ما أهمية العيوب البصرية-الإدراكية في تشخيص الزهايمر المبكر؟

تعد العيوب البصرية-الإدراكية علامة معرفية محتملة للكشف المبكر عن المراحل ما قبل الإكلينيكية والبرودرومية، وتوفر معلومات عن تقدم المرض وشدته، لكنها ليست حاسمة بمفردها ويجب تفسيرها مع باقي الفحوصات.

ما هي الأشكال «غير النمطية» لمرض الزهايمر؟

تتضمن الأشكال غير النمطية ظهوراً مبكراً لعيوب في الانتباه، الوظائف التنفيذية، اللغة أو سرعة المعالجة، مما يعكس تغايرية فينوتيبية لمرض الزهايمر حتى في مراحله المبكرة.

متى تظهر الاختلالات البصرية-المكانية بالنسبة للتشخيص؟

قد تُلاحظ الاختلالات البصرية-المكانية قبل تشخيص الزهايمر بما يصل إلى خمس سنوات، وفي بعض الحالات تسبق العيوب النسيانية التقليدية.

ما الدلالات العصبية‑التشريحية للعيوب البصرية في الزهايمر؟

ترتبط هذه العيوب بتراكم بروتين بيتا‑أميلويد وانخفاض الأيض في القشرة البيريّرينال، الإنتوراهينال، والتكوين الحصيني، وباضطراب الترابط في الشبكات الجدارية‑الصدغية والشبكة الافتراضية.

كيف يؤثر انتشار العيوب البصرية على القيمة التشخيصية للزهايمر؟

تُقدّر نسبة انتشار العيوب البصرية لدى مرضى الزهايمر بين 20% و40%، ما يعني أن غيابها لا ينفي المرض، بينما قد تزيد شدتها من حساسية وخصوصية التشخيص عند وجودها.

ما انعكاس التغايرية على التقييم وإعادة التأهيل العصبي النفسي؟

يتطلب التغاير في تعبير المرض تقييمًا عصبيًا‑نفسيًا شاملاً وتكييفًا مستمرًا لبرامج إعادة التأهيل، إذ لا تصلح حلول معيارية أو برامج موحدة لكل المرضى.

الإدراك البصري في مرض الزهايمر

يمكننا أن نبدأ هذا النص بالاتفاق، من جهة، على أن الشكل الأكثر شيوعًا لبداية مرض الزهايمر (EA) يتميّز بـ تدهور مبكر وبارز في الذاكرة الحادثية مقارنة بباقي الوظائف الإدراكية، ومن جهة أخرى، أنّ الملفّ العصبي النفسي النموذجي لمريض يعاني من خرف من نوع الزهايمر في المرحلتين الخفيفة والمتوسطة قد يشمل، مع هامش معيّن من التباين بين الأفراد، مجموعة من العجز في الذاكرة الحادثية، التسمية، الانتباه التبادلي والمجزأ، التصنيف الدلالي، ذاكرة العمل، الطلاقة اللفظية، المرونة المعرفية، الرصد والإشراف، وفي المهارات البصرية-الإدراكية، البصرية-المكانية والبنائية البصرية. مع الأخذ بعين الاعتبار أن مع تقدّم مرض الزهايمر سيطال التدهور شمولية الإدراك.

ومع ذلك، في النص الذي نُعنى به اليوم، سنقوم بقفزة إلى الوراء لنضع الـ محور الاهتمام على المراحل ما قبل الإكلينيكية، البرودرومية والتدهور الإدراكي الطفيف (DCL) —مراحل تكتسب أهمية متزايدة في مجال التقييم العصبي النفسي بسبب الاهتمام الكبير، والمسؤولية، التي يُثيرها التشخيص المبكر لمرض الزهايمر .

