إعادة تأهيل إهمال نصف الكرة الدماغي بعد السكتة الدماغية

يعرض علينا أطباء الأعصاب Begoña González و Elena Muñoz و Juan Pablo Romero التحفيز عبر الجمجمة بالتيار المستمر (tDCS) كطريقة لـإعادة تأهيل الإهمال النصفي بعد السكتة الدماغية.

تعريف الإهمال النصفي والتبعات الوظيفية

الإهمال النصفي يعني صعوبة في الانتباه إلى نصف المجال المقابل (عادةً الجانب الأيسر) للمنطقة الدماغية المتضررة، وقد يشمل ذلك من تجاهل الأشياء الموجودة في الحقل النصفي الأيسر للمجال البصري إلى فقدان الانتباه أو التعرف أو حتى إنكار أجزاء من الجسم نفسه. بالمستوى الوظيفي، يؤدي الإهمال النصفي إلى صعوبات شديدة في استقلالية الشخص المتأثر، سواء في أنشطة الحياة اليومية الأساسية (النظافة، اللبس، التغذية، إلخ) أو في الأنشطة الأداتية (إدارة الأموال، إعداد الطعام، استخدام وسائل النقل العام أو المشي المستقل).

علاوة على ذلك، تم ربط وجود الإهمال النصفي بفترات إقامة أطول في المستشفى وبرامج التأهيل، وزيادة خطر السقوط وضعف في الاسترداد الحركي والوظيفي (Chen et al., 2015; Jehkonen et al., 2006; Wilkinson et al., 2012).

التعافي من الإهمال النصفي

فيما يتعلق بتنبؤ التعافي من الإهمال النصفي، في دراسات أجريت بين 8 و12 شهرًا بعد حادث سكتة دماغية مصحوبة بالإهمال النصفي، وُجد أن هذا الاضطراب استمر في ثلث الحالات (Colombo et al., 1982; Karnath et al., 2011) أو كان هناك تحسن طفيف فيه (Kalra et al., 1997; Katz et al., 1999; Luukkainen-Markkula et al., 2014; Paolucci et al., 2001).

العلاجات الحالية

حالياً، الأساليب العلاجية المتاحة لـإعادة تأهيل الإهمال النصفي، مثل التكييف المنشوري، التدريب البصري المكاني، علاج الصور الذهنية أو التحفيز العيني الحركي، لها فعالية سريرية محدودة وفي بعض الأحيان قصيرة الأمد (Azouvi et al., 2017; Fasotti & van Kessel, 2013). ونظراً لاستمرار الأعراض والتأثير الذي تحدثه على استقلالية المريض، من الضروري تطوير طرق علاجية جديدة ومعالجة الاضطرابات الدماغية الأساسية بشكل مناسب. وفي هذا السياق، تشكل التدخلات المبنية على تقنيات التحفيز الدماغي غير الجراحية تدخلاً علاجياً واعداً.

تحسين الإهمال النصفي عبر التعديل العصبي

في وحدة إصابات الدماغ بمستشفى Beata María Ana في مدريد يجري حالياً دراسة تركز على تحسين الإهمال النصفي عبر التعديل العصبي بواسطة التحفيز عبر الجمجمة بالتيار المستمر (tDCS) موجهة لتحسين الإهمال النصفي الثانوي للسكتة الدماغية بهدف تعزيز الفوائد التي تقدمها كلتا التدخلين بشكل منفصل.

تُجرى هذه الأبحاث بالشراكة مع Universitat Oberta de Catalunya و Universidad Francisco de Vitoria، ويشرف على المشروع بالاشتراك الدكتور Juan Pablo Romero، مدير مجموعة أبحاث إعادة تأهيل الأعصاب لإصابات الدماغ، وطبيب أعصاب وحدة إصابات الدماغ في مستشفى Beata María Ana وأستاذ في Universidad Francisco de Vitoria، والدكتورة Elena Muñoz Marrón، مديرة مجموعة الأبحاث Cognitive NeuroLab، وأستاذة في دراسات علوم الصحة في UOC ومديرة ماجستير علم النفس العصبي. كما يشارك في المشروع الدكتور Marcos Ríos-Lago، منسق وحدة إصابات الدماغ بمستشفى Beata María Ana، Begoña González Rodríguez و David de Noreña Martínez، أخصائيو علم النفس العصبي في الوحدة، وباحثو ما قبل الدكتوراه من Universidad Francisco de Vitoria: Francisco Sánchez و Yeray González و Aida Arroyo.

