علم النفس العصبي الإكلينيكي في الولادة المبكرة والتطور العصبي

في هذه التدوينة، يُحدثنا الأخصائي النفسي والخبير الدولي في مرض الزهايمر وأشكال الخرف الأخرى، كريستيان فرانسيسكو ليباناس فيغا، عن الولادة المبكرة وإعادة التأهيل العصبي النفسي لدى الخُدّج.

تُشكّل الولادة المبكرة مشكلة خطيرة لكل من المولود ولأسرته، إذ ترتبط بمراضة عالية عند الولادة وبخطر مرتفع للإصابات والاعتلالات المستقبلية. لقد ازدادت أعداد الأطفال المولودين مبكرًا وفرص بقائهم على قيد الحياة بشكل ملحوظ في العقود الأخيرة، نتيجة التقدم في الرعاية التوليدية والوليدية. إن خفض معدل الوفيات لديهم دون زيادة المراضة والمتعلقات يشكّل أحد أبرز التحديات في طب ما قبل الولادة والولادة (Rodrigo et al., 2014).

يُطلق مصطلح الولادة المبكرة أو ما قبل الأوان عندما يحدث المخاض قبل الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل.

يمكن تصنيف الولادة المبكرة في مجموعات مختلفة اعتمادًا على عمر الحمل عند حدوث الولادة أو حسب وزن المولود، إذ عادة ما يكون هذان المؤشّران مترابطين في هؤلاء الأطفال. فكلما قل عمر الحمل ووزن الولادة، زادت احتمالات الإصابة بمضاعفات مرتبطة بالولادة المبكرة، وارتفعت مخاطر الوفاة والإعاقات في النمو العصبي.

هنالك بعض المتغيرات المستخدمة لتصنيف حالات الولادة المبكرة، مثل عمر الحمل أو الوزن عند الولادة. حسب عمر الحمل يُصنَّف المولودون المبتسرون في النقاط التالية:

• خدّج متأخر: يحدث ولادته بين الأسبوع 34+0 والأسبوع 36+6.
• خدّج معتدل: وُلد بين الأسبوع 32+0 والأسبوع 33+6.
• خدّج جدًا: وُلد بين الأسبوع 28+0 والأسبوع 31+6.
• خدّج متطرف: وُلد قبل الأسبوع 28.

حسب الوزن عند الولادة، يُصنَّف المولود المبتسر في النقاط التالية:

• وزن منخفض عند الولادة: وزن أقل من 2500 غرام.
• وزن منخفض جدًا عند الولادة: وزن بين 1000 و1500 غرام.
• وزن منخفض للغاية عند الولادة: وزن بين 800 و1000 غرام.
• وزن منخفض جدًا جدًا: وزن أقل من 800 غرام.

من المهم أيضًا توضيح مفهوم الوزن بالنسبة لعمر الحمل. يُعتبَر المولود ذو وزن منخفض بالنسبة لعمر الحمل هو الذي لديه وزن عند الولادة < عند المئوية 10 (P10) بالنسبة لعمر الحمل والجنس. بعبارة أخرى، يمكن أن يولد الطفل قبل الأوان (< 37 أسبوعًا)، أو في الأوان (37 إلى 41 أسبوعًا و6 أيام) أو بعد الأوان – متأخر على الأقل (> 42 أسبوعًا) ويكون ذا وزن منخفض (< P10)، أو وزن ملائم (P10-P90) أو وزن مرتفع (> P90) بالنسبة لعمر الحمل.

يُعتبر المولود الذي كان وزنه عند الولادة مساويًا أو <1500 غ، وعمر الحمل مساويًا أو < 32 أسبوعًا، وكان وزنه منخفضًا بالنسبة لعمر الحمل، مولودًا عالي الخطورة من الناحية العصبية-النفسية-الحسية، مع احتمال أعلى لحدوث متتبعات في نموه العصبي، وسيتطلب متابعة نمو عصبي-ناضج على الأقل حتى سن 6 أعوام في إطار خدمات التدخّل المبكِّر (Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana, 2005)، وكذلك متابعة لاحقة للوظائف التنفيذية، وسرعة التعلم المدرسي، والتنسيق الحركي، والمهارات التكيفية والسلوكية، على الأقل في الطفولة المتأخرة والمراهقة.

