الإطار النظري

المقدمة

يتمثل هدف إعادة التأهيل العصبي النفسي في تحسين الأداء الوظيفي للشخص وتعويض العجز المعرفي الناتج عن إصابة الدماغ، بغية الحد من القيود الوظيفية وزيادة قدرة الأشخاص على أداء أنشطة الحياة اليومية (Bernabéu & Roig, 1999). أما الغاية النهائية فهي تحسين جودة حياة الأشخاص (Christensen, 1998; Prigatano, 1984; Sohlberg & Mateer, 1989).

العمليات المعرفية مترابطة ومتداخلة على المستوى التشريحي عندما يتعين تقديم استجابات وظيفية، وهي تنطوي على أنواع ومستويات متعددة من المعالجة. فعند تنفيذ نشاط خارجي أو داخلي تتضافر شبكات عصبية من نوع «العالم الصغير»، إما بطريقة نمطية (modular) أو عبر شبكات واسعة النطاق. وتستدعي هذه التوليفات عمليات عصبية نفسية محددة تُنفَّذ من أجل الأداء: من التعرّف البصري إلى عمليات بدء السلوك (التلقائية أو غير التلقائية)، والتحكم في الاندفاعات، أو تطوير استراتيجيات ما وراء معرفية تخطط للسلوك. ولذلك، من الناحية التطبيقية، من المنطقي صياغة أنشطة لإعادة التأهيل تغطي النطاق الكامل من العمليات، بطريقة منفصلة وشمولية في آن واحد.

يتمثل هدف NeuronUP في تصميم تلك الأنشطة من خلال تحديد البُنى والعمليات والوظائف (Burgess et al., 2006) المشاركة في مختلف الأنشطة البشرية، بهدف معايرتها في عملية إعادة التأهيل. وبهذه الطريقة نريد أن نزوّد المعالج بقاعدة بيانات من الأنشطة المفيدة لإعادة التأهيل العصبي النفسي والعلاج الوظيفي. وهذه المواد مدمجة في منصة شاملة ومرنة للمهنيين، يمكنهم من خلالها تصميم برامج التدخل بطريقة فردية.

أُنشئت NeuronUP استجابةً لعدد من القضايا الملحّة في مجال إعادة التأهيل العصبي النفسي، بهدف الجمع بين الجوانب السريرية والتجريبية. وانسجامًا مع الحاجة إلى إجراء تقييم عصبي نفسي أكثر إيكولوجية (Tirapu, 2007) يتيح للأطباء الحصول على مقاييس وظيفية موثوقة (تمثيلية وقابلة للتعميم) لحالة الأشخاص الذين يراجعون العيادة، ظهر تيار فكري مماثل في مجال إعادة التأهيل. وهدفه الرئيسي هو استخدام محتويات إيكولوجية محفِّزة وقابلة للتخصيص في عملية التحفيز وإعادة التأهيل العصبي النفسي (Wilson, 1987; 1989).

الصدق الإيكولوجي

من المفارقة أن مفهوم الصدق الإيكولوجي نشأ من البحث التجريبي. ففي البداية ظهر هذا المصطلح بوصفه درجة العلاقة بين إشارة قريبة ومتغير بعيد في تجارب الإدراك البصري (Brunswick, 1956). وقد تطور المفهوم على مر السنين ليشير (Kvavilashvili & Ellis, 2004) إلى نوع من الأنشطة التي تستوفي مبدأَي التمثيلية (درجة التداخل في الشكل والسياق بين النشاط المقترح والمهمة «الحقيقية») والتعميم (قدرة ذلك النشاط على التنبؤ بالأداء في الأنشطة الحقيقية التي يُتخذ منها نموذجًا). وفي مجال إعادة التأهيل العصبي النفسي يُستخدم مبدأ التعميم أيضًا بمعنى آخر: وهو خاصية «النقل» (أي أن التدريب على مهمة ما يحقق فائدة معرفية في عملية تنتقل إلى مجالات مختلفة عن المجال الذي جرى التدريب عليه في الأصل).

توجد ثلاثة مستويات للتعميم:

• المستوى 1. تُحفظ فيه النتائج من جلسة إلى أخرى، في الأنشطة والمواد نفسها.
• المستوى 2. يحدث فيه تقدّم في مهام مشابهة للمهمة التي جرى التدريب عليها لكنها تختلف عنها.
• المستوى 3. ينتقل فيه المكسب المتحقق في العمليات والوظائف المدرَّبة إلى أنشطة أخرى مختلفة من أنشطة الحياة اليومية.

نصمّم في NeuronUP مواد تتضمن أنشطة ومواقف من الحياة اليومية لا ترتبط بالبُنى والعمليات العصبية النفسية الأساسية فحسب، بل أيضًا بمتغيرات وظيفية محددة (Yantz, Johnson-Greene, Higginson & Emmerson, 2010). فأنشطة الحياة اليومية تتطلب عمليات عصبية نفسية محددة، ومن هنا تأتي أهمية تدريب العمليات الأساسية أيضًا.

الشمولية

لإجراء إعادة تأهيل عصبي نفسي استراتيجية، من الضروري تحليل الملف المعرفي للشخص الذي يخضع لإعادة التأهيل تحليلًا شاملًا. ويتيح لنا ذلك تقييم نقاط القوة والضعف في هذا الملف وتحديد الأهداف ذات الأولوية بالاشتراك مع المريض ومحيطه. وانطلاقًا من هذه المقدمة، صمّمنا في NeuronUP شجرة شاملة لتصنيف الأنشطة تغطي 40 عملية عصبية نفسية، مقسّمة إلى إحدى عشرة وظيفة ومجال تدخل. ويجب أن يكون تخطيط أنشطة إعادة التأهيل وأوقاتها، وصعوبة العلاج وشدّته، تحت سيطرة المعالج، فهو من يضبط كل هذه المعايير بناءً على تطور المريض (Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2004). وتعتمد NeuronUP هذا المبدأ أساسًا من أسس مقاربتها لعمليات إعادة التأهيل. وبالاستناد إلى الملاحظات العامة حول إعادة التأهيل العصبي النفسي التي قدّمها Muñoz-Céspedes & Tirapu (2001)، نرى في NeuronUP أن الأولوية هي:

• معايرة درجة تعقيد الأنشطة.
• تقسيم المهام إلى معاييرها المختلفة.
• صياغة تعليمات واضحة وبسيطة تساعد على تنظيم المهمة وتنفيذها. وإذا لم تكن اللغة المستخدمة مناسبة لمريضنا، فيمكن تكييفها بصورة فردية.
• إتاحة الوصول إلى الموارد كجزء من علاج أقل كلفة من حيث الوقت والمال والتنقل.

فوائد إعادة التأهيل عبر الحاسوب

لماذا نستخدم منصة إلكترونية لإعادة التأهيل؟ رغم أنه من الخطأ اعتبار NeuronUP أداة قائمة بالكامل على الحاسوب (إذ توجد أنشطة قابلة للطباعة)، فإننا نرى أن هناك فوائد مرتبطة باستخدام هذا النوع من الصيغ. NeuronUP أداة تساعد المعالج وليست بديلًا عنه. فالتطبيق غير الصحيح من جانب المعالج (قلة الإشراف، أو سوء مواءمة التخطيط مع ملف المريض، أو الصيغة غير المناسبة، أو الاعتماد على المنصة وحدها في إعادة التأهيل، وغير ذلك) سيؤدي إلى نتيجة سيئة، بصرف النظر عن المورد المستخدم. والفوائد الرئيسية لاستخدام الحاسوب في إعادة التأهيل هي (Ginarte-Aria, 2002; Lynch, 2002; Roig & Sánchez-Carrión, 2005):

• يتيح التحكم الدقيق في بعض المتغيرات، مثل مدة عرض المثير وزمن الاستجابة المسموح به، ما يتيح متابعة أدق لتطور المريض.
• يكون جمع البيانات أكثر اتساقًا وفعالية، ما يتيح تحليلها بسلاسة أكبر. وهذا عنصر مهم في تصميم الخطط الاستراتيجية لإعادة التأهيل العصبي النفسي.
• تكون المثيرات المعروضة أكثر جاذبية، ما يزيد دافعية الأفراد. ويُعدّ تخصيص الأنشطة، من حيث مستوى الصعوبة والشكل، أمرًا لا غنى عنه لإعادة التأهيل الاستراتيجية.
• دمج المواد متعددة الوسائط، ما يتيح علاجات متعددة الصيغ.
• يوفر تغذية راجعة مناسبة ودقيقة، ما يتيح بناء نظام تفاعلي. ويرتبط هذا الجانب أيضًا بالوعي بالعجز.
• يتيح توصيل أجهزة طرفية لمعالجة المشكلات البصرية أو الحركية، وغيرها.
• يتيح التدريب في بيئة غير مؤسسية، ما يُخرج إعادة التأهيل من الإطار الاستشفائي.
• يتيح المرونة، إذ يمكن برمجة المواد القائمة على الحاسوب عبر واجهة بسيطة. ومع NeuronUP يمكنك تعديل معايير الأنشطة، مثل نوع المثيرات المستخدمة، ومستوى الصعوبة، ومدة عرض التمارين، وغير ذلك، بناءً على الاحتياجات ونقاط القوة الخاصة بمريضك.
• للبرامج الحاسوبية (أو ينبغي أن تكون لها) نسبة معقولة بين التكلفة والفائدة: فهي توفّر وقت المعالج (موارد المركز) وتجنّب المريض إنفاق موارده (التدخل في المنزل).

«الاقتصار على الجانب المعرفي مقاربة غير كافية».

ما المشكلات العملية الرئيسية المرتبطة بإعادة التأهيل عبر الحاسوب، وكيف حاولنا تصحيحها؟

1. نقترح نظامًا مرنًا يمكن فيه للمعالج تعديل معايير النشاط والوصول إلى الأنشطة المناسبة لكل مريض. وبهذه الطريقة نتجنب تطبيق الأنشطة بطريقة جامدة وغير ملائمة (Ginarte Arias, 2002).
2. نكيّف المحتويات مع المرحلة النمائية للشخص الذي يخضع لإعادة التأهيل (Tam & Man, 2004). ويتيح النظام الخبير اختيار أنشطة مكيّفة بحسب اللغة والمستوى التعليمي ونوع التدهور المعرفي والإصابة، وغير ذلك.
3. ننظر إلى التكنولوجيا بوصفها أداة لا غاية في حد ذاتها. فاستخدام منصات وبرامج إعادة التأهيل لا يغني عن تواصل المعالج ودعمه وجهده وإشرافه.
4. نروّج لأداة تُحدَّث باستمرار، وتستوعب ملاحظات العميل بسرعة (Sánchez Carrión, Gómez Pulido, García Molina, Rodríguez Rajo & Roig Rovira, 2011). فالتدخل الذي يقتصر على الجانب المعرفي دون مراعاة العوامل النفسية الاجتماعية والانفعالية والسلوكية المرتبطة به يُعدّ مقاربة غير كافية لإعادة التأهيل العصبي النفسي (Salas, Báez, Garreaud, & Daccarett, 2007).

تُستخدم تقنيات دعم المعرفة في التدريب على مجموعة واسعة من الأنشطة، من التواصل اللفظي إلى المشاركة الاجتماعية (Gillespie, Best & O´Neill, 2012). وقد تطور استخدامها من ألعاب وأنشطة الجيل الأول إلى تكنولوجيا الجيل الرابع، حيث يشكّل التدخل الجماعي وإعادة تأهيل المواقف الوظيفية والإيكولوجية جزءًا من نموذج شمولي. ويرى Lynch (2002) أنه ينبغي استخدام هذه الأنشطة الجديدة لإعادة تأهيل المهام المرتبطة بأنشطة الحياة اليومية.

يمكن استخدام تقنيات إعادة التأهيل القائمة على الحاسوب مع طيف واسع من الفئات السكانية. وقد شدّد Cole (1999) على ضرورة أن تكون الواجهات سهلة الاستخدام وقابلة للتخصيص إلى حد كبير، وأوصى باستخدامها إذا استوفت هذه الخصائص (Cole, Ziegmann, Wu, Yonker, Gustafson & Cirwithen, 2000). وبسبب هذا التباين، يجب تكييف المواد والأدلة المستخدمة في تقنيات إعادة التأهيل من حيث التعقيد: عدد «نقاط اتخاذ القرار» وصعوبتها، وتسلسل المعلومات، وغير ذلك (LoPresti, Mihailidis & Kirsch, 2004). ويجب إشراك المستخدمين في عملية تصميم الأنشطة، وفقًا لمفهوم «التصميم الحساس لإدماج المستخدم» الذي اقترحه Newell & Gregor (2000). وأخيرًا، ينبغي أن توفر هذه الواجهة ملفًا مبسّطًا للوصول إلى بيانات المريض، وأوامر «حفظ» و«طباعة» لتلك البيانات، وإمكانية دمجها في كميات أكبر من المعلومات.

الأدلة

قارن Peretz, Korczyn, Shatil, Aharonson, Birnboim & Giladi (2011) بين مجموعة تلقت تدريبًا مخصصًا بمواد قائمة على الحاسوب ومجموعة دُرّبت بمواد حاسوبية تقليدية. وكان التحسن في حالة التخصيص ملحوظًا في جميع المجالات المعرفية، في حين لم تتحسن مجموعة التدريب بالأنشطة الحاسوبية التقليدية إلا في أربعة مجالات.

وللاطلاع على مراجعات موسّعة، يمكن للقارئ الرجوع إلى الدراسات التالية: Gillespie et al. (2012); Kueider, Parisi, Gross & Rebok (2012); Cicerone et al. (2011); Stahmer, Schreibman & Cunningham (2010); Faucounau, Wu, Boulay, De Rotrou, Rigaud (2009); Lange, Flynn & Rizzo (2009); Tang & Posner (2009); LoPresti et al. (2004), Kapur, Glisky & Wilson (2004), Bergman (2002) and Lynch (2002).

«يجب أن تضبط الأبحاث المستقبلية حول التدخلات القائمة على الحاسوب المعايير المناسبة لتحسين الصدق».

وفيما يتعلق بإعادة تأهيل الوظائف العصبية النفسية المحددة بمواد قائمة على الحاسوب، أُجري حتى الآن قدر كبير من الأبحاث. وقد اخترنا بعض النصوص التي تُظهر فعالية إعادة التأهيل بهذا النوع من الأدوات والمواد في وظائف مختلفة: الانتباه (Borghesse, Bottini & Sedda, 2013; Jiang et al., 2011; Flavia, Stampatori, Zanotti, Parrinello & Capra, 2010; Barker-Collo et al., 2009; Dye, Green & Bavelier, 2009; Green & Bavelier, 2003; Cho et al., 2002; Grealy, Johnson & Rushton, 1999; Gray, Robertson, Pentland, Anderson, 1992; Sturm & Wilkes, 1991; Niemann, Ruff & Baser, 1990; Sohlberg & Mateer, 1987)، الذاكرة (Caglio et al., 2012, 2009; das Nair & Lincoln, 2012; McDonald, Haslam, Yates, Gurr, Leeder & Sayers, 2011; Bergquist et al., 2009; Gillette & DePompei,2008; Wilson, Emslie, Quirk, Evans & Watson, 2005; Ehlhardt, Sohlberg, Glang & Albin, 2005; Glisky, Schacter & Tulving, 2004; Kapur, Glisky & Wilson, 2004; Tam & Man, 2004; Webster et al., 2001; Wilson, Emslie, Quirk & Evans, 2001; van der Broek, Downes, Johnson, Dayus & Hilton, 2000)، المهارات البصرية المكانية (Boot, Kramer, Simons, Fabiani & Gratton, 2008)، اللغة (Allen, Mehta, McClure & Teasell, 2012; Fink, Brecher, Sobel & Schwartz, 2010; Lee, Fowler, Rodney, Cherney & Small, 2009; Kirsch et al., 2004b; Wertz & Katz, 2004; Katz & Wertz, 1997)، الإدراك الاجتماعي (Grynszpan et al., 2010; Bernard-Opitz, Srira & Nakhoda-Sapuan, 2001)، و الوظائف التنفيذية (Nouchi et al., 2013; Johansson & Tornmalm 2012; López Martinez et al., 2011; O´Neill, Moran & Gillespie, 2010; Westerberg et al., 2007; Ehlhardt et al., 2005; Kirsch et al., 2004a; Gorman, Dayle, Hood & Rumrell, 2003).

وفيما يخص الملامح المحددة للتدهور، طُبّقت المواد والأدوات القائمة على الحاسوب بنجاح في حالات متعددة: إصابات الدماغ الرضحية (TBI) (Cernich et al., 2010; Gentry, Wallace, Kvarfordt & Lynch, 2008; Thornton & Carmody, 2008; Michel & Mateer, 2006)، السكتة الدماغية (Cha & Kim, 2013; Lauterbach, Foreman & Engsberg, 2013; Akinwuntan, Wachtel & Rosen, 2012; Cameirão, Bermúdez I Badia, Duarte Oller & Verschure, 2009; Michel & Mateer, 2006; Deutsch, Merians, Adamovich, Poizner & Burdea, 2004; Teasel et al., 2003; Wood et al., 2004)، الخرف (Crete-Nishihata et al., 2012; Mihailidis, Fernie & Barbenel, 2010; Cipriani, Bianchetti &Trabucchi, 2006; Cohene, Baecker & Marziali, 2005; Alm et al., 2004; Hofman et al., 2003; Zanetti et al., 2000)، التصلب المتعدد (MS) (Flavia et al., 2010; Shatil, Metzer, Horvitz & Miller, 2010; Vogt et al., 2009; Gentry, 2008)، اضطرابات طيف التوحد (ASD) (Sitdhisanguan, Chotikakamthorn, Dechaboon & Out, 2012; Wainer & Ingersoll, 2011; Tanaka et al., 2010; Beaumont & Sofronoff, 2008; Sansosti & Powell-Smith, 2008; Stromer, Kimball, Kinney & Taylor, 2006; Goldsmith & LeBlanc, 2004; Silver & Oakes, 2001; Werry, Dautenhahn, Ogden & Harwin, 2001; Lane & Mistrett, 1996)، اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه (ADHD) (Steiner, Sheldrick, Gotthelf & Perrin, 2011; Rabiner, Murray, Skinner & Malone, 2010; Shalev, Tsal & Mevorach, 2007; Mautone, DuPaul & Jitendra, 2005; Shaw & Lewis, 2005)، صعوبات التعلم (Nisha & Kumar, 2013; Seo & Bryant, 2009 -مع توصيات حول الفعالية-; Kim, Vaughn, Klingner & Woodruff, 2006; Hasselbring & Bausch, 2005; Lee & Vail, 2005; Maccini, Gagnon & Hughes, 2002; MacArthur, Ferretti, Okolo & Cavalier, 2001; Hall, Hughes & Filbert, 2000)، الإعاقة الذهنية (Cihak, Kessler & Alberto, 2008; Mechling & Ortega-Hurndon, 2007; Ayres, Langone, Boon & Norman, 2006; Ortega-Tudela & Gómez-Ariza, 2006; Standen & Brown, 2005; Furniss et al., 1999)، الفصام (Sablier et al., 2011; Suslow, Schonauer & Arolt, 2008 -مع توصيات للأبحاث المستقبلية-; Medalia, Aluma, Tryon & Merriam, 1998; Hermanutz & Gestrich, 1991)، أو الرهاب الاجتماعي (Neubauer, von Auer, Murray, Petermann Helbig-Lang & Gerlach, 2013; Schmidt, Richey, Buckner & Timpano, 2009). ويمكن أيضًا استخدام التدخلات بالمواد المحوسبة لتعزيز الشيخوخة الصحية لدى فئات لا تعاني من تدهور (Kueider, Parisi, Gross & Rebok, 2012; Cassavaugh & Kramer, 2009; Basak, Boot, Voss & Kramer, 2008; Flnkel & Yesavage, 2007; Rebok, Carlson & Langbaum, 2007; Jobe et al., 2001).

ورغم ما سبق، لا تزال بعض المسائل السريرية والتجريبية دون حل. فالضبط الملائم للعوامل التي تؤثر في نتائج التجارب السريرية التي تستخدم هذا النوع من الأدوات والمواد قابل للتحسين. وقد حدّد Santaguida, Oremus, Walker, Wishart, Siegel & Raina (2012) عددًا من نقاط الضعف المنهجية في مراجعات الدراسات حول إعادة التأهيل العصبي النفسي لدى مرضى السكتة الدماغية، ويمكن أن تمتد إلى دراسة المواد الحاسوبية المستخدمة لهذا الغرض. فقد عانت الدراسات الأولية من مشكلات في التوزيع العشوائي واختيار العينة السكانية، وتصميم الدراسات المعمّاة، ومعايير إدراج العينة واستبعادها. إضافة إلى ذلك، توجد مشكلات تؤثر في المتغيرات الدخيلة، مثل مقارنة خط الأساس بالأداء اللاحق، والأحداث والآثار الضارة، وتلوث العينات. أما ضبط التأثيرات الإضافية على المعرفة الناتجة عن العلاجات المساعدة للعلاج المدروس، فهو مسألة مهمة لا تُذكر أصلًا في الأدبيات المتاحة.

ويُعدّ ترشيد نوع وعدد مقاييس التغيّر، وكذلك الأدوات المستخدمة، أمرًا أساسيًا، وهو لا يُنفَّذ على النحو الصحيح في الدراسات. كما توجد نقطة ضعف في أن الدراسات المنشورة لا تشرح بالتفصيل متغيرات مثل شدة العلاجات وتصميمها ونوع موادها وأنشطتها، سواء في العلاج المستهدف أو في العلاجات المساعدة.

وقد تناول Jack, Seelye & Jurick (2013) تعميم المهام المدرَّبة مقارنةً بالمهام غير المدرَّبة. ووفقًا لنتائجهم، «قليلة هي الدراسات التي أثبتت التحسن في مهام غير مدرَّبة ضمن المجال المعرفي المدرَّب، أو في مجالات معرفية غير مدرَّبة، أو في مهارات الحياة اليومية. وينبغي أن تُعمَّم آثار إعادة التأهيل المعرفي على مهام وظيفية غير مدرَّبة، وعلى مدى فترات زمنية طويلة». وتوصي التحليلات التلوية بتصاميم منهجية أقوى. وللاطلاع على مراجعة جيدة للمبادئ التي ينبغي مراعاتها في الأبحاث التطبيقية على التعلم بالمهام الحاسوبية، نوصي بـCook (2012, 2005). ويوصي Van Heugten, Gregório & Wade (2012) بإعداد قائمة دولية تتضمن وصفًا مفصلًا للتدخلات غير الدوائية المعقدة.

خلاصة القول، يمكن للتدخلات الحاسوبية أن تيسّر التحسن بكفاءة في أنشطة كثيرة، لكن ثمة حاجة إلى أبحاث إضافية تضبط المعايير ذات الصلة في دراسات إعادة التأهيل بالمواد القائمة على الحاسوب.

أسس إعادة التأهيل

النموذج الهرمي للجهاز العصبي المركزي (CNS)

يمكن تقسيم الجهاز العصبي المركزي إلى ثلاثة محاور هرمية ذات تخصص وظيفي.