الهدف

هدف هذا المشروع هو التحقق من صحة بروتوكول تعديل عصبي موجه لعلاج الإهمال النصفي الثانوي للسكتة الدماغية الإقفارية لدى مرضى في المرحلة تحت الحادة (من 3 إلى 12 شهراً بعد الإصابة). تهدف هذه التقنية إلى تحسين الأعراض عبر تقليل فرط النشاط المرضي الذي يطوره نصف الكرة غير المصاب بعد سكتة دماغية موضعية في الشريان المخي الأوسط الأيمن، من خلال تطبيق برنامج تحفيز tDCS متعدد المواقع.

تقنيات التعديل العصبي

يشير التحفيز الدماغي غير الجراحي إلى تقنيات فيزيولوجية عصبية مختلفة تسمح بتعديل نشاط الدماغ بطريقة آمنة وغير جراحية (Bikson et al., 2016). من خلال هذه التقنيات يمكننا زيادة تحرض القشرة الدماغية أو خفضه. أكثر تقنيات التحفيز الدماغي غير الجراحية استخداماً اليوم هي التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) والتحفيز عبر الجمجمة بالتيار المستمر (tDCS)، وهناك أدلة تجريبية كافية تؤيد إمكانيتها في تعديل النشاط الدماغي على المدى القصير والطويل (Hummel & Cohen, 2006).

التحفيز عبر الجمجمة بالتيار المستمر (tDCS)

تتيح tDCS تعديل النشاط القشري عبر تطبيق تيار كهربائي منخفض الشدة (عادة بين 1 مللي أمبير و2 مللي أمبير) بوضع قطبين أو أكثر على فروة رأس المريض. بهذه الطريقة، يتدفق التيار الكهربائي بين الأقطاب من الأنود إلى الكاثود، مما يزيد التحرض القشري تحت الأنود ويقلله تحت الكاثود. من ناحية أخرى، تسمح tDCS متعددة المواقع، أو عالية الدقة، بإجراء تحفيز أكثر دقة وتحديداً للمنطقة الدماغية المختارة.

كما أظهرت tDCS فعاليتها كتقنية علاجية تكميلية للعلاجات التقليدية في إعادة التأهيل بعد السكتة الدماغية (Edwards & Fregni, 2008)، حيث أظهرت نتائج واعدة في إعادة تأهيل الإهمال البصري المكاني (على سبيل المثال، Bang & Bong, 2015; Ladavas et al., 2015; Yi et al., 2016).

استناداً إلى نموذج التنافس بين نصفي الكرة الدماغية لكينسبورن (Kinsbourne, 1977) واعتماداً على معلمات التحفيز، من الممكن اقتراح نهج تحفيزية مختلفة، مثل زيادة نشاط نصف الكرة المصاب، تثبيط فرط النشاط المرضي للنصف السليم أو مزيج من كلاهما (Zebhauser et al., 2019).

مشروع إعادة التأهيل باستخدام tDCS

في هذا المشروع نطبق بروتوكول tDCS لمدة 20 دقيقة يومياً على مدار 10 أيام متتالية (من الاثنين إلى الجمعة)، بشدة 2 مللي أمبير. تُطبق التحفيزات مع وضع الكاثود في P3 (وفق نظام 10/20 الدولي لوضع أقطاب تخطيط الدماغ EEG)، وتوزع أقطاب العائد في C3 و CP5 و CP1 و Pz و PO3 و PO7 و P7. هدف هذا التركيب هو تقليل الفرط التنشيطي المرضي في قشرة الفص الجداري للنصف السليم (P3)، وذلك لرفع مستوى تنشيط النصف المصاب (الأيمن) ومشاركته في الانتباه نحو الحقل النصفي الأيسر، عبر تقليل فرط نشاط النصف المقابل السليم مما يحرر النصف التالف من التثبيط الذي يمارسه النصف السليم عليه.

