علم النفس العصبي الإكلينيكي في الولادة المبكرة والتطور العصبي

في هذه المقالة، يتحدث الأخصائي النفسي والخبير الدولي في مرض الزهايمر وأشكال الخرف الأخرى، Cristian Francisco Liébanas Vega، إلينا عن الولادة المبكرة وإعادة التأهيل العصبي النفسي لدى الخُدّج.

تشكل الولادة المبكرة مشكلة خطيرة لكل من المولود والأسرة، إذ ترتبط بمراضة عالية عند الولادة وبمخاطر مرتفعة لحدوث إعاقات مستقبلية. لقد ازداد عدد الأطفال المولودين مبكرًا ومعدلات نجاة هؤلاء بشكل ملحوظ في العقود الأخيرة بفضل التقدم في رعاية النساء الحوامل وحديثي الولادة. إن خفض الوفيات دون زيادة المراضة والعواقب يشكل أحد أهم تحديات طب ما قبل وبعد الولادة (Rodrigo et al., 2014).

يُقصد بالولادة المبكرة أو ما قبل الأوان عندما يحدث المخاض قبل الأسبوع 37 من الحمل.

يمكن تصنيف الولادة المبكرة في مجموعات مختلفة اعتمادًا على عمر الحمل عند وقوع الولادة، أو حسب وزن المولود، إذ عادةً ما يرتبط هذان البارانمتران ببعضهما لدى هؤلاء الأطفال. كلما صغر عمر الحمل وقُلل وزن الولادة زادت احتمالية حدوث مضاعفات ناتجة عن الولادة المبكرة، وزاد خطر الوفاة والعواقب على التطور العصبي.

هناك بعض المتغيرات المستخدمة لتصنيف حالات الولادة المبكرة، مثل عمر الحمل أو الوزن عند الولادة. واعتبارًا لعمر الحمل يتم تصنيف المواليد ما قبل الأوان (RNPT) في المجموعات التالية:

• متأخر ما قبل الأوان: يحدث ولادته بين الأسبوع 34+0 والأسبوع 36+6.
• متوسط ما قبل الأوان: مولودون بين الأسبوع 32+0 والأسبوع 33+6.
• شديد الانخفاض في عمر الحمل: مولودون بين الأسبوع 28+0 والأسبوع 31+6.
• قصوى ما قبل الأوان: مولودون قبل الأسبوع 28.

وفقًا للوزن عند الولادة، يُصنف المولود ما قبل الأوان في النقاط التالية:

• وزن منخفض عند الولادة: وزن أقل من 2500 غرام.
• وزن منخفض جدًا عند الولادة: وزن بين 1000 و1500 غرام.
• وزن منخفض للغاية عند الولادة: وزن بين 800 و1000 غرام.
• وزن منخفض جدًا للغاية: وزن أقل من 800 غرام.

من المهم أيضًا التأكيد على مفهوم الوزن بالنسبة لعمر الحمل. المولود ذو الوزن المنخفض بالنسبة لعمر الحمل هو ذلك الذي يكون وزنه عند الولادة < عن P10 بالنسبة لعمر الحمل والجنس. بمعنى آخر، يمكن أن يولد الطفل قبل الأوان (< 37 أسبوعًا)، أو في الأوان (من 37 حتى 41 أسبوعًا و6 أيام) أو بعد الميعاد – المتأخر (> 42 أسبوعًا) ويكون ذا وزن منخفض (< P10)، أو وزن مناسب (P10-P90) أو وزن مرتفع (> P90) بالنسبة لعمر الحمل.

يُعتبر المولود الذي يزن عند الولادة مساويًا أو <1500 غرام، وبعمر حمل مساوي أو < 32 أسبوعًا، وذي وزن منخفض بالنسبة لعمر الحمل، مولودًا معرضًا لمخاطر عصبية-نفسية-حسية، مع احتمال أكبر لحدوث عواقب في تطوره العصبي، وسيحتاج إلى متابعة نمو عصبي-نمائي على الأقل حتى سن 6 سنوات ضمن رعاية التدخل المبكر (Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana, 2005)، وكذلك متابعة لاحقة للوظائف التنفيذية، وسرعة التعلم المدرسي، والتنسيق الحركي، والمهارات التكيفية والسلوك، على الأقل في الطفولة المتأخرة والمراهقة.

