اقتراحات جديدة في التحفيز الحسي لعلاج اضطرابات الوعي المزمنة

تشرح عالمة النفس العصبي ليديا غارسيا بيريز الاقتراحات الجديدة في التحفيز الحسي لاضطرابات الوعي.

تتمتع برامج التحفيز الحسي بتاريخ طويل من الاستخدام في إعادة التأهيل العصبي، وتعد واحدة من أكثر الخيارات العلاجية استخدامًا في التعامل مع الاضطرابات الشاملة للوعي بعد إصابة دماغية شديدة[1].

الفكرة التي تقوم عليها هذه البرامج هي أن البيئات المعززة تشجع اللدونة العصبية وبالتالي تسهم في تعافي هؤلاء المرضى[2, 1]. ومع ذلك، تخلص مراجعات منهجية حديثة متعددة[3, 4, 5, 6]، بما في ذلك واحدة نشرتها تعاون كوكران[3]، إلى أنه لا تزال هناك حاجة إلى أدلة موثوقة تدعم أو تتحكم في فعالية التحفيز الحسي لدى المرضى ذوي الاضطرابات الشاملة للوعي (حالات الغيبوبة، والحالة النباتية أو اليقظة دون استجابة، والحالة ذات الوعي الحد الأدنى).

من ناحية أخرى، شهدت السنوات الأخيرة تقدمًا في فهم الدماغ عمومًا وفي فهم اضطرابات الوعي على وجه الخصوص، وبرزت نُهج جديدة ومفاهيم نظرية تستدعي تقييم ما إذا كانت السمات الرئيسية لطريقة التحفيز الحسي لا تزال مناسبة استنادًا إلى ما نعرفه اليوم.

مؤخرًا، Frontiers in Human Neuroscience نشرت عملًا[2] يراجع فيه المؤلفون السمات الرئيسية للتحفيز الحسي، مقيمين أيها أصبح غير مواكب للزمن وأيها لا يزال ملائمًا، ومقترحين بعض التغييرات المتوافقة مع المعارف والمنظورات النظرية الحالية.

أتحدث اليوم باختصار عن التحفيز الحسي ومفهوم الوعي الحالي واضطرابات الوعي، ثم أقدّم ملخصًا لذلك العمل.

المفهوم الحالي للوعي والاضطرابات الشاملة للوعي.

تقليديًا، تم تعريف حالة الوعي الطبيعية واضطرابات الوعي (حالات الغيبوبة، والحالة النباتية أو اليقظة دون استجابة والحالة ذات الوعي الحد الأدنى) بناءً على مكونين:

• اليقظة (مستوى التنبه أو التنشيط، «كون المرء واعيًا») والتي تُعرّف بأنها القدرة على الاستيقاظ والحفاظ على دورات النوم واليقظة.
• الوعي (محتوى الوعي أو «الكون واعيًا») الذي يُعرّف بأنه القدرة على دمج المحفزات الحسية المختلفة في معرفة تتيح لنا الإدراك الذاتي ومعرفة ما يحدث حولنا[7].

هكذا، يتميز حالة الغيبوبة عادةً بكونها حالة عابرة، حيث لا يظهر المريض اليقظة ولا الوعي ويبقى عينيه مغمضتين دون الاستجابة للتحفيز أو التواصل.

في الحالة النباتية أو اليقظة دون استجابة يظهر المريض عينيه مفتوحتين، مما يعكس الحفاظ على النظام الشبكي للتنبيه الصاعد وبالتالي وجود اليقظة. لكن، لعدم قدرته على إنتاج سلوك محدد، يُعتبر أنه يفتقد الوعي أو الوعي.

وأخيرًا، في حالة الوعي الحد الأدنى يكون المرضى قادرين على توليد سلوك، والذي وإن كان متغيرًا إلا أنه قابل للتكرار، لذا يُعتبر أنهم يمتلكون الوعي بالإضافة إلى اليقظة [8].

مع ذلك، في السنوات الأخيرة رُبطت آليات الوعي بمفاهيم جديدة مثل توزيع المعلومات[9]، ومناطق قشرية تتفاعل والاتصال الدماغي[10, 11]. والآن يُنظر إلى الوعي على أنه قدرة نظام على دمج المعلومات التي يبدو أنها تعتمد على قدرة الدماغ على دعم أنماط معقدة من النشاط الموزع بين المناطق القشرية المتفاعلة [2].