المحور الأمامي-الخلفي أو المنقاري-الذيلي:

تتعامل فيه المناطق الأمامية أو الجبهية مع محتوى مجرّد ونوع من المعلومات الأكثر تعقيدًا، يُرجَّح أنه يشارك في مراقبة المحتويات والعمليات ودمجها. وفي هذا الصدد، يمكننا ملاحظة عمليات تحكّم في الوظائف المعرفية والانفعالية. ففيما يخص الانفعالية، تدعم الجزيرة (الفص الجزيري) والمناطق الخلفية والقشرة الحزامية الخلفية والجزيرة الخلفية والقشرة الحزامية الوسطى وظيفة العمليات البسيطة من الدرجة الأولى ذات الطابع الحسي، بينما تحتوي المناطق الأمامية على تمثيلات أكثر تعقيدًا للمحتويات الانفعالية. وفي العمليات الانتباهية، نرى كيف تراقب المناطق الأكثر أمامية البحث وتوجّهه استنادًا إلى محتويات معقدة (مثل الأهداف)، في حين توجّه المناطق القشرية الأكثر خلفية (مثل الفص الجداري) العملية استنادًا إلى المثيرات لا إلى عملية تأملية. كما أن المحتوى المعرفي للمناطق الأمامية أكثر تعقيدًا. فالمناطق الجبهية الأمامية مثلًا تتحكم في العمليات الواعية والتأملية، فتراقب الأفعال التي نقوم بها وتستخدم المعلومات النوعية والمحددة التي تصلها من مختلف أنحاء الدماغ، إما مباشرة (التواصل بين المناطق الجبهية) أو عبر مناطق الترابط.

وإجمالًا، فإن تعقيد التمثيلات التي تحتويها المناطق الأكثر منقارية أكبر، وهي تُستخدم لبناء مخططات مجردة ووظائف معرفية عليا وأوامر فعل واعية وإرادية. كما أن المناطق المنقارية في هذا المستوى قادرة على دمج معلومات مختلفة قادمة من أجزاء أخرى أكثر خلفية من الدماغ، مثل المدخلات البسيطة المتعلقة بالمواقع وشدة الإضاءة.

المحور القشري-الحوفي أو الظهري-البطني

تتولى فيه المناطق الظهرية معالجة ذات طابع تأملي أو معرفي، في مقابل المناطق البطنية المسؤولة عن معالجة موجَّهة بالمثيرات أو انفعالية. ومن بين البنى الأكثر ظهرية نجد القشرة الحزامية الأمامية (ACC)، ولا سيما جزؤها المنقاري. أما اللوزة الدماغية فهي نواة مستقلة للمعالجة الانفعالية. ومن المنطقي أن تكون معالجتها أكثر تلقائية، كما في الاستراتيجيات القائمة على الموقف، على غرار مشاركة الجزء المنقاري من القشرة الحزامية الأمامية في تعديل نشاط اللوزة عند حل الصراع. ومن ناحية أخرى، لنفكر الآن في إعادة التقييم (reappraisal)، وهي تحكّم معرفي في العمليات الانفعالية، واستراتيجية تأملية قائمة على الذات.

المحور الإنسي-الوحشي

تتحكم المناطق الأمامية أو الجبهية في العمليات الواعية والتأملية، وفي متابعة الأفعال، وفي استخدام المعلومات القادمة من مناطق مختلفة من الدماغ.

تتولى فيه البنى الإنسية معالجة تتمحور حول الفرد وإشاراته الداخلية، في حين تتولى المناطق الأكثر وحشية المسائل البصرية والمكانية وتمثيل خصائص العالم الخارجي. وفي هذا الصدد، يمكننا أن نفهم أن المواقع الإنسية أقرب إلى المراكز الانفعالية، ولذلك تمتلك، بحكم التنظيم الخلوي المعماري، عددًا أكبر من الوصلات. والواقع أن البنى الانفعالية هي المسؤولة عن تزويد الشخص بالمعلومات عن حالاته الداخلية، ومن المنطقي أن تقل العلاقة الوظيفية كلما ابتعدنا خلويًا معماريًا عن هذه المناطق. وعلى أي حال، فإن التمييز بين البنى الإنسية بوصفها مرتبطة بالفرد والبنى الوحشية بوصفها مرتبطة بجوانب العالم الخارجي يستند إلى دعامتين على الأقل. أولًا، بما أن البنى الأعمق ترتبط بالجهاز الحسي المستقل، وبالتالي بالاستثارة (arousal)، فمن المنطقي أكثر أن تؤثر هذه البنى في الأحداث الموجَّهة بالبيانات، بينما تعدّل البنى الأقل عمقًا نشاطها بطريقة ما من خلال عمليات ذات طابع تأملي.

اللدونة

يولّد الدماغ البشري البالغ خلايا عصبية جديدة باستمرار.

تُعرَّف اللدونة الدماغية عمومًا بأنها قدرة الدماغ على إعادة تنظيم أنماط الاتصال العصبي فيه، وإعادة ضبط وظائفه. واللدونة العصبية حاضرة في الشيخوخة الطبيعية، وكذلك في الإصابة الدماغية المكتسبة وحتى في حالات الخرف (رغم الخصوصية التي تظهر عند إصابة البنى الحُصينية، ما يقلل معدل تكوّن الخلايا العصبية تدريجيًا في الخرف من نوع الزهايمر). وتستفيد إعادة التأهيل العصبي النفسي من هذه الظاهرة لتوليد مشابك عصبية جديدة، وإن كان أثرها محدودًا في بعض الأحيان. وحتى اليوم لا يوجد إجماع راسخ بشأن الأثر الناتج عن الاستفادة من هذه الظاهرة، إذ يعتمد على عوامل متعددة: نوع التدهور، والعمر، ومسار التعافي، والاحتياطي المعرفي -والاتصال المرتبط به-، والعوامل الوراثية، وغير ذلك. والمؤكد أن تعلّم المهارات بعد إصابة الدماغ وغيرها من الأمراض يستند إلى شبكات عصبية «احتياطية»، وإلى الشبكات الجديدة التي تتولد. وتتمثل الأسس الفيزيولوجية لإعادة التأهيل العصبي فيما يلي (Dobkin, 2007):

• تغيّرات في الجهود العصبية (في معايير الحركة)
• تباين الإطلاق العصبي (firing) من خلال عمليات الممارسة والمكافأة
• التقوية الهبّية (Hebbian) للوصلات العصبية مع إعادة رسم خرائط التمثيلات
• استقطاب نشاط بعيد أو مترابط داخل شبكة،
• أنواع أخرى من التنظيم الذاتي والعمليات المرتبطة بالتعلم.

تتولد خلايا عصبية جديدة باستمرار في الدماغ البشري (Ming & Song, 2011; Boyke, Driemeyer, Gaser, Büchel & May, 2008; Ge, Sailor, Ming & Song, 2008; Fuchs & Gould, 2000; Gross, 2000; Eriksson, Perfilieva, Björk-Eriksson, Alborn, Nordborg et al., 1998). ومن هذا المنظور، يمكن أن تنشأ اللدونة من عمل آليتين محتملتين (Ming & Song, 2011): تجدد الخلايا العصبية و/أو تغيّرات في إمكانات الخلايا العصبية. ومعدلات تكرار هاتين العمليتين أبطأ بكثير في الدماغ البالغ منها في الدماغ الشاب.

ولكن كيف يمكن لعدد صغير من الخلايا العصبية أن يؤثر في الأداء الكلي للدماغ؟ يقترح Ming & Song (2011) أن اللدونة تعمل من خلال الخلايا العصبية الجديدة بطريقتين مختلفتين: بوصفها وحدات جديدة للتخزين والترميز، ومن خلال تعديل عتبات إطلاق الخلايا العصبية الموجودة (وبالتالي التزامن والتذبذبات القائمة). والمبادئ التي تحدد هذه العملية هي:

1. خلايا عصبية جديدة في الدماغ البالغ تنشط بمدخلات محددة.
2. خلايا عصبية جديدة في الدماغ البالغ تثبّط مخرجات الشبكات المحلية.
3. خلايا عصبية جديدة في الدماغ البالغ تعدّل الدارات المحلية عبر التنشيط الانتقائي لمسارات تعديلية.
4. تأثيرات في أنواع فرعية مختلفة من العصبونات البينية المحلية.

«تنطوي اللدونة على تكيّف الدماغ مع المهام والعمر. وتؤثر العوامل البيئية في اللدونة».

يمكن للدونة أن تحسّن عمليات التعلم على ثلاثة مستويات (Berlucchi, 2011): مستوى الخلية العصبية، ومستوى المشبك، ومستوى الشبكة (تغيّرات في الاتصال الوظيفي). وهذه المستويات لا يستبعد بعضها بعضًا. وتُعدّ إعادة تشكيل أنماط النشاط العصبي على المديين القصير والطويل، بما في ذلك التكوين والإزالة والتغيّر في ترددات الإطلاق وعتباته، وكذلك تبرعم محاور عصبية جديدة، من الطرق الرئيسية لبلوغ التنظيم العصبي عبر الخبرة والنضج (Álvarez & Sabatini, 2007). كما تتعدل العوامل التغذوية العصبية بالخبرة عبر التنظيم فوق الجيني (Berlucchi, 2011).

اللدونة ظاهرة طبيعية تنطوي على تكيّف الدماغ مع مهام محددة على مدى الحياة. وكلما تقدّم الدماغ في العمر، احتاج إلى مزيد من آليات التعويض لتحقيق أداء أفضل أو مماثل. ففي مهام الذاكرة العاملة يتوزع النشاط العصبي لدى كبار السن، فيبدو أكثر انتشارًا. وقد يرجع ذلك إلى استجابة تعويضية طبيعية (Dennis & Cabeza, 2011). ومع ذلك، فإن اللدونة بوصفها عملية نضج واللدونة التي تحدث بعد إصابة الدماغ ليستا متماثلتين، وينبغي توضيح الفروق بين هاتين العمليتين قبل استخلاص النتائج.

كما ذُكر، توجد عوامل بيئية مختلفة يمكن أن تؤثر في اللدونة. فقد وجدت بعض الدراسات أن الإجهاد أو متلازمات نقص الإنسولين (وهو ملمح قد يرتبط في بعض الحالات بمرض الزهايمر) تقلل معدل اللدونة العصبية في الدماغ البالغ. وعلى الطرف المقابل توجد أنشطة تعزز اللدونة العصبية. فالتمرين البدني يزيد توليد الخلايا الجديدة (van Praag et al., 1996; citado en Ming & Song, 2011). والتعلم يعدّل تكوّن الخلايا العصبية لدى البالغين بطريقة محددة (Zhao, Deng & Gage, 2008). فعلى سبيل المثال، لا تتأثر بعض أنواع تكوّن الخلايا العصبية لدى البالغين إلا بمهام التعلم المعتمدة على الحُصين. ومن بينها (Deng et al., 2010):

1. مهام التعلم المكاني والاحتفاظ في الذاكرة المكانية طويلة المدى.
2. تمييز الأنماط المكانية.
3. الإشراط الأثري للذاكرة والإشراط التنفيري السياقي.
4. إعادة تنظيم الذاكرة عبر ركائز عصبية خارج الحُصين.

التدخل: كيف نعيد التأهيل

يجب اختيار الاستراتيجية العلاجية بناءً على شدة العجز الظاهر (نقاط الضعف والقوة)، والوقت المنقضي منذ الإصابة، والنمط المسبب للتدهور المعرفي. وبوجه عام يمكننا تحديد الاستراتيجيات التالية (Lubrini, Periáñez & Rios-Lago, 2009):

• استعادة الأنماط المعرفية والسلوكية المتعلَّمة سابقًا.
• إرساء أنماط جديدة من النشاط المعرفي عبر استراتيجيات الاستبدال.
• إدخال أنماط جديدة من النشاط عبر استراتيجيات التعويض.

تساعد إعادة التأهيل المرضى وأسرهم على التكيّف مع الوضع الجديد بهدف تحسين مستوى الأداء العام للأشخاص.

يميّز Zangwill (1947) بين التعويض (إعادة تنظيم السلوك بهدف تقليل إعاقة محددة إلى أدنى حد) والاستبدال (إنجاز مهمة ما عبر طرق حل جديدة تختلف عن تلك التي تعلّمها الدماغ السليم في الأصل لهذه المهمة).

يمكن أن يُعزى تطور التعافي الوظيفي الذي يعقب إصابة الدماغ (إن كان ممكنًا) إلى خمسة مبادئ أساسية (Edelman & Gally, 2001):

1. الزوال التلقائي للآثار الحادة لتلك الإصابة المحددة.
2. انعكاس الانفصال الوظيفي (diaschisis)، أي انعكاس الانخفاض المؤقت في نشاط الأجزاء السليمة من الدماغ الناتج عن انقطاع اتصالها بالأجزاء المصابة.
3. مبدأ الوظيفة البديلة (تولّي الوظائف على نطاق واسع -شبكات محددة وبعيدة-).
4. مبدأ الفائض (redundancy) (تولّي الوظائف من قبل شبكات سليمة تنتمي إلى نظام المعالجة نفسه).
5. مبدأ التنكّس (degeneracy) (تولّي أنظمة متعددة لوظيفة مفقودة).

جوهر العلاج هو الممارسة التدريجية لمهام فرعية ولأهداف مقصودة كاملة (وظيفية) باستخدام مفاتيح جسدية ومعرفية، مع تغذية راجعة حول النتائج والأداء (Dobkin, 2005). ومع ذلك، يجب أن نأخذ في الحسبان الاستراتيجية أو الاستراتيجيات المعتمدة في العلاج، لأن إمكانات التعافي الوظيفي لجهاز عصبي متضرر قد تُكبَح إذا كانت المقاربة سيئة (Belucchi, 2011).

ونرى في NeuronUP أيضًا أن إعادة التأهيل العصبي النفسي يجب أن تسترشد بالمبادئ التالية:

• أن تستند إلى نماذج نظرية متينة وإلى الأدلة العلمية.
• أن تتبنى منظورًا متعدد التخصصات.
• أن تكون منظّمة، ذات ترتيب للأولويات، واستراتيجية.
• أن تتيح ضبط مدة العلاجات وشدّتها وفقًا لخصائص المرضى وتطورهم.
• أن تعدّ الاستقلالية وجودة الحياة هدفين رئيسيين.
• أن تركّز على نقاط القوة، بهدف تحسين نقاط الضعف.
• أن تشمل الجوانب المعرفية والسلوكية والانفعالية والاجتماعية والمهنية.
• أن تؤكد على الدافعية، من خلال تحديد المعززات ذات المعنى للمريض.
• أن تتضمن مهامًا تساعد على التعميم.
• أن تستخدم أدوات إعادة التأهيل وسيلةً لا غاية.

---

الوظائف المعرفية

التوجّه

يتطلب التوجّه دمج المعلومات القادمة من شبكات دماغية مختلفة.

التوجّه وظيفة معرفية تهدف إلى تحديد موقع الشخص نفسه ضمن معيار محدد من محيطه. ولذلك يتطلب، إلى جانب وظائف الانتباه والذاكرة (العرضية والدلالية) والذاكرة العاملة، معلومات تتعلق بالموقع المكاني. ويُعرَّف التوجّه بأنه وعي المرء بذاته في علاقتها بالخصائص المحيطة به: المكان والزمان والتاريخ الشخصي. وهو يتطلب دمج الانتباه والإدراك والذاكرة (Lezak, 2004). وقد يؤدي العجز في الإدراك أو في الذاكرة إلى عجز طفيف في التوجّه، في حين يؤدي اضطراب أنظمة الانتباه الفرعية إلى تدهور شديد في التوجّه على جميع المستويات. واعتماد التوجّه على أنظمة أخرى يجعله هشًّا بشكل خاص (ومع ذلك فإن سلامته لا تنفي وجود إصابة معرفية، لأنه يتأثر أيضًا بالروتين).

توجد ثلاثة أنواع من التوجّه:

التوجّه الزماني: وهو عمليات تحديث تقدّم مخرجاتها معلومات تتعلق باليوم والساعة والشهر والسنة ووقت أداء السلوكيات والأعياد والفصول، وغير ذلك. ويعتمد إلى حد كبير على الانتباه المستمر والذاكرة الدلالية، في حين يلتقط الانتباه الانتقائي التغيرات في المحيط التي تحدد تسلسلًا زمنيًا منظّمًا (متى يُنفَّذ فعل ما -العشاء، الاستيقاظ-، وما الذي يعنيه -زمنيًا- تساقط الثلج…). ويختلف التوجّه الزماني عن تقدير الزمن، إذ تنطوي هذه العملية ما وراء المعرفية على: – إما تقدير الوقت المنقضي (اليقظة، اتخاذ القرار، الإدراك)، – وإما تقدير مقدار الوقت الذي قد يستغرقه نشاط ما (ويعتمد ذلك على التخطيط والذاكرة المستقبلية).

يتطلب تحديث العمليات استرجاع المعلومات المخزّنة الحديثة والقديمة حول المكان والزمان والهوية.

التوجّه المكاني: وهو عمليات تحديث يستطيع فيها الشخص تحديد موقعه ضمن استمرارية مكانية (من أين أتى، وأين يوجد في لحظة معينة، وإلى أين يذهب). ويعتمد التوجّه المكاني في المقام الأول على التوجيه الانتباهي البصري، والانتباه المستمر، والانتباه الانتقائي، والذاكرة.

التوجّه الشخصي: التوجّه الشخصي هو أكثر العمليات الثلاث تعقيدًا، إذ يتطلب عادةً معلومات متعددة الصيغ تتعلق بالهوية الشخصية، وآلية تحكّم تتحقق من صحة المعلومات (وإذا أخفقت ظهرت التخريفات). وقد أشار بعض المؤلفين إلى هذا النوع من التوجّه بوصفه الوعي الذاتي المعرفي (autonoetic) (Tulving, 2002). وينطوي هذا الوعي على تحديث محتويات الذاكرة العرضية للسيرة الذاتية، وربطها باللحظة الراهنة مع الإحساس باستمرارية الذات. وللوصول إلى هذا النوع من المعلومات يحتاج المرء أولًا إلى مفاتيح ترميز، ثم تحدّث الذاكرة العاملة ذلك المحتوى وتربطه بالزمن واللحظة الراهنة، فينشأ الإحساس باستمرارية الذات.

الاعتماد على الأنظمة الوظيفية

التوجّه هو الوظيفة الأكثر هشاشة في متلازمات الانفصال، لأنه يقوم على شبكات الدماغ الواسعة.

التوجّه يعني التذكّر. ولذلك فهو نظام تتوزع آثاره قشريًا على امتداد الجهاز العصبي المركزي بأكمله، لكن مع أهمية خاصة للحُصين. ويختلف وزن بعض بنى الحُصين بحسب نوع التوجّه الذي نشير إليه، لكنها وظيفة مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بهذه البنية. والواقع أن أنشطة التوجّه تُستخدم أساسًا مع الأشخاص المصابين بأنواع الخرف المرتبطة بهذه البنية، وذلك لأسباب عدة.

أولًا، يتغير نوع المعلومات المطلوبة كثيرًا عادةً (ولا سيما الزمنية) ويعتمد على آثار ذاكرة حديثة جدًا. فإذا لم يتمكن الحُصين، بسبب إصابة ما، من تكوين خوارزميات تربط المعلومات المتعلقة بالذاكرة بالآثار القشرية، فإن تلك الآثار العصبية تختفي. ثانيًا، يعتمد تحديث المحتويات اعتمادًا كبيرًا على الذاكرة العاملة. وصحيح أن الذاكرة العاملة عملية تنفيذية موزعة على نطاق واسع في الجهاز العصبي المركزي (مع هيمنة وظيفية للقشرة الجبهية الأمامية الظهرية الوحشية)، إلا أن حالات الخرف تشهد عادةً إصابة عامة في مسارات المادة البيضاء تؤثر في سلامة شبكة العمل (في مقابل شبكة الراحة). وتُحدث هذه الإصابة انفصالًا بين الأنظمة المسؤولة عن جمع المعلومات وتحديثها (القشرة الجبهية الأمامية، الحزم الطولية)، وآثار الذاكرة (المادة الرمادية)، والآليات التي تولّد الخوارزميات لتيسير الوصول إلى تلك الآثار (الحُصين).

هذا الانفصال تدريجي، ويحدث التدهور في التوجّه بالتوازي معه. وهكذا فإن البيانات الأحدث والأكثر تغيرًا (اليوم، الساعة، مكان جديد، الولادات الحديثة في الأسرة، أسماء الأشخاص الذين تعرّف إليهم مؤخرًا، العمر…) هي أول ما يُفقد، في حين تكون بيانات أخرى أكثر مقاومة للتدهور لأن مفاتيحها العصبية موجودة بالفعل.

النماذج المستخدمة في إعداد المواد

تتطلب إعادة تأهيل التوجّه رفع مستوى اليقظة، وتعليم استراتيجيات الترميز، واسترجاع الوسائل المساعدة الخارجية.

نعتمد في إعداد تمارين التوجّه أساسًا على نموذجين:

• علاج التوجّه إلى الواقع واستعادة الذكريات -المرن والمدعوم بوسائل مساعدة خارجية-،
• ونموذج Ben Yishay لإعادة تأهيل التوجّه (Ben Yishay et al., 1987) القائم على النموذج الانتباهي لـPosner y Petersen (1990).

يهدف علاج التوجّه إلى الواقع واستعادة الذكريات إلى إعادة التوجّه الزماني المكاني وتقوية أسس الهوية الشخصية للمريض، من خلال العرض المتكرر لمعلومات التوجّه واستخدام وسائل مساعدة خارجية متنوعة (Arroyo-Anlló, Poveda Díaz-Marta y Chamorro Sánchez, 2012). وتُعدّ هذه المواد استنادًا إلى عاملين: عامل فردي، بأنشطة يُتدرَّب عليها مع المريض يوميًا، وآخر بأنشطة يمكن تنفيذها جماعيًا باستخدام السبّورات التفاعلية. وعلى وجه التحديد، تعمل تدخلات استعادة الذكريات مع فئات عمرية متقاربة، وتشجع السرد المشترك لوقائع السيرة الذاتية بما يعزز التعاون الجماعي لبناء معانٍ لسيرة أفراد المجموعة (الشخصية والمشتركة). ولتحقيق ذلك يلزم دمج محتويات مثل الصور ومقاطع الفيديو والأغاني والكلمات. وتسعى NeuronUP إلى توفير واجهات لمشاركة هذه المحتويات في بيئة سهلة وبسيطة الاستخدام للمعالجين والمرضى على حد سواء.

أما نموذج إعادة تأهيل التوجّه لـBen Yishay فيتسم بطابع انتباهي أوضح وبنية نظرية أكبر تتوافق مع المنطلقات العامة التي نعتمدها في NeuronUP، ولا سيما فكرة التسلسل الهرمي الوظيفي. وفي هذا التسلسل الهرمي الوظيفي، تنبثق الأنشطة المصممة للتوجّه من المستوى الهرمي الأول لوحدات Ben Yishay، الذي يركز على رفع مستوى اليقظة.

إضافة إلى ذلك، اتُّبعت بعض مفاهيم نموذج Montessori للتدخل في إعداد أنشطة هذا المجال، لأن تمارين التوجّه تُصاغ أساسًا (وإن لم يكن حصرًا) للتدخل في حالات الخرف.

الانتباه

الانتباه وظيفة معرفية معقدة تنطوي على عدة أنظمة فرعية، وقد جرت محاولات لتفسيرها بطرق مختلفة. ووفقًا لتعريف Posner (1995)، فإن الانتباه هو «انتقاء المعلومات من أجل المعالجة والفعل الواعيين، وكذلك الحفاظ على حالة اليقظة اللازمة للمعالجة المنتبهة» (Posner y Bourke, 1999). والانتباه وظيفة محدودة السعة تتيح توزيع النشاط المعرفي للكائن الحي وفق مخططات الموقف (التوجيه)، ومن حيث أولوية المعلومات. وله وظيفتان رئيسيتان: الحفاظ على حالة اليقظة وانتقاء المعلومات ذات الصلة التي ستُخصَّص لها الموارد (المراقبة والتحكم). وخصائص الانتباه هي التالية (Posner, 1995):

أ.- الانتباه لا يعالج المعلومات؛ بل يقتصر على إتاحة تلك المعالجة أو كبحها. ويمكن تمييز الانتباه تشريحيًا عن أنظمة معالجة المعلومات.