علم الأوبئة والمسببات المرضية

وفقًا لمصادر منظمة الصحة العالمية (OMS) (Liu et al., 2016) يولد سنويًا في العالم نحو 15 مليون طفل مبكر الولادة، مع معدل ولادة مبكرة يتراوح بين 5% و18%، ويتراوح في إسبانيا والدول المجاورة لدينا حول 7% إلى 9% من إجمالي الولادات. تقريبًا 10% من هذه المجموعة تتوافق مع مولودين قبل الأوان بأقل من 32 أسبوعًا وأقل من 1500 غرام، وهم مركز أعلى نسبة وفاة ومراضة وعواقب على مدار نموهم (Ponte et al., 2022). مجموعة ما قبل الأوان المتأخرة (من 34 أسبوعًا إلى 36+6) هي الأكبر عددًا (70-74% من إجمالي RNPT) وعلى الرغم من أن نسبة كبيرة منهم قد لا تحتاج إلى دخول المستشفى، إلا أنهم يظهرون خطرًا أعلى للمضاعفات والعواقب أثناء نموهم مقارنةً بالمولود الذي أتمّت فترة حمله (Liu et al., 2016).

تتدخل في مسببات الولادة المبكرة عوامل كثيرة (Rellán et al., 2008):

• عوامل تعتمد على الأم: عوامل تناسلية، أمراض، عادات ضارة، عوامل نسائية، التوتر، سبق وأن وُلدت مبكرًا…،
• عوامل جنينية (تشوهات خلقية، تقييد النمو داخل الرحم، التهابات، فقدان رفاهية الجنين…),
• الحمل المتعدد،
• مضاعفات خاصة بالحمل: تسمم الحمل، تمزق مبكر للأغشية…

مع ذلك، في 70% من الحالات يحدث المخاض المسبق بشكل عفوي مما يصعّب الوقاية الأولية، إما نتيجة بدء مبكر للانقباضات (45%) أو تمزق مبكر للأغشية (25%). أما الـ30% المتبقية فتنطبق على حالات تم تقديم موعد الولادة فيها لأسباب طبية بسبب مشكلات لدى الأم أو الجنين (Rellán et al., 2008). من المهم الإشارة إلى الزيادة العامة في معدلات الولادة المبكرة خلال العشر إلى عشرين سنة الأخيرة.

يمكن عزو هذا الارتفاع في وسطنا إلى عوامل متعددة تتزامن معًا، مثل التقدم في العناية القريبة من الولادة، وتحسين أساليب التقييم، وزيادة عمر الحوامل وبالتالي زيادة انتشار أمراض مثل داء السكري أو ارتفاع ضغط الدم، والطلب الأكبر على واستخدام تقنيات التلقيح الاصطناعي (لا يزيد الخطر فقط مع الحمل المتعدد، بل يزداد أيضًا حتى إذا كان الحمل مفردًا). لقد ساهم الازدياد في عدد الخدّج المتأخرين في هذا الارتفاع في معدل الولادة المبكرة، في حين ظل نسبة الولادات بعمر حمل مساوية أو أقل من 32 أسبوعًا دون تغيير (Rellán et al., 2008).

باختصار، سكان المواليد قبل الأوان heterogeneous من حيث المسببات والسريرية والمضاعفات والتنبؤ، ويحتاجون إلى رعاية متعددة التخصصات.

إصابة الدماغ لدى المولود ما قبل الأوان

وفقًا للدكتورة Miranda (2006)، فإن الولادة المبكرة بحد ذاتها، إلى جانب كل المحفزات التي يتعرض لها الدماغ في البيئة الخارجة عن الرحم، تؤثر بدرجات متفاوتة على التطور الدماغي الطبيعي للمولود ما قبل الأوان، ويتوقف ذلك على التطور الدماغي داخل الرحم، وعلى عمر وسبب الولادة المبكرة، وعلى الأمراض ما حول الولادة (حوادث نقص التأكسج، انخفاض الضغط، نقص/فرط ثنائي الأكسي الكربوني، التهابات …)، وعلى العلاج المكثف الذي يحتاجه الطفل في الأسابيع الأولى من العمر، وعلى نوع ومكان وحجم الإصابات الدماغية المحتملة. دماغ مولود شديد الخِدَاج عند بلوغه 40 أسبوعًا يكون أقل تعقيدًا في الثنيات والتجاعيد، وأقل حجمًا وأقل نضجًا في المادة البيضاء مقارنة بدماغ مولود عند الأوان (Miranda, 2006).

