivent être émises.

Les situations sont aussi diverses que la vie elle-même, mais nous avons établi les différentes catégories (non exclusives) :

• Autorégulation.
• Interaction avec des personnes proches (famille, amis, professeurs, tuteurs, etc.).
• Règles pour des lieux spécifiques d’activité sociale (hôpitaux, écoles, théâtres, cinémas, parcs, bus, etc.).
• Interdictions explicites.
• Répartition des responsabilités dans les tâches ménagères.
• Soin personnel (à condition qu’il nécessite une interaction, comme par exemple demander où se trouve les toilettes).
• Exceptions à une règle.
• Impatience.
• Situations violentes et embarrassantes.
• Situations exceptionnelles.

Enfin, le langage utilisé est très important dans ces activités car beaucoup de personnes avec ce type de déficits présentent des altérations de la communication.

Activités de la vie quotidienne

La fonctionnalité est liée aux AVQ. L’indépendance a un impact sur toutes les sphères psychosociales des personnes.

Les déficits neuropsychologiques impliquent un impact variable sur la fonctionnalité des personnes. La fonctionnalité est liée à l’exécution des activités de la vie quotidienne. L’indépendance a un impact sur la qualité de vie, et donc sur la construction de la personnalité et le contexte de la personne. L’objectif principal de toute intervention neuropsychologique ou d’ergothérapie est d’aider les personnes à atteindre le niveau de fonctionnalité le plus élevé possible. Une détérioration significative dans une zone spécifique du cerveau peut avoir peu ou pas d’impact sur l’indépendance fonctionnelle de la personne.

Les activités de la vie quotidienne sont des tâches réalisées par les personnes au quotidien. Lorsqu’une lésion cérébrale se produit (acquise ou non), la priorité et la nature de ces activités peuvent nécessiter une reformulation. Dans de nombreux cas, ces activités pourront être à nouveau réalisées. Dans d’autres cas, les activités seront remplacées par de nouvelles, ou des techniques de substitution et de compensation seront mises en œuvre en fonction du profil cognitif des patients.

Nous présentons ci-dessous les différents types d’activités de la vie quotidienne à partir de la classification de l’Association Américaine d’Ergothérapie.

Activités de base de la vie quotidienne (ABVQ)

Ce sont des activités orientées vers le soin du corps (adapté de Rogers et Holm, 1994, pp. 181-202).

• Se baigner et se doucher : Obtenir et utiliser les fournitures ; se savonner, se rincer et se sécher les parties du corps ; maintenir la position dans le bain, et se transférer dans et hors de la baignoire.
• Soin des intestins et de la vessie : Inclut le contrôle intentionnel complet des mouvements intestinaux et de la vessie urinaire et, si nécessaire, l’utilisation d’équipements ou d’agents de contrôle de la vessie.
• S’habiller : Sélectionner les vêtements et accessoires appropriés à l’heure de la journée, au temps, et à l’occasion ; obtenir les vêtements de la zone de rangement, s’habiller et se déshabiller dans l’ordre ; attacher et ajuster les vêtements et les chaussures, et appliquer et retirer les appareils personnels, prothèses ou orthèses.
• Manger : « La capacité de maintenir et de manipuler la nourriture ou le liquide dans la bouche et de les avaler ; manger et avaler sont généralement utilisés de manière interchangeable » (AOTA, 2008).
• Alimentation : « C’est le processus de préparer, organiser et porter la nourriture [ou le liquide] de l’assiette ou de la tasse/verre à la bouche ; parfois aussi appelé auto-alimentation » (AOTA, 2007).
• Mobilité fonctionnelle : Se déplacer d’une position ou d’un endroit à un autre (pendant l’exécution des activités quotidiennes), tels que se déplacer dans le lit, se déplacer en fauteuil roulant, et les transferts (par exemple, fauteuil roulant, lit, voiture, baignoire, toilettes, douche, chaise, sol). Inclut la déambulation fonctionnelle et le transport d’objets.
• Soin des dispositifs de soins personnels : Utiliser, nettoyer et entretenir les articles de soins personnels, tels que les appareils auditifs, les lentilles de contact, les lunettes, les orthèses, les prothèses, l’équipement adapté, et les dispositifs contraceptifs et sexuels.
• Hygiène et soins personnels : Obtenir et utiliser les fournitures ; éliminer les poils corporels (par exemple, utiliser des rasoirs, des pinces, des lotions) ; appliquer et enlever les cosmétiques ; laver, sécher, peigner, coiffer, brosser et couper les cheveux ; prendre soin des ongles (mains et pieds) ; prendre soin de la peau, des oreilles, des yeux et du nez ; appliquer du déodorant ; nettoyer la bouche, se brosser les dents et utiliser du fil dentaire, ou enlever, nettoyer et placer les orthèses et prothèses dentaires.
• Activité sexuelle : Participer à des activités visant la satisfaction sexuelle.
• Toilettes et hygiène aux toilettes : Obtenir et utiliser les fournitures ; gérer les vêtements, maintenir la position sur les toilettes, se transférer vers et depuis la position pour l’utilisation des toilettes ; se nettoyer le corps ; et prendre soin des besoins menstruels et des besoins de continence (y compris la gestion des cathéters, des colostomies et des suppositoires).

Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ)

Activités de soutien à la vie quotidienne à la maison et dans la communauté qui nécessitent souvent des interactions plus complexes que celles utilisées dans les activités d’auto-soin des AVQ.

• Soin des autres (y compris sélectionner et superviser les aidants) : Organiser, superviser ou fournir des soins aux autres.
• Soin des animaux de compagnie : Organiser, superviser ou fournir des soins aux animaux de compagnie et aux animaux de service.
• Faciliter l’éducation des enfants : Fournir des soins et une supervision pour soutenir les besoins de développement d’un enfant.
• Gestion de la communication : Envoyer, recevoir et interpréter l’information en utilisant une variété de systèmes et d’équipements, y compris des outils d’écriture, des téléphones, des machines à écrire, des enregistreurs audiovisuels, des ordinateurs, des tableaux de communication, des lumières d’appel, des systèmes d’urgence, des appareils d’écriture Braille, des équipements de télécommunication pour les sourds, des systèmes de communication augmentative et des assistants numériques personnels.
• Mobilité dans la communauté : Se déplacer dans la communauté et utiliser les transports publics ou privés comme conduire, marcher, faire du vélo, ou accéder au bus, taxi ou autres systèmes de transport.
• Gestion des finances : Gérer les ressources financières, y compris les méthodes alternatives de transaction financière, et planifier et utiliser les finances avec des objectifs à court et long terme.
• Gestion et maintien de la santé : Développer, gérer et maintenir une routine pour la santé et la promotion du bien-être, tels que la santé physique, la nutrition, la réduction des comportements à risque pour la santé et la routine de prise de médicaments.
• Établissement et gestion du foyer : Obtenir et entretenir les possessions personnelles et du foyer, et maintenir l’environnement du foyer (par exemple, maison, cour, jardin, appareils électroménagers, véhicules), y compris maintenir et réparer les effets personnels (vêtements et articles ménagers) et savoir comment demander de l’aide ou qui contacter.
• Préparation des repas et nettoyage : Planifier, préparer, servir des repas bien équilibrés et nutritifs ; et nettoyer les aliments et les ustensiles après les repas.
• Maintien de la sécurité et réponse à l’urgence : Connaître et réaliser des procédures de prévention pour maintenir un environnement sûr, ainsi que reconnaître les situations dangereuses inattendues et soudaines ; et initier une action d’urgence pour réduire la menace à la santé et à la sécurité.
• Achats : Préparer la liste des courses (alimentaires et autres), sélectionner, acquérir et transporter les articles ; sélectionner la méthode de paiement, et compléter les transactions monétaires.