ب.- يستند الانتباه إلى شبكات تشريحية، فلا ينتمي إلى منطقة محددة من الدماغ ولا هو ناتج كلي عنه.

ج.- لا تؤدي مناطق الدماغ المشاركة في الانتباه الوظيفة نفسها، بل تدعم مناطق مختلفة وظائف مختلفة. فهو ليس وظيفة أحادية.

ما الشبكات الانتباهية التي يقوم عليها الانتباه؟

توجد ثلاث شبكات تشريحية انتباهية مثبتة، تعمل بوصفها «شبكات عالم صغير» مترابطة على نطاق واسع.

• الجهاز الشبكي الصاعد (Posner, 1995): وهو مسؤول عن مهام التوتر، وتنظيم حالات اليقظة والحالة اللاإرادية اللازمة للأداء. وتقع نواه الرئيسية في جذع الدماغ، وإن كانت شبكاته تمتد عبر المسارات الصاعدة على امتداد الدماغ كله. وناقله العصبي الرئيسي هو النورإبينفرين (NE). والمداخل الرئيسية للنورإبينفرين القادم من الموضع الأزرق (locus coeruleus) هي المنطقة الجدارية، والنواة الوسادية في المهاد، والأكيمات، أي المناطق التي تشكّل الشبكة الانتباهية الخلفية.
• الشبكة الحزامية-الغطائية (Dosenbach et al., 2008): تتكون من القشرة الجبهية الأمامية الأمامية، والجزيرة الأمامية، والقشرة الحزامية الأمامية الظهرية، والمهاد. ووظيفتها الرئيسية الحفاظ على ثبات المجموعة المعرفية (set) أثناء أداء نشاط ما.
• الشبكة الجبهية-الجدارية (Dosenbach et al., 2008): تتكون من القشرة الجبهية الأمامية الظهرية الوحشية، والفص الجداري السفلي، والقشرة الجبهية الظهرية، والتلم داخل الجداري، والطليعة (precuneus)، والقشرة الحزامية الوسطى. ووظيفتها الرئيسية بدء التحكم المعرفي وضبطه، والاستجابة بشكل متمايز وفقًا للتغذية الراجعة التي تتلقاها من سلوكياتنا.

يعمل المخيخ، بوصفه نقطة تجميع بين الشبكتين الحزامية-الغطائية والجبهية-الجدارية، آليةً لكشف الأخطاء.

يتم الربط بين الشبكتين الجبهية-الجدارية والحزامية-الغطائية عبر المخيخ، الذي يعمل بمثابة «محطة عبور» بين المهاد (الحزامية-الغطائية) والطليعة والقشرة الجدارية السفلية والقشرة الجبهية الأمامية الظهرية الوحشية (الجبهية-الجدارية)، فيؤدي دور آلية لتحليل الأخطاء ويتصل بالمناطق التي تكشف الخطأ المدرَك (القشرة الحزامية الأمامية) وتتبنى استراتيجيات للتعامل معه (الشبكة الجبهية-الجدارية).

تتكامل هذه الشبكات التشريحية في نمطين أو حالتين مختلفتين (Corbetta et al., 2008)، أي شبكة مزدوجة للتنفيذ الانتباهي:

• شبكة بطنية، مسؤولة عن كشف بروز المثيرات البيئية،
• وشبكة ظهرية تنشط في مهام الانتباه المركّز طويلة المدة، وتعمل أيضًا بتوجيه من الشبكة البطنية.

ولا ترتبط الشبكتان ارتباطًا مباشرًا.

ما العمليات المعرفية التي يتكون منها الانتباه؟

تتضافر العمليات العصبية المعرفية وفقًا للتحكم في الانتباه الداخلي (المتطلب) الذي يجب على الشخص الحفاظ عليه.

وضعنا نموذجًا هرميًا مشابهًا لنموذج Ben Yishay، لكنه يتمحور حول مفاهيم وظيفية. وتنطوي كل عملية على درجة تعقيد مختلفة، لأن المهام (الأنشطة) المنشأة في NeuronUP تنطلق من مستويات بسيطة يُستدعى فيها النشاط في أكثر أشكاله عزلة، في حين تتضافر العمليات العصبية المعرفية في المستويات المعقدة من الأنشطة نفسها وفقًا للتحكم الداخلي (المتطلب) الانتباهي الذي يجب على الشخص الحفاظ عليه. وقد ميّزنا الوظائف التالية:

• السرعة الإدراكية: وتشير إلى سرعة المعالجة. ورغم أن هذا المتغير كان يُدرج في الأصل ضمن المهارات البصرية المكانية، فإن التحليل العاملي الذي أجراه Miyake et al. (2000) يبيّن أن المتطلب التنفيذي فيه منخفض جدًا مقارنةً بالعمليات البصرية المكانية الأخرى التي تتطلب الذاكرة العاملة.
• الانتباه المستمر: هو قدرة الشخص على الحفاظ على بؤرة انتباه متواصلة.
• الانتباه الانتقائي: هو القدرة على التمييز والتركيز على بؤرة الانتباه دون غيرها من المثيرات البيئية.
• الانتباه المتناوب: هو القدرة على التناوب بين مجموعتين معرفيتين -أو أكثر-، وهو ما يتطلب بدوره القدرة على الاحتفاظ بهما في الحلقة الصوتية.
• الإهمال النصفي: عدم القدرة على تبديل بؤرة الانتباه أو توجيهها و/أو تسديدها من أحد نصفي المجال الحسي -البصري، السمعي، الجسدي، إلخ- إلى النصف الآخر (وعادةً ما يكون النصف المصاب هو الأيسر). ونرى أنه رغم إمكانية اعتبار الإهمال النصفي مشكلة في التوجّه المكاني (Lezak, 2004)، توجد أيضًا أدبيات تعدّه اضطرابًا انتباهيًا لأغراض التعامل العلاجي معه (Sohlberg y Mateer, 1987, entre otros). ونميّز هذا الاضطراب عن مشكلات التوجّه في نصفي المجال الجسدي التي تنطوي على عدم التعرّف على المخطط الجسدي.

النماذج المستخدمة في إعداد المواد

توجد عدة نماذج رئيسية نعتمد عليها في إعادة تأهيل الانتباه. وقبل عرضها، يجب مراعاة أن العمليات الانتباهية ليست منفصلة عن وظائف أخرى مثل الذاكرة والوظائف التنفيذية والإدراك الاجتماعي، وأنها تشكّل أساسها التشريحي والوظيفي:

• نموذج الانتباه من أجل التوجّه لـBen Yishay (1987): تمارين زمن الاستجابة؛ التحكم الانتباهي والوعي بعمليات الانتباه؛ الحفاظ الداخلي على عمليات الانتباه؛ عمليات التحكم الانتباهي والتناوب.
• نماذج إعادة تأهيل الانتباه لـSohlberg y Mateer (1987): نستخدم مفهوم المهام المرتبة هرميًا وفق مستويات الصعوبة، والتي تتضمن في النهاية مكونات معقدة من التحكم الانتباهي والذاكرة العاملة. وتتصور المؤلفتان إعادة تأهيل الانتباه انطلاقًا من العمليات الفرعية المحددة التي يتكون منها.
• التدريب على مهارات انتباهية محددة.
• إدارة ضغط الوقت (Fassoti, Kovacs, Eling y Brouwer, 2000).
• الاستراتيجيات ما وراء المعرفية (Ehlhardt, Sohlberg y Glang y Albin; 2005).

الأغنوزيا

هي إخفاقات في التعرّف لا تُعزى إلى عجز حسي أو تدهور نفسي أو مشكلات انتباهية أو أفازيا أو قلة الألفة بالمثير المعروض (Frendiks, 1969). والأغنوزيا نوعية حسيًا: إذ يمكن الوصول إلى التعرّف عبر مسار حسي مختلف.

يوجد في علم النفس العصبي إشكال في تصور الاضطرابات الإدراكية يمكن وصفه بالتاريخي. فمنذ صياغة المفهوم، لم يتضح ما إذا كانت مشكلة الغنوزيا ترجع إلى خلل في مخزن الذاكرة، أو إلى خلل إدراكي، أو حتى إلى مشكلة انتباهية.

سنركز في هذا القسم أساسًا على الأغنوزيا البصرية لأننا نعدّها الأكثر إعاقة، كوننا كائنات تعالج العالم الخارجي أساسًا عبر البصر.

الأغنوزيا البصرية

لم تتوقف المشكلات المتعلقة بصياغة نظرية للتعرّف البصري، رغم محاولات عدد من المؤلفين صياغة مقاربات لهذه الظاهرة. وتنبع هذه الثنائية من تيارين: أحدهما قائم على التحليل الحاسوبي للإدراك البصري، والآخر يسعى إلى تأكيد نظرية للإدراك البصري انطلاقًا من البيانات العصبية النفسية.

وهكذا يقترح النموذج التمثيلي لـ Marr y Nishihara (1978; 1982) حلًا حاسوبيًا حظي بدعم تجريبي، لكنه لم يكن كافيًا ليُعدّ مثبتًا بالكامل. ويحظى نموذج Biederman القائم على «الجيونات» (geons) بدعم نفسي فيزيائي أكبر من نموذج Marr y Nishihara، لكن النظرية غير واضحة بشأن عدد الجيونات الأولية الموجودة، ما يجعلها أصعب تناولًا. وفي حقبة النظريات الحاسوبية للرؤية، كان الحديث يدور حول التحليل عالي المستوى، لا حول المستويات الأولية للمعالجة البصرية.

نقبل في NeuronUP بوصفه صحيحًا (لما حظي به من تحقق تجريبي) تطويرًا لنموذج Marr y Nishihara، وتحديدًا نموذج Humphreys y Riddoch للمعالجة البصرية. ونرى كذلك أن ثمة أدلة تجريبية تبرر مراعاة نماذج بديلة مثل نموذج Farah أو نموذج Warrington y Taylor.

يقترح Warrington y Taylor نموذجًا يتداخل إلى حد ما مع الأغنوزيا الإدراكية (aperceptive) والترابطية التي اقترحها Lissauer. ففي المرحلة الأولى من الإدراك يحدث تحليل بصري يجري بالطريقة نفسها في نصفي الكرة المخية. وتسمى المرحلة التالية التصنيف الإدراكي، وتمثل العمليات التي تتيح ثبات الشيء عبر تقرير أن منظورين مختلفين لشيء ما هما في الحقيقة تمثيلان للشيء نفسه. وبعد التصنيف الإدراكي يأتي التصنيف الدلالي، الذي يتضمن إسناد المعنى إلى ما يُدرَك.

ترى Farah أن هناك نظامين مستقلين للتعرّف: أحدهما قائم على التعرّف بالأجزاء -يحلل أجزاء الشيء استنادًا إلى تمثيلات مخزّنة لتلك الخصائص-، والآخر قائم على التحليل الكلّي -يحلل التطابق بين التمثيلات الكلية المخزّنة والمدخلات-. ويتوافق ذلك مع نماذج التمثيل البنيوي -نظام تحليل الأجزاء- ومع النماذج القائمة على زاوية الرؤية -النظام الكلّي-. وتستخدم هذين النظامين لتفسير الأدلة على ثلاثة اضطرابات في التعرّف، تُفسَّر بناءً على خلل هذين النظامين:

• عمه الوجوه (prosopagnosia)، الذي يقابل خللًا في نظام التحليل الكلّي.
• الأليكسيا (alexia)، التي تقابل خللًا في نظام التعرّف القائم على الأجزاء.
• أغنوزيا الأشياء، التي تُفسَّر بتدهور جزئي في أحد النظامين أو كليهما، وتتحدد بالدرجة التي يُتعرَّف بها على الشيء بطريقة كلية أو بالأجزاء.

وبالتالي تقترح سلسلة متصلة يمثّل طرفاها نظامي التحليل اللذين يفسران المتلازمات الصافية، في حين يمثّل الحيز بين الطرفين تدرجًا في الخلل الوظيفي يفسّر أشكال عجز الغنوزيا القائمة.

وبحسب Kolb y Wishaw، توجد نظريات متعددة تقيم علاقات بين الشبكات العصبية وجوانب معينة من السلوك المكاني. فالمسار الظهري يتوسط «الرؤية من أجل الفعل»، إذ يوجّه الأفعال في المكان على نحو غير واعٍ بحسب توزّع الأشياء وموقعنا نحن فيه (داعمًا بذلك السلوك المكاني المتمركز حول الذات). ومن ناحية أخرى، يتوسط المسار البطني «الرؤية من أجل التعرّف»، إذ يوجّه الأفعال، على نحو واعٍ هذه المرة، بحسب هوية الأشياء (داعمًا السلوك المكاني المتمركز حول الآخر).

أنواع الأغنوزيا

الإدراكية (aperceptive)

الخصائص

• تعذّر الوصول إلى البنية الإدراكية للأحاسيس البصرية.
• لا رسم ولا مطابقة.
• وعي بالعجز.
• البحث عن تفاصيل في الشيء قد تؤدي إلى التعرّف عليه، لكنها غالبًا ما تكون مصدر خطأ متكرر.
• في الأشكال غير الكاملة: أخطاء في التعرّف على الصور المتراكبة.
• الموضع: غير متجانس، خلفي أحادي الجانب أو ثنائي الجانب، وقد تكون الإصابة ممتدة ومنتشرة -تشمل ثنائيًا المنطقة الخلفية الجدارية الصدغية القذالية-، وإن كانت أحيانًا بؤرية تصيب التلافيف الصدغية القذالية السفلية والتلفيف اللساني والتلفيف المغزلي.

الأنواع

تسمية «الإدراكية» ليست شاملة لجميع أشكال العجز المذكورة. فكثير من المرضى يُظهرون عجزًا محددًا ويستطيعون أداء بعض المهام الإدراكية دون غيرها (مثلًا يمكنهم تمييز الأشكال دون القدرة على تمييز الشكل من الخلفية). ويجب التمييز بين تمييز الشكل وتمييز السطوع واللون والهيئة.

• أغنوزيا الأشكال.
• أغنوزيا التحويل: عجز في التصنيف الإدراكي: عدم القدرة على التعرّف على الأشياء في منظورات غير معيارية. اختبار المنظورات البصرية.
• أغنوزيا التكامل: عدم القدرة على إدراك العلاقة الكلية بين تفاصيل الكل. مهام اتخاذ القرار بشأن الأشياء باستخدام رسوم وصور ظلّية.
• الأغنوزيا التزامنية (simultagnosia): عدم القدرة على التعرّف على الصور المعقدة رغم إمكانية إدراك التفاصيل أو الأجزاء أو الأشياء المنفردة، دون التمكن من تركيبها تركيبًا متسقًا؛ فلا يستطيع الأشخاص رؤية أكثر من شيء واحد في كل مرة.
  • الظهرية: إصابة جدارية قذالية ثنائية الجانب، مرتبطة باضطرابات حركة العين.
  • البطنية: إصابة صدغية قذالية يسرى، مرتبطة بمشكلات إدراكية.
• الموضع: غير متجانس، خلفي أحادي الجانب أو ثنائي الجانب، وقد تكون الإصابة ممتدة ومنتشرة -تشمل ثنائيًا المنطقة الخلفية الجدارية الصدغية القذالية-، وإن كانت أحيانًا بؤرية تصيب التلافيف الصدغية القذالية السفلية والتلفيف اللساني والتلفيف المغزلي.

الترابطية

الخصائص

• البنيوية: إخفاقات في التمثيل البنيوي للأشياء. الوصول اللمسي سليم. نسخ الرسوم ممكن. يُتعرَّف على الأشياء الحقيقية أفضل من الصور. إصابة ثنائية في التلفيفين اللساني والمغزلي.

• عجز في التعرّف رغم أن القدرة الإدراكية طبيعية. وللتمييز يجب التحقق مما إذا كان الشخص يحتفظ بوصف الشيء وما إذا كان قادرًا على نسخه.
• لا يطابقون الأشياء بحسب الفئات أو الوظيفة، ويرتكبون أخطاء شكلية ووظيفية ومثابرة.
• محاولة عرض المثير عبر مسار حسي آخر.
• تصيب الإصابات عادةً المنطقة الخلفية من نصف الكرة المخية الأيسر.

• متعددة الوسائط: إخفاقات في التعرّف على الأشياء ووظائفها. أخطاء مثابرة في التسمية وأخطاء دلالية. لا يوجد تقليد بالإيماء لاستخدام الأشياء بناءً على التعليمات اللفظية. يحدد الرسم والمطابقة الحالة. ومن السمات المميزة أن الوصول لا يتحقق عبر مسارات حسية أخرى. يكون الرسم ضعيفًا، وكذلك أوصاف الأشياء مقارنةً بالكلمات المجردة. إصابة في المنطقة 39 -التلفيف الزاوي الأيسر-، أو في المسارات الواردة إليها، والفصين اللساني والمغزلي.
• الأغنوزيا الفئوية: عجز على مستوى المعالجة الدلالية للمدركات البنيوية أو على مستوى الوصول إلى تلك المعالجة. ونميّز بين التعرّف على الأشياء والتعرّف على الأفعال. ويتناقض العجز مع سلامة المعارف اللفظية في تسمية الأشياء انطلاقًا من تعريفها اللفظي. وقد يوجد عجز في الذاكرة الدلالية.

أغنوزيا الألوان وعمى الألوان المركزي (achromatopsia)

عدم القدرة على تسمية الألوان المعروضة أو اختيار لون يسمّيه الفاحص.

• عمى الألوان المركزي: عدم القدرة على إدراك الألوان في جزء من المجال البصري أو في كامله. إصابة أحادية أو ثنائية تصيب القشرة البطنية الإنسية السفلية، وبنى التلفيف اللساني والتلفيف المغزلي المتخصصة في ترميز اللون.
• أغنوزيا الألوان: الإخفاق في مطابقة الألوان مع الأشياء.
• تعذّر تسمية الألوان.

عمه الوجوه (prosopagnosia)

عدم القدرة على التعرّف على ملامح الوجه و/أو دمجها في كلٍّ قابل للتعرّف أو ذي معنى.

– الإصابات عادةً صدغية قذالية ثنائية الجانب، وإن كانت تكفي إصابة أحادية يمنى في الملتقى القذالي الصدغي متصلة بالمنطقة جانب الحُصينية اليمنى.

• عمه الوجوه الأولي التدريجي.
• عمه الوجوه النسياني.

أنواع أخرى من الأغنوزيا بحسب الوسيلة الحسية

النماذج المستخدمة في إعداد المواد

لا يوجد نموذج محدد لإعادة تأهيل الأغنوزيا، لأنها تعتمد على كل وسيلة حسية بعينها. ومع ذلك يمكننا الحديث عن تقنيات محددة لتعويض العجز الوظيفي الذي تسببه. وفي هذا الصدد، ورغم أن نماذج إعادة التأهيل القائمة على الواقع الافتراضي والأجهزة قد تعزز إعادة تأهيل بعض أنواع الأغنوزيا المحددة (ولا سيما المكانية واللمسية وعمليات التخيل)، فإن البرمجيات قابلة للتطبيق في إعادة تأهيل الأغنوزيا البصرية والسمعية، بل وتصلح أيضًا دعمًا للتدخلات في وسائل حسية أخرى.

يتمثل هدف أنشطتنا في تعزيز المسح البصري وتمييز السمات البصرية (الأغنوزيا البصرية)؛ والبناء والتمييز ثلاثي الأبعاد؛ وإقامة ارتباطات بين المثيرات السمعية وأشكال/أشياء/أشخاص محددين عبر استراتيجيات التمييز؛ والتمييز بين الكلمات وأشباه الكلمات، وغير ذلك.

ولتحقيق ذلك نُجري تدريبات محددة على الاستكشاف البصري، ونعدّ مواد يمكن تحليلها عبر التعليمات الذاتية.

كما نعدّ مواد قابلة للقص يمكن استخدامها لتمييز الأشكال وتقدير السمات الفارقة:

• ألعاب لتمييز درجات الألوان.
• ألعاب للبناء ثلاثي الأبعاد.
• ألعاب لتمييز المثيرات البارزة المتشابهة.
• ألعاب يمكن فيها وضع مثيرات قابلة للتعرّف من أجل تمييز عناصر متشابهة لكنها مختلفة الطبيعة (أشياء خطرة مقابل أشياء آمنة).
• إعداد رسوم وخرائط للتوجّه المكاني.
• أحاجي (puzzles) ثلاثية الأبعاد.
• إعداد برامج لتجزئة نصفي المجال المكاني.
• إعداد تعليمات وإرشادات لتحليل الأشياء.

الأبراكسيا

توضيح: لا يُدرج هنا العجز الذي يبدو متعلقًا بالبراكسيا وهو ناتج عن غياب أو عجز في النظام المفاهيمي الخاص بالأشياء (أي ألّا يعرف الشخص أن X أداة). لكن تُدرج جوانب أخرى من النظام المفاهيمي المرتبط بالبراكسيا: مخططات التنفيذ الحركي بالأدوات أو الأشياء أو بأجزاء الجسم، والتعرّف على الإيماءات، والتخطيط الحركي (التسلسل في التنفيذ الحركي). كما يُدرج العجز في الأوامر التي تنظّم التنفيذ الحركي زمانيًا ومكانيًا -نظام الإنتاج-. ولا يُدرج العجز الحسي أو الناتج عن بطء الحركة أو اضطرابات الحركة الأخرى، ولا اضطرابات الفهم أو القدرة التنفيذية (التخطيط) أو الذكاء.

الأبراكسيا ليست اضطرابًا ناتجًا عن فقدان معنى الأشياء، ولا عن خلل حركي أولي. بل هي عجز غير متجانس ذو طابع معرفي حركي، تضطرب فيه القدرة على تنفيذ الحركات المقصودة، ولا يُعزى إلى عدم القدرة على الفهم أو إلى الأغنوزيا أو إلى صعوبات حركية (الرعاش، الرنح، اضطرابات الوضعية).

ترتبط الأبراكسيا ارتباطًا وثيقًا بالتنكّس القشري القاعدي، وبإصابات نصف الكرة المخية الأيسر، وبحالات الخرف.

ورغم أهميتها في الواقع السريري، فإن مشكلة صياغة مفهوم الأبراكسيا أشد تعقيدًا بكثير من مشكلة صياغة مفهوم الأغنوزيا التي ذكرناها سابقًا. ويرجع ذلك إلى جانبين: من جهة، الصياغة الأولى للمفهوم (Liepmann, 1900)؛ ومن جهة أخرى، الانتشار الواسع للدارات التشريحية الرئيسية التي تقوم عليها هذه الوظيفة (المحوران الجبهي الصدغي والجبهي الجداري -«أنظمة العصبونات المرآتية»-، والعقد القاعدية، والمخيخ، والمادة البيضاء).

نماذج الأبراكسيا

من النماذج المستخدمة على نطاق واسع لتفسير الأبراكسيا نموذج Rothi, Ochipa y Heilman (citado en Junqué, 1999)، الذي يميّز بين مسارين بصريين لدخول المعلومات (التقليد والفعل بالشيء) ومسار لفظي (طلب الأمر). وتولّد مداخل المعلومات هذه معاجم إدخال للفعل، في حين يجري الإنتاج والتنفيذ عبر معجم إخراج. وأنواع الأفعال الحركية التي تضطرب في الأبراكسيا هي:

• الحركات المتعدية: المرتبطة باستخدام الأشياء.
• الحركات اللازمة: المرتبطة بأداء الإيماءات الرمزية والتواصل غير اللفظي [ذي المعنى]، أو الحركات اللازمة عديمة المعنى [التقليد].