المضاعفات العصبية/العصبية النفسية شائعة لدى المواليد ما قبل الأوان، وغالبًا ما تتواجد عدة عوامل معًا أو بالتتابع لتوليد أكثر من نوع واحد من الإصابة (Cerisola et al. 2019).

في المولود ما قبل الأوان، ستتكون الأمراض الأكثر شيوعًا في الجهاز العصبي المركزي من: النزيفات داخل القحف (VIC)، إصابات المادة البيضاء ($B) وإصابات المخيخ.

النزيف داخل القحف (HIC)

تشمل النزوف داخل القحف التي تحدث لدى المولود ما قبل الأوان نزف المصورة الجرثومية (HMG)، والنزف داخل البُطينات (HIV) والنزوف البرانشيمية، مع كون الأخيرة الأقل تكرارًا. يمكن جمع كل من HMG وHIV تحت مصطلح النزف المحيط بالبطينات – داخل البطينات (HPIV) وهو التعقيد الرئيسي الذي قد يؤدي إلى إصابة دماغية لدى المولود ما قبل الأوان.

المصدر الأكثر شيوعًا للنزوف في دماغ المولود ما قبل الأوان هو المصورة الجرثومية (MG)، وهي بنية تقع في المنطقة تحت البطانة حول البطينات ومزودة بكثافة وعائية عالية. عندما يحدث نزف في MG، قد يتمزق الependimoal الموجود أسفله ويخترق البطينات، مكونًا بذلك النزف داخل البُطينات (HIV) (Ballabh, 2014)

تصنف HPIV في درجات مختلفة تُحدد بوجود أو غياب النزف في البطينات، ونسبة النزف داخل البطينات، ووجود أو غياب احتشاء نزفي محيط البطينات.

• الدرجة I: النزف محصور في MG تحت البطانة،
• الدرجة II: وجود دم داخل البطينات يشغل أقل من 50% من مساحة البطين وبدون توسع بطيني،
• الدرجة III: وجود دم داخل البطينات يشغل أكثر من 50% من مساحة البطين ومع توسع بطيني.
• الدرجة IV: نزف داخل البطينات وبرانشيمي، يتوافق مع احتشاء نزفي وريدي محيط البطينات.

سيؤدي النزف على هذا المستوى إلى فقدان الخلايا السلفية، وبفعل الضغط الناتج عن النزف والإجهاد التأكسدي المترتب عليه ستتفاقم إصابة المادة البيضاء المحيطة، مما يساهم في مَلاَحِقَة المادة البيضاء المحيطة بالبطينات (LPV) (Cerisola et al., 2019.

تحدث HIMG لدى المولود ما قبل الأوان نتيجة تأثير عوامل متعددة. وفقًا للدراسات التي أجراها Ballabh (2014) حول مسببيتها، “ستكون هشاشة الأوعية الدموية هي التي تهيئ الظروف، والتقلبات الهيموديناميكية، إلى جانب قلة أو عدم نضج آليات التنظيم الذاتي، هي التي تُطلق النزف”. تعد تقلبات الحالة الهيموديناميكية عوامل خطر مهمة في حالات مثل: الولادة المهبلية، درجات منخفضة في اختبار APGAR، ضائقة تنفسية شديدة، استرواح صدري، نقص الأكسيجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون، نوبات صرع، قناة شريانية مستمرة، التهابات… كما أن اضطرابات الصفائح الدموية والتخثر ستعمل كمفاقمات لهذه الحالة (Ballabh, 2014).

إعادة التأهيل العصبي النفسي لدى الخُدّج

يُعتبر من وُلدوا قبل إتمام 37 أسبوعًا أطفالًا خُدّجًا. هؤلاء معرضون لخطر الإصابة بمشكلات في النمو، سواء على الصعيد المعرفي أو الحركي. يشير التطور المعرفي إلى قدرات التفكير والتعلّم. من جهة أخرى، يشير التطور الحركي إلى القدرة على الحركة والزحف والمشي.

لذلك، لدى الأطفال الخدّج احتمال أكبر لتطوير اضطرابات عصبية نفسية. وقد تكون هذه الاضطرابات أكثر أو أقل حدة. من بينها تبرز صعوبات التعلم، اضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط (ADHD)، اضطرابات سمعية أو بصرية أو في اللغة، عسر القراءة، اضطراب طيف التوحد (ASD) أو الشلل الدماغي.