صورة منحازة لمرض الزهايمر: تدهور إدراكي نسياني

إذا تحدثنا عن مرض الزهايمر، يتبادر إلى ذهن معظم الناس —سواء أكانوا محترفين في علم النفس العصبي أم لا— فكرة وجود تدهور إدراكي نسياني. هذا التصور مطبوع في الوعي الشعبي، وعلى الرغم من صحته إلى حد ما، إلا أنه يعكس أيضًا صورة منحازة وجزئية عن المرض. في الواقع، يلاحظ هذا الانحياز أيضًا في المجال العلمي؛ فقد ركّزت غالبية الأبحاث التي تهدف إلى وصف العيوب المعرفية ومسار تطور الزهايمر في المراحل ما قبل الإكلينيكية والبرودرومية ومرحلة DCL بشكل خاص على دراسة الذاكرة الحادثية (Mortamais et al., 2017).

أشكال «غير نمطية» لمرض الزهايمر

لكن عند توسيع نطاق الدراسة إلى ما بعد ذلك، تم تسجيل وتصنيف أشكال أخرى «غير نمطية» من مرض الزهايمر تتسم بظهور مبكر جدًا لعيوب سائدة في الانتباه، الوظائف التنفيذية، اللغة أو سرعة معالجة المعلومات، مما يزيد الأدلة الراصدة لصالح التغايرية الفينوتيبية لمرض الزهايمر، حتى في مراحله المبكرة جدًا (Twamley et al., 2006; McKhann et al., 2011; 2010; Hassenstab et al., 2015; Han et al., 2017; Schindler et al., 2017).

وينطبق الأمر ذاته على الوظائف البصرية-الإدراكية والبصرية-المكانية التي، رغم كَوْنها من بين الوظائف المعرفية الأقل دراسة، إلا أنها تلعب أيضًا دورًا مهمًا في التشخيص والمسار السريري لمرض الزهايمر. علاوة على ذلك، هذا الاهتمام الأقل بالـغنوسيات لا يتناسب مع التأثير الكبير الذي يمكن أن تُحدثه اضطراباتها على الاستقلال الوظيفي وجودة حياة مرضانا. على سبيل المثال، قد تُؤثر الأغنوصيات البصرية سلبًا على قدرة المريض على أداء مهام الحياة اليومية المهمة مثل القدرة على قيادة المركبات، القراءة والكتابة، التعرف على الوجوه المألوفة، العثور على منتجات على رفوف السوبرماركت، إيجاد غرض داخل درج أو خزانة، أو وضع قطعة ملابس بالاتجاه الصحيح للارتداء.

اختلالات بصرية-مكانية

كما أشرت، وبالرغم من قلة الدراسات التي تمنح أولوية أو على الأقل تتضمن الوظائف البصرية-الإدراكية والبصرية-المكانية، فقد تم ملاحظة وتراكم أدلة تُشير إلى أن بعض الأشخاص يظهرون علامات على اختلالات بصرية-مكانية مثل صعوبة في نسخ رسم، إدخال قطع لتشكيل نمط ثنائي أو ثلاثي الأبعاد، أو فشل في الاختبارات الفرعية لتقييم الإدراك المكاني في بطارية تقييم الإدراك المكاني والبصري للأشياء (VOSP)، بل وحتى قبل تشخيص الزهايمر بما يصل إلى 5 سنوات، وفي بعض الأحيان تسبق هذه العيوب البصرية-المكانية ظهور عيوب معرفية أخرى، بما في ذلك العيب النسياني (Mandal et al., 2012; Schmid et al., 2013).

اختلالات بصرية-إدراكية

لوحظ أمر مشابه مع الوظائف البصرية-الإدراكية، فباستخدام مهام التعرف البصري على الأشياء مثل اختبار الخمسة عشر غرضًا أو بطارية VOSP، تم الكشف عن دلائل لـ الأغنوصيا البصرية الإدراكية في أشخاص كانوا في مراحل ما قبل الإكلينيكية والخفيفة من مرض الزهايمر (Norlund et al., 2005; Alegret et al., 2009; Quental et al., 2013).