أنواع الأبراكسيا

الحركية الفكرية (ideomotor)

المكوّن المكاني والزماني للتنفيذ الحركي: برامج الفعل، وتنفيذ الفعل الحركي (مكانيًا وزمانيًا).

الفكرية (ideational)

المكوّن المفاهيمي للتنفيذ الحركي: معرفة وظيفة الشيء، ومعرفة الفعل، ومعرفة الترتيب التسلسلي للأفعال المؤدية إلى ذلك الفعل.

الفموية الوجهية والعينية

توضيح: لا تُدرج في هذا القسم اضطرابات اللغة مثل أبراكسيا الكلام وعسر الكتابة الأبراكسي، رغم إدراكنا أن بعض المؤلفين يتصورونها اضطرابات في تنفيذ و/أو تصور الإنغرامات الحركية لإنتاج الكلام. ويُتناول هذا النوع من الاضطرابات في قسم اللغة.

الفموية الوجهية: القدرة على تنفيذ حركات مقصودة ببنى الوجه، ومنها الوجنتان والشفتان واللسان والحاجبان.

العينية: تشمل أبراكسيا الجفن والأبراكسيا العينية. الجفن: القدرة على تنفيذ أفعال بالجفون. العينية: القدرة على أداء حركات العين الرمشية (saccadic) عند الطلب.

البنائية البصرية

القدرة على تنفيذ الفعل الحركي مع توزيع تنفيذ الحركات توزيعًا صحيحًا (علاقة الكل بالأجزاء) على المحورين المكاني والزماني. وتنطوي على تخطيط يتعلق بالتقديرات البصرية المكانية -حول الشيء- التي يجريها الشخص لتنفيذ السلوك. والفرق بينها وبين التخطيط (ضمن الوظيفة التنفيذية) هو أن البراكسيا حالة خاصة تنطوي على الفعل الحركي وتوزيع تنفيذه، بينما ينطوي التخطيط على تقديرات دلالية وزمنية للأفعال، دون أن يتطلب بالضرورة تنفيذ إنغرامات حركية. ولا تُدرج هنا كذلك المهارات البصرية المكانية، التي لا تنطوي على تنفيذ حركي ولا على علاقة الأجزاء بالكل في شيء معطى -دون تحويلات-، بل على تحويلات ذهنية بالأشياء.

ملاحظات موجزة حول الأبراكسيا: يمكن وضع تصنيف بديل وفقًا لواقع التقييم العصبي النفسي (الإيماءات المتعدية، واللازمة، وبالتقليد، وعند الطلب، وبالأدوات، والعفوية، والأفعال البسيطة، والأفعال المتسلسلة). كما يمكن استكماله بنماذج Cubelli et al. (2000) أو بنموذج Buxbaum y Coslett (2001).

الأنظمة الوظيفية للبراكسيا

الأنظمة الوظيفية المشاركة في البراكسيا متنوعة. ويمكننا التمييز بين ما يصل إلى ستة أنظمة مشاركة في الحركة. ولكل منها تخصص وظيفي، لكن الحركة، كما هي الحال في الانتباه، نشاط يتكون من عمليات فرعية مترابطة.

المخيخ:

يشارك في الضبط الدقيق للحركات وتنفيذها الزماني المكاني. وهو محطة عبور («مركز» hub) تحتوي على التعلّمات الحركية وتصحح الحركات، فتمارس مراقبة منخفضة المستوى.

العقد القاعدية:

هي عقد مهمة للمعالجة الحركية. ووظيفتها تنظيم المعلومات العصبية وتصفيتها القادمة من مناطق أخرى (المهاد) لكي تُعالَج في منطقة المعالجة العليا (القشرة). وللعقد القاعدية تأثيرات متعاكسة في السلوك الحركي بحسب المسارات المشاركة. فالمسار المباشر ينطوي على دفعة استثارة عصبية من المهاد إلى القشرة، ما يزيد النشاط الحركي. أما المسار غير المباشر فيقلل المدخلات الاستثارية للمنطقتين، فيقلل بذلك النشاط الحركي. وإلى جانب ذلك، تؤدي العقد القاعدية دورًا مهمًا في نظام المكافأة، إذ تشارك في التنبؤ بفورية المكافآت أو تأخرها (Tanaka, Doya, Okada, Ueda, Okamoto & Yamawaki, 2004).

الفص الجداري (المنطقتان 5 و7):

تشارك المنطقة 5 بشكل خاص في التعامل اليدوي مع الأشياء، في حين تشارك المنطقة 7 في الجوانب البصرية المكانية للحركة.

الفص الجداري السفلي الأيسر:

يحتوي على إنغرامات مؤتمتة بفعل الخبرة؛ وعند إجراء حسابات حول الحركات بغرض اتخاذ القرارات، تكون هذه المناطق «مخزنًا» يُبحث فيه عن أنماط الحركة المكتسبة.

منطقتا برودمان 39 و40 (التلفيف الزاوي والتلفيف فوق الهامشي الأيسران):

هما منطقتان متعددتا الوسائط لدمج المعلومات الحسية، ما يتيح تحويل التمثيلات إلى حركة.

وكلما تقدمنا نحو القطب الأمامي من الدماغ، أصبحت الوظائف أقل آلية وانطوت على عمليات معرفية عالية المستوى (التخطيط، والتسلسل الزمني، واسترجاع مخططات الذاكرة، واتخاذ القرار، والمرونة).

«الحلقة» الحركية الجبهية:

المنطقة الحركية التكميلية، والقشرة أمام الحركية، والقشرة الحركية الأولية. وهي حلقة نطقية ذات طابع حركي، أي شبكة معالجة معرفية عالية ترسل الأوامر الحركية إلى نوى التنفيذ المختلفة.

القشرة الجبهية الأمامية:

تجري الحسابات اللازمة لاتخاذ قرارات الحركة، وتكيّف الاستراتيجيات الحركية، وتراقب التغذية الراجعة للفعل الحركي، وتولّد أنماط الحركة.

استراتيجيات إعادة تأهيل الأبراكسيا

يتيح تحليل التنفيذ الحركي لدى كل مريض تحديد العمليات المحددة المضطربة. وبحسب العملية المضطربة، يُركَّز أثناء إعادة التأهيل على هذه التقنية أو تلك. ومن المهم أيضًا تحديد نوع السلوك المراد إعادة تأهيله. فأحيانًا يكون هدف إعادة التأهيل تقليد الإيماءات، وفي حالات أخرى تسلسلات هادفة، أو إعادة التأهيل باستخدام أداة معينة. وفي جميع الأحوال، فإن الهدف (Buxbaum et al., 2008) ليس أبدًا شفاء الأبراكسيا، بل تعويض العجز القائم سعيًا إلى الاستقلالية الوظيفية، والحد من آثار الأبراكسيا في الحياة اليومية. ويمكن أن يرافق علاجَ الأبراكسيا (وغيرها من أشكال العجز التي تشمل الوظائف المكانية) تحفيزٌ حسي عميق (proprioceptive).

توجد مقاربتان رئيسيتان في إعادة تأهيل الأبراكسيا (Edman, Webster & Lincoln, 2000): تعميم التدريب والمقاربات الوظيفية. ينطلق تعميم التدريب من فكرة أن المريض يستطيع تعميم التدريب في مجال وظيفي بمحتويات بسيطة على محتويات وأنشطة وظيفية أخرى أكثر تعقيدًا لكنها مشابهة. أما المقاربة الوظيفية فتسعى إلى إعادة تأهيل العَرَض أو تعويضه بدلًا من السبب، وتعمل بأنشطة محددة من الحياة اليومية. ونعتمد كلا النموذجين في الأنشطة التي نعدّها.

يعوّض هدف إعادة التأهيل العجز المعرفي سعيًا إلى أداء وظيفي مستقل.

أُعدّت المواد لتكون ذات معنى وممتعة، مع تدرّج في تسلسل الأفعال وتكييف هذه التسلسلات الحركية مع سياقات متغيرة.

ومن الجوانب الخاصة إعادة تأهيل السلوكيات في الحيّز المكاني. ولهذا الغرض صمّمنا مشروعًا يستطيع فيه الشخص رؤية أفعاله في الوقت نفسه على الحاسوب عبر محاور تقسّم المكان، بحيث يحصل على تغذية راجعة فورية عن أدائه.

والمبادئ التي توجّه إعداد المواد هي النمذجة، والتسلسل (chaining)، والتقريبات المتتالية، والتعلم الخالي من الأخطاء (وإن كان المخيخ سليمًا في كثير من حالات الأبراكسيا وقادرًا على تخزين معلومات التعلم، بحيث قد يكون الخطأ ضروريًا للحصول على التغذية الراجعة وتدريب الحركات).

كما أدمجنا بعض التقنيات والوسائل المساعدة في الأنشطة. فنحن نعمل على إتاحة إدخال التخصيص في تعليمات تحليل التسلسلات. ومن الجوانب الأخرى التي نطورها في الأنشطة: التلميحات أثناء تنفيذ التسلسلات، واستخدام التقليد، وإمكانية دمج مقاطع فيديو للتقليد والتكرار في المنصة.

تستخدم المقاربة الوظيفية أنشطة محددة من الحياة اليومية.

ويتمثل الهدف المستقبلي في هذه الوظيفة في منهجة عدد كبير من السلوكيات مع إمكانية تخصيص التقريبات المتتالية.

المهارات البصرية المكانية

المهارات البصرية المكانية هي القدرات على إدراك شيء ما واستيعابه ومعالجته ذهنيًا. وبما أنها مهارة تنطوي على توجّه نفسي داخلي ومعالجة ذهنية لعناصر مكانية، فإننا نميّزها عن قدرات التعرّف -التي تُتناول في الأغنوزيا البصرية-، وعن تحديد الموقع في المكان -الذي يُتناول في التوجّه وفي الأغنوزيا الجسدية-، وعن المكوّن المكاني للحركة -الذي يُتناول في الأبراكسيا-.

المهارات البصرية المكانية مكوّن محدد من الوظيفة البصرية المكانية يقتصر على إدراك الأشياء الذهنية واستيعابها ومعالجتها. واضطرابات المهارات البنائية البصرية هي «اختلالات في صياغة الأنشطة التي لا يكون فيها الشكل المكاني للناتج مُرضيًا، شريطة عدم وجود أبراكسيا في الحركات البسيطة» (Benton, 1969). وهي ترتبط بنصف الكرة المخية غير المهيمن على الكلام، وكثيرًا ما تظهر مصحوبة بعيوب في الإدراك المكاني. ويُعدّ هذا العجز من أكثر الاختلالات الوظيفية احتمالًا بعد إصابة الفص الجداري، بصرف النظر عن نصف الكرة المصاب. وتتخذ اضطرابات البناء أشكالًا مختلفة بحسب نصف الكرة المصاب. فإذا كان الأيسر، فإنها تخلّ ببرمجة الحركات اللازمة للنشاط البنائي أو ترتيبها (البراكسيا والتخطيط). أما إصابات نصف الكرة الأيمن فتنطوي على اضطراب العلاقات المكانية أو المعالجة الذهنية المكانية.

المهارات البصرية المكانية: الذاكرة العاملة البصرية المكانية

تتطلب العمليات البصرية المكانية مشاركة تنفيذية أكبر، وهي أكثر حساسية للمقاطعة أثناء أداء مهام أخرى.

تُعدّ الذاكرة العاملة البصرية المكانية مكوّنًا فرعيًا من الذاكرة العاملة، مرتبطًا بالوظائف التنفيذية دون أن يتطابق معها. وتعمل المفكرة البصرية المكانية نظامَ عمل ذا سعة تخزين محدودة، غير خاص (بوسيلة حسية واحدة)، قادرًا على دمج المعلومات البصرية والمكانية في تمثيل واحد (Baddeley, 2007). والعمليات البصرية المكانية (الأقل آلية من اللفظية، والمكوّنة من عناصر أقل ألفة، والتي تنطوي على عملية تحقق من النتيجة أكثر تعقيدًا) تتطلب مشاركة تنفيذية أكبر، ولذلك فهي أكثر حساسية للاختلال أثناء أداء مهام أخرى تتطلب عبئًا انتباهيًا/تنفيذيًا أكبر.

اقترح Miyake, Friedman, Rettinger, Shah y Hegarty (2001) نموذجًا وظيفيًا ثلاثيًا يتكون من: التصوّر المكاني، والعلاقة المكانية، والإدراك البصري المكاني. ويشمل التصوّر المكاني عمليات استيعاب الأشكال المكانية (ثلاثية الأبعاد) وترميزها ومعالجتها ذهنيًا. أما العلاقات المكانية (التدوير) فهي تحويلات ذهنية تنطوي على معالجة أشياء ثنائية الأبعاد تكون السرعة فيها عاملًا مهمًا. وينطوي التدوير الذهني على عمليتين: أولًا تمثيل الشيء، وثانيًا التحويل الذهني لذلك التمثيل، بحيث يُقارَن الشكل الناتج بالشكل الأصلي. وأخيرًا، السرعة الإدراكية البصرية المكانية هي السرعة والكفاءة في إصدار أحكام إدراكية دون تحويلات. والعوامل الثلاثة قابلة للفصل لكنها مترابطة.

تختلف هذه العمليات الثلاث في درجة تطلّبها للمكونات التنفيذية (المحددة عامليًا عبر تركيز الأكسجين في مناطق الدماغ). فمهام التدوير المكاني تقع في نقطة وسطى من حيث المتطلب التنفيذي، ومهام التصوّر المكاني تتطلب تحكمًا تنفيذيًا أكبر، بينما يكون متطلب مهام الإدراك البصري المكاني التنفيذي منخفضًا. وكلما زاد المتطلب التنفيذي للعملية -من حيث التحكم الانتباهي وتوزيع الموارد-، زادت علاقتها بالاستدلال والذكاء السيكومتري (Conway, Kane y Engle, 2003).

ولذلك أدرجنا العامل الأول من العوامل الثلاثة (السرعة الإدراكية) ضمن وظيفة الانتباه، لأنه يتطلب متطلبًا تنفيذيًا ضئيلًا، إذ يتعلق بعمليات تعتمد على أزمنة الاستجابة.

الأسس التشريحية للمهارات

تتعامل الوظيفة البصرية المكانية مع تمثيلات بصرية ثابتة، فتحوّلها وتتحقق من الاستجابات للمواقف.

يُعدّ التخيل البصري والاحتفاظ بالعناصر أمرين حاسمين لفهم الأسس التشريحية للمهارات البصرية المكانية. ورغم أن الإجماع الحالي هو أن الوظائف البصرية المكانية تتقاسم الركائز العصبية للوظائف البصرية، توجد أيضًا وظيفة بصرية مكانية تعالج تمثيلات بصرية ثابتة مستقلة عن المدخلات البصرية (Moulton and Kosslyn, 2009)، فتحوّلها وتتحقق من الاستجابات للمواقف. وترتبط هذه المهارة ارتباطًا وثيقًا بالذاكرة العاملة.

ونظرًا إلى طبيعتها متعددة العوامل، من الضروري أن نفهم أن هذه الوظائف تجري على امتداد مقاييس عصبية واسعة تشمل الدماغ بأكمله. ولأنها تعتمد على مكونات الذاكرة العاملة، نرى أن القشرة الجبهية الأمامية الظهرية الوحشية أساسية لتنفيذ هذا النوع من العمليات. كما تحتوي القشرة الجدارية اليمنى على مخططات مكانية تتيح التحليل المكاني للأشياء، بل والترتيب المكاني للتسلسلات العددية. وأخيرًا، ثبت أن المخيخ مكوّن مهم في التدوير المكاني الذهني (Molinari, Petrosini, Misciagna y Leggio, 2003)، ولذلك تُعدّ إعادة تأهيل هذه الاضطرابات خطوة سابقة لإعادة التأهيل الحركي.

إعادة تأهيل المهارات

المواد المعدّة لإعادة تأهيل المهارات البصرية المكانية هرمية (من حيث التعقيد التحليلي) وتستند إلى تقنيات أثبتت فعاليتها (Cicerone et al., 2000). وكما يذكر Weinberg (1979)، يمكن أن يتحسن العجز في المهارات البصرية المكانية بعلاج يشمل مستويات متعددة من المعالجة البصرية المكانية، ولذلك قد يكون من المفيد، للحصول على نتائج متينة وأكثر قابلية للتعميم، استخدام أنشطة المهارات الأكاديمية المعقدة إلى جانب أنشطة المعالجة البصرية والأنشطة اليدوية. ومن التقنيات التي استخدمناها في إعداد موادنا:

• مواد للتدريب على المسح والتحليل البصري.
• تدوير الأشياء في ثلاثة أبعاد.
• وسائل مساعدة لتحليل المكونات البصرية.
• التدريب على تحليل الخصائص الأساسية للمثيرات مثل العمق والحجم والمسافة بين الأشياء.
• التدريب على التوجّه البصري المكاني.
• التدريب على التنظيم البصري المكاني البسيط والمعقد.
• أنشطة للوعي الحسي الجسدي (توصيات).
• التدريب على تقنيات التنظيم المكاني.
• تقنيات التخيل البصري.

تتيح المواد تدريب المهارات البصرية المكانية على مستويات عدة، كما تحتوي على تمارين ممتعة بعناصر مجردة، لكنها في الوقت نفسه ذات معنى للشخص الذي سيؤديها. ولذلك نقترح تمارين تدمج أيضًا البناء البصري بمواد مجسّمة (ثلاثية الأبعاد) لتكوين عناصر حقيقية، ومفاتيح مكانية للقراءة، وغير ذلك.

وكما قد يحدث مع البراكسيا، يفيد كثير من هذه المواد في اكتساب استراتيجيات لتعويض العجز أكثر مما يفيد في علاج المشكلات، وهي تهدف إلى تعليم استراتيجيات قابلة للتعميم على الحياة اليومية. وممارسة المهارات البصرية المكانية لدى الأشخاص المصابين بالإهمال النصفي، مصحوبةً بالتدريب على المسح البصري، ممارسة معترف بفعاليتها وتتيح تعميم النتائج على مجالات عدة من الحياة (الأكاديمية، والمهنية، والقراءة، وأنشطة الحياة اليومية، وغيرها) (Gordon, Hibbard, Egelko, Diller, Shaver & Lieberman, 1985)، وتُعدّ الممارسة المكثفة وفق المستويات أفضل استراتيجية ممكنة.

الذاكرة

الذاكرة هي القدرة على استرجاع المعلومات المتعلَّمة سابقًا (المرمَّزة والمخزّنة) بفعالية. ووفقًا لـWilson (2009)، يمكن تصورها بمصطلحات مختلفة: من حيث الزمن؛ أو بوصفها ذاكرة تعتمد على نوع المعلومات؛ أو ذاكرات خاصة بوسيلة حسية؛ أو مراحل التذكّر والاسترجاع والتعرّف؛ أو ذاكرة ضمنية أو صريحة؛ أو ذاكرة رجعية أو تقدمية. ونعرض فيما يلي باختصار نموذج Larry Squire، مع رغبتنا في التأكيد على النماذج المتعلقة بعمليات الذاكرة. وإن لم تكن هذه العمليات مدمجة في الإطار المفاهيمي للمنصة، فقد رُوعيت في إعداد المواد.

الأنظمة

تكمّل النماذج المتمحورة حول عمليات الذاكرة نماذجَ الأنظمة.

يقترح Squire (1987) تمثيلًا تخطيطيًا يقسّم فيه أنظمة الذاكرة بناءً على قابلية محتوياتها للتعبير اللفظي أو التصريح، في مقابل معرفة إجرائية لا تحتاج إلى تذكّر واعٍ. ويمكن التمييز في الذاكرة التصريحية بين الحقائق (الذاكرة الدلالية) والأحداث (الذاكرة العرضية). ويمكن أن يضاف إلى هذه الأنظمة نظامان: نظام ذاكرة قصيرة المدى، يضم نوعين من الذاكرات الوجيزة الحسية والمفاهيمية التلقائية نسبيًا، ونظام التمثيل الإدراكي (وحدات خاصة بمجال معين تعمل على المعلومات الإدراكية المتعلقة بشكل الكلمات والأشياء وبنيتها). وخصائص كل نظام هي:

الذاكرة التصريحية:

الاستحضار الواعي للأحداث والحقائق. تقارن المعلومات وتقابل بينها، وترمّز الذكريات من حيث العلاقة بين عناصر وأحداث متعددة. تتكون من تمثيلات مرنة ومن تمثيلات للسيرة الذاتية وللعالم. تُصنَّف من حيث الصواب والخطأ. وهي قضوية وتستوفي مبدأ الحصرية (ما يخص العنصر أو الحدث).

الذاكرة الإجرائية:

ليست صائبة ولا خاطئة (لا تمتلك هذه الصفة). وهي ذات طابع استعدادي. لا تستحضر الأحداث بل تعمل وتعالج السلوكيات. وهي قابلة للتعديل بأنظمة أداء محددة، وتنشط بإعادة تنشيط الأنظمة.

يخدم كلاهما أغراضًا مختلفة، وهما غير متوافقين وظيفيًا رغم ترابطهما، وهو ما يستوفي المعايير التي حددها Tulving لاعتبار أنظمة الذاكرة أنظمة قائمة بذاتها. ويعملان بالتوازي لدعم السلوك: فإذا تضرر أحد شكلي المعرفة، يمكن للآخر أن يبرز للحفاظ على التعلم اللازم بصيغة أخرى.

يمكن للقارئ الرجوع إلى عمل Moscovitch (1994)، الذي يقترح نموذجًا يضم ثلاثة مكونات نمطية للذاكرة ونظامًا مركزيًا جبهيًا. ويتوسط كل نظام عمليات تهيمن على الأداء في أنواع مختلفة من مهام الذاكرة (انظر الرسم البياني).

وفقًا لـنظرية مناطق التقارب لـDamasio (1989)، تحتوي القشرة الدماغية الحسية الخلفية والوسطى على آثار ذاكرة مجزّأة تضم مكونات مميِّزة -للأحداث والأشياء وغيرها- يمكن إعادة تنشيطها عبر روابط تركيبية مناسبة. وتُسجَّل أنماط النشاط العصبي المقابلة للخصائص الفيزيائية المميِّزة لكيان ما في الوصلات الدماغية نفسها التي تنشط أثناء إدراكه. ومع ذلك، فإن الشيفرات التي تتيح ربط التزامنات المكانية والزمانية ووصفها تُخزَّن في آثار عصبية منفصلة تسمى مناطق التقارب. وتستثير مناطق التقارب أنماط النشاط العصبي المقابلة للتمثيلات المجزأة (لكنها منظمة) في الدماغ وتزامن بينها، بحسب ترابط المعلومات. ويتحدد هذا الترابط بالخبرة، ويقوم على التشابه، أو الموضع المكاني، أو التسلسل الزمني، أو التزامن الزماني المكاني، أو معايير أخرى.

العمليات

عمليات الذاكرة هي عمليات عصبية نفسية تُنفَّذ بهدف تعلّم المعلومات/ترميزها أو تخزينها أو استرجاعها، وتجري بواسطة أنظمة الذاكرة أو انطلاقًا منها أو لأجلها. وهي تنقسم إلى:

• عمليات الاكتساب والتخزين الضمنية والترابطية والإجرائية، والمعالجة التفصيلية، والعمليات البنائية.
• عمليات الاسترجاع: التنشيط والطلاقة، والألفة، والبحث الترابطي، والاسترجاع البنائي والاستدلالي.
• عمليات النسيان: الاضمحلال، والتداخل، والكف، والتشويهات.
• عمليات التثبيت وإعادة التثبيت.