تماشيًا مع هذا المنظور الشبكي، أعيد تعريف اضطرابات الوعي مؤخرًا كـ متلازمة الانفصال، حيث يعيق انقطاع وظيفي و/أو بنيوي على مستوى دارة وسطية قشرية-مخفظ-مهاد-قشرية إعادة بروز القدرة على الاستجابة الواعية [12]، وهي وجهة نظر تدعمها سطور عديدة من الأدلة الحديثة [1].

تحت هذا النموذج الترابطي تظهر مفاهيم نظرية جديدة وبالتالي من الملائم أيضًا مراعاة عوامل جديدة عند التفكير في العلاجات المناسبة للمرضى ذوي اضطرابات الوعي، سواء على المستوى العام من حيث دمج النهج العلاجية المختلفة الموجودة (تنغيم عصبي، علاج دوائي، تحفيز حسي، إلخ)، أو على المستوى الخاص بالنسبة لكل منها على حدة؛ وفي حالتنا هذه بالنسبة لبرامج التحفيز الحسي.

ما هو التحفيز الحسي؟: الأساس والخصائص الرئيسية.

التحفيز الحسي للمرضى ذوي اضطرابات الوعي هو منهجية تهدف إلى تعزيز اليقظة والاستجابة السلوكية لهؤلاء المرضى من خلال تطبيق محفزات بيئية [13]، بحيث من خلال تزويد الجهاز العصبي بمعلومات حسية تدريجيًا نحفّز المريض على أداء أي فعل بمقدار ما يستطيع الاستجابة[7].

لهذا الغرض، يُستخدم روائح ونكهات مختلفة بشدة متوسطة-عالية، أصوات لفظية وغير لفظية (ضمن الأخيرة، الضجيج الأبيض أو الموسيقى)، محرضات بصرية (أشياء، صور فوتوغرافية) ومحفزات لمسية (الاتصال الجسدي، الإحساس بالجسم، أشياء ذات ملمسات مختلفة، تحريك جسم، إلخ.)[7].

على الرغم من تبنّي نسخ وإجراءات مختلفة ضمن هذه الطريقة، إلا أنها تتفق بصورة لا تتغير على الخصائص التالية [2]:

• المحفزات المقدّمة بسيطة,
• بـ شدة من متوسطة إلى عالية,
• قد تحتوي على محتوى سيري ذاتي و/أو عاطفي,
• تُقدّم بشكل متكرر وكثيف,
• وتُدار عبر قنوات حسية متعددة.

التحفيز الحسي منهجية غير غازية إلى حدٍ كبير، ولا تنطوي على مخاطر، واقتصادية وسهلة التطبيق، وهي أسباب تجعلها ما تزال وسيلة إعادة تأهيل جذابة [14]. ومع ذلك، كما ذُكر أعلاه، لم تُحدد أساسها النظري بوضوح في الماضي وبشكل عام توجد نتائج متضاربة حول فعاليتها مما يستلزم المزيد من البحث في إجراءاتها بمنهجية أكثر تحكمًا [3, 4, 5, 6]، وكذلك تحديث خصائصها وفقًا للمعرفة الحالية[2].

اقتراحات جديدة في التحفيز الحسي لاضطرابات الوعي

قيّم Abbate et al.[2] السمات الرئيسية لطريقة التحفيز القياسية وقدموا اقتراحًا محدثًا يتضمن بعض التعديلات. مقترحاتهم هي:

تحفيز معقّد، يشمل محفزات منظمة وذات معنى

كما يشير المؤلفون، في بروتوكولات التحفيز الحسي القياسية تُستخدم عادةً محفزات بسيطة وغالبًا بلا معنى (خارج السياق)، متبعين الفرضية الضمنية بأن لدى المرضى ذوي اضطرابات الوعي قدرات انتباه منخفضة، وبالتالي تكون المحفزات البسيطة أكثر ملاءمة لأنها أسهل من الناحية المعرفية.

ومع ذلك، تشير دراسات حديثة إلى أن هؤلاء المرضى قد يشاركون في مهام منظمة وقد يحتفظون باستجابات معقّدة، مما يوحي بأنهم يحافظون على “جزر من الأداء المعرفي عالي المستوى”.