الوبائيات والمسببات المرضية

وفقًا لمصادر منظمة الصحة العالمية (OMS) (Liu et al., 2016)، يولد سنويًا في العالم حوالي 15 مليون طفل مبكّر، مع معدل ولادة مبكرة يتراوح بين 5% و18%، ويصل في إسبانيا والدول المجاورة إلى حوالى 7% إلى 9% من إجمالي الولادات. تقريبًا 10% من هذه المجموعة هم من المولودين قبل 32 أسبوعًا وأقل من 1500 غرام والذين يركّزون أعلى معدلات الوفيات والمراضة والمتتبعات على مدار نموهم (Ponte et al., 2022). مجموعة الخُدّج المتأخرين (34 أسبوعًا إلى 36+6) هي الأكبر عددًا (70-74% من إجمالي المولودين المبكّرين) وعلى الرغم من أن نسبة عالية منهم لا تحتاج إلى دخول المستشفى، إلا أنهم مع ذلك يظهرون خطرًا أعلى للمضاعفات والمتتبعات خلال نموهم مقارنةً بمولود مكتمل المدة (Liu et al., 2016).

تتدخل في مسببات الولادة المبكرة العديد من العوامل (Rellán et al., 2008):

• عوامل متعلّقة بالأم: عوامل تناسلية، أمراض، عادات ضارة، عوامل نسائية، التوتر، كون الأم قد وُلدت مبكّرًا سابقًا…،
• عوامل جنينية (تشوهات خلقية، تقييد النمو داخل الرحم، عدوى، فقدان رفاهية الجنين…)،
• الحمل المتعدد،
• مضاعفات خاصة بالحمل: تسمم الحمل، تمزق الأغشية المبكر…

مع ذلك، في 70% من الحالات يحدث المخاض قبل الأوان بشكل عفوي (مما يجعل من الصعب الوقاية الأولية) نتيجة بدء مبكر لعملية المخاض (45%) أو تمزق مبكر للأغشية (25%). النسبة المتبقية 30% تعود إلى حالات تُسرَّع فيها الولادة لأسباب طبية بسبب مشكلات أمومية أو جنينية (Rellán et al., 2008). ومن المهم ذكر الزيادة العامة التي حدثت في معدلات الولادة المبكرة خلال العشر إلى عشرين سنة الماضية.

يمكن نصْب هذه الزيادة في بيئتنا على عوامل متعددة متزامنة، مثل التقدم في الرعاية قبل الولادة وما بعدها، وتحسين طرق التقييم، وازدياد سن الحوامل وبالتالي زيادة انتشار أمراض مثل داء السكري أو ارتفاع ضغط الدم، وارتفاع طلب واستخدام تقنيات المساعدة على الإنجاب (لا يزيد الخطر فقط مع الحمل المتعدد، بل قد يزداد أيضًا حتى في الحمل الوحيد). لقد ساهم الارتفاع المتزايد في أعداد الخُدّج المتأخرين في زيادة معدل الولادات المبكرة، بينما بقيت نسبة الولادات عند عمر حمل مساوي أو أقل من 32 أسبوعًا دون تغيير (Rellán et al., 2008).

باختصار، سكان المواليد المبتسرين متغايرون جدًا من حيث المسببات والأعراض والمضاعفات والتنبؤ، ويحتاجون إلى رعاية متعددة التخصصات.

إصابة الدماغ لدى المولود المبتسر

بحسب الدكتورة ميراندا (2006)، فإن الولادة المبكرة بحد ذاتها، إلى جانب كل المحفزات التي يتعرّض لها الدماغ في البيئة خارج الرحم، تؤثر بدرجات متفاوتة على التطور الطبيعي للدماغ لدى المولود المبتسر. هذا التأثير يعتمد على التطور الدماغي داخل الرحم، وعلى عمر وسبب الولادة المبكرة، وعلى الأمراض المحيطة بالفترة الوليدية (نوبات نقص الأوكسجة، انخفاض ضغط الدم، حالات نقص أو فرط ثنائي أوكسيد الكربون، العدوى …)، وعلى الحاجة إلى الرعاية المكثفة في الأسابيع الأولى من الحياة، وعلى نوع وموقع وحجم الإصابات الدماغية المحتملة. دماغ المولود المبتسر جدًا، عند بلوغه 40 أسبوعًا، يظهر درجة أقل من التعقيد في الطيات والثنايا، وحجمًا أصغر ونضجًا أقل للمادة البيضاء مقارنةً بدماغ مولود مكتمل المدة (Miranda, 2006).