القيمة السريرية للأغنوصيات البصرية

جنبًا إلى جنب مع ما سبق، ومن دون أن أُفاجئكم، نعلم أنه بمجرد أن تتدهور وظيفة معرفية فإنها ستتبع عادة مسارًا تقدميًا وغير قابل للانعكاس من الانحدار. في هذا السياق، لا تختلف الوظائف البصرية-الإدراكية والبصرية-المكانية عن غيرها، لكن المثير للاهتمام هو أنه اعتمادًا على درجة تدهور المعالجة العليا للمعلومات البصرية يمكن تمييز وتجميع عيّنة من الأشخاص كأصحاء، في حالة DCL، أو في طور الزهايمر الخفيف. بمعنى آخر، إلى القيمة السريرية للأغنوصيات البصرية كعلامة تشخيصية مبكرة ، تضاف أن شدة ومسار تدهورها يُعدان مؤشرا حساسًا لحالة المرض وتقدمه (Johnson et al., 2009; Alegret et al., 2009; Riley et al., 2010; Wilson et al., 2011; Quental et al., 2013; Salimi et al., 2018).

فيما يخص المرافقات العصبية التشريحية لمرض الزهايمر، في المراحل المبكرة جدًا من المرض يُشاهد تراكم لبروتين بيتا أميلويد وانخفاض الأيض في هياكل صَدغية وسطية مثل القشرة البيريّرينال، القشرة الإنتوراهينال والتكوين الحُصيني، والأكثر إثارة للاهتمام أنه بشكل متزامن أيضًا في مناطق مثل القشرة الحزامية الخلفية، القشرة الجداريّة السفلية، منطقة البريكونيوس والتلفيف الزاوي، وهي مناطق تُشكّل جزءًا من الشبكة الخلفية لشبكة الوضع الافتراضي (Default Mode Network).

حسنًا، إذا حلّلنا هذه النتائج من منظور الترابط الوظيفي للدماغ، فيمكن أن نتوقع أن نقص الترابط بين العقد المكوّنة لشبكة جدارية-صدغية وسطية، أو فقدان الاتصال بين المسارات الظهرية والبطنية عبر القشرة الحزامية، قد يكمن وراء تدهور القدرة على دمج ومعالجة المعلومات البصرية-المكانية والبصرية-الإدراكية في المراحل المبكرة من مرض الزهايمر (Alegret et al., 2010; Schmid et al., 2013; Jacobs et al., 2015; Dubois et al., 2016; Mortamais et al., 2017).

الإدراك البصري في مرض الزهايمر

لتحديد الموضوع وتوضيحه، وبالنظر إلى المعطيات السابقة تُطرح إمكانية أن تعمل عيوب الإدراك البصري كعلامة معرفية لـ كشف أو تشخيص الأشخاص الذين يمرون بالمرحلة البرودرومية وحتى في المرحلة ما قبل الإكلينيكية من مرض الزهايمر ، وكذلك لتقديم معلومات حول تقدم المرض أو تفاقمه على امتداد مراحله المختلفة.

مع ذلك، يجب ألا نغفل أيضًا أن انتشار العيوب الإدراكية البصرية لدى المرضى المصابين بمرض الزهايمر يقدّر بين 20% و 40% ، مما يدل على أن غياب هذه العيوب لدى مريض لا يعني بالضرورة أنه ليس حالة زهايمر، بالطبع (Salimi et al., 2018).