Éducation

Inclut les activités nécessaires pour l’apprentissage et la participation à l’environnement.

• Participation à l’éducation formelle : Inclut les catégories de participation académique (par exemple, les mathématiques, la lecture, travailler pour obtenir un diplôme), non académique (par exemple, à la récréation, cantine, couloir), extrascolaire (par exemple, sports, fanfare, pom-pom girls, danses), et professionnelle (pré-professionnelle et professionnelle).
• Exploration des besoins éducatifs informels ou des intérêts personnels (au-delà de l’éducation formelle) : Identifier les sujets et méthodes pour obtenir des informations ou des compétences sur les sujets identifiés.
• Participation à l’éducation personnelle informelle : Participer à des cours, programmes et activités qui offrent une instruction/formation dans les domaines d’intérêt identifiés.

Travail

Inclut les activités nécessaires pour participer à un emploi rémunéré ou à des activités de bénévolat (Mosey, 1996, p. 341).

• Intérêts et activités pour la recherche d’emploi : Identifier et sélectionner des opportunités d’emploi basées sur ses ressources, ses limitations, ses préférences et ses aversions liées au travail (adapté de Mosey, 1996, p. 342).
• Recherche et acquisition d’emploi : Identifier et postuler à des opportunités d’emploi ; compléter, soumettre et réviser les dossiers de candidature ; préparation aux entretiens ; participer aux entretiens et au suivi ; discuter des avantages de l’emploi ; et finaliser les négociations.
• Performance au travail/emploi : Performance au travail incluant les compétences et les habitudes de travail ; gestion du temps ; relations avec les collègues, les gestionnaires et les clients ; création, production et distribution de produits et services ; initiation, maintien et achèvement des tâches ; et respect des normes et procédures de l’emploi.
• Préparation et ajustement à la retraite : Déterminer les aptitudes, développer les intérêts et compétences, et sélectionner des activités vocationnelles appropriées.
• Exploration du bénévolat : Déterminer les causes, organisations ou opportunités communautaires pour le « travail » non rémunéré en relation avec les aptitudes, intérêts personnels, localisation et temps disponible.
• Participation en tant que bénévole : Réaliser du « travail » non rémunéré au bénéfice des causes, organisations ou installations sélectionnées.

Jeu

« Toute activité organisée ou spontanée qui procure du plaisir, du divertissement ou de l’amusement » (Parham et Fazio, 1997, p. 252).

• Exploration du jeu : Identifier des activités de jeu appropriées, qui peuvent inclure l’exploration du jeu, la pratique du jeu, le jeu imaginaire ou simulé, le jeu avec des règles, le jeu constructif et le jeu symbolique.
• Participation au jeu : Participer au jeu ; maintenir un équilibre entre le jeu et les autres domaines d’occupation ; et obtenir, utiliser et entretenir correctement les jouets, équipements et fournitures.

Loisirs ou temps libre

« Une activité non obligatoire qui est intrinsèquement motivée et à laquelle on participe pendant un temps discrétionnaire ou libre, c’est-à-dire un temps non engagé dans des occupations obligatoires telles que le travail, le soin personnel ou le sommeil » (Parham et Fazio, 1997, p. 250).

• Exploration des loisirs : Identifier les intérêts, compétences, opportunités et activités de loisirs appropriés.
• Participation aux loisirs : Planifier et participer à des activités de loisirs appropriées ; maintenir un équilibre des activités de loisirs avec les autres domaines d’occupation ; et obtenir, utiliser et entretenir les équipements et fournitures, selon le cas.

Participation sociale

« Des schémas de comportement organisés qui sont caractéristiques et attendus d’un individu ou d’une position déterminée au sein d’un système social » (Mosey, 1996, p. 340).