المضاعفات العصبية/العصبية النفسية شائعة لدى المولودين المبكّرين، وغالبًا ما تتداخل عوامل متعددة معًا أو تتتابع لتُحدِث أكثر من نوع من الإصابات (Cerisola et al. 2019).

في المولود المبتسر تكون بؤر الأمراض في الجهاز/الـ S/C mds شائعةً وتتكون عادةً من: النزوف داخل القحف (VIC)، إصابات المادة البيضاء ($B) وإصابات المخيخ.

النزيف داخل القحف (HIC)

تشمل النزوف داخل القحف التي تحدث عند المولود المبتسر نزف مصفوفة الجراثيم (HMG)، والنزف داخل البطينات (HIV) والنزوف النسيجية، وتُعد الأخيرة أقل تواترًا. يمكن جمع HMG وHIV تحت مصطلح النزف المحيط/داخل البطينات (HPIV) وهو المضاعفة الرئيسية التي قد تؤدي إلى إصابة دماغية لدى المولود المبتسر.

أكثر مصادر النزوف شيوعًا في دماغ المولود المبتسر هي مصفوفة الجراثيم، وهي بنية تقع في المنطقة تحت البطانية المحيطة بالبطين ومُزوّدة بشبكة وعائية كثيفة. عندما يحدث نزف في مصفوفة الجراثيم، قد يتمزق الطبقة البطانية العلوية ويخترق الدم البطينات، مكوّنًا بذلك النزف داخل البطينات (Ballabh, 2014)

يُصنَّف النزف المحيط/داخل البطينات إلى درجات مختلفة تُعرَف بوجود أو غياب النزف في البطينات، ونسبة النزف داخل البطينات، ووجود أو غياب احتشاء نزفي محيط البطينات.

• الدرجة الأولى: يكون النزف موضعيًا في مصفوفة الجراثيم تحت البطانية،
• الدرجة الثانية: يوجد دم داخل البطينات يغطي أقل من 50% من مساحة البطين وبدون توسع بطيني،
• الدرجة الثالثة: يوجد دم داخل البطينات يغطي أكثر من 50% من مساحة البطين ومع توسع بطيني.
• الدرجة الرابعة: نزف داخل البطينات ونزف داخل النسيج الدماغي، ويتوافق مع احتشاء نزفي وريدي محيط البطينات.

النزف عند هذا المستوى سيسبب فقدان خلاياها الجذعية ومن خلال تأثير الضغط الناتج عن النزف والإجهاد التأكسدي المترتب عليه، تتفاقم إصابة المادة البيضاء المحيطة، مساهِمةً في تلين البياض المحيط بالبطينات (LPV) (Cerisola et al., 2019).

يحدث نزف مصفوفة الجراثيم لدى المولود المبتسر نتيجة عوامل متعددة. وفقًا لدراسات Ballabh (2014) حول مرضيته، “تُعد هشاشة الأوعية الدموية التي تمهّد الأرضية والتقلبات الدموية، إلى جانب نقص أو عدم نضج آليات التنظيم الذاتي، هي التي تُحرّك حدوث النزف”. من عوامل الخطر المهمة للتقلبات الدموية حالات مثل: الولادة المهبلية، درجة منخفضة في اختبار أبغار، ضائقة تنفسية شديدة، استرواح صدري، نقص الأوكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون، التشنجات، القناة الشريانية المستمرة، العدوى… كما أن اضطرابات الصفائح الدموية ونقص عوامل التخثر تعمل كمفاقمات لهذه الحالة (Ballabh, 2014).

إعادة التأهيل العصبي النفسي لدى الخُدّج

يُعتبَر المواليد الذين وُلدوا قبل الأسبوع 37 من الحمل حديثي الولادة المبتسرين. هؤلاء معرضون لخطر الإصابة بمشكلات في التطور، سواء على الصعيد المعرفي أو الحركي. يشير التطور المعرفي إلى قدرات التفكير والتعلّم. أما التطور الحركي فيتعلق بالقدرة على الحركة والزحف والمشي.

لذلك، الأطفال المولودون مبكرًا أكثر احتمالًا للإصابة ببعض الاضطرابات العصبية النفسية. قد تكون هذه الاضطرابات أكثر أو أقل حدة. من بين هذه الاضطرابات تظهر صعوبات التعلم، اضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط، اضطرابات سمعية أو بصرية أو لغوية، عُسر القراءة، اضطراب طيف التوحد أو الشلل الدماغي.

