الفصام والتأهيل العصبي

يعرض الأخصائي النفسي الإكلينيكي وأستاذ علم النفس العصبي، Feliz Inchausti، في هذا المقال مقاربة حول الفصام وإعادة التأهيل العصبي.

تعد التدخلات على العجز المعرفي العصبي عنصراً أساسياً في برامج إعادة التأهيل النفسي الاجتماعي الحالية للاضطرابات الطيفية الذهانية وخاصة لـالفصام (Gold, 2004). من بين العجز المعرفي العصبي الأكثر شيوعاً في الفصام توجد البطء في سرعة معالجة المعلومات، مشاكل في الانتباه/اليقظة, الذاكرة العاملة, التعلم اللفظي والبصري, الاستدلال وحل المشكلات (Consenso MATRICS, 2005). حوالي 90% من المرضى المشخصين بالفصام يظهرون تدهوراً ذو دلالة سريرية في منطقة واحدة على الأقل من هذه المجالات و75% في مجالين (Palmer et al, 1997). لهذا السبب من الشائع الحديث عن الفصام كاضطراب يسبب خللاً معرفياً عصبيّاً معممّاً (Schmidt, Mueller, & Roder, 2011).

تكتسب العجز المعرفي العصبي في الفصام أهمية خاصة لأنّه يرتبط بقدرة العناية الذاتية، والأداء الاجتماعي والتوظيف (Addington, Saeedi, & Addington, 2006)، سواء بصورة مستعرضة أو طولية (Brekke et al 2007). على سبيل المثال، وُجد أن الانتباه/اليقظة يرتبط بشكل خاص بالأداء الاجتماعي، والذاكرة والتعلم اللفظي يرتبطان بمستوى الاستقلالية الاجتماعية والوظيفية، والوظائف التنفيذية بمقدار الاستقلالية، وسرعة المعالجة بقدرة العمل (Kurtz, Moberg, Gur, 2001). هذه العجزات هي، علاوة على ذلك، مؤشرات أفضل للأداء من الأعراض الإيجابية للفصام (Green, Kern, Heaton, 2004) وقد تحدد تطور الاضطراب سريرياً. على سبيل المثال، قد تؤثر مشاكل الذاكرة –وخاصة الذاكرة الاستباقية– على الالتزام بالعلاجات الدوائية النفسية (مثل، عدم تذكر متى ولماذا يجب تناول الدواء) والعلاجات النفسية (Moritz et al., 2013). كما أن مشاكل الانتباه، والاستدلال والذاكرة قد تحد من القدرة على فهم واستيعاب المعارف والمهارات المكتسبة في العلاجات النفسية المخصصة للفصام وبالتالي تمنع النقل الصحيح للمهارات المتعلمة إلى الحياة اليومية.

الأسباب الكامنة وراء هذه العجزات المعرفية العصبية متعددة. بخلاف العجزات المبكرة (أو التطور العصبي) التي عادة ما تظهر قبل حدوث الحلقة الذهانية الأولى (Bang et al, 2014 Corigliano et al, 2014)، فإن الأبلية، اللامبالاة، غياب البيئات المحفزة أو الاستشفاءات المطولة لها تأثير سلبي على الأداء المعرفي العصبي لهؤلاء الأشخاص (Moritz et al, 2015). أشارت بعض الدراسات الحديثة إلى أن استخدام المضادات الذهانية (التقليدية) قد يؤثر أيضاً على المعرفة العصبية (Ho et al, 2011; Gassó et al, 2012). وعلى الرغم من أن الآثار الضارة للمضادات الذهانية على المعرفة العصبية غير مرغوب فيها بوضوح، هناك بيانات تدعم أن هذا هو بالضبط الميكانيزم الذي من خلاله تقلل المضادات الذهانية الأعراض الإيجابية (فرضية “التأثير بالنقص”)؛ (Moritz et al, 2013). على وجه الخصوص، اقترح أن انخفاض سرعة المعالجة وزيادة الشك المرتبطين باستخدام المضادات الذهانية قد يكونان شرطاً مسبقاً للعمل على الأعراض الإيجابية (الأوهام والهلوسات).