يُوجه التأهيل العصبي النفسي للأطفال إلى الأطفال الذين يعانون اضطرابات عصبية تؤثر على قدرتهم الوظيفية. الهدف هو الوصول إلى أقصى قدر ممكن من الاستقلالية ومساعدة الطفل على تنمية قدراته.

وبالتالي، يبدأ التأهيل العصبي النفسي للأطفال في الأشهر الأولى من الحياة وغالبًا ما يكون ذا طابع وقائي.

السؤال الآن هو ما إذا كانت هناك أدلة علمية على فوائد هذا التدخل المبكر.

هل الرعاية المبكرة مفيدة؟

وفقًا لدراسة لأليسا سبِتل، جين أورتون وآخرين، تؤثر برامج التدخل المبكر للأطفال الخدّج بشكل إيجابي على المستويين المعرفي والحركي خلال الطفولة. علاوة على ذلك، تستمر الفوائد المعرفية في مرحلة ما قبل المدرسة.

على النقيض من ذلك، لم تُعثر الأدلة على تأثير إيجابي طويل المدى لدى البالغين لهذه الفوائد المعرفية أو الحركية.

لذلك، يهدف هذا التأهيل إلى تعزيز التطور المعرفي مع تقليل احتمالات المشكلات المعرفية والحركية على المدى القصير والمتوسط.