خلاصة القول، إن مثل هذه النتائج تُجبرنا على كسر المخططات القديمة والأفكار المسبقة حول مرض الزهايمر وتبنّي منظور أوسع بشأن الممكن من التعبير السريري لهذا المرض، لأنه يتسم بسيرانه عبر مَظهر متلازمي معقَّد تتداخل فيه عدة وظائف إدراكية، بخلاف الذاكرة الحادثية، وقد يكون لها دور مهم منذ بدايات المرض. في الواقع، هناك من يرى أن، إذا كان تدهور الذاكرة مؤشرًا على مرض الزهايمر، فإن العيوب البصرية-المكانية تُعد علامة مميزة لمرض الزهايمر وأن استخدامها كعلامة سريرية قد يزيد من خصوصية تشخيص المرض (Mandal et al., 2012; Jacobson et al., 2009). لكنها إمكانيّة؛ والوقت، بالإضافة إلى استقصاء شامل للوظائف البصرية العليا، وحده سيكشف الحقائق.

التقييم العصبي النفسي

لنختم، عند مراجعة الأدب المتاح حول مرض الزهايمر يمكننا الاستنتاج أنه مرض متغاير جدًا ، الأمر الذي، بالإضافة إلى الاختلافات الجوهرية بين الأفراد، يَجعل من غير الممكن افتراض وجود أو عدم وجود تدهور في أي عملية معرفية مُسبقًا.

لذلك، ونقلًا إلى واقع الممارسة اليومية في عيادة علم النفس العصبي، فهذا يعني بالضرورة أن لا يوجد برنامج لإعادة التأهيل العصبي النفسي يمكن تطبيقه بطريقة معيارية أوتوماتيكية أو شاملة على جميع هؤلاء المرضى. باختصار، لا توجد أي تطبيقات للهاتف المحمول أو للتابلت أو للحاسوب، ولا دفتر تمارين، ولا حتى مهمة ترفيهية أو من أنشطة الحياة اليومية يمكن التوصية بها لكل المرضى. لذا، ربما تكمن هنا القيد الرئيسي لجلسات إعادة التأهيل العصبي النفسي الجماعية.

بالإضافة إلى ذلك، لأن مسألة تغايرية مرض الزهايمر لا تقتصر على مجموع العلامات التي قد يظهرها المريض في لحظة معينة، فإنه أيضًا مطلوب تكييف مستمر لإعادة التأهيل وفقًا لمسار التدهور الإدراكي التقدمي الخاص بمرض الزهايمر. قد يبدو هذا بديهيًا، لكن لا يزال من الضروري التذكير بأن تشخيص الزهايمر لا يعني بالضرورة أن الشخص مسن يعاني من تدهور إدراكي حاد واعتماد شديد في أنشطة الحياة اليومية.

في النهاية، إذا كنتم تنوون تنفيذ برنامج لإعادة التأهيل العصبي النفسي، فلا مفر من إجراء تقييم عصبي نفسي شامل أولًا ، تحليل حالة المريض معرفيًا عمليةً بعملية، التدخّل على هذه العمليات، وإعادة تقييم الإدراك دوريًا للتكيّف مع تطوّر الحالة.

قائمة المراجع للمقال «الإدراك البصري في مرض الزهايمر»