الأنظمة الوظيفية للذاكرة

يقترب تصوّرنا من الطرح الذي قدّمه Damasio في نظريته حول آثار الذاكرة ومناطق التقارب.

بنى الفص الصدغي ضرورية لحفظ المعلومات التصريحية، ولاستحضارها لفترة من الزمن. ومع ذلك، تصبح المعلومات التصريحية المثبّتة في النهاية مستقلة عن الحُصين، فتتوزع على امتداد القشرة الدماغية كلها بحسب كل خاصية من خصائص المعلومات المرمَّزة. وعندما نتذكّر نُشرك مناطق متعددة. ففي المقام الأول، يتولى الحُصين تنفيذ خوارزمية، هي شيفرة لتخزين المعلومات الموزعة. وفي نموذج Squire، تعتمد الذاكرة التصريحية على الحُصين، بينما لا تعتمد عليه الذاكرة غير التصريحية. وفي هذا النموذج، تشارك القشرة الجبهية الأمامية والقشرة الجدارية في عمليات الذاكرة العاملة؛ والذاكرة الإجرائية في العقد القاعدية؛ والإشراط الإجرائي في العقد القاعدية والمخيخ، وقد يعتمد الإشراط الكلاسيكي على التهيئة (priming) الانفعالية، بحيث يؤدي تنشيط اللوزة إلى إطلاق عملية سريعة لتذكّر الارتباط.

يقدّم Junqué (2009) نموذجًا تشريحيًا لتفسير الذاكرة. فلكي تستمر معالجة المعلومات في الذاكرة طويلة المدى، يجب أن تتوسط البنى الصدغية الإنسية هذه العملية، ويؤدي اضطراب هذه البنية إلى فقدان ذاكرة رجعي. وتصل الإسقاطات القادمة من القشرة إلى القشرة الحُصينية والقشرة المحيطة بالأنف، ثم تنتقل إلى القشرة الشمّية الداخلية وإلى مواضع مختلفة من التكوين الحُصيني (CA3 وCA1، والتلفيف المسنّن). ويتيح هذا الاتصال لمواضع واسعة من القشرة الوصول إلى الحُصين. ويمكن أن تعود المعلومات إلى القشرة الحديثة عبر الحُصيرة (subiculum) والقشرة الشمّية الداخلية.

كما تصل المعلومات المعالجة في الفص الصدغي الإنسي إلى مناطق حاسمة للذاكرة في الدماغ البيني، ومنها تصل عبر السبيل الحلمي المهادي إلى النواة الأمامية للمهاد. وتتلقى النواة الظهرية الإنسية للمهاد وإسقاطات اللوزة معلومات من القشرة المحيطة بالأنف.

والفص الجبهي الأمامي هدف مهم لبنى الدماغ البيني والفص الصدغي الإنسي. فالنواتان المهاديتان الأمامية والظهرية الإنسية ترسلان إسقاطات إلى القشرة الجبهية البطنية الإنسية والظهرية الوحشية. كما ترسل القشرة الشمّية الداخلية والحُصيرة إسقاطات مهمة إلى القشرة البطنية الإنسية.

البنى الإنسية للفص الصدغي والمهاد الإنسي مكونات في نظام الذاكرة الأساسي للذاكرة التصريحية طويلة المدى. وهذا النظام ضروري في التعلم وخلال فترة لاحقة، بينما تتطور ببطء عملية التثبيت في القشرة الدماغية، ويُفترض أن ذلك يحدث بفضل النوم.

الذاكرة قصيرة المدى مستقلة عن هذا النظام. وكذلك العادات والمهارات والتهيئة (priming) وبعض أشكال الإشراط مستقلة عن البنى الصدغية الإنسية والمهاد. وتعتمد الذاكرة الإجرائية على النظام الجبهي الجداري والمخطط الحديث والمخيخ، بينما تعتمد التهيئة الإدراكية على المناطق الخلفية من الدماغ.

مبادئ إعادة تأهيل الذاكرة وتقنياتها

المبادئ

يعالج الأشخاص المعلومات بنشاط، ولذلك يجب تكييف الاستراتيجيات والمواد.

يتطلب استخدام تقنيات محددة لإعداد مواد إعادة التأهيل معرفة بعض المبادئ الأساسية للتدريب على الذاكرة التي تفيد في تحسين عملية اكتساب المعلومات واسترجاعها لدى كل شخص. فتطبيق أي تقنية على أي شخص ليس مفيدًا ولا عمليًا للمختص. وأول ما يجب علينا فعله هو تكييف الاستراتيجيات والمواد مع الأشخاص الذين نعمل معهم. ووفقًا لـWilson (1989):

• يجب أن تكون المادة بسيطة، قليلة الحمل المعلوماتي -على الأقل في المراحل الأولى، كما نضيف-.
• يجب أن تكون التعليمات واضحة وموجزة.
• يجب أن يفهم الشخص التعليمات.
• يجب تكييف المادة، شكلًا ولغةً.
• إقامة روابط بين العناصر التي يتذكرها الشخص (أشخاص، أغانٍ، سياقات، تواريخ، أنشطة) والعناصر المراد تعلّمها.

نتّبع في NeuronUP مبدأ مستويات المعالجة لـLockhart (1972): يجب أن يعالج الشخص المعلومات بنشاط لا أن يكون متلقيًا سلبيًا للتعلم. كما أن إعداد مواد ذات معنى مرتبطة بمواقف الحياة اليومية مبدأ يمكن أن يتوافق أيضًا مع مسلّمات مستويات المعالجة.

التقنيات

من جهة، هناك التدريب على استراتيجيات الذاكرة الداخلية؛ ومن جهة أخرى التكييفات والوسائل المساعدة الخارجية. وتقوم الأنشطة التي نعدّها على كلتا الحالتين، لكنها تُعالَج بطريقة مختلفة بحسب نوع النشاط أو الوظيفة التي سيُعدّ لها.

التدريب على الاستراتيجيات الداخلية للترميز والتخزين والاسترجاع

اللفظية

• التنظيم (استراتيجيات ترميز مثل تكوين مجموعات من الفئات، أو استراتيجيات صوتية -أقل فعالية-). تكييف المثيرات مع المريض.
• الربط: إعطاء سياق دلالي للمعلومات المعالجة، وتكوين قصص وقوافٍ وأغانٍ (معالجة سمعية)، والربط السياقي، وغير ذلك.
• الاختصارات (أحرف أولى من أسماء أو أشياء تكوّن أسماء أخرى) ووسائل التذكّر.
• التعلم الخالي من الأخطاء.
• الاسترجاع المتباعد (Landauer y Bjork, 1978) مع الممارسة الموزعة (Baddeley, 1999).
• التكرار.
• التعلم الخالي من الأخطاء.
• المحاولة والخطأ.

البصرية

• التصوّر البصري: أزواج مترابطة بهدف تكوين صور؛ كلمات ورسوم؛ توليد استراتيجيات بصرية لاسترجاع الذاكرة.
• تقنية المواضع (Loci).

تكييفات البيئة والوسائل المساعدة الخارجية

هي تدابير تهدف إلى إجراء تكييفات في البيئة، بحيث تنخفض متطلبات الذاكرة إلى مستوى يسهل التعامل معه.

• التدريب على استخدام بطاقات بالصور والألوان والأسماء.
• تدابير تيسّر الوصول إلى المعلومات المخزّنة سابقًا: المنبّهات والمؤقتات.
• تسجيل المعلومات: أجهزة التسجيل أو المفكرات. إعداد مواد داعمة يمكن من خلالها الوصول بسهولة إلى محتويات ذات معنى.
• قد يتطلب استخدام هذه الاستراتيجيات أحيانًا تثقيف المحيط القريب من المريض.

الخصائص الرئيسية لهذا النوع من التكييفات هي:

• نشطة، وفي وقتها (في اللحظة التي يجب أن تظهر فيها)، ومحددة (أوامر بسيطة).
• سهلة التعميم.
• أبسط من الاستراتيجيات الداخلية: يجب أن نخفف العبء عن ذاكرة المريض.
• مفيدة جدًا لدى المرضى الأشد إصابة.
• تكون أكثر فعالية عندما يتمتع المرضى، رغم مشكلات الذاكرة، بما يلي:
  • ذكاء متوسط أو أعلى.
  • القدرة على الاستدلال.
  • الوعي بالعجز.
  • مهارات بدء السلوك.

التدريب على استخدام المفكرة

يقترح Sohlberg & Mateer (1989) استخدامات للمفكرة تشمل، من بين أمور أخرى: التوجّه (معلومات السيرة الذاتية)، والذاكرة (الأنشطة المراد تنفيذها)، والتقويم، والمهام، والتنقل، وأسماء الأشخاص المعروفين، والأنشطة المهنية، والخرائط.

مراحل التدريب على استخدام المفكرة هي:

• الاكتساب: تعلّم أقسام الدفتر وأهدافه واستخدامه.
• التطبيق: أين ومتى تُستخدم المفكرة.
• التكيّف: إثبات الاستخدام الملائم في البيئات المختلفة.

يقترح Schmitter, Edgecombe, Fahy, Whelan, y Long (1995) استخدام المفكرة الشخصية، من بين وسائل أخرى، دعمًا للجوانب التالية: الملاحظات الشخصية (معلومات السيرة الذاتية)، واليوميات، والتقويم، والأسماء، والأنشطة المهنية. ووفقًا لهؤلاء المؤلفين، تكون مراحل التدريب على استخدام المفكرات كما يلي:

• الاستباق: تحديد أشكال العجز في الذاكرة وإثبات الحاجة إلى وسائل مساعدة خارجية.
• الاكتساب: تعليم الهدف من كل قسم.
• التطبيق: كيفية تدوين الملاحظات.

اللغة

اللغة هي القدرة على صياغة عمليات التفكير وإيصالها عبر التنفيذ الحركي لنظام من الإيماءات (التواصل غير اللفظي)، والرموز (الكتابة والقراءة)، والأصوات (الكلام). وهي ظاهرة تتطلب تنسيق شبكة عصبية موزعة، بمناطق تتفاوت في تخصصها الوظيفي. ورغم أن نصف الكرة المخية الأيسر (لدى من يستخدمون اليد اليمنى) هو الأكثر هيمنة، فإن وظائف نصف الكرة الأيمن قد تُحدث أيضًا اضطرابات في اللغة مثل اضطرابات النغمة الكلامية (prosody) أو كشف المقاصد (السخرية). ويمكن أن تُحدث إصابة أي من العقد اللازمة للأداء الكفء اضطرابات في جانب محدد من العملية اللغوية، قد تظهر في:

• الترميز
• الإنتاج (النطق، والتنفيذ، والتنغيم)
• الفهم
• التسمية
• السياق
• الدافعية

المستويات الأربعة التي قد تتأثر فيها اللغة هي: النحوي، والدلالي، والصوتي، والصرفي.

اضطرابات اللغة

ليس هدف هذا المستند تقديم تصنيف شامل لهذه الاضطرابات. وللاطلاع على تصنيف شامل لاضطرابات التواصل المختلفة (باستثناء اضطرابات طيف التوحد)، يمكن الرجوع إلى Junqué y Barroso (2009)، أو Martinell GispertSaúch (2012). ونعرّف فيما يلي أشكال العجز الرئيسية التي تُعالَج ضمن اللغة.

• الأفازيا: فقدان اللغة أو اضطرابها نتيجة إصابة دماغية مكتسبة. ويحدث تدهور في الإنتاج والفهم اللغويين، وتتفاوت شدة الاضطراب في كل مجال. والاضطراب الأساسي يكمن في المعالجة اللغوية؛ فهي ليست مشكلة إدراكية أو حركية، ولا اضطرابًا في عمليات التفكير. وتحدث عندما تُتلف الإصابة الشبكة العصبية التي تتيح تحويل الصور أو الأفكار الداخلية إلى رموز وبنى لغوية مناسبة، أو تمنع تحويل الكلمات المسموعة أو النص المكتوب إلى أفكار وتفكير غير لفظي.
• الأليكسيا: اضطراب في القراءة يظهر نتيجة إصابة دماغية لدى أشخاص سبق أن اكتسبوا القراءة. وبهذا نميّزها عن اضطرابات اكتساب القراءة، أي عسر القراءة (الديسلكسيا).
• الأغرافيا: فقدان القدرة على إنتاج اللغة المكتوبة بسبب إصابة دماغية. ولدى معظم مرضى الأفازيا، يحمل تدهور الكتابة خصائص مشابهة لتدهور التعبير الشفهي.
• اضطراب النغمة الكلامية (aprosodia): هي اضطرابات لغوية تصيب التنغيم واللحن والوقفات والنبر والتوكيد. وهي ثلاثة أنواع: فرط النغمة (hiperprosodia: الإفراط في استخدام التنغيم)، وخلل النغمة (disprosodia أو النغمة الرنحية: تغيّر في نوعية الصوت قد ينتج عنه «لكنة أجنبية»؛ ويبقى نتيجةً للتعافي بعد الأفازيا غير الطليقة)، وانعدام النغمة (aprosodia: محدودية القدرة على تنغيم الكلام).

تصنيف وظائف اللغة

اتبعنا جزئيًا تصنيف وظائف اللغة الذي وضعه Lezak (2004).

القراءة

القدرة على التعرّف على الرموز المكتوبة -في شيفرة- وتحويلها إلى تمثيلات داخلية. وتنطوي على تمييز الرموز والكلمات، وربطها الصوتي، وفهم مخططات العلاقات النحوية (الفونيمات، والكلمات، والجمل، والفقرات، والنصوص) في اللغة المكتوبة. ولا تنطوي على الفهم، ولا تُدرج ضمن التكرار أو اللغة التلقائية عندما يكون الكلام المنطوق قراءة بصوت عالٍ. كما أنها ليست أغنوزيا الشكل (فالشخص قادر على التعرّف على حرفين أو رقمين متماثلين).

الكتابة

القدرة على إنتاج اللغة المكتوبة، ولا تنطوي على الفهم. وتوجد ثلاثة أشكال رئيسية: نسخ النصوص، أو كتابة كلمات أو نصوص بالإملاء، أو الكتابة التلقائية.

الفهم

القدرة على فهم المعنى الدلالي عند تركيب الرموز (المكتوبة) أو الفونيمات (اللغة المنطوقة) في بنى نحوية (كلمات، وعبارات، ونصوص، وجمل، وغيرها). ولا يشمل الفهم الصيغ اللغوية -السخرية، والمعاني المزدوجة، وغيرها-، ولا المعاني البديلة للرسالة (التي تتطلب التجريد، مثل معنى الأمثال)، ولا النغمة الكلامية أو النبرة الانفعالية للخطاب.

التسمية

القدرة على تسمية الأشياء أو الأشخاص أو الوقائع و/أو التعرّف عليها عند عرضها بصريًا (رسوم أو صور فوتوغرافية) أو لفظيًا (تعريفات). وقد ينشأ اضطراب هذه القدرة نتيجة التلف الكلي أو الجزئي للمخزن الدلالي، أو نتيجة اضطراب في القدرة على البحث عن المصطلح (كما في سلوكيات التقريب اللغوي). ولا يُدرج تعذّر التسمية الناتج عن مشكلات في الفهم أو في إنتاج اللغة أو عن إخفاقات في التعرّف.

المفردات

كمية المعلومات المتعلقة بالكلمات في المخزن الدلالي (عدد الكلمات التي يمتلكها الشخص).

التكرار

القدرة على تحويل الفونيمات وتنشيط التمثيلات والإنغرامات الحركية للغة لإنتاج الأصوات نفسها التي يسمعها الشخص. وقد تكون أصواتًا صوتية (vocales) أو غير صوتية.

الطلاقة

القدرة على إنتاج اللغة (المكتوبة والمنطوقة) بسرعة وكفاءة. ويعتمد هذا الإنتاج على استراتيجيتين رئيسيتين: بحث دلالي (الطلاقة الدلالية) أو صوتي (الطلاقة الصوتية). وتستلزم سلامة المخزن الدلالي وكذلك تمثيلات المسار الصوتي للغة، كما تنطوي على المرونة. ويمكن أن تتخذ ثلاثة أشكال: الطلاقة الكلامية (التلقائية أو غير التلقائية)، والطلاقة الكتابية، والطلاقة القرائية. ولا نعدّ الطلاقة مقياسًا رئيسيًا لسرعة المعالجة (ولذلك نستبعد القراءة)، بل لسرعة الإنتاج. كما لا ندرجها مقياسًا لإنتاج اللغة التلقائية المعقدة (إذ يُدرج ذلك ضمن قسم الخطاب التلقائي)، بل لإنتاج الكلمات.

التمييز

القدرة على التعرّف على الترددات والشدّات والنغمات المختلفة التي تساعدنا على تحديد الفونيمات أو العبارات أو الكلمات المتطابقة -دائمًا بوصفها نتيجة لعملية لغوية- دون الحاجة إلى فهمها.

النماذج التشريحية الوظيفية للغة

نموذج Damasio and Damasio. توجد 3 أنظمة دماغية كبرى:

• نظام تمثيل المفاهيم: ينشّط المفاهيم المرتبطة بتسجيل الكلمات. ويعتمد على مناطق قشرية عديدة، بتسلسلات هرمية ووسائط مختلفة، تتوزع في المناطق الجدارية والصدغية والجبهية في اتجاهين (الحزمة المقوّسة).
• النظام اللغوي للتمثيل (الفونيمات والكلمات وقواعد التركيب النحوي): يقع في نصف الكرة المخية الأيسر. والنظام المحيط بشق سيلفيوس الأمامي مسؤول عن التجميع الفونيمي للكلمات وعن تجميع الكلمات في جمل. أما النظام المحيط بشق سيلفيوس الخلفي فيحتوي على السجلات السمعية والحسية الحركية للفونيمات والتسلسلات الفونيمية التي تكوّن الكلمات. وفي هذا النظام يبدأ الفهم، وإن كان يعتمد على الوصول إلى مناطق التمثيل والترابط.
• النظام الوسيط: القشرة الصدغية اليسرى، خارج مناطق اللغة الكلاسيكية. وهو الوسيط بين النظامين السابقين، ويتوسط الاسترجاع المعجمي. كما يشارك في الوصول إلى أسماء الأشخاص والأشياء والحيوانات وغيرها.

ويؤكد المؤلفان مشاركة مناطق أخرى في نظام اللغة هذا: العقد القاعدية والمهاد، والمنطقة الحركية التكميلية والتلفيف الحزامي الأمامي (القشرة الجبهية الإنسية)، المشاركة في بدء الكلام والحفاظ عليه؛ ونصف الكرة المخية الأيمن المشارك في الآليات اللفظية التلقائية، والجوانب السردية والخطابية، والنغمة الكلامية.

وإلى جانب نموذج Damasio y Damasio، نعتمد على نموذج Marcel Mesulam. وللاطلاع على نموذج معرفي للغة، يمكن الرجوع إلى نموذج Ellis y Young (1992).

تقنيات إعادة تأهيل اللغة

يجب أن تشمل التدخلات في اللغة وحدات معرفية مختلفة وتدخلًا متعدد التخصصات.

تعتمد اللغة على وظائف معرفية أخرى وتدعمها في الوقت نفسه. ولذلك يجب أن تستند إعادة تأهيل اللغة إلى العمليات والوظائف السليمة، مع تكييف العلاج بصورة فردية. ومن الضروري مراعاة أن التدخلات في اللغة يجب أن تشمل وحدات معرفية مختلفة، وأحيانًا تدريبًا عصبيًا عضليًا، ولذلك فإن التدخل متعدد التخصصات مهم لتحقيق تحسن ملحوظ. إضافة إلى ذلك، يؤدي العجز اللغوي إلى العزلة الاجتماعية، ولذلك من الضروري دمج التدخل في المجتمع، دون إغفال استراتيجيات التواصل الوظيفي.

يجب أن يكون التدخل وظيفيًا، لكن يجب أن يركز أيضًا على أشكال العجز المحددة في المعالجة، ولذلك يجب أن تستجيب المواد للمتطلبين معًا: ففي بعض الحالات يجب أن تركز على مواقف الحياة اليومية وأنشطتها، مع الجمع أحيانًا بين هذه التمارين والجوانب الأساسية للمعالجة اللغوية. والموضوعات المألوفة أو المتعلقة بالنشاط اليومي مفيدة جدًا عادةً في إعادة تأهيل اللغة، فضلًا عن كونها محفِّزة.

يمكن تقسيم التقنيات الرئيسية لإعادة تأهيل اللغة، وفقًا لـCuetos (1998)، إلى:

• تقنيات تهدف إلى استعادة الوظيفة: التيسير بالمفاتيح، وإعادة التعلم، وإعادة التنظيم القائمة على الوظائف السليمة.
• تقنيات تعويضية: التواصل البديل واستراتيجيات معالجة اللغة.

نعدّ موادّ قائمة على مراحل مختلفة من معالجة اللغة: من التوعية بمعالجة اللغة على مستويات الإدراك الأساسي (تمييز الحروف) إلى المعالجة ما وراء المعرفية للخطاب.

• التدريب المتدرج على النطق عبر أمثلة سمعية.
• التمييز السمعي.
• الربط بين الحرف والفونيم وبين الكلمة والصورة.
• مهام القرار المعجمي.
• الأحكام الصوتية.
• التدريب على القوافي.
• التعرّف على الكلمات المعجمية.
• صياغة التعريفات والتعرّف عليها.
• الربط بين الكلمات.
• التمييز بين الكلمات المتشابهة صوتيًا.
• تمارين نطق الكلمات (المقاطع والحروف).
• تنغيم الكلام عبر التغذية الراجعة الخارجية للموجة الصوتية.
• تعميم الكلمات المكررة.
• تحليل موضوعات المحادثة.
• ترتيب الجمل.
• الاكتساب المتدرج للمفردات.
• المطابقة بين الفعل والحدث والنتيجة.
• تحليل النصوص.
• إنتاج النصوص.
• التعرّف على أجزاء الجملة.
• التكرار بالتقريب.
• التعريفات الوظيفية للكلمات.
• التدريب على تبادل الأدوار في المحادثة.

ولتنفيذ هذه الأنشطة، تُتاح للمستخدم أدوات ووظائف يمكن للمعالج تخصيصها في إعادة التأهيل.

الوظائف التنفيذية

الوظائف التنفيذية بناء نظري يشمل عمليات التحكم المعرفي والانفعالي والسلوكي.

لا يوجد تعريف متفق عليه للوظائف التنفيذية، ونعرض بعض التعريفات القائمة. تُعدّ وظائف تنفيذية (FE) العملياتُ أو القدرات المعرفية التي تتحكم في التفكير والفعل وتنظمهما (Friedman et al., 2006). وتعرّف Lezak (1999) الوظائف التنفيذية بأنها القدرات الذهنية الأساسية لأداء سلوك فعّال وإبداعي ومقبول اجتماعيًا. ووفقًا لهذه المؤلفة، يمكن تجميع هذه الوظائف التنفيذية حول عدد من المكونات: القدرات اللازمة لصياغة الأهداف (الدافعية، والوعي بالذات، والطريقة التي يدرك بها الشخص علاقته بالعالم)، والملَكات المستخدمة في تخطيط العمليات والاستراتيجيات لبلوغ الأهداف (القدرة على تبنّي موقف مجرد – التجريد-، وتقييم الاحتمالات المختلفة –اتخاذ القرار-، وتطوير إطار مفاهيمي يتيح توجيه النشاط – الاستدلال)، والمهارات المشاركة في تنفيذ الخطط (القدرة على بدء تسلسلات سلوكية معقدة ومواصلتها وإيقافها بطريقة منظمة ومتكاملة)، والقدرات اللازمة لأداء تلك الأنشطة بطريقة فعّالة (التحكم في الوقت وتصحيحه وتنظيمه ذاتيًا -التقديرات الزمنية-، والشدّة، وغيرها من الجوانب النوعية للأداء -مثل الأداء المزدوج والتفرّع (Branching) أو تعدد المهام-).