استنادًا إلى هذه النتائج، يقترح المؤلفون أن يكون هدف البروتوكولات المستقبلية هو تحفيز تلك الوظائف المعرفية المعزولة ولكن المحفوظة من المستوى العالي، ولذلك قد تكون المحفزات المعقدة أكثر كفاءة من البسيطة.

تجنّب التكرار العالي وتكرار عرض المحفزات

عمومًا، تتكون البرامج القياسية من تقديم محفزات بسيطة ومتكررة ومتكررة بتواتر عالٍ وشدة من متوسطة إلى عالية.

يؤكد المؤلفون أن هذا الإجراء يتعارض مع أهداف تحفيز العمليات المعرفية، لأنه قد يؤدي إلى حدوث استجابة من نوع التعوّد، والتي كما يذكرون تتكون من انخفاض في الاستجابة العصبية والسلوكية الناتج عن التحفيز المتكرر.

لذلك يقترحون تجنّب كل من التكرار والتكرار العالي في عرض المحفزات، لأن التحفيز الأكثر تواتراً يؤدي أيضًا إلى انخفاض أسرع و/أو أكثر وضوحًا في الاستجابة.

تقديم محفزات بشدة مناسبة، مع إدخال محفزات عالية الشدة بشكل متقطع

فيما يتعلق بالشدة، فـميزة التحفيز الشديد (محفزات ذات بدء مفاجئ وطاقة عالية) أنها تثير الانتباه بسهولة؛ ومع ذلك، نظرًا للنتائج المختلطة التي أظهرها البحث بشأن ذلك، يتساءل المؤلفون عما إذا كان التحفيز الشديد قد يُحدِث أيضًا التعوّد أم لا، لذا يقترحون إدخال تحفيز بشدة مناسبة (وأفهم هنا شدة طبيعية) مع محفزات شديدة بشكل متقطع.

تحفيز متعدد الحواس متكامل ومتزامن

غالبًا ما يتضمن بروتوكول التحفيز الحسي النموذجي تحفيزًا للعديد من الحواس المختلفة (بصري، سمعي، لمسي، إلخ.) لذلك يُطلق عليه عادةً مصطلح متعدد الوسائط. ومع ذلك، فإن المحفزات المستخدمة تكون من نمط فردي في كل مرة، حيث يُحفَّز كل قناة حسية على حدة. وبذلك، فإن التحفيز المطبق ليس متعدد الحواس فعليًا، لأن محفزات أحادية النمط تُقدّم على التوالي.

كما يذكر المؤلفون، تشير الأبحاث الحديثة في الاندماج متعدد الحواس إلى أن الانتباه يميل إلى التوجّه بسهولة أكبر نحو المدخلات الحسية التي تمتلك خصائص متعددة الحواس وأن هذا يحدث بشكل تلقائي.

بالإضافة إلى ذلك، يشيرون إلى دراسات عصبية فيزيولوجية متنوعة تقترح أن المعالجة القشرية الدماغية متعددة الحواس ليس فقط في القشور الترابطية، بل حتى في القشور الأولية. لذلك يستنتجون أن المحفزات متعددة الحواس خيار أفضل من أحادي النمط، لأنها قد تكون أكثر قدرة على جذب العمليات الانتباهية ووظائف ال معرفية عالية المستوى المحفوظة بشكل معزول لدى المرضى ذوي الاضطرابات الشاملة للوعي.

محفزات عاطفية

استنادًا إلى دراسات منشورة منذ عام 2005، يستنتج المؤلفون أن استخدام المحفزات العاطفية لا يزال خيارًا ذا قيمة في إجراءات التحفيز الحسي.

وبالتحديد، يجمعون نتائج حول:

• الوصول الأولوية الذي تحظى به المعلومات العاطفية إلى المعرفة (الانتباه والوعي)
• تذكّرها الأفضل مقارنة بالمعلومات الخالية من المحتوى العاطفي,
• تأثيرها على التمثيلات عالية المستوى مثل الأفكار والأفعال،
• إمكانية تسهيلها لاندماج المعالجة العاطفية مع العمليات المعرفية من أعلى إلى أسفل top-down مثل الانتباه، وسياق المهمة، والوعي.