ترمي إعادة التأهيل العصبي النفسي للأطفال إلى مساعدة الأطفال الذين يعانون من اضطرابات عصبية تؤثر في قدراتهم الوظيفية. والهدف هو تحقيق أقصى قدر من الاستقلالية ومساعدة الطفل على تنمية قدراته.

هكذا، تبدأ إعادة التأهيل العصبي النفسي للأطفال في الأشهر الأولى من الحياة وغالبًا ما تكون ذات طابع وقائي.

الآن يتبادر السؤال: هل هناك أدلة علمية على فوائد هذا التدخّل المبكر؟

هل الرعاية المبكرة مفيدة؟

وفق دراسة أجرتها أليسيا سبِتل، جين أورتون وآخرون، فإن برامج التدخّل المبكر للرضع المبتسرين تؤثر بشكل إيجابي على المستويين المعرفي والحركي خلال مرحلة الطفولة. بالإضافة إلى ذلك، تستمر الفوائد المعرفية إلى سن ما قبل المدرسة.

على العكس من ذلك، لم تُظهر الأدلة وجود تأثير إيجابي طويل الأمد في مرحلة البلوغ لهذه الفوائد المعرفية أو الحركية.

لذلك، يهدف هذا النوع من إعادة التأهيل إلى تعزيز التطور المعرفي وتقليل احتمالات المشكلات المعرفية والحركية على المدى القصير والمتوسط.