تشكل التدخلات المبنية على التحفيز الدماغي غير الجراحي، مثل tDCS، نهجاً علاجياً واعداً للغاية، مع آثار جانبية قليلة ونتائج مبشرة وُصفت في مراجعات وتحليلات تلويّة متعددة (Fan et al., 2018; Kashiwagi et al., 2018; Salazar et al., 2018; Zebhauser et al., 2019).

NeuronUP: منصة إعادة التأهيل العصبي

يعتمد برنامج إعادة التأهيل العصبي النفسي الموجه لـإعادة تأهيل الإهمال النصفي على استخدام منصة إعادة التأهيل NeuronUP، وهي منصة موجهة لـإعادة تأهيل وتنشيط الوظائف المعرفية.

اخترنا هذه المنصة لأنها تحتوي على بنك واسع من الأنشطة التي يمكن تنفيذها تفاعلياً أو بالورقة والقلم. سهولة استخدامها وقدرتها الكبيرة على التكيف مع خصائص كل مستخدم تسمح بتصميم برامج تدخل شخصية بشكل بسيط ومناسب لكل فرد.

تم اختيار وتسخير تسعة تمارين محددة موجَّهة لتحفيز وإعادة تأهيل الإهمال النصفي ودمجها عبر الجلسات العشر للتدخل (4 مهام في كل جلسة)، مدة كل منها 30 دقيقة. تتيح إعدادات المنصة برمجة الجلسات لزيادة صعوبة المهام تدريجياً وفقاً للتقدم المحقق من قبل المشارك. وبهذه الطريقة، تُضبط صعوبة الأنشطة في كل جلسة استناداً إلى أداء اليوم السابق.

تجعل سهولة البرمجة، وتسجيل أداء المستخدمين في كل مهمة، وبنك الأنشطة الواسع والمبتكر المصمم خصيصاً لمعالجة وظائف معرفية محددة، إمكانية تنفيذ جلسات التدخل بشكل منهجي وخالٍ من الأخطاء في التصميم، مما يضمن التجانس في تطبيق العلاج على جميع المشاركين.

مشروع tDCS-Neglect

للمشاركة في مشروع البحث، يجب على المشاركين استيفاء مجموعة من المتطلبات؛ من بينها ما يلي:

• أن يكون قد عانى من سكتة دماغية نزفية أو إقفارية في نصف الكرة الأيمن.
• فترة منذ الإصابة تتراوح بين 3 أشهر و12 شهراً.
• أن يكون عمره أكثر من 18 عاماً.
• أن يكون لديه تصوير عصبي (neuroimagen) مُنجَز.
• غياب سكتات دماغية سابقة.
• قدرة وظيفية تمكنه من الجلوس والنشاط لمدة ساعة.
• سيطرة يدوية باليد اليمنى.
• إظهار الإهمال النصفي في اختبارات تقييم موضوعية.
• توقيع موافقة مستنيرة من قبل الشخص المتأثر أو وصيه القانوني.

التقييم النفسي العصبي وتخطيط الدماغ الكهربائي (EEG)

يُجرى لجميع المشاركين في بداية الدراسة تقييم نفسي عصبي وتخطيط كهربائي للدماغ (EEG). يهدف التقييم النفسي العصبي إلى تحديد وجود الإهمال النصفي وشدة الأعراض، كذلك تقييم التأثير الوظيفي لهذا الاضطراب في الأداء اليومي واضطراب أو حفاظ الوظائف المعرفية الأخرى مثل الانتباه والذاكرة العاملة. سيُجرى التقييم النفسي العصبي وEEG قبل ثلاثة أيام من بدء التدخل بـtDCS و NeuronUP. وسيُعاد نفس بروتوكول التقييم بعد ثلاثة أيام من انتهاء التدخل، بغرض تحليل التحسينات المعرفية التي قد تكون حدثت، والتغيرات في المقاييس الفسيولوجية (EEG)، والعلاقة بين كلا المقياسين.