Alegret, M., Boada-Rovira, M., Vinyes-Junqué, G., Valero, S., Espinosa, A., Hernández, I., … & Tárraga, L. (2009). Detection of visuoperceptual deficits in preclinical and mild Alzheimer’s disease. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 31(7), 860-867.
Alegret, M., Vinyes-Junqué, G., Boada, M., Martínez-Lage, P., Cuberas, G., Espinosa, A., … & Mauleón, A. (2010). Brain perfusion correlates of visuoperceptual deficits in mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimer’s Disease, 21(2), 557-567.
Dubois, B., Hampel, H., Feldman, H. H., Scheltens, P., Aisen, P., Andrieu, S., … & Broich, K. (2016). Preclinical Alzheimer’s disease: definition, natural history, and diagnostic criteria. Alzheimer’s & Dementia, 12(3), 292-323.
Han, S. D., Nguyen, C. P., Stricker, N. H., & Nation, D. A. (2017). Detectable neuropsychological differences in early preclinical Alz-heimer’s disease: A meta-analysis. Neuropsychology review, 1-21.
Hassenstab, J., Monsell, S. E., Mock, C., Roe, C. M., Cairns, N. J., Morris, J. C., & Kukull, W. (2015). Neuropsychological Markers of Cognitive Decline in Persons With Alzheimer Disease Neuropatholo-gy. Journal of Neuropathology and Experimental Neurology, 74(11), 1086–1092. http://doi.org/10.1097/NEN.0000000000000254
Jacobs, H. I., Gronenschild, E. H., Evers, E. A., Ramakers, I. H., Hofman, P. A., Backes, W. H., … & Van Boxtel, M. P. (2015). Visuospatial processing in early Alzheimer’s disease: A multimodal neuroimaging study. cortex, 64, 394-406.
Jacobson, M. W., Delis, D. C., Peavy, G. M., Wetter, S. R., Bigler, E. D., Abildskov, T. J., … & Salmon, D. P. (2009). The emergence of cognitive discrepancies in preclinical Alzheimer’s disease: A six-year case study. Neurocase, 15(4), 278-293.
Johnson, D. K., Storandt, M., Morris, J. C., & Galvin, J. E. (2009). Longitudinal study of the transition from healthy aging to Alzheimer disease. Archives of neurology, 66(10), 1254-1259.
Mandal, P. K., Joshi, J., & Saharan, S. (2012). Visuospatial perception: an emerging biomarker for Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimer’s Disease, 31(s3), S117-S135.
McKhann, G. M., Knopman, D. S., Chertkow, H., Hyman, B. T., Jack Jr, C. R., Kawas, C. H., … & Mohs, R. C. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & dementia, 7(3), 263-269.

مراجع إضافية

Mortamais, M., Ash, J. A., Harrison, J., Kaye, J., Kramer, J., Ran-dolph, C., … & Ritchie, K. (2017). Detecting cognitive changes in preclinical Alzheimer’s disease: A review of its feasibility. Alzhei-mer’s & Dementia, 13(4), 468-492.
Quental, N. B. M., Brucki, S. M. D., & Bueno, O. F. A. (2013). Visuospatial function in early Alzheimer’s disease—the use of the Visual Object and Space Perception (VOSP) battery. PLoS One, 8(7), e68398.
Salimi, S., Irish, M., Foxe, D., Hodges, J. R., Piguet, O., & Burrell, J. R. (2018). Can visuospatial measures improve the diagnosis of Alzheimer’s disease? Alzheimer’s and Dementia: Diagnosis, Assessment and Disease Monitoring, 10, 66–74. https://doi.org/10.1016/j.dadm.2017.10.004
Schindler, S. E., Jasielec, M. S., Weng, H., Hassenstab, J. J., Grober, E., McCue, L. M., … & Fagan, A. M. (2017). Neuropsychological measures that detect early impairment and decline in preclinical Alzheimer disease. Neurobiology of aging, 56, 25-32.
Schmid, N. S., Taylor, K. I., Foldi, N. S., Berres, M., & Monsch, A. U. (2013). Neuropsychological signs of Alzheimer’s disease 8 years prior to diagnosis. Journal of Alzheimer’s Disease, 34(2), 537-546.
Riley, K. P., Jicha, G. A., Davis, D., Abner, E. L., Cooper, G. E., Stiles, N., … & Schmitt, F. A. (2011). Prediction of preclinical Alzheimer’s disease: longitudinal rates of change in cognition. Journal of Alzheimer’s Disease, 25(4), 707-717.
Twamley, E. W., Ropacki, S. A. L., & Bondi, M. W. (2006). Neuro-psychological and neuroimaging changes in preclinical Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society : JINS, 12(5), 707–735. http://doi.org/10.1017/S1355617706060863
Wilson, R. S., Leurgans, S. E., Boyle, P. A., & Bennett, D. A. (2011). Cognitive decline in prodromal Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Archives of neurology, 68(3), 351-356.