• Participation à la communauté : Participer à des activités qui aboutissent à une interaction réussie au niveau de la communauté (c’est-à-dire quartier, voisinage, organisations, travail, école).
• Participation en famille : Participer aux « [activités qui aboutissent à] une interaction réussie dans les rôles familiaux requis et/ou désirés » (Mosey, 1996, p. 340).
• Participation avec des pairs, amis : Participer à des activités à différents niveaux d’intimité, y compris participer à des activités sexuelles désirées.

NeuronUP aborde la réhabilitation des AVQ d’une manière opérationnelle, mais non moins écologique.

L’objectif est d’augmenter l’autonomie des personnes avec des lésions cérébrales ou de la maintenir à un niveau optimal. NeuronUP intègre les caractéristiques de l’ergothérapie et de la neuropsychologie en effectuant une analyse approfondie des activités qui constituent ces domaines, sans oublier une analyse détaillée des processus neuropsychologiques qui y seraient impliqués. Le but est d’établir une classification appropriée des niveaux de complexité des tâches. NeuronUP s’approche de la réhabilitation des AVQ d’une manière opérationnelle mais non moins écologique. Nous intégrons des objets quotidiens dans des simulateurs que les personnes utilisent pour entraîner leur utilisation avec des objets et les séquences qu’elles doivent réaliser pour les utiliser. Les simulateurs entraînent l’utilisation d’objets quotidiens dans un environnement numérique, permettant d’acquérir des stratégies de résolution pour un contexte réel. L’analyse fonctionnelle des séquences qui composent les activités de la vie quotidienne est notre priorité.

Compétences sociales

Selon Beauchamp & Anderson (2010), les compétences sociales doivent être intégrées dans un cadre compréhensif qui incorpore les questions neurobiologiques et les compétences sociocognitives qui sous-tendent la fonction sociale, ainsi que les facteurs internes et externes qui modulent ces compétences. Nous pouvons considérer les compétences sociales comme la mise en œuvre de la cognition sociale dans un contexte social. Dans ce cas, il s’agirait de conduites et de stratégies émises pour initier ou maintenir des comportements efficaces.

Parsons & Mitchell (2002) considèrent deux modes principaux pour promouvoir les compétences sociales :

• Entraînement en ensembles comportementaux structurés dans une interaction en face à face. Ils sont très efficaces pour enseigner aux personnes de nouveaux comportements ou compétences, mais il y a parfois des problèmes pour généraliser ce qui a été appris à de nouvelles tâches.
• Intervention dans les environnements naturels des personnes, comme la maison ou le travail.

L’objectif dans la section « Compétences sociales », chez NeuronUP, est de développer un système qui peut être intégré dans différents contextes. Jusqu’à présent, nous nous sommes concentrés sur les aspects de la cognition sociale (un prérequis pour entraîner certains aspects des compétences sociales). Nous fournissons un feedback immédiat de base, mais notre idée future est de pouvoir le personnaliser en montrant des conséquences.

Les compétences sociales nécessitent la gestion de l’incertitude et impliquent de la flexibilité dans l’entraînement des situations. Une activité idéale en compétences sociales modifierait le feedback en fonction des réponses des patients.

Les compétences sociales sont directement liées à la qualité de vie, et le traitement doit être exhaustif. Par conséquent, nous devons fournir une large gamme de contextes qui nécessitent des processus neuropsychologiques divers et nivelés. Ces processus appliqués à un contexte social nécessiteront des mécanismes neuronaux entrelacés à travers le cerveau. Les contenus spécifiques à traiter dans ce domaine sont ceux qui n’ont pas été inclus dans d’autres processus neuropsychologiques de la plateforme :

• Aspects proxémiques de l’interaction sociale.
• Aspects paralinguistiques de la communication.
• Cognition sociale complexe.
• Aspects conversationnels tels que les sujets appropriés de communication.
• Inhibition comportementale appliquée aux événements sociaux.
• Outils et activités impliquant des contextes changeants.
• Entraînement métacognitif appliqué aux situations sociales.

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