المحتوى

يُخصص المشاركون لأحد المجموعتين التدخليتين؛ ويتكون برنامج التدخل من 10 جلسات لإعادة التأهيل النفسي العصبي باستخدام NeuronUP على مدار أسبوعين (من الاثنين إلى الجمعة). تتلقى إحدى المجموعات (المجموعة النشطة) إعادة تأهيل نفسي عصبي لمدة 30 دقيقة مدمجة مع tDCS نشط لمدة 20 دقيقة (يبدأ بعد 5 دقائق من بدء NeuronUP). المجموعة الأخرى (مجموعة الدواء الوهمي) تقوم بنفس برنامج إعادة التأهيل النفسي العصبي ولكن مع tDCS وهمي (المسمى sham tDCS) لمدة مماثلة. في جميع الحالات، يكون كل من المشاركين والمقيمين وأخصائيات علم النفس العصبي المسؤولات عن تنفيذ برنامج التدخل عمياناً تجاه ظروف التجربة المخصصة، أي أنهم لا يعرفون لأي مجموعة تم تخصيص كل مشارك.

الابتكار في هذه الدراسة يكمن في الجمع بين أداتين موجهتين لـالتحفيز والتحسين لاضطراب ذو انتشار عالٍ وتبعات شديدة على الاستقلال الوظيفي للشخص، وهو الإهمال النصفي. سيسمح الجمع بين النهجين العلاجيين بتعزيز تحسن أعراض الإهمال النصفي، بحيث تكون الفوائد أعظم من تلك المحققة بواسطة كل تقنية على حدة.

في الفيديو التالي نقدم لكم شرحًا أكثر تفصيلاً للمشروع وأهدافه.

المشاركة

حالياً الدراسة مفتوحة لأي شخص مصاب بسكتة دماغية ويظهر أعراض الإهمال النصفي، ويستوفي معايير الشمول المذكورة، ويرغب في المشاركة طوعياً في الدراسة. يمكن للأفراد أو المراكز المهتمة بالمشاركة الاتصال بالباحثين الرئيسيين للمشروع:

د. Juan Pablo Romero

البريد الإلكتروني: [email protected]

الدكتورة Elena Muñoz Marrón

البريد الإلكتروني: [email protected]

نُفذ هذا المقال بواسطة Begoña González، Elena Muñoz و Juan Pablo Romero. يمكنكم الاطلاع على مزيد من مشاريع مجموعات البحث المعنية في: https://www.ufv.es/neurorrehabilitacion-dano-cerebral/

المراجع

• Azouvi, P., Jacquin-Courtois, S., & Luauté, J. (2017). Rehabilitation of unilateral neglect: Evidence-based medicine. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 60(3), 191-197. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2016.10.006
• Bang, D.-H., & Bong, S.-Y. (2015). Effect of a combination of transcranial direct current stimulation and feedback training on visuospatial neglect in patients with subacute stroke: A pilot randomized controlled trial. Journal of physical therapy science, 27(9), 2759‐2761.
• Bikson, M., Grossman, P., Thomas, C., Zannou, A. L., Jiang, J., Adnan, T., Mourdoukoutas, A. P., Kronberg, G., Truong, D., Boggio, P., Brunoni, A. R., Charvet, L., Fregni, F., Fritsch, B., Gillick, B., Hamilton, R. H., Hampstead, B. M., Jankord, R., Kirton, A., … Woods, A. J. (2016). Safety of Transcranial Direct Current Stimulation: Evidence Based Update 2016. Brain Stimulation, 9(5), 641-661. https://doi.org/10.1016/j.brs.2016.06.004
• Chen, P., Hreha, K., Kong, Y., & Barrett, A. M. (2015). Impact of spatial neglect on stroke rehabilitation: Evidence from the setting of an inpatient rehabilitation facility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 96(8), 1458-1466. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2015.03.019
• Colombo, A., De Renzi, E., & Gentilini, M. (1982). The time course of visual hemi-inattention. Archiv Für Psychiatrie Und Nervenkrankheiten, 231(6), 539-546. https://doi.org/10.1007/BF00343997
• Edwards, D., & Fregni, F. (2008). Modulating the healthy and affected motor cortex with repetitive transcranial magnetic stimulation in stroke: Development of new strategies for neurorehabilitation. NeuroRehabilitation, 23(1), 3-14.
• Fan, J., Li, Y., Yang, Y., Qu, Y., & Li, S. (2018). Efficacy of Noninvasive Brain Stimulation on Unilateral Neglect After Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 97(4), 261-269. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000834