للأسف، لا توجد حتى الآن خيارات علاجية فعّالة تماماً لعكس العجز المعرفي العصبي. لم تلبِ استخدام مضادات الذهان غير النمطية كمعزّزات للمعرفة العصبية التوقعات المنشأة (Davidson et al, 2009; Keefe Harvey, 2012) والخيار الذي حصل على الدعم التجريبي الأكبر حتى الآن هو علاج الإصلاح المعرفي (مختصر CRT بالأحرف الإنجليزية، العلاج المعرفي التصحيحي). أظهرت التحليلات البعدية الحديثة أن CRT ينتج تأثيرات تتراوح بين الصغيرة والمتوسطة على المعرفة العصبية (McGurk et al, 2007; Wykes et al, 2011). ومع ذلك، فإن تأثير RCT على الأعراض الإيجابية لا يزال ضئيلاً (Wykes et al, 2011) ولم يتمكن من تحسين في حد ذاته الأداء الشخصي والاجتماعي والمهني للأشخاص الخاضعين لهذا النوع من التدخلات (Piskulic et al, 2015). على أي حال، يبدو أن امتلاك أداء معرفي عصبي جيد هو “شرط ضروري لكنه غير كافٍ” لوجود أداء نفسي-اجتماعي جيد (Mehta et al, 2013). باختصار، من الملائم توجيه الانتباه إلى العمليات المعرفية العصبية التي تكمن بشكل أكثر تحديداً وراء طريقة تأقلمنا اليومي من أجل تحسين برامج CRT الحالية. على سبيل المثال، قبل أكثر من قرن، اقترح Eugen Bleuler (1911)، في نموذجَه المعروف لنقاط الأربع A (أي، الاضطرابات في قدرة الترابط، الانفعالية، الانطواء والازدواجية)، أنه من الضروري الانتباه إلى عمليات نفسية أخرى أبعد من أعراض الفصام. وبالتحديد، حوّل Bleuler اهتمامه إلى العمليات التي من خلالها تتشكل وتندمج الأفكار المعقدة حول الذات والآخرين. ومن منظور وظيفي عصبي، اقترح Donald Stuss (2011) نموذجاً للفص الجبهي والوظائف التنفيذية مقسّماً إلى أربع مجموعات كبيرة من العمليات الذهنية.

مجموعات العمليات الذهنية:

• الوظائف التنفيذية المعرفية أو “المستوى العالي” (أي، التخطيط، المراقبة، الكبح أو المرونة المعرفية) والمتمركزة في مناطق القشرة أمام الجبهية الظهرانية الوحشية؛
• وظائف الضبط العاطفي والسلوكي، أي العمليات الذهنية التي تقوم عليها عملية اتخاذ القرار والاستجابة في سياقات المكسب والخسارة حيث لا تفيد الخبرة أو إشارات البيئة، والتي تقع في مناطق القشرة أمام الجبهية البطنية الوسطى.

تتوافق هاتان العمليتان مع التقسيم التقليدي للوظائف التنفيذية. ويضيف Stuss مجموعتين أخريين:

• العمليات الذهنية، وربما الأكثر فسيولوجية، المتعلقة بتنظيم مستويات التنشيط أو اليقظة والتي ستشمل اللامبالاة، الأبلية وغياب الدوافع المميزة للمرضى ذوي الإصابات في المناطق الجبهية-الوسطى العليا –وكذلك لدى المرضى المصابين بالذهان–؛
• والعمليات الميتامعرفية التي تشمل كل ما يتعلق بدمج المعلومات من كل المستويات السابقة، الشخصية الذاتية، البين-ذاتية والوعي الذاتي لإطلاق سلوكيات موجهة نحو أهداف طويلة الأمد… والتي تقع في المناطق القُطبية الجبهية خاصة في نصف الكرة الأيمن.

يؤكد هذا النموذج أن الأفضل هو أن تشغل برامج تدريب الوظائف المعرفية العصبية ذات المستوى العالي (التخطيط، المرونة المعرفية، …) والمنخفض (الانتباه، الذاكرة، …) كحد أقصى ربع الوقت الكلي للتدخل. وبذلك يجب أن تتضمن التدخلات الشاملة برامجاً لـتدريب الضبط العاطفي والسلوكي، واستراتيجيات التنشيط والتحفيز، والميتامعرفة (Inchausti et al, en prensa).

يبدو أن الفرضيات التي تفصل بينها قرن من الزمن بين Bleuler وStuss تتقارب في الحاجة إلى إيلاء اهتمام أكبر لـالعمليات الميتامعرفية أو التكاملية، أي القدرة على تشكيل أفكار متكاملة عن الذات والآخرين والعالم للاستجابة بطريقة تكيفية. تتضمن تعريفات الميتامعرفة المتكاملة مفاهيم مجاورة مثل الإدراك الاجتماعي، التأمّل الذهني أو نظرية العقل، وكما اقترح Lysaker وآخرون (2005)، يمكن أن تَختَزَل في أربع مهارات ذهنية.