محفزات ذات محتوى سير ذاتي

المحفزات ذات المحتوى السيري ذاتي تحظى أيضًا بدعم الأبحاث الحديثة باعتبارها خيارات مناسبة، لأنه استنادًا إلى الأدلة المشار إليها فإنها تُعزّز الاندماج الذي يفضّل الوعي ولها نفس مزايا المعالجة العاطفية.

على وجه الخصوص، تنشط الذكريات السيرة الذاتية شبكة واسعة من مناطق الدماغ ومعها أنظمة ذاكرة متنوعة (الذاكرة العرضية، والمعرفة الشخصية الدلالية) وعمليات أخرى (التصوير البصري، الإشارة إلى الذات، العمليات العاطفية والتحكم التنفيذي)، مما يشير إلى أن هذه الذكريات تُسهل اندماج المعلومات.

كما اقترح وجود علاقة وثيقة بين الذاكرة العرضية ومستوى وعي عالٍ (مستوى autonoetic) كآلية لتسهيل الوعي.

تحفيز الاستجابات بطلب قيام المريض بأفعال

عادةً ما تقتصر بروتوكولات التحفيز الحسي القياسية على تحفيز الإدراك، أو على الأكثر، الذاكرة والمعالجة العاطفية المرتبطة ببعض المحفزات.

استنادًا إلى دراسات التصوير الوظيفي العصبي والدراسات العصبية الفيزيولوجية التي أفادت مؤخرًا أن مجموعة فرعية من المرضى ذوي اضطرابات الوعي تُظهر “استجابات مخفية”، يقترح المؤلفون أنه قد يكون مفيدًا أن نطلب من المريض خلال الجلسة القيام بأفعال معقدة، بحيث إلى جانب تحفيز اليقظة نحفّز أيضًا سلوكيات محددة من خلال التكرار والتمارين.

على الرغم من أن الأدلة تشير إلى أن كل تجربة تقريبًا (بما في ذلك الإدراك) لديها إمكان تغيير الدماغ وإحداث تغيّرات دائمة، إلا أن هذه اللدونة في كثير من الحالات تكون متخصصة. ولذلك قد يؤدي التحفيز المحدود على مستوى الإدراك إلى إحداث تغيّرات مقيدة، في حين يُتوقع تحقيق نتائج أكبر عند تحفيز كل من معالجة المدخلات أو الإدراك، ومعالجة المخرجات أو الفعل.

بالإضافة إلى ذلك، قُدمت نظرية تمثيل الفعل التي تعتبر الفعل محور الشبكات التمثيلية الأكثر أهمية (وبذلك يقترح المؤلفون أن مقاربة الأفعال، بالإضافة إلى الإدراك، قد تعزز الاندماج).

أفعال طبيعية وديناميكية في سياق حقيقي أو افتراضي

السياقات التي تُجرى فيها جلسات التحفيز (السريرية) تكون عادةً مصطنعة، مما يدفع الأخصائي لاستخدام محفزات بسيطة ومتكررة وإدارتها بطريقة مُتحكم بها تشبه ما يمكن إجراؤه في مختبر. وغالبًا ما تكون هذه المحفزات بلا صلة عاطفية أو محتوى سير ذاتي، وموجّهة لتحفيز معالجة الدخول فقط.

يقترح المؤلفون إجراء أفعال طبيعية وديناميكية في سياقات أكثر ملاءمة، تتيح إدخال المرضى في مواقف تتضمن نصوص سلوكية محددة (على سبيل المثال، الإفطار مع العائلة).

المهام الطبيعية، سواء في مواقف حقيقية أو افتراضية، تنطوي على محفزات معقّدة وتتطلب كلًا من معالجة الدخول (الإدراك) والمعالجة الخروجية (الفعل). ولذلك، بحسب المؤلفين، فهي بيئات مثالية لإدخال المحفزات العاطفية والسيرية الذاتية.

لذلك، فإن الاتجاهات الممكنة لتحفيز حسي محدث التي يشير إليها هؤلاء المؤلفون تستند أساسًا إلى مفاهيم التحفيز المعقّد. وهذا ينطوي على استخدام محفزات منظمة وذات معنى، تُدار عبر قنوات حسية متعددة في وقت واحد بطريقة متكاملة. وكذلك مقاربة المعالجة المعرفية لكل من المدخلات والمخرجات، والأداء المتكرر لأفعال ديناميكية وطبيعية لتجنب التحفيزات المتكررة والكثيفة عديمة المعنى. كما ستتضمن تحفيزات بشدة مناسبة، والتي ستُقترن أحيانًا بمحفزات شديدة.