• Fasotti, L., & van Kessel, M. (2013). Novel insights in the rehabilitation of neglect. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 780. https://doi.org/10.3389/fnhum.2013.00780
• Hummel, F. C., & Cohen, L. G. (2006). Non-invasive brain stimulation: A new strategy to improve neurorehabilitation after stroke? The Lancet Neurology, 5(8), 708-712. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(06)70525-7
• Jehkonen, M., Laihosalo, M., & Kettunen, J. E. (2006). Impact of neglect on functional outcome after stroke: A review of methodological issues and recent research findings. Restorative Neurology and Neuroscience, 24(4-6), 209-215.
• Kalra, L., Perez, I., Gupta, S., & Wittink, M. (1997). The influence of visual neglect on stroke rehabilitation. Stroke, 28(7), 1386-1391.
• Karnath, H.-O., Rennig, J., Johannsen, L., & Rorden, C. (2011). The anatomy underlying acute versus chronic spatial neglect: A longitudinal study. Brain: A Journal of Neurology, 134(Pt 3), 903-912. https://doi.org/10.1093/brain/awq355
• Kashiwagi, F. T., El Dib, R., Gomaa, H., Gawish, N., Suzumura, E. A., da Silva, T. R., Winckler, F. C., de Souza, J. T., Conforto, A. B., Luvizutto, G. J., & Bazan, R. (2018). Noninvasive Brain Stimulations for Unilateral Spatial Neglect after Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Controlled Trials. Neural Plasticity, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/1638763
• Katz, N., Hartman-Maeir, A., Ring, H., & Soroker, N. (1999). Functional disability and rehabilitation outcome in right hemisphere damaged patients with and without unilateral spatial neglect. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 80(4), 379-384.
• Ladavas, E., Giulietti, S., Avenanti, A., Bertini, C., Lorenzini, E., Quinquinio, C., & Serino, A. (2015). A-tDCS on the ipsilesional parietal cortex boosts the effects of prism adaptation treatment in neglect. Restorative neurology and neuroscience, 33(5), 647‐662. https://doi.org/10.3233/RNN-140464

• Kinsbourne, M. (1977). Hemi-neglect and hemisphere rivalry. Advances in neurology, 18, 41-49.
• Luukkainen-Markkula, R., Eng, N., & Tarkka, I. (2014). Recovery from neglect after right hemisphere stroke. International journal of neurorehabilitation, 1. https://doi.org/10.4172/ijn.1000103
• Paolucci, S., Antonucci, G., Grasso, M. G., & Pizzamiglio, L. (2001). The role of unilateral spatial neglect in rehabilitation of right brain-damaged ischemic stroke patients: A matched comparison. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(6), 743-749.
• Salazar, A. P. S., Vaz, P. G., Marchese, R. R., Stein, C., Pinto, C., & Pagnussat, A. S. (2018). Noninvasive Brain Stimulation Improves Hemispatial Neglect After Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(2), 355-366.e1. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.07.009
• Wilkinson, D., Sakel, M., Camp, S.-J., & Hammond, L. (2012). Patients with hemispatial neglect are more prone to limb spasticity, but this does not prolong their hospital stay. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93(7), 1191-1195. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2012.01.010
• Yi, Y. G., Chun, M. H., Do, K. H., Sung, E. J., Kwon, Y. G., & Kim, D. Y. (2016). The Effect of Transcranial Direct Current Stimulation on Neglect Syndrome in Stroke Patients. Annals of Rehabilitation Medicine-Arm, 40(2), 223-229. https://doi.org/10.5535/arm.2016.40.2.223
• Zebhauser, P. T., Vernet, M., Unterburger, E., & Brem, A.-K. (2019). Visuospatial Neglect-a Theory-Informed Overview of Current and Emerging Strategies and a Systematic Review on the Therapeutic Use of Non-invasive Brain Stimulation. Neuropsychology Review, 29(4), 397-420. https://doi.org/10.1007/s11065-019-09417-4

إذا أعجبتك هذه التدوينة حول إعادة تأهيل الإهمال النصفي بعد السكتة الدماغية، فقد تهمك هذه المقالات من NeuronUP.

“تمت ترجمة هذا المقال. رابط المقال الأصلي باللغة الإسبانية:”
La rehabilitación de la heminegligencia tras el ictus