المراجع

• Abbott, A. (2015). Neuroscience: The brain, interrupted. Nature, 518(7537), 24-26.https://dor.org/10.1038/518024ª
• Abiramalatha, T., Bandyopadhyay, T., Ramaswamy, V. V., Shaik, N. B., Thanigainathan, S., Pullattayil, A. K., & Amboiram, P. (2021). Risk Factors for Periventricular Leukomalacia in Preterm Infants: A Systematic Review, Meta-analysis, and GRADE-Based Assessment of Certainty of Evidence. Pediatric Neurology, 124, 51-71. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.003
• Ancel, P.-Y., Goffinet, F., EPIPAGE-2 Writing Group, Kuhn, P., Langer, B., Matis, J.. Hernandorena, X., Chabanier, P., Joly-Pedespan, L., Lecomte, B., Vendittelli, F., Dreyfus, M., Guillois, B., Burguet, A., Sagot, P., Sizun, J., Beuchée, A., Rouget, F., Favreau, A., … Kaminski, M. (2015).
• Survival and morbidity of preterm children born at 22 through 34 weeks’ gestation in France in 2011: Results of the EPIPAGE- Conor study. JAMA1693), https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2014.3351
• Anderson, V., Northam, E., & Wrennall, J. (2018). Developmental Neuropsychology: A Clinical Approach. Psychology Press.
• Ballabh, P. (2014). Pathogenesis and prevention of intraventricular hemorrhage. Clinics in Perinatology, 41(1), 47-67. https://doi.org/10.1016/j.clp.2013.09.007
• Baron, I. S. (2018). Neuropsvchological Evaluation of the Child: Domains, Methods, and Case Studies. Oxford University Press.
• Bax, M., Goldstein, M., Rosenbaum, P., Leviton, A., Paneth, N., Dan, B., Jacobsson, B. Damiano, D., & Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. (2005). Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine Child Neurology, 478),571-576. https://doi.org/10.1017/s001216220500112x
• Beaino, G., Khoshnood, B., Kaminski, M., Marret, S., Pierrat, V., Vieux, R., mThiriez, G., Matis, J., Picaud, J.-C., Rozé, J.-C., Alberge, C., Larroque, B., Bréart, G., Ancel, P.- Y., & EPIPAGE Study Group. (2011). Predictors of the risk of cognitive deficiency in very preterm infants: The EPIPAGE prospective cohort. Acta Paediatrica (Oslo, Norway: 1992), 100(3), 370-378. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2010.02064.x
• Beauchamp, M. H., Peterson, R. L., Ris, M. D., ‘Taylor, H. G., & Yeates, K. O. (2022). Pediatric Neuropsychology: Research, Theory, and Practice. Guilford Publications.
• Burstein, O., Zevin, Z., & Geva, R. (2021). Preterm Birth and the Development of Visual Attention During the First 2 Years of Life: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 43), e213687.https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.3687
• Cantallops, A. E., & Rovira, T. R. (2015). Neuropsicologia pediátrica. Editorial Sintesis.
• Castro-Caldas, A., Petersson, K. M., Reis, A., Stone-Elander, S., & Ingvar, M. (1998). The illiterate brain. Learning to read and write during childhood influences the functional organization of the adult brain. Brain: A Journal of Neurology, 121 (Pt 6), 1053-1063. https://doi.org/10.1093/brain/121.6.1053
• Cerisola, A., Baltar, F., Ferrán, C., & Turcatti, E. (2019). Mecanismos de lesión cerebral en niños prematuros. Medicina (Buenos Aires), 79, 10-14. Chakraborty, R., Vijay Kumar, M. J., & Clement, J. P. (2021). Critical aspects of neurodevelopment. Neurobiology of Learning and Memory, 180, 107415. https://doi.org/10.1016/j.nlm.2021.107415
• Dennis, M. (1988). Language and the young damaged brain. En Clinical neuropsychology and brain function: Research, measurement, and practice (pp. 89-123). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10063-003
• Díez-Cirarda, M., Yus, M., Gómez-Ruiz, N., Polidura, C., Gil-Martínez, L., Delgado-Alonso, C., Jorquera, M., Gómez-Pinedo, U., Matias-Guiu, J., Arrazola, J., & Matias-Guiu, J. A. (2022). Multimodal neuroimaging in post- COVID syndrome and Correlation with cognition. Brain, awac384. https://doi.org/10.1093/brain/awac384
• Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana. (2005). Libro Blanco de la Atención Temprana. Real Patronato sobre Discapacidad.
• Fuentefria, R. do N., Silveira, R. C., & Procianoy, R. S. (2017). Motor development of preterm infants assessed by the Alberta Infant Motor Scale: Systematic review article. Jornal De Pediatría, 934),328-342. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.03.003
• García, P., San Feliciano, L., Benito, F., García, R., Guzmán, J., Salas, S., Fernandez, C., del Prado, N., Ciprián, D., & Figueras, J. (2013). Evolución a los 2 años de edad corregida de una cohorte de recién nacidos con peso inferior o igual a 1.500 g de los hospitales pertenecientes a la red neonatal SEN1500. Anales de Pediatria, 795), 279-287. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.03.017
• García Reymundo, M., Hurtado Suazo, J. A., Calvo Aguilar, M. J., Soriano Faura, F. J., Ginovart Galiana, G., Martin Peinador, Y., Jiménez Moya, A., & Demestre Guasch, X. (2019). Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardio. Anales de Pediatria, 905), 318.el-318.8. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.01.008
• Garrido, A., Alfonso, M., Gómez, M., Niño, G., Patiño, M., & Luque, Y. (2014). Edad motora versus dad corregida en infantes prematuros y con bajo peso al nacer. Revista de Facultad de Medicina, 62, 205-211. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v62n2.45376
• GAT. (s. f.). Libro Blanco de la Atención Temprana. Recuperado 6 de noviembre de2022, De https://www.observatonodelainfancia.es/ora/esp/documentos_ficha.aspx?id=807
• GERRARD-MORRIS, A., TAYLOR, H. G., YEATES, K. O., WALZ, N. C., STANCIN, T., MINICH, N., & WADE, S. L. (2010). Cognitive development after traumatic brain injury in young children. Journal of the International Neuropsvchological Society:JINS, 161), 157-168. https://doi.org/10.1017/S1355617709991135
• Gerrard-Morris, A., Taylor, H. G., Yeates, K. O., Walz, N. C., Stancin, T., Minich, N., & Wade, S. L. (2010). Cognitive development after traumatic brain injurv in voung children. Journal of the International Neuropsychological Society: JINS, 16(1), 157-168. https://doi.org/10.1017/S1355617709991135
• Gotardo, J. W., Volkmer, N. de F. V., Stangler, G. P., Dornelles, A. D., Bohrer, B. B. de A., & Carvalho, C. G. (2019). Impact of peri-intraventricular haemorrhage and periventricular leukomalacia in the neurodevelopment of preterms: A svstematic review and meta-analvsis. PloS One, 1410), e0223427. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0223427

إذا أعجبك هذا المقال حول علم النفس العصبي الإكلينيكي في حالات الولادة المبكرة والتطور العصبي، فمن المرجح أن تهمك هذه المقالات من NeuronUP:

“تمت ترجمة هذا المقال. رابط المقال الأصلي باللغة الإسبانية:”
Neuropsicología clínica en la prematuridad y neurodesarrollo