المراجع

• Abbott, A. (2015). Neuroscience: The brain, interrupted. Nature, 518(7537), 24-26.https://dor.org/10.1038/518024ª
• Abiramalatha, T., Bandyopadhyay, T., Ramaswamy, V. V., Shaik, N. B., Thanigainathan, S., Pullattayil, A. K., & Amboiram, P. (2021). Risk Factors for Periventricular Leukomalacia in Preterm Infants: A Systematic Review, Meta-analysis, and GRADE-Based Assessment of Certainty of Evidence. Pediatric Neurology, 124, 51-71. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.003
• Ancel, P.-Y., Goffinet, F., EPIPAGE-2 Writing Group, Kuhn, P., Langer, B., Matis, J.. Hernandorena, X., Chabanier, P., Joly-Pedespan, L., Lecomte, B., Vendittelli, F., Dreyfus, M., Guillois, B., Burguet, A., Sagot, P., Sizun, J., Beuchée, A., Rouget, F., Favreau, A., … Kaminski, M. (2015).
• Survival and morbidity of preterm children born at 22 through 34 weeks’ gestation in France in 2011: Results of the EPIPAGE- Conor study. JAMA1693), https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2014.3351
• Anderson, V., Northam, E., & Wrennall, J. (2018). Developmental Neuropsychology: A Clinical Approach. Psychology Press.
• Ballabh, P. (2014). Pathogenesis and prevention of intraventricular hemorrhage. Clinics in Perinatology, 41(1), 47-67. https://doi.org/10.1016/j.clp.2013.09.007
• Baron, I. S. (2018). Neuropsvchological Evaluation of the Child: Domains, Methods, and Case Studies. Oxford University Press.
• Bax, M., Goldstein, M., Rosenbaum, P., Leviton, A., Paneth, N., Dan, B., Jacobsson, B. Damiano, D., & Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. (2005). Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine Child Neurology, 478),571-576. https://doi.org/10.1017/s001216220500112x
• Beaino, G., Khoshnood, B., Kaminski, M., Marret, S., Pierrat, V., Vieux, R., mThiriez, G., Matis, J., Picaud, J.-C., Rozé, J.-C., Alberge, C., Larroque, B., Bréart, G., Ancel, P.- Y., & EPIPAGE Study Group. (2011). Predictors of the risk of cognitive deficiency in very preterm infants: The EPIPAGE prospective cohort. Acta Paediatrica (Oslo, Norway: 1992), 100(3), 370-378. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2010.02064.x
• Beauchamp, M. H., Peterson, R. L., Ris, M. D., ‘Taylor, H. G., & Yeates, K. O. (2022). Pediatric Neuropsychology: Research, Theory, and Practice. Guilford Publications.
• Burstein, O., Zevin, Z., & Geva, R. (2021). Preterm Birth and the Development of Visual Attention During the First 2 Years of Life: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 43), e213687.https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.3687
• Cantallops, A. E., & Rovira, T. R. (2015). Neuropsicologia pediátrica. Editorial Sintesis.
• Castro-Caldas, A., Petersson, K. M., Reis, A., Stone-Elander, S., & Ingvar, M. (1998). The illiterate brain. Learning to read and write during childhood influences the functional organization of the adult brain. Brain: A Journal of Neurology, 121 (Pt 6), 1053-1063. https://doi.org/10.1093/brain/121.6.1053
• Cerisola, A., Baltar, F., Ferrán, C., & Turcatti, E. (2019). Mecanismos de lesión cerebral en niños prematuros. Medicina (Buenos Aires), 79, 10-14. Chakraborty, R., Vijay Kumar, M. J., & Clement, J. P. (2021). Critical aspects of neurodevelopment. Neurobiology of Learning and Memory, 180, 107415. https://doi.org/10.1016/j.nlm.2021.107415
• Dennis, M. (1988). Language and the young damaged brain. En Clinical neuropsychology and brain function: Research, measurement, and practice (pp. 89-123). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10063-003
• Díez-Cirarda, M., Yus, M., Gómez-Ruiz, N., Polidura, C., Gil-Martínez, L., Delgado-Alonso, C., Jorquera, M., Gómez-Pinedo, U., Matias-Guiu, J., Arrazola, J., & Matias-Guiu, J. A. (2022). Multimodal neuroimaging in post- COVID syndrome and Correlation with cognition. Brain, awac384. https://doi.org/10.1093/brain/awac384
• Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana. (2005). Libro Blanco de la Atención Temprana. Real Patronato sobre Discapacidad.
• Fuentefria, R. do N., Silveira, R. C., & Procianoy, R. S. (2017). Motor development of preterm infants assessed by the Alberta Infant Motor Scale: Systematic review article. Jornal De Pediatría, 934),328-342. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.03.003
• García, P., San Feliciano, L., Benito, F., García, R., Guzmán, J., Salas, S., Fernandez, C., del Prado, N., Ciprián, D., & Figueras, J. (2013). Evolución a los 2 años de edad corregida de una cohorte de recién nacidos con peso inferior o igual a 1.500 g de los hospitales pertenecientes a la red neonatal SEN1500. Anales de Pediatria, 795), 279-287. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.03.017
• García Reymundo, M., Hurtado Suazo, J. A., Calvo Aguilar, M. J., Soriano Faura, F. J., Ginovart Galiana, G., Martin Peinador, Y., Jiménez Moya, A., & Demestre Guasch, X. (2019). Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardio. Anales de Pediatria, 905), 318.el-318.8. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.01.008
• Garrido, A., Alfonso, M., Gómez, M., Niño, G., Patiño, M., & Luque, Y. (2014). Edad motora versus dad corregida en infantes prematuros y con bajo peso al nacer. Revista de Facultad de Medicina, 62, 205-211. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v62n2.45376
• GAT. (s. f.). Libro Blanco de la Atención Temprana. Recuperado 6 de noviembre de2022, De https://www.observatonodelainfancia.es/ora/esp/documentos_ficha.aspx?id=807
• GERRARD-MORRIS, A., TAYLOR, H. G., YEATES, K. O., WALZ, N. C., STANCIN, T., MINICH, N., & WADE, S. L. (2010). Cognitive development after traumatic brain injury in young children. Journal of the International Neuropsvchological Society:JINS, 161), 157-168. https://doi.org/10.1017/S1355617709991135
• Gerrard-Morris, A., Taylor, H. G., Yeates, K. O., Walz, N. C., Stancin, T., Minich, N., & Wade, S. L. (2010). Cognitive development after traumatic brain injurv in voung children. Journal of the International Neuropsychological Society: JINS, 16(1), 157-168. https://doi.org/10.1017/S1355617709991135
• Gotardo, J. W., Volkmer, N. de F. V., Stangler, G. P., Dornelles, A. D., Bohrer, B. B. de A., & Carvalho, C. G. (2019). Impact of peri-intraventricular haemorrhage and periventricular leukomalacia in the neurodevelopment of preterms: A svstematic review and meta-analvsis. PloS One, 1410), e0223427. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0223427

إن أعجبك هذا المقال عن النفسي العصبي السريري في حالة الخُدّج والنمو العصبي، فقد تهمك هذه المقالات من NeuronUP:

“تمت ترجمة هذا المقال. رابط المقال الأصلي باللغة الإسبانية:”
Neuropsicología clínica en la prematuridad y neurodesarrollo