وفقًا لتعريف Banich (2004)، يتمثل الهدف الرئيسي للوظائف التنفيذية في التنسيق المقصود والهادف والمنسَّق للسلوك. بل إنها عُدّت بناءً يشمل عددًا من عمليات التحكم في التفكير والانفعالات والسلوك. ويرى بعض المؤلفين أنها نظام فوق نمطي (supramodal) للمعالجة المتعددة يرتبط ارتباطًا عاليًا بالذكاء (Tirapu-Ustárroz y Luna-Lario, 2009).

وفقًا لـVerdejo García y Bechara (2010)، الوظائف التنفيذية مهارات عليا تشارك في توليد السلوكيات الموجهة نحو الأهداف وتنظيمها وتنفيذها بفعالية وإعادة ضبطها. وهي تشكّل آليات للتكامل بين الوسائط وعبر الزمن، تتيح إسقاط المعارف والانفعالات من الماضي نحو المستقبل بهدف إيجاد أفضل حل للمواقف الجديدة والمعقدة (Fuster, 2004).

وجد Miyake et al. (2000)، باستخدام نموذج للمعادلات البنائية، أن الوظائف التنفيذية يمكن تجميعها في ثلاثة متغيرات كامنة:

• التناوب: ويرتبط بالقدرة على تغيير المجموعة الانتباهية. ويتيح هذا المتغير للشخص فصل انتباهه عن المهام غير ذات الصلة والحفاظ عليه في المهام ذات الصلة. وهذا المتغير مُدرج ضمن الانتباه المتناوب.
• التحديث: وهو القدرة على تحديث التمثيلات في الذاكرة ومراقبتها. ويشير إلى تحديث المحتوى، بمعنى إدخال المعلومات وحذفها في الذاكرة قصيرة المدى، وكذلك إلى معالجة المحتوى في الذاكرة. ولهذا السبب الأخير يمكن اعتبار بُعد التحديث الأقرب إلى الذاكرة العاملة.
• الكف: ويشير إلى كف الاستجابات السائدة، وإلى القدرة على تجاهل المعلومات غير ذات الصلة.

الذاكرة العاملة

الذاكرة العاملة حيّز عمل ذهني يمكن استخدامه بمرونة لأداء الأنشطة المعرفية التي تتطلب المعالجة والاسترجاع والتخزين واتخاذ القرار. وسعتها التخزينية محدودة، وأي حمل زائد في أي بُعد يؤدي إلى فقدان المعلومات في مهمة متواصلة. (Gathercole & Alloway, 2006).

تستند الذاكرة العاملة إلى مجموعة من الموارد الانتباهية المحدودة. ويقترح Baddeley بنية مكونة من أنظمة فرعية متعددة: نظام تنفيذي مركزي وثلاثة أنظمة فرعية «تابعة» (Tulving, 1999): الحلقة الصوتية، والمفكرة البصرية المكانية، والمخزن المؤقت العرضي -وإن كان قد اقترح في البداية نظامين فقط، دون المخزن المؤقت العرضي.

النظام التنفيذي المركزي نظام إشراف انتباهي محدود المدة ينسّق الأنظمة «التابعة»، ويعالج المحتويات ويحدّثها.

تدعم الحلقة الصوتية استرجاع التمثيلات الصوتية وتخزينها المؤقت وتسميعها، في حين تؤدي المفكرة البصرية المكانية وظائف مماثلة للتمثيلات البصرية للمثيرات ولموضع المثيرات البصرية في المكان.

لـالحلقة الصوتية/الحلقة النطقية مكوّنان: مخزن قصير المدى يحتفظ بالتمثيلات الصوتية ويخضع لاضمحلال سريع، وعملية تسميع داخلي (دون صوت) تعمل على تحديث التمثيلات في المخزن قصير المدى للحلقة والحفاظ عليها مع اضمحلالها بفعل الزمن.

المفكرة البصرية المكانية نظام متخصص في التخزين المؤقت البصري المكاني.

يدمج المخزن المؤقت العرضي معلومات الذاكرة العاملة والذاكرة طويلة المدى في تمثيلات متعددة الوسائط.

يقترح Baddeley ذاكرة عاملة متعددة الوسائط من حيث نوع المعلومات التي تعالجها وتدمجها، وذات عمليات مستقلة للحفاظ والكبت والمراقبة (ما يعني قدرًا من الاستقلال عن مستويات الذاكرة الأخرى).

النماذج التفسيرية للوظائف التنفيذية

النماذج الصورية

نجد ضمن النماذج الصورية التي تسعى إلى تفسير الوظائف التنفيذية عدة مقترحات (García Verdejo y Bechara, 2010):

• نماذج المعالجة المتعددة القائمة على مفهوم التعديل الهرمي من الأعلى إلى الأسفل («top-down»)،
• نماذج التكامل الزمني الموجّه نحو الفعل المرتبطة ببناء الذاكرة العاملة،
• نماذج تفترض أن الوظائف التنفيذية تحتوي على تمثيلات محددة مرتبطة بتسلسلات فعل موجهة نحو الأهداف، و
• نماذج تتناول جوانب محددة من الأداء التنفيذي أغفلتها النماذج السابقة.

أما المقاربة التي نتبناها، فنقترب فيها من المجموعة الثالثة من النماذج، دون إنكار الأدلة على أنها منظور رئيسي، لكنه مكمّل لبقية المنظورات.

النماذج التشريحية العصبية: الفصوص الجبهية

الفص الجبهي تصنيف نظري يُستخدم لتحديد منطقة من الدماغ متخصصة في الوظائف المعرفية العليا.

الفص الجبهي تصنيف نظري يُستخدم لتحديد منطقة من الدماغ متخصصة في الوظائف العليا وتتميز بموقع مكاني ذي بنية خلوية معمارية فريدة. وهو بنية نظرية لأن الدماغ يعمل بشكل كلي، والتصنيف يعطينا فكرة تقريبية عن التخصص الوظيفي.

يشغل الفص الجبهي حيّزًا محدودًا. فمن الخلف يحدّه التلم المركزي، ومن الأسفل يحدّه شق سيلفيوس أو الشق الجانبي، بينما يشكّل التلم الحزامي، فوق الجسم الثفني مباشرة، حدّه الإنسي. ومن الناحية الوظيفية، يمكن افتراض تسلسل هرمي للتحكم والمحتويات. فإذا حددنا محورًا أماميًا خلفيًا، فإن محتويات الفص الجبهي تضم التمثيلات الأكثر تجريدًا، وتتولى ممارسة أكبر قدر من التحكم في المحتويات الملموسة، فتراقبها وتدمج المعلومات في محتويات أكثر تعقيدًا. كما تضع استراتيجيات للتحكم وموجّهات سلوكية معقدة.

يحتوي الفص الجبهي على الأوامر المعقدة من المنظور المعرفي، وإن كان ينبغي ألّا يُفهم ذلك دفاعًا عن فكرة الحجرة المعزولة.

أما من حيث الوصلات، فيتلقى الفص الجبهي نوعين منها: الوصلات القشرية-القشرية، وهي ارتباطات مع مناطق أخرى من القشرة؛ والوصلات القشرية-الحوفية، وهي التي تقوم بين المراكز الحوفية وتحت الحوفية. وفيما يخص الوصلات القشرية-القشرية، تحتوي القشرة الجبهية، ولا سيما الجبهية الأمامية، على عدد كبير من الوصلات الداخلية. وهكذا تنقسم القشرة الجبهية الأمامية وظيفيًا إلى عدة مناطق: منطقة ظهرية ترتبط بالمراكز القشرية الحركية والمكانية، ومنطقة إنسية ذات وصلات غير مباشرة نحو الفص الجداري، ومنطقة بطنية أو سفلية ترتبط مباشرة بالقشرة الحزامية وبمراكز الانفعال والذاكرة.

توجد تصنيفات تشريحية وظيفية متعددة للفص الجبهي. ومن التعريفات المقبولة ذلك الذي يفصل النظام الجبهي الأمامي عن القشرتين الحركية وأمام الحركية. ويصف Stern y Prohaska (1966) ثلاث مناطق متمايزة في النظام الجبهي الأمامي: الظهرية الوحشية، والحجاجية، والإنسية. وإن كنا في هذا العرض سندرج الحجاجية والإنسية بوصفهما نظامًا واحدًا هو النظام البطني الإنسي.

• النظام الظهري الوحشي يشمل أساسًا المناطق 9 و9/46 و46، ويشكّل جزءًا من دارة واسعة تضم القشرة الجدارية الخلفية والنواة المذنبة ووصلات مع النواة المهادية الظهرية الوحشية. ويتولى هذا النظام مراقبة الانتباه، ربما عبر الحفاظ على الذاكرة العاملة، والذاكرة والانتباه المكانيين. غير أن أهم وظائفه هي دمج العمليات المعرفية المعقدة المشاركة في تخطيط السلوك والتحكم فيه.

• النظام البطني الإنسي مدمج في شبكة رئيسية تسمى النظام جانب الحوفي. ويتكون هذا النظام، إضافة إلى القشرة الجبهية الحجاجية، من التلفيف الحزامي، والقشرة جانب الحُصينية، والقطب الصدغي، والجزيرة، واللوزة. وهو نظام يشارك في العمليات الانفعالية والتحفيزية، ولذلك يجب أن نأخذ في الحسبان أيضًا أن الذاكرة تحتوي على كل المعلومات المتعلقة بالتعلّمات التي تعدّل الجوانب المتعددة المكوّنة للشخصية. وقد اقترح بعض المؤلفين أن النظامين يلتقيان في منطقة برودمان 10 (المنطقة الجبهية الأمامية الإنسية أو القطبية الجبهية)، وهي منطقة متخصصة في تنسيق العمليات المعقدة التي تنطوي على تمثيلات معرفية وانفعالية شديدة التجريد. فالمنطقة 10 (أكثر مناطق الدماغ منقارية) منطقة جبهية أمامية للتكامل والتعديل والتنسيق الأقصى، تتعامل مع أكثر المحتويات تأملًا التي توجّه السلوك. وللمنطقة 10 وصلات مباشرة مع المناطق الجبهية الأمامية، لكن وصلاتها قليلة جدًا مع المناطق الجبهية الأخرى، ولا وصلات مباشرة لها مع الفصوص الجدارية أو القذالية أو الصدغية. فهي إذن نظام لتلقي المعلومات وللتحكم في بقية العمليات التي تنطوي على تأمل وتحكم غير موجّهين بالمثيرات.

وإضافة إلى ما سبق، وللمزيد من المعلومات حول الشبكة العصبية الواسعة المشاركة في الأداء التنفيذي، يُستحسن الرجوع إلى Dosembach et al. (2008)، حيث تُشرح شبكة الوضع الافتراضي (default mode network) وشبكة العمل.

إعادة تأهيل الوظائف التنفيذية

تكتسب الوظائف التنفيذية أهمية في إعادة التأهيل لأنها شديدة الحساسية للإصابة الدماغية المكتسبة، وجوهرية لأداء أنشطة الحياة اليومية لأنها المسؤولة عن إدارة الوظائف السليمة. ونريد بذلك أن نبرز أنها وظائف يؤثر العجز فيها مباشرة في استقلالية الأشخاص، حتى وإن احتفظوا بسائر الوظائف سليمة.

يجب أن تكون إعادة تأهيل الوظائف التنفيذية إيكولوجية قدر الإمكان. ونتصور في الممارسة أن المعالج يعمل في بداية عملية إعادة التأهيل بوصفه آلية تحكم خارجية في الأنشطة التي يؤديها الشخص، ثم ينتقل ذلك التحكم تدريجيًا إلى الشخص بقدر ما تتحسن قدراته. وإذا لم يكن ذلك ممكنًا، ندرّب على استراتيجيات داعمة بوسائل مساعدة خارجية. ومن بين جميع النماذج الممكنة، وإلى جانب نموذج Sohlberg y Mateer (2001) لإعادة تأهيل الوظائف التنفيذية، نقترح في المواد مقاربة ما وراء معرفية لأداء أنشطة الحياة اليومية.

كيف يجب أن تكون تقنيات التعليم في السلوكيات الوظيفية؟

الطرق المنهجية:

• إشارات تتلاشى تدريجيًا.
• التعلم الخالي من الأخطاء:
  • الحد الأدنى من المكونات.
  • نماذج مسبقة وتمرين.
  • عدم التشكيك في القرارات.
  • التصحيح الفوري.
• الممارسة الموزعة.
• التعليمات (الاستراتيجية).

الطرق غير المنهجية:

المحاولة والخطأ + الجهد.

الاجتماعية/الجماعية:

• المهارات الاجتماعية (التدريب)
• ملاحظة أشخاص أكفاء
• لعب الأدوار
• التعليم المجتمعي
• إلخ…

بعض التعليمات الصريحة والمباشرة:

• تحليل المهمة
• التعلم الخالي من الأخطاء
• تراكم مراجعات الأداء
• الممارسة
• الاستراتيجيات ما وراء المعرفية

يرى Ehlhardt, Sohlberg y Glang y Albin (2005) أن الأكثر فعالية هو اعتماد تعليم مباشر قائم على الاستراتيجيات ما وراء المعرفية، إذ يتيح التدريب على التحكم في التنظيم الذاتي.

نماذج التعليم

النماذج المنهجية للتعليم الصريح (التقنيات)

التعليم المباشر

• تحليل الخطوات (Step-analysis) (التسلسلات)
• النمذجة: بلا أخطاء أو بالتوجيه
• التغذية الراجعة المكثفة
• الممارسة: المكثفة، والمختلطة، والمتباعدة
• مخططات الفعل المتباعدة
• ملاحظة النماذج

نماذج الاستراتيجيات المعرفية في التعليم (الهدف: مراقبة التفكير)

• ميسّرات العملية
• طريقة «السقالات» (Scaffolded)
• الاستراتيجيات ما وراء المعرفية
  • التقديرات (المهارات)
  • عمليات المراقبة الذاتية والتحكم (المقارنة
  • الإسنادات (العزو)
  • تحليل المشكلات
  • التدريب على التوقعات
  • تسلسلات التعليم الذاتي
  • التنظيم الذاتي اللفظي

تصميم التعليمات (Sohlberg, Ehlhardt, & Kennedy, 2005)

1. تحليل المحتوى لتفصيل «الأفكار الكبرى» والمفاهيم والقواعد والاستراتيجيات القابلة للتعميم.
2. تحديد المهارات اللازمة والمتطلبات المسبقة.
3. ترتيب الكفايات في تسلسل من البسيط إلى الأكثر تعقيدًا.
4. إجراء تحليل المهام.
5. إعداد مجموعة واسعة من أمثلة التدريب وترتيبها لتيسير التعميم.
6. صياغة تعليمات بسيطة ومتسقة بلغة واضحة، وكتابتها نصًا محددًا للحد من الالتباس وتركيز المتعلم على المحتوى ذي الصلة.
7. تحديد أهداف التعلم بوضوح.
8. تحديد معايير الإنجاز.
9. تقديم النماذج ثم إخفاء التلميحات والتنبيهات تدريجيًا لتيسير التعلم الخالي من الأخطاء.
10. التصحيح المسبق بتعليم القدرات المطلوبة مسبقًا للمهمة أولًا، أو بعزل الخطوات الصعبة من التعليم.
11. تقديم تغذية راجعة متسقة وسريعة (تقديم النموذج «الصحيح» فورًا إذا ارتكب المريض خطأ).
12. توفير قدر كبير من الممارسة المكثفة الصحيحة تليها ممارسة موزعة.
13. توفير مراجعة كافية وتراكمية (دمج المواد الجديدة والقديمة).
14. تكييف التعليم بحسب الفرد (اللغة، والإيقاع، والوقت، والقدرات…).
15. التقييم التدريجي للسلوك لتقدير تطور الوظيفة.

النموذج المدمج (التعليم المباشر والتعليم المبرمج) يحقق أفضل النتائج. يليه التعليم بالاستراتيجيات، ثم التعليم المباشر، ثم التعليمات غير المباشرة (من قبيل التدريب الاجتماعي أو المحاولة والخطأ).

ما التعليمات التي تحقق أفضل أثر؟

1. الممارسة الصريحة: الممارسة والمراجعة الموزعة، والممارسة المتكررة، والمراجعة المتسلسلة، والتغذية الراجعة اليومية، والمراجعات اليومية.
2. التوجيه نحو المهام/المنظِّمات المتقدمة: تحديد أهداف التعليم، ومراجعة المواد السابقة للتعليم، والتعليم على الانتباه إلى معلومات معينة، وتقديم معلومات مسبقة عن المهمة.
3. عرض مواد جديدة للتعلم: المخططات، والتمثيلات الذهنية، والمنهج المتعلق بالمهمة، ومعلومات عن أداءات سابقة ذات صلة.
4. نمذجة خطوات إكمال المهمة.
5. التسلسل.
6. التحقق المنهجي والتعزيز: استخدام التحقق والتغذية الراجعة المستمرة.

التعلم الخالي من الأخطاء

الهدف: إزالة الأخطاء أثناء مرحلة التعلم من خلال:

1. تجزئة النشاط إلى خطوات أو وحدات صغيرة ومنفصلة.
2. تقديم نماذج كافية قبل أن يؤدي العميل المهمة المطلوبة.
3. توجيه العميل إلى تجنّب التساؤل عن أسباب السلوك أو دواعيه
4. تصحيح الخطأ فورًا.
5. إخفاء التلميحات بعناية.

يُطبَّق التعلم الخالي من الأخطاء عادةً لدى الأشخاص الذين يعانون من اضطراب في الذاكرة الإجرائية وفقدان في الذاكرة التصريحية. أما التعلم بالخطأ (مثلًا عبر المحاولة والخطأ أو التعلم بالاكتشاف) فيقوم على تشجيع المريض على التساؤل عن الإجابة المستهدفة قبل تزويده بالمعلومة الصحيحة. والتطبيقات الممكنة (según Barbara Wilson) في أنشطة الحياة اليومية هي:

• الربط بين الوجه والاسم.
• برمجة المفكرة الإلكترونية.
• تذكّر أرقام الهاتف.

الظروف التي تحسّن التعلم الخالي من الأخطاء

• قدر كبير من الممارسة الصحيحة. فعندما يؤدي المريض سلوكًا ما بشكل صحيح، تُتاح له فرصة تطبيقه مرات متكررة، والعكس صحيح.—ولا يشمل ذلك التعميم والاستبقاء، بل الأداء فقط.
• الممارسة الموزعة -والاستدعاء المتباعد.
• استخدام التسلسل الأمامي والعكسي. يُستخدم التسلسل في تقنيات متعددة الخطوات لتحسين تذكّر الأنماط المعقدة. ويمكن تطبيقه بطريقة «أمامية» (البدء بالخطوة الأولى) أو عكسية (البدء بالخطوة الأخيرة). ومن أشكال التسلسل التدريجي تقنية التلميحات المتلاشية (vanishing cues). ويمكن أن تكون هذه الطريقة أيضًا أمامية (بإخفاء التلميحات) أو عكسية (بإضافتها).
• المعالجة المجهِدة («العميقة») والتوليد الذاتي. فالمعالجة العميقة تعزز الأثر الذاكري، لكنها ليست خالية من الأخطاء، ولذلك يجب ضبطها. ويشير التوليد الذاتي إلى التلميحات أو المفاتيح التي يولّدها الشخص بنفسه لا المعالج (مثلًا: أسئلة يولّدها المعالج مقابل أسئلة يولّدها العميل حول عوامل ذات صلة -كأن تكون حول وجه ما-).
• أن تُطبَّق التقنية خلال مرحلة الاكتساب.
• قد تكون تقنية التأمل-التنبؤ (ما وراء المعرفية) مفيدة لتوليد معالجة نشطة للمادة، أو لتوليد استراتيجيات جديدة.

طرق «السقالات» (Scaffolded)

هي طريقة ما وراء معرفية يكون فيها:

• يجب أن تُبقي التغذية الراجعة التركيز على المهمة.
• يجب أن يُقدَّم التدريب على المواقف الغامضة، كما في المهارات الاجتماعية مثلًا (إدارة الغموض والتخطيط).

تقوم طريقة السقالات على تمثيلات ذهنية أو معرفية تقيم علاقات بين المصطلحات، مثل المخططات والملخصات وتمثيل النتائج (الفعلية أو المقدَّرة). وهي تحسّن الكفاءة التعليمية (أي العلاقة بين الجهد الذهني -الموارد التي يستدعيها المتطلب التنفيذي للمهمة- والأداء في المهمة في ظرف تعلّم). وتستند إلى جانبين:

1. المعالجة المزدوجة (Paivio). ولا تتحقق هذه النظرية دائمًا، بل في مهام النقل التي تتطلب دمج المعلومات. وهي تقدّم تمثيلًا ماديًا للواقع الذهني بتمثيل مادي ودلالي.
2. تخفيف كمية المعلومات في الذاكرة العاملة. فالنماذج الذهنية تتيح تقليل العبء المعرفي المرتبط بالمهام المعقدة، لأنها تتيح إقامة العلاقات بين المكونات البنيوية بوضوح وكفاءة.

يقترح Cuevas, Fiore y Oser (2002) نموذجًا للفهم ما وراء المعرفي (وهو أحد جوانب ما وراء المعرفة). وثمة جوانب عدة تربط بين ما وراء المعرفة والقدرة على نقل المعارف والتعلّمات.

وبعيدًا عن التصنيف المقترح، نود الإشارة إلى برنامج كان من رواد إعادة تأهيل الوظائف التنفيذية، واتُّخذ نموذجًا لبعض الأنشطة التي صممناها.

TEACH-M (Ehlhardt, Sohlberg, Glang, Albin; 2005)

1. تحليل المهمة: تفكيك المهمة إلى خطوات صغيرة، وربط الخطوات اللازمة في سلسلة.
2. التعلم الخالي من الأخطاء: إبقاء الأخطاء عند الحد الأدنى خلال مرحلة الاكتساب، وإخفاء المساعدات تدريجيًا.
3. تقييم الأداء: المهارات السابقة للمهمة (المتطلبات المسبقة)، والأداء، والتقييم في كل مرة تُدخل فيها خطوة جديدة.
4. المراجعة التراكمية: تقييم المهارات السابقة بانتظام.
5. رفع متوسط المحاولات الصحيحة.
6. التدريب على الاستراتيجيات ما وراء المعرفية: تُستخدم تقنية التنبؤ لمعالجة المادة بطريقة ذات معنى.

خصائص أخرى:

• التعريض المسبق للمثيرات التي ستُستخدم.
• لقطات شاشة تعكس الأداء.
• ممارسة موجَّهة بفرص متعددة.
• الاستدعاء المتباعد.
• أمثلة تدريب متنوعة.
• تدريبات بمعايير محددة وحاضرة دائمًا.

الإدراك الاجتماعي

يعتمد الإدراك الاجتماعي على عدة مستويات من المعالجة تختلف في تعقيدها وفي ترابط مكوناتها.