المهارات الذهنية:

• الانعكاس الذاتي أو القدرة على التفكير في الحالات الذهنية الذاتية؛
• التمييز أو القدرة على التفكير في الحالات الذهنية للآخرين؛
• الالقدرة على الابتعاد عن الذات أو القدرة على فهم أن الإنسان ليس مركز العالم وأن هناك طرقاً مختلفة لفهم الواقع؛
• التمكّن أو القدرة على دمج المعلومات البين-ذاتية في تعريفات واسعة للمشاكل تسمح بالاستجابة بطريقة تكيفية.

إذا ركزنا تحديداً على هذه المجموعة من المهارات لدى الأفراد المصابين بالفصام، تبرز الأدبيات ثلاثة جوانب رئيسية: (1) الأفراد المصابون بالفصام والاضطرابات الطيفية ذات الصلة يظهرون عجزاً واضحاً في الميتامعرفة (Lysaker et al, 2011); (2) العجز في الميتامعرفة يتنبأ بشكل أكثر أهمية بالأداء النفسي-الاجتماعي الواقعي لهذه المجموعة من الأفراد (Lysaker et al, 2015); و(3) إدراج نوع من تدريب الميتامعرفة في العلاجات النفسية الحالية، بما في ذلك CRT، للفصام والاضطرابات المرتبطة به يقدم فوائد محتملة مهمة (Jiang et al, 2016; de Jong et al, 2016).

على سبيل المثال، اقترح مؤخرًا Moritz وآخرون، 2015 علاجاً من نوع CRT المعزز بالميتامعرفة (بالإنجليزية، CRT المعزّز بالميتامعرفة) للمرضى الخارجيين المصابين بالفصام والاضطرابات الطيفية ذات الصلة. وبالاستناد إلى تقييم عصبي نفسي سابق، وضع هؤلاء الباحثون تدريباً معرفياً عصبيّاً مخصصاً. المعيار المتبع للاعتبار أن منطقة ما متدهورة كان أن يقع المستخدم انحرافاً معيارياً واحداً أدنى من متوسط مجموعة مرجعه في الانتباه المستمر، سرعة المعالجة، الذاكرة اللفظية والبصرية، الاستدلال وحل المشكلات (أي، مجالات اتفاقية MATRICS). كما صُممت المهام بشكل خاص لكي يحسّن المرضى الوعي والانعكاس عند تقديم إجابة وتقليل تحيزين ميتامعرفيين تم ربطهما على نطاق واسع بتسبب الأعراض الإيجابية للفصام: القفز إلى الاستنتاجات المتسرعة والثقة المفرطة عند إصدار الإجابة.

لهذا الغرض، بعد كل بند طُلب من المستخدمين تحديد مستوى ثقتهم في الإجابة المقدمة؛ أي، من 1 إلى 10 إلى أي مدى كانوا متأكدين من أن إجابتهم صحيحة. في حال كانت الإجابة خاطئة لأن المستخدم أجاب بسرعة كبيرة (أي، في أقل من نصف الوقت المخصص للبند) أو بثقة مفرطة (عندما يقيم الشخص إجابته بأكثر من 6)، كان يُشجَّع تلقائياً على أن يمنح نفسه وقتاً أكثر لإكمال البند و/أو على أن يقلل من ثقته في الإجابة المُدلى بها.

النتائج الأكثر أهمية سريرياً في هذه الدراسة كانت أن برنامج CRT المعزز بالميتامعرفة أحدث تحسينات كبيرة في كلا التحيزين الميتامعرفيين ويخلص المؤلفون إلى أن هذا النوع من المهام قد يكون مفيداً جداً لزيادة قدرة هؤلاء المرضى على التفكير في إجاباتهم الخاصة، وهو عنصر مهم بالتأكيد عند العمل نفسياً مع الأعراض الإيجابية، لا سيما تلك ذات الطابع الوهمي.

إذا أعجبك هذا المنشور عن الفصام وإعادة التأهيل العصبي، قد تهمك هذه المقالات من NeuronUP.

“تمت ترجمة هذا المقال. رابط المقال الأصلي باللغة الإسبانية:”
Esquizofrenia y neurorrehabilitación