كل هذه الإجراءات ستحافظ على الجوانب الصالحة ذات الصلة العاطفية والسيرة الذاتية.

المراجع

1. Schnakers C & Monti MM (2017). Disorders of consciousnessafterseverebraininjury: therapeuticoptions. CurrOpinNeurol, 30(6): 573-579. doi: 10.1097/WCO.0000000000000495.
2. Abbate C, Trimarchi PD, Basile I, Mazzucchi A, Devalle G (2014). Sensorystimulationforpatientswithdisorders of consciousness: fromstimulation to rehabilitation. Frontiers in Human Neuroscience, 8: 616. doi:10.3389/fnhum.2014.00616.
3. Lombardi FFL, Taricco M, De Tanti A, Telaro E,Liberati A (2002). Sensorystimulationforbraininjuredindividuals in coma orvegetativestate (Review). Cochrane Database of SystematicReviews, CD001427. DOI: 10.1002/14651858.CD001427.
4. Lancioni GE, Bosco A, Olivetti Belardinelli M, Singh N N, O’Reilly M F and Sigafoos J(2010). Anoverview of interventionoptionsforpromotingadaptivebehavior of personwithacquiredbraininjury and minimallyconsciousstate. Dev. Disabil. 31, 1121–1134. doi: 10.1016/j.ridd.2010.06.019.
5. Klingshirn H, Grill E, Bender A, Strobl R, Mittrach R, Braitmayer K, Müller M. (2015). Quality of evidence of rehabilitationinterventions in long-termcareforpeoplewithseveredisorders of consciousnessafterbraininjury: A systematicreview. J RehabilMed.47(7):577-85. doi: 10.2340/16501977-1983.
6. Padilla R &Domina A (2016). Effectiveness of SensoryStimulation to Improve Arousal and Alertness of People in a Coma orPersistentVegetativeStateAfterTraumaticBrainInjury: A SystematicReview. Am J OccupTher., 70(3):7003180030p1-8. doi: 10.5014/ajot.2016.021022.
7. Federación Española de Daño Cerebral (FEDACE) (2011). Cuadernos FEDACE sobre daño cerebral adquirido: síndrome de vigilia sin respuesta y de mínima conciencia. Madrid: FEDACE.
8. Gibson RM, Owen AM, Cruse D (2016). Brain-computer interfaces forpatientswithdisorders of consciousness. Progress in BrainResearch,228, pp. 241-291.
9. Tononi G. (2004). Aninformationintegrationtheory of consciousness. BMC Neurosci. 5:42. doi: 10.1186/1471-2202-5-4.
10. Laureys S (2005). The neural correlate of (un)awareness: lessonsfromthevegetativestate. Sci. 9, 556–559. doi: 10.1016/j.tics.2005.10.010.
11. Rosanova, M., Gosseries, O., Casarotto, S., Boly, M., Casali, A. G., Bruno, M.-A., et al. (2012). Recovery of cortical effectiveconnectivity and recovery of consciousness in vegetativepatients. Brain 135, 1308–1320. doi: 10.1093/brain/awr340
12. Schiff ND. (2010). Recovery of consciousnessafterbraininjury: a mesocircuithypothesis. TrendsNeurosci., 33:1-9
13. Giacino JT(1996). Sensorystimulation: theoreticalperspectives and theevidenceforeffectiveness. Neurorehabilitation 6, 69–78. doi: 10.3233/NRE1996-6108.
14. Abbate&Mazzucchi (2011). “La riabilitazioneneuropsicologicadeidisturbiglobalidellacoscienza,” in La RiabilitazioneNeuropsicologica, ed A. Mazzucchi (Milano: MassonElsevier),389–406.

إذا أعجبك هذا المقال حول العلاج الوظيفي في البيئة المائية، فقد تكون مهتمًا أيضًا بالمقالات التالية:

“تمت ترجمة هذا المقال. رابط المقال الأصلي باللغة الإسبانية:”
Nuevas propuestas en estimulación sensorial para el tratamiento de los trastornos crónicos de la conciencia