الإدراك الاجتماعي عملية عصبية معرفية تنطوي على السياق النفسي الاجتماعي. فالظواهر الاجتماعية (الحقيقية أو المتخيلة) تُدرَك ويُتعرَّف عليها وتُقيَّم بهدف بناء تمثيل للبيئة ومكوناتها (الأشخاص، والأشياء، والأحداث الاجتماعية) التي يتفاعل فيها الأفراد عبر سلوكيات اجتماعية. ومن خلال الإدراك الاجتماعي نحاول صياغة أنسب الاستجابات بهدف التكيّف مع البيئة. ويرتبط الإدراك الاجتماعي بعدد من المفاهيم تمتد من الإدراك الانفعالي إلى دراسات العزو أو نظرية العقل (كيف نفسّر سلوك الآخرين ونوع التوقعات التي نكوّنها عنهم، استنادًا إلى أساليبهم المعرفية) (Sánchez Cubillo, 2011).

نعتمد على نموذج مسار المعالجة الاجتماعية الانفعالية لـOschner (2008). فالإدراك الاجتماعي عملية متعددة العوامل تعتمد على عدة مستويات من الأداء، تتمايز من حيث ترابط المكونات والتعقيد. وتتوزع هذه الآليات عصبيًا لأنها تنطوي على آليات للإدراك والتعرّف والتقييم. وتُستخدم المحتويات التي تُعالَج في هذه الآليات لبناء تمثيلات البيئة الاجتماعية.

ينطوي الإدراك الاجتماعي على الوظائف التنفيذية «الباردة» (المسؤولة عن محتويات عصبية نفسية لا تحمل إشارات انفعالية) والوظائف التنفيذية «الساخنة» (التي تنطوي على التعامل مع محتويات انفعالية تقييمية). فالانفعال والمعرفة يشكّلان سلسلة متصلة ظاهراتية (وفيزيولوجية) يؤثر فيها كل منهما في الآخر عبر عمليات من الأسفل إلى الأعلى -التداخل الانفعالي- ومن الأعلى إلى الأسفل -إعادة صياغة الانفعالات- (Oschner & Gross, 2005).

ينطوي مسار المعالجة الانفعالية لـOschner على خمسة بُنى (من الأدنى إلى الأعلى تعقيدًا):

• اكتساب القيم والاستجابات الاجتماعية الوجدانية.
• التعرّف على المثيرات الاجتماعية الانفعالية والاستجابة لها.
• الاستدلالات منخفضة المستوى من المعالجة.
• الاستدلالات عالية المستوى من المعالجة.
• التنظيم الانفعالي الحساس للسياق.

نظرية العقل مهارة ما وراء معرفية يفهم فيها نظام معرفي محتوى نظام آخر.

تُدرج نظرية العقل (Baron Cohen, Leslie & Frith, 1985) ضمن عمليات الاستدلال منخفضة وعالية المستوى من المعالجة. ويشير مفهوم نظرية العقل إلى القدرة على فهم سلوك الأشخاص والتنبؤ به؛ أي معارفهم ومقاصدهم ومعتقداتهم. وهي مهارة ما وراء معرفية لأنها تنطوي على معرفة نظام معرفي مختلف عن نظامنا (Tirapu-Ustárroz, Pérez-Sayes, Erekatxo-Bilbao, & Pelegrín-Valero, 2007).

أما التعاطف فهو القدرة على إعمال نظرية العقل بمستوياتها المختلفة. وقد عُرّف بأنه القدرة على تبنّي وجهة نظر الآخر، وإن كان هذا التبنّي قد يكون معرفيًا خالصًا أو ينطوي على مشاركة انفعالية. وينشأ التعاطف من التمثيلات الجسدية. وتحتوي الجزيرة على هذه التمثيلات، وقد ثبت أن الحالات البدائية من التعاطف تنشأ من إدراك الحالات الجسدية، إذ يوجد تنشيط تفاضلي في هذه البنية. كما أن الجزيرة نواة معالجة أساسية في نظام العصبونات المرآتية.

النموذج الوظيفي للإدراك الاجتماعي

الإدراك الاجتماعي عملية معقدة تستدعي مكوناتها عقد معالجة مختلفة. وبإقامة توازٍ بين نظرية مسار المعالجة الانفعالية والنماذج التشريحية العصبية الرئيسية الداعمة لها:

• اكتساب القيم الاجتماعية الوجدانية والاستجابات: اللوزة، والمخطط، والحُصين.
• التعرّف على المثيرات الاجتماعية الوجدانية والاستجابة لها: التلم الصدغي العلوي، والقشرة الجدارية السفلية، واللوزة، والجزيرة.
• الاستدلالات الذهنية منخفضة المستوى: نظام العصبونات المرآتية.
• الاستدلالات عالية المستوى: نظام العصبونات المرآتية، والتلم الصدغي العلوي، والقشرة الجبهية الأمامية الإنسية، واللوزة، والمخطط.
• التنظيم الانفعالي الحساس للسياق: القشرة الجبهية الأمامية الظهرية الوحشية، والقشرة الجبهية الحجاجية والبطنية الإنسية، واللوزة، والمخطط.

نظام العصبونات المرآتية

توجد شبكتان رئيسيتان تشكّلان نظام العصبونات المرآتية (Cattaneo y Rizzolatti, 2009): شبكة تضم منطقة من الفص الجداري والقشرة أمام الحركية، وكذلك جزءًا من التلفيف الجبهي السفلي؛ وشبكة أخرى تشمل الجزيرة والتلم الصدغي العلوي والقشرة الجبهية الإنسية الأمامية. وتعمل اللوزة نواةً للمعالجة في هذا النظام الثاني. كما تتولى القشرة الحزامية الأمامية المنقارية معالجة الصراع الانفعالي.
يشارك نظام العصبونات المرآتية الأول في التعلم عبر الملاحظة والتقليد (والتقليد المتخيَّل أيضًا -عبر محاكاة ذهنية تشارك فيها القشرة أمام الحركية).
أما النظام الثاني فهو نظام معالجة انفعالية، يشارك في تبنّي المواقف التعاطفية، لكنه لا يعمل بالضرورة منفصلًا عن النظام الأول. ودور نظام العصبونات المرآتية في المواقف التعاطفية، مثل تبنّي تعابير الوجه والوضعيات أثناء التفاعل (تأثير الحرباء)، أساسي للمعالجة التعاطفية.
وتحكم الحساباتِ التي تجريها عصبونات هذا النظام عواقبُ الأفعال وأهدافها، وتشكّل هذه المعرفة أساسًا للإدراك الاجتماعي.

ولمعرفة المزيد عن نظام العصبونات المرآتية، نقدّم في NeuronUP مقالًا مفصلًا في مدونتنا:

نظام العصبونات المرآتية

إعادة تأهيل الإدراك الاجتماعي

عندما يختل الإدراك الاجتماعي، قد يحدث بعض مما يلي:

• العجز عن تحديد المقاصد والأفكار والرغبات وغيرها لدى الآخرين أو استنتاجها (التعقّل الذهني).
• العجز عن التعرّف على انفعال ما أو نبرة صوت أو موقف انفعالي (الإدراك).
• العجز عن مواجهة موقف ما لأننا لا نعرف كيف نسترجع المعلومات ذات الصلة من البيئة أو لا نستطيع ذلك (الذاكرة العاملة، وحل المشكلات).
• تكوين نظريات خاطئة أو إجراء استدلالات غير صحيحة حول الأشخاص أو المواقف (تقييم السياق).
• إدراك الوقائع الاجتماعية مجزّأة، بدلًا من استيعاب كل المعلومات المكوّنة لها (أو على الأقل أكثرها أهمية).
• استجابات انفعالية سلبية لمواقف التفاعل الاجتماعي.

الإدراك الاجتماعي وظيفة تتكون من عدة مستويات من المعالجة. ولذلك يجب أن يُنفَّذ التدخل بناءً على تحليل العملية بأكملها. ومن بين أهدافنا عند إعداد المواد التي تسعى إلى التدريب والتعزيز:

• التعرّف على الحالات الانفعالية الداخلية ولدى الآخرين، بأنشطة تتفاوت بحسب درجة تحديدها وتعقيدها.
• التدريب على استنتاج الحالات الداخلية والمقاصد عبر المعلومات السياقية والمعلومات الداخلية، بحمل بصري كبير.
• التدريب على المهارات الاجتماعية، مع التركيز على جانبين مهمين: التدريب على إدارة السلوكيات في المواقف الاجتماعية، والتنظيم الذاتي وإدارة الحالات الانفعالية الداخلية في سياقات مختلفة.

ومن بين خيارات التدخل المختلفة، نود أن نبرز القصص الاجتماعية.

القصص الاجتماعية

القصص الاجتماعية نصوص (سيناريوهات) لتدريب الأشخاص الذين يعانون من تدهور في الإدراك الاجتماعي ونظرية العقل. وغايتها اكتساب مهارات التفاعل واستراتيجيات السلوك. وتسعى القصص الاجتماعية إلى أن تكون «ترجمات» للمواقف الاجتماعية. ويمكن أن يركز التدريب على سلوكيات التفاعل، وجوانب التنظيم الذاتي، واستنتاج المقاصد، وقراءة الانفعالات وإدارتها، وغير ذلك. ومن الضروري التمييز بين القصص الاجتماعية ونوعين آخرين من التدريب نجريهما أيضًا:

• التدريب على الروتين مثل العناية الذاتية وارتداء الملابس وغيرها، التي لا تتطلب تفاعلًا اجتماعيًا (وإن كانت المعززات المستخدمة لتشجيعها اجتماعية).
• التدريب على الجوانب الأساسية للمعالجة الانفعالية.

توجد صيغ مختلفة للقصص الاجتماعية. فيمكن تطويرها عبر الرسوم التوضيحية (pictogramas: رسوم تمثّل السياق الذي سنعمل فيه)، أو بالكلمات، أو بصيغة مختلطة. ومن بين الأشخاص الذين نعمل معهم بالقصص الاجتماعية، يبدو أن المصابين بمتلازمة أسبرجر هم الأكثر استفادة من العلاج. ومن المهم أن تجذب المواقف انتباه المرضى دون أن تشتتهم.

ستكون السياقات التي نستخدمها متنوعة ومتدرجة. ويجري التدرج انطلاقًا من معايير مختلفة مثل غموض الموقف، وعدد التفاعلات المطلوبة أثناء المهمة، وكمية المفاهيم المستخدمة في القصة ودرجة تعقيدها (ملموسة مقابل مجردة)، وتعقيد الاستجابات المطلوب إصدارها.

المواقف متنوعة تنوّع الحياة نفسها، لكننا وضعنا الفئات التالية (غير المتنافية):

• التنظيم الذاتي.
• التفاعل مع الأشخاص المقربين (الأقارب، والأصدقاء، والمعلمين، والمرشدين، وغيرهم).
• قواعد أماكن محددة للنشاط الاجتماعي (المستشفيات، والمدارس، والمسارح، ودور السينما، والحدائق، والحافلة، وغيرها).
• المحظورات الصريحة.
• توزيع المسؤوليات في مهام المنزل.
• العناية الشخصية (ما دامت تتطلب تفاعلًا، مثل السؤال عن مكان دورة المياه).
• الاستثناءات من قاعدة ما.
• نفاد الصبر.
• المواقف العنيفة والمحرجة.
• المواقف الاستثنائية.

وأخيرًا، فإن اللغة المستخدمة مهمة جدًا في هذه الأنشطة، لأن كثيرًا من الأشخاص الذين يعانون من هذا النوع من العجز لديهم اضطرابات في التواصل.

أنشطة الحياة اليومية

يرتبط الأداء الوظيفي بأنشطة الحياة اليومية. وللاستقلالية أثر في جميع الجوانب النفسية الاجتماعية للأشخاص.

ينطوي العجز العصبي النفسي على أثر متفاوت في الأداء الوظيفي للأشخاص. ويرتبط الأداء الوظيفي بتنفيذ أنشطة الحياة اليومية. وللاستقلالية أثر في جودة الحياة، وبالتالي في بناء شخصية الفرد وسياقه. والهدف الرئيسي في أي تدخل عصبي نفسي أو في العلاج الوظيفي هو مساعدة الأشخاص على بلوغ أعلى مستوى ممكن من الأداء الوظيفي. وقد يكون لتدهور ملحوظ في منطقة محددة من الدماغ أثر ضئيل أو معدوم في الاستقلالية الوظيفية للشخص.

أنشطة الحياة اليومية مهام يؤديها الأشخاص في يومهم. وعند حدوث إصابة دماغية (مكتسبة أو غير مكتسبة)، قد تتطلب أولوية هذه الأنشطة وطبيعتها إعادة صياغة. ففي حالات كثيرة يمكن العودة إلى أداء تلك الأنشطة. وفي حالات أخرى تُستبدل بها أنشطة جديدة، أو تُطبَّق تقنيات الاستبدال والتعويض بحسب الملف المعرفي للمرضى.

نعرض فيما يلي الأنواع المختلفة لأنشطة الحياة اليومية انطلاقًا من تصنيف الجمعية الأمريكية للعلاج الوظيفي.

أنشطة الحياة اليومية الأساسية (ABVD)

هي أنشطة موجّهة إلى العناية بالجسد (مقتبس من Rogers y Holm, 1994, págs. 181-202).

• الاستحمام والاغتسال: الحصول على اللوازم واستخدامها؛ وغسل أجزاء الجسم بالصابون وشطفها وتجفيفها، والحفاظ على الوضعية في الحمّام، والانتقال إلى حوض الاستحمام والخروج منه.
• العناية بالأمعاء والمثانة: تشمل التحكم المقصود الكامل في حركات الأمعاء والمثانة البولية، واستخدام المعدات أو الوسائل اللازمة للتحكم في المثانة عند الحاجة.
• ارتداء الملابس: اختيار الملابس والإكسسوارات المناسبة للوقت من اليوم والطقس والمناسبة؛ وإحضار الملابس من مكان حفظها، وارتداؤها وخلعها بالتسلسل؛ وربط الملابس والأحذية وضبطها، وتركيب الأجهزة الشخصية أو الأطراف الصناعية أو الأجهزة التقويمية ونزعها.
• الأكل: «القدرة على الاحتفاظ بالطعام أو السائل في الفم والتعامل معه وبلعه؛ وعادةً ما يُستخدم الأكل والبلع بالتبادل» (AOTA, 2008).
• التغذية: «هي عملية تحضير الطعام [أو السائل] وتنظيمه ونقله من الطبق أو الكوب إلى الفم؛ ويُسمى أحيانًا التغذية الذاتية» (AOTA, 2007).
• التنقل الوظيفي: الانتقال من وضعية أو مكان إلى آخر (أثناء أداء الأنشطة اليومية)، مثل التحرك في السرير، والتحرك بالكرسي المتحرك، وعمليات الانتقال (مثلًا: الكرسي المتحرك، والسرير، والسيارة، وحوض الاستحمام، والمرحاض، وحوض الاستحمام/الدش، والكرسي، والأرضية). ويشمل المشي الوظيفي وحمل الأشياء.
• العناية بأجهزة الرعاية الشخصية: استخدام أدوات العناية الشخصية وتنظيفها وصيانتها، مثل المعينات السمعية، والعدسات اللاصقة، والنظارات، والأجهزة التقويمية، والأطراف الصناعية، والمعدات المكيّفة، ووسائل منع الحمل والوسائل الجنسية.
• النظافة والعناية الشخصية: الحصول على اللوازم واستخدامها؛ وإزالة شعر الجسم (مثلًا باستخدام أمواس الحلاقة، والملاقط، والمستحضرات)؛ ووضع مستحضرات التجميل وإزالتها؛ وغسل الشعر وتجفيفه وتمشيطه وتصفيفه وتسريحه وقصّه، والعناية بالأظافر (اليدين والقدمين)؛ والعناية بالبشرة والأذنين والعينين والأنف؛ ووضع مزيل العرق؛ وتنظيف الفم وتفريش الأسنان واستخدام خيط الأسنان، أو نزع الأجهزة التقويمية والأطراف الصناعية السنية وتنظيفها وتركيبها.
• النشاط الجنسي: المشاركة في الأنشطة التي تسعى إلى الإشباع الجنسي.
• استخدام المرحاض والنظافة فيه: الحصول على اللوازم واستخدامها؛ والتعامل مع الملابس، والحفاظ على الوضعية على المرحاض، والانتقال إلى وضعية استخدامه والخروج منها؛ وتنظيف الجسم؛ والعناية باحتياجات الحيض واحتياجات التحكم في الإخراج (بما في ذلك التعامل مع القثاطير وفغر القولون والتحاميل).

أنشطة الحياة اليومية الأداتية (AIVD)

أنشطة لدعم الحياة اليومية في المنزل والمجتمع، تتطلب غالبًا تفاعلات أكثر تعقيدًا من تلك المستخدمة في أنشطة العناية الذاتية ضمن أنشطة الحياة اليومية.

• رعاية الآخرين (بما في ذلك اختيار مقدمي الرعاية والإشراف عليهم): تنظيم رعاية الآخرين أو الإشراف عليها أو تقديمها.
• رعاية الحيوانات الأليفة: تنظيم رعاية الحيوانات الأليفة وحيوانات الخدمة أو الإشراف عليها أو تقديمها.
• تيسير تربية الأطفال: تقديم الرعاية والإشراف لدعم الاحتياجات النمائية للطفل.
• إدارة التواصل: إرسال المعلومات واستقبالها وتفسيرها باستخدام مجموعة متنوعة من الأنظمة والمعدات، بما في ذلك أدوات الكتابة، والهواتف، والآلات الكاتبة، ومسجّلات الصوت والصورة، والحواسيب، ولوحات التواصل، وأضواء النداء، وأنظمة الطوارئ، وآلات الكتابة بطريقة برايل، ومعدات الاتصال للصم، وأنظمة التواصل المعزّز (AAC)، والمساعدات الرقمية الشخصية.
• التنقل في المجتمع: التنقل في المجتمع واستخدام وسائل النقل العامة أو الخاصة، مثل القيادة، والمشي، وركوب الدراجة، أو استخدام الحافلة أو سيارة الأجرة أو غيرها من أنظمة النقل.
• إدارة الشؤون المالية: إدارة الموارد المالية، بما في ذلك طرق المعاملات المالية البديلة، وتخطيط الأموال واستخدامها لتحقيق أهداف قصيرة وطويلة المدى.
• إدارة الصحة والحفاظ عليها: تطوير روتين للصحة وتعزيز الرفاهية وإدارته والحفاظ عليه، مثل الصحة البدنية، والتغذية، والحد من السلوكيات الخطرة على الصحة، وروتين تناول الأدوية.
• تأسيس المنزل وإدارته: الحصول على الممتلكات الشخصية والمنزلية والحفاظ عليها، وصيانة البيئة المنزلية (مثلًا: المنزل، والفناء، والحديقة، والأجهزة المنزلية، والمركبات)، بما في ذلك صيانة الأغراض الشخصية وإصلاحها (الملابس والأدوات المنزلية) ومعرفة كيفية طلب المساعدة أو بمن يُتصل.
• إعداد الطعام والتنظيف: تخطيط وجبات متوازنة ومغذية وإعدادها وتقديمها؛ وتنظيف الطعام والأواني بعد الوجبات.
• الحفاظ على السلامة والاستجابة للطوارئ: معرفة إجراءات الوقاية وتطبيقها للحفاظ على بيئة آمنة، والتعرّف على المواقف الخطرة غير المتوقعة والمفاجئة؛ والمبادرة بإجراء عاجل للحد من التهديد للصحة والسلامة.
• التسوق: إعداد قائمة المشتريات (المواد الغذائية وغيرها)، واختيار السلع وشرائها ونقلها؛ واختيار طريقة الدفع، وإتمام المعاملات المالية.

التعليم

يشمل الأنشطة اللازمة للتعلم والمشاركة في البيئة.

• المشاركة في التعليم النظامي: تشمل فئات المشاركة الأكاديمية (مثل الرياضيات والقراءة والعمل للحصول على درجة أو شهادة)، وغير الأكاديمية (مثل الاستراحة، والمقصف، والممرات)، واللامنهجية (مثل الرياضة، والفرقة الموسيقية، والتشجيع، والرقص)، والمهنية (ما قبل المهنية والمهنية/الاحترافية).
• استكشاف الاحتياجات التعليمية غير النظامية أو الاهتمامات الشخصية (بما يتجاوز التعليم النظامي): تحديد الموضوعات وطرق الحصول على المعلومات أو المهارات في الموضوعات المحددة.
• المشاركة في التعليم الشخصي غير النظامي: المشاركة في الدروس والبرامج والأنشطة التي تقدّم التعليم/التدريب في مجالات الاهتمام المحددة.

العمل

يشمل الأنشطة اللازمة للمشاركة في عمل مأجور أو في أنشطة تطوعية (Mosey, 1996, p. 341).

• الاهتمامات والأنشطة المتعلقة بالبحث عن عمل: تحديد فرص العمل واختيارها بناءً على موارد الشخص وقيوده وتفضيلاته ونفوره المتعلق بالعمل (adaptado de Mosey, 1996, p. 342).
• البحث عن عمل والحصول عليه: تحديد فرص العمل والتقدم إليها؛ وإكمال مواد الطلب وتقديمها ومراجعتها؛ والاستعداد للمقابلات؛ والمشاركة في المقابلات والمتابعة اللاحقة؛ ومناقشة مزايا العمل؛ وإتمام المفاوضات.
• الأداء في العمل/الوظيفة: الأداء في العمل، بما في ذلك مهارات العمل وأنماطه؛ وإدارة الوقت؛ والعلاقات مع الزملاء والمديرين والعملاء؛ وإنشاء المنتجات والخدمات وإنتاجها وتوزيعها؛ وبدء الأعمال والحفاظ عليها وإنهاؤها؛ والالتزام بقواعد العمل وإجراءاته.
• الاستعداد للتقاعد والتكيّف معه: تحديد القدرات، وتطوير الاهتمامات والمهارات، واختيار الأنشطة المهنية المناسبة
• استكشاف العمل التطوعي: تحديد القضايا أو المنظمات أو الفرص المجتمعية لـ«العمل» غير المأجور بما يتناسب مع القدرات والاهتمامات الشخصية والموقع والوقت المتاح.
• المشاركة بوصفه متطوعًا: أداء «عمل» غير مأجور لصالح القضايا أو المنظمات أو المرافق المختارة.

اللعب

«أي نشاط منظم أو عفوي يوفّر المتعة أو التسلية أو الترفيه» (Parham y Fazio, 1997, p. 252).

• استكشاف اللعب: تحديد أنشطة اللعب المناسبة، والتي قد تشمل اللعب الاستكشافي، واللعب التدريبي، واللعب التخيلي أو الإيهامي، واللعب بالقواعد، واللعب البنائي، واللعب الرمزي.
• المشاركة في اللعب: المشاركة في اللعب؛ والحفاظ على التوازن بين اللعب ومجالات الانشغال الأخرى؛ والحصول على الألعاب والمعدات واللوازم واستخدامها والحفاظ عليها على النحو المناسب.

الترفيه أو وقت الفراغ

«نشاط غير إلزامي ذو دافع ذاتي، يُشارك فيه خلال وقت اختياري أو حر، أي وقت غير مخصص لانشغالات إلزامية مثل العمل أو العناية الذاتية أو النوم» (Parham y Fazio, 1997, p. 250).

• استكشاف الترفيه: تحديد الاهتمامات والمهارات والفرص وأنشطة الترفيه المناسبة.
• المشاركة في الترفيه: تخطيط أنشطة ترفيهية مناسبة والمشاركة فيها؛ والحفاظ على التوازن بين أنشطة الترفيه ومجالات الانشغال الأخرى؛ والحصول على المعدات واللوازم واستخدامها والحفاظ عليها، بحسب الحاجة.

المشاركة الاجتماعية

«أنماط سلوك منظمة تميّز فردًا ما أو موقعًا معينًا داخل نظام اجتماعي ويُتوقع منه» (Mosey, 1996, p. 340).

• المشاركة في المجتمع: المشاركة في أنشطة تؤدي إلى تفاعل ناجح على مستوى المجتمع (أي الحي، والجوار، والمنظمات، والعمل، والمدرسة).
• المشاركة في الأسرة: المشاركة في «[الأنشطة التي تؤدي إلى] تفاعل ناجح في الأدوار الأسرية المطلوبة و/أو المرغوبة» (Mosey, 1996, p. 340).
• المشاركة مع الأقران والأصدقاء: المشاركة في أنشطة على مستويات مختلفة من الحميمية، بما في ذلك المشاركة في الأنشطة الجنسية المرغوبة.

تتناول NeuronUP إعادة تأهيل أنشطة الحياة اليومية بطريقة إجرائية، دون أن تكون أقل إيكولوجية.

الهدف هو زيادة استقلالية الأشخاص المصابين بإصابة دماغية أو الحفاظ عليها عند مستوى أمثل. وتدمج NeuronUP خصائص العلاج الوظيفي وعلم النفس العصبي، عبر إجراء تحليل شامل للأنشطة التي تشكّل هذين المجالين، دون إغفال التحليل المفصل للعمليات العصبية النفسية المشاركة فيها. والغاية هي وضع تصنيف مناسب لمستويات تعقيد المهام. تتناول NeuronUP إعادة تأهيل أنشطة الحياة اليومية بطريقة إجرائية، دون أن تكون أقل إيكولوجية. فنحن ندمج أشياء من الحياة اليومية في محاكيات يستخدمها الأشخاص للتدرب على استعمالها وعلى التسلسلات التي يجب تنفيذها لاستخدامها. وتدرّب المحاكيات على استخدام الأشياء اليومية في بيئة رقمية، ما يتيح اكتساب استراتيجيات للحل في سياق حقيقي. ويمثّل التحليل الوظيفي للتسلسلات المكوّنة لأنشطة الحياة اليومية أولويتنا.

المهارات الاجتماعية

وفقًا لـBeauchamp & Anderson (2010)، يجب دمج المهارات الاجتماعية في إطار شامل يضم المسائل العصبية البيولوجية والمهارات الاجتماعية المعرفية التي تقوم عليها الوظيفة الاجتماعية، وكذلك العوامل الداخلية والخارجية التي تعدّل تلك المهارات. ويمكننا اعتبار المهارات الاجتماعية تطبيقًا للإدراك الاجتماعي في سياق اجتماعي، وهي في هذه الحالة سلوكيات واستراتيجيات تصدر لبدء سلوكيات فعّالة أو الحفاظ عليها.

يرى Parsons & Mitchell (2002) أن هناك طريقتين رئيسيتين لتعزيز المهارات الاجتماعية:

• التدريب على مجموعات سلوكية منظمة في تفاعل فردي (واحد لواحد). وهو فعّال جدًا في تعليم الأشخاص سلوكيات أو مهارات جديدة، لكن أحيانًا تظهر مشكلات في تعميم ما تعلّموه على مهام جديدة.
• التدخل في البيئات الطبيعية للأشخاص، مثل المنزل أو العمل.

يتمثل الهدف في قسم «المهارات الاجتماعية» في NeuronUP في تطوير نظام يمكن دمجه في سياقات مختلفة. وقد ركزنا حتى الآن على جوانب الإدراك الاجتماعي (وهي متطلب مسبق لتدريب بعض جوانب المهارات الاجتماعية). ونقدّم تغذية راجعة فورية أساسية، لكن فكرتنا المستقبلية هي تخصيصها بإظهار العواقب.

تتطلب المهارات الاجتماعية التعامل مع عدم اليقين، وتنطوي على المرونة في التدريب على المواقف. والنشاط المثالي في المهارات الاجتماعية هو الذي يعدّل التغذية الراجعة بناءً على استجابات المرضى.

ترتبط المهارات الاجتماعية ارتباطًا مباشرًا بجودة الحياة، ويجب أن يكون العلاج شاملًا. ولذلك يجب أن نوفّر مجموعة واسعة من السياقات التي تتطلب عمليات عصبية نفسية متنوعة ومتدرجة. وستتطلب هذه العمليات، عند تطبيقها على سياق اجتماعي، آليات عصبية متشابكة على امتداد الدماغ. والمحتويات المحددة التي تُتناول في هذا المجال هي تلك التي لم تُدرج في العمليات العصبية النفسية الأخرى في المنصة:

• الجوانب المكانية (proxemic) للتفاعل الاجتماعي.
• الجوانب شبه اللغوية للتواصل.
• الإدراك الاجتماعي المعقد.
• جوانب المحادثة مثل الموضوعات المناسبة للتواصل.
• الكف السلوكي المطبَّق على الأحداث الاجتماعية.
• أدوات وأنشطة تنطوي على سياقات متغيرة.
• التدريب ما وراء المعرفي المطبَّق على المواقف الاجتماعية.

المراجع

Adolphs, R. (2001). The neurobiology of social cognition. Current opinion in neurobiology, 11(2), 231-239.

Akinwuntan, A. E., Wachtel, J., & Rosen, P. N. (2012). Driving Simulation for Evaluation and Rehabilitation of Driving After strokes. Journal of strokes and Cerebrovascular Diseases, 21(6), 478-486. doi:10.1016/j.jstrokescerebrovasdis.2010.12.001

Alexander, G. E., DeLong, M. R. & Strick, P. L. (1986) Parallel Organization of Functionally Segregated Circuits Linking Basal Ganglia and Cortex. Annual Review of Neuroscience, Vol. 9: 357-381

Allen, L., Mehta, S., McClure, J., & Teasell, R. (2012). Therapeutic Interventions for Aphasia Initiated More than Six Months Post strokes: A Review of the Evidence. Topics in strokes Rehabilitation, 19(6), 523-535. doi:10.1310/tsr1906-523

Alm, N., Astell, A., Ellis, M., Dye, R., Gowans, G., & Campbell, J. (2004). A cognitive prosthesis and communication support for people with dementia. Neuropsychological Rehabilitation, 14(1-2), 117-134. doi:10.1080/09602010343000147

Alvarez, V. A., & Sabatini, B. L. (2007). Anatomical and physiological plasticity of dendritic spines. Annual review of neuroscience, 30, 79-97. doi:10.1146/annurev.neuro.30.051606.094222

Arroyo-Anlló, E. M., Díaz-Marta, J. P., & Sánchez, J. C. (2012). Técnicas de rehabilitación neuropsicológica en demencias: hacia la ciber-rehabilitación neuropsicológica. Pensamiento Psicológico, 10(1), 107-127.

Assistive technology:  Matching device and consumer for successful rehabilitation. (2002) (Vol. xiii). Washington,  DC,  US: American Psychological Association.

Ayres, K. M., Langone, J., Boon, R. T., & Norman, A. (2006). Computer-Based Instruction for Purchasing Skills. Education and Training in Developmental Disabilities, 41(3), 253-263.

Baddeley, A. (2007). Working memory, thought, and action (Vol. xviii). New York,  NY,  US: Oxford University Press.

Baddeley, A. D. (1999). Essentials of human memory (Vol. xi). Hove,  England: Psychology Press/Taylor & Francis (UK).

Badre, D. (2008) Cognitive control, hierarchy, and the rostro–caudal organization of the frontal lobes. Trends in Cognitive Sciences, Vol. 12, Issue 5: 193-200

Badre, D. & D´Esposito, M. (2009) Is the rostro-caudal axis of the frontal lobe hierarchical? Nat Rev Neuroscience, Vol. 10, Issue 9: 659-669

Banich, M.T. (2004). Cognitive Neuroscience and Neuropsychology (second edition). Boston: Houghton-Mifflin.

Barker-Collo, S. L., Feigin, V. L., Lawes, C. M. M., Parag, V., Senior, H., & Rodgers, A. (2009). Reducing attention Deficits After strokes Using attention Process Training A Randomized Controlled Trial. strokes, 40(10), 3293-3298. doi:10.1161/strokesAHA.109.558239

Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a «theory of mind»? Cognition, 21(1), 37-46. Basak, C., Boot, W. R., Voss, M. W., & Kramer, A. F. (2008). Can training in a realtime strategy video game attenuate cognitive decline in older adults? Psychology and aging, 23(4), 765-777. doi:10.1037/a0013494

Beauchamp, M. H., & Anderson, V. (2010). SOCIAL: An Integrative Framework for the Development of Social Skills. Psychological Bulletin, 136(1), 39-64.

Beaumont, R., & Sofronoff, K. (2008). A multi-component social skills intervention for children with Asperger syndrome: The Junior Detective Training Program. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(7), 743- 753. doi:10.1111/j.1469-7610.2008.01920.x

Benedet Alvarez, M. J. (2002). Fundamento teórico y metodológico de la neuropsicologia cognitiva. IMSERSO

Ben-Yishay, Y., Piasetsky, E., and Rattok, J. A (1987) Systematic Method for Ameliorating Disorders in Basic attention. In: Meier, M., Benton, A., and Diller, L., (Ed.), Neuropsychological Rehabilitation. (pp. 165-181). The Guilford Press, New York.

Bergman, M. M. (2002). The benefits of a cognitive orthotic in brain injury rehabilitation. The Journal of head trauma rehabilitation, 17(5), 431-445.

Bergquist, T., Gehl, C., Mandrekar, J., Lepore, S., Hanna, S., Osten, A., & Beaulieu, W. (2009). The effect of internet-based cognitive rehabilitation in persons with memory impairments after severe traumatic brain injury. Brain Injury, 23(10), 790-799. doi:10.1080/02699050903196688

Berlucchi, G. (2011). Brain plasticity and cognitive neurorehabilitation. Neuropsychological rehabilitation, 21(5), 560-578. doi:10.1 080/09602011.2011.573255 Bernabeu M., Roig T. (1999). La rehabilitación del traumatismo craneoencefálico: un enfoque rehabilitador. Barcelona. Fundació Institut Guttmann.

Bernard-Opitz, V., Sriram, N., & NakhodaSapuan, S. (2001). Enhancing social problem solving in children with autism and normal children through computer-assisted instruction. Journal of autism and developmental disorders, 31(4), 377-384.

Bonder, B., Haas, V. D. B., & Wagner, M. B. (2008). Functional Performance in Older Adults (3rd Revised edition.). F.A. Davis Company

Boot, W. R., Kramer, A. F., Simons, D. J., Fabiani, M., & Gratton, G. (2008). The effects of video game playing on attention, memory, and executive control. Acta Psychologica, 129(3), 387-398. doi:10.1016/j.actpsy.2008.09.005

Borghese, N. A., Bottini, G., & Sedda, A. (2013). Videogame Based Neglect Rehabilitation: A Role for Spatial Remapping and Multisensory Integration? Frontiers in Human Neuroscience, 7. doi:10.3389/fnhum.2013.00116

Boyke, J., Driemeyer, J., Gaser, C., Büchel, C., & May, A. (2008). Training-Induced Brain Structure Changes in the Elderly. The Journal of Neuroscience, 28(28), 7031-7035. doi:10.1523/JNEUROSCI.0742-08.2008

Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. & Ruano, A. (Eds.) Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica. (2011). Barcelona: Masson.

Burgess, P. W., Alderman, N., Forbes, C., Costello, A., M-A.coates, L., Dawson, D. R., … Channon, S. (2006). The case for the development and use of measures of executive function in experimental and clinical neuropsychology.Journal of the International Neuropsychological Society, 12(02), 194- 209.

Buxbaum, L. J., & Coslett, H. (2001). Specialised structural descriptions for human body parts: Evidence from autotopagnosia. Cognitive Neuropsychology, 18(4), 289-306. doi:10.1080/02643290126172

Buxbaum, L. J., Haaland, K. Y., Hallett, M., Wheaton, L., Heilman, K. M., Rodriguez, A., & Rothi, L. J. G. (2008). Treatment of Limb Apraxia. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 87(2), 149-161. doi:10.1097/PHM.0b013e31815e6727

Caglio, M., Latini-Corazzini, L., D’Agata, F., Cauda, F., Sacco, K., Monteverdi, S., … Geminiani, G. (2012). Virtual navigation for memory rehabilitation in a traumatic brain injured patient. Neurocase, 18(2), 123-131. do i:10.1080/13554794.2011.568499

Caglio, Marcella, Latini-Corazzini, L., D’agata, F., Cauda, F., Sacco, K., Monteverdi, S., … Geminiani, G. (2009). Video game play changes spatial and verbal memory: rehabilitation of a single case with traumatic brain injury. Cognitive Processing, 10(2), 195-197. doi:10.1007/s10339-009-0295-6

Cameirão, M. S., Bermúdez I Badia, S., Duarte Oller, E., & Verschure, P. F. M. J. (2009). The rehabilitation gaming system: a review. Studies in health technology and informatics, 145, 65-83.

Cassavaugh, N. D., & Kramer, A. F. (2009). Transfer of computer-based training to simulated driving in older adults. Applied Ergonomics, 40(5), 943-952. doi:10.1016/j.apergo.2009.02.001

Cattaneo, L., & Rizzolatti, G. (2009). The mirror neuron system. Archives of neurology, 66(5), 557-560. doi:10.1001/archneurol.2009.41

Cernich, PhD, S. M. K., PhD, K. L. M., & PhD, P. B. R. (2010). Cognitive Rehabilitation in Traumatic Brain Injury. Current Treatment Options in Neurology, 12(5), 412-423. doi:10.1007/s11940-010-0085-6

Cha, Y.-J., & Kim, H. (2013). Effect of computer-based cognitive rehabilitation (CBCR) for people with strokes: A systematic review and meta-analysis. NeuroRehabilitation, 32(2), 359-368. doi:10.3233/NRE-130856

Cho, B.-H., Ku, J., Jang, D. P., Kim, S., Lee, Y. H., Kim, I. Y., … Kim, S. I. (2002). The Effect of Virtual Reality Cognitive Training for attention Enhancement. CyberPsychology & Behavior, 5(2), 129-137. doi:10.1089/109493102753770516

Christensen, A.-L., & Uzzell, B. P. (2000). International Handbook of Neuropsychological Rehabilitation. Springer.

Cicerone, K D, Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D. M., Malec, J. F., Bergquist, T. F., … Morse, P. A. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(12), 1596-1615. doi:10.1053/apmr.2000.19240

Cicerone, Keith D, Langenbahn, D. M., Braden, C., Malec, J. F., Kalmar, K., Fraas, M., … Ashman, T. (2011). Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of physical medicine and rehabilitation, 92(4), 519- 530. doi:10.1016/j.apmr.2010.11.015

Cihak, D. F., Kessler, K., & Alberto, P. A. (2008). Use of a Handheld Prompting System to Transition Independently through Vocational Tasks for Students with Moderate and Severe intellectual disabilities. Education and Training in Developmental Disabilities, 43(1), 102-110.

Cipriani, G., Bianchetti, A., & Trabucchi, M. (2006). Outcomes of a computer-based cognitive rehabilitation program on Alzheimer’s disease patients compared with those on patients affected by mild cognitive impairment. Archives of Gerontology and Geriatrics, 43(3), 327-335. doi:10.1016/j.archger.2005.12.003

Cohene, T., Baecker, R., & Marziali, E. (2005). Designing Interactive Life Story Multimedia for a Family Affected by Alzheimer’s Disease: A Case Study. En Proceedings of ACM CHI (pp. 2–7).

Cole, E. (1999). Cognitive prosthetics: an overview to a method of treatment. NeuroRehabilitation, 12(1), 39-51.

Cole, E., Ziegmann, M., Wu, Y., Yonker, V., Gustafson, C., & Cirwithen, S. (2000). Use of “therapist-friendly” tools in cognitive assistive technology and telerehabilitation. In: Proceedings of the RESNA 2000 Annual Conference: Technology for the New Millennium, June 28-July 2, 2000, Omni Rosen Hotel, Orlando, Florida (p. 31). RESNA Press.

Conway, A. R. A., Kane, M. J., & Engle, R. W. (2003). Working memory capacity and its relation to general intelligence. Trends in cognitive sciences, 7(12), 547-552.

Cook, D. A. (2005). The research we still are not doing: an agenda for the study of computer-based learning. Academic medicine: journal of the Association of American Medical Colleges, 80(6), 541-548.

Cook, D. A. (2012). Revisiting cognitive and learning styles in computer-assisted instruction: not so useful after all. Academic medicine: journal of the Association of American Medical Colleges, 87(6), 778-784. doi:10.1097/ ACM.0b013e3182541286

Corbetta, M., Patel, G., & Shulman, G. L. (2008). The reorienting system of the human brain: from environment to theory of mind. Neuron, 58(3), 306-324. doi:10.1016/j.neuron.2008.04.017

Craik, F. I. M., & Lockhart, R. S. (1972). Levels of processing: A framework for memory research. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 11(6), 671-684. doi:10.1016/ S0022-5371(72)80001-X

Crete-Nishihata, M., Baecker, R. M., Massimi, M., Ptak, D., Campigotto, R., Kaufman, L. D., … Black, S. E. (2012). Reconstructing the Past: Personal memory Technologies Are Not Just Personal and Not Just for memory. Human–Computer Interaction, 27(1-2), 92-123. doi:10.1080/07370024.2012.656062

Cubelli, R., Marchetti, C., Boscolo, G., & Della Sala, S. (2000). Cognition in Action: Testing a Model of Limb Apraxia. Brain and Cognition, 44(2), 144-165. doi:10.1006/ brcg.2000.1226

Cuevas, H. M., Fiore, S. M., & Oser, R. L. (2002). Scaffolding cognitive and metacognitive processes in low verbal ability learners: Use of diagrams in computer-based training environments. Instructional Science, 30(6), 433-464. doi:10.1023/A:1020516301541

Damasio, A. R. (1989). The Brain Binds Entities and Events by Multiregional Activation from Convergence Zones. Neural Computation, 1(1), 123-132. doi:10.1162/ neco.1989.1.1.123

Damasio, A.R. & Damasio, H. (1992), Cerebro y Lenguaje. Investigación y Ciencia, 194, 59-66.

Das Nair, R., Ferguson, H., Stark, D. L., & Lincoln, N. B. (2012). memory Rehabilitation for people with multiple sclerosis . Cochrane database of systematic reviews (Online), 3, CD008754. doi:10.1002/14651858. CD008754.pub2

Deng, W., Aimone, J. B., & Gage, F. H. (2010). New neurons and new memories: how does adult hippocampal neurogenesis affect learning and memory? Nature reviews. Neuroscience, 11(5), 339-350. doi:10.1038/nrn2822

Dennis, N. A., & Cabeza, R. (2011). Agerelated dedifferentiation of learning systems: an fMRI study of implicit and explicit learning. Neurobiology of aging, 32(12), 2318. e17-2318.e30. doi:10.1016/j.neurobiolaging.2010.04.004

Deutsch, J. E., Merians, A. S., Adamovich, S., Poizner, H., & Burdea, G. C. (2004). Development and application of virtual reality technology to improve hand use and gait of individuals post-strokes. Restorative neurology and neuroscience, 22(3-5), 371-386.

Dobkin, B. H. (2005). Rehabilitation after strokes. New England Journal of Medicine, 352(16), 1677-1684. doi:10.1056/NEJMcp043511

Dobkin, B. H. (2007). Brain–computer interface technology as a tool to augment plasticity and outcomes for neurological rehabilitation. The Journal of Physiology, 579(3), 637–642. doi:10.1113/jphysiol.2006.123067

Dosenbach, N. U. F., Fair, D. A., Cohen, A. L., Schlaggar, B. L., & Petersen, S. E. (2008). A dual-networks architecture of top-down control. Trends in cognitive sciences, 12(3), 99- 105. doi:10.1016/j.tics.2008.01.001

Dye, M. W. G., Green, C. S., & Bavelier, D. (2009). The development of attention skills in action video game players. Neuropsychologia, 47(8–9), 1780-1789. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2009.02.002

Edelman, G. M., & Gally, J. A. (2001). Degeneracy and complexity in biological systems. Proceedings of the National Academy of Sciences, 98(24), 13763-13768. doi:10.1073/ pnas.231499798

Edmans, J. A., Webster, J., & Lincoln, N. B. (2000). A comparison of two approaches in the treatment of perceptual problems after strokes. Clinical Rehabilitation, 14(3), 230-243. doi:10.1191/026921500673333145

Ehlhardt, L. A., Sohlberg, M. M., Glang, A., & Albin, R. (2005). TEACH-M: A pilot study evaluating an instructional sequence for persons with impaired memory and executive functions. Brain injury: [BI], 19(8), 569-583

Ellis, A. W., & Young, A. W. (1996). Human Cognitive Neuropsychology: A Textbook with Readings. Psychology Press.

Eriksson, P. S., Perfilieva, E., Björk-Eriksson, T., Alborn, A. M., Nordborg, C., Peterson, D. A., & Gage, F. H. (1998). Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature medicine, 4(11), 1313-1317. doi:10.1038/3305 Farah, M. (2004). Visual agnosia. MIT Press.

Fasotti, L., Kovacs, F., Eling, P. A. T. M., & Brouwer, W. H. (2000). Time Pressure Management as a Compensatory Strategy Training after Closed Head Injury. Neuropsychological Rehabilitation, 10(1), 47-65. doi:10.1080/096020100389291

Faucounau, V., Wu, Y. H., Boulay, M., De Rotrou, J., & Rigaud, A. S. (2010). Cognitive intervention programmes on patients affected by Mild Cognitive Impairment: a promising intervention tool for MCI? The journal of nutrition, health & aging, 14(1), 31-35.

Fink, R., Brecher, A., Sobel, P., & Schwartz, M. (2005). Computer-assisted treatment of word retrieval deficits in aphasia. Aphasiology, 19(10-11), 943-954. doi:10.1080/02687030544000155

Flavia, M., Stampatori, C., Zanotti, D., Parrinello, G., & Capra, R. (2010). Efficacy and specificity of intensive cognitive rehabilitation of attention and executive functions in multiple sclerosis . Journal of the Neurological Sciences, 288(1–2), 101-105. doi:10.1016/j. jns.2009.09.024

Flnkel, S. I., & Yesavage, J. A. (1989). Learning mnemonics: A preliminary evaluation of a computer-aided instruction package for the elderly. Experimental Aging Research, 15(4), 199-201. doi:10.1080/03610738908259776

Fox, M. D., Snyder, A. Z., Vincent, J. L., Corbetta, M., Essen, D. C. V., & Raichle, M. E. (2005). The human brain is intrinsically organized into dynamic, anticorrelated functional networks. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 102(27), 9673-9678. doi:10.1073/ pnas.0504136102

Fredericks J.A.M. (1969) The agnosias. In: Bruin, G. W. (Ed.) Handbook of Clinical Neurology. Vol. 3 Amsterdam: Nother-Holland Friedman, N P, & Miyake, A. (2000). Differential roles for visuospatial and verbal working memory in situation model construction. Journal of experimental psychology. General, 129(1), 61-83.

Friedman, Naomi P, Miyake, A., Corley, R. P., Young, S. E., Defries, J. C., & Hewitt, J. K. (2006). Not all executive functions are related to intelligence. Psychological science, 17(2), 172- 179. doi:10.1111/j.1467-9280.2006.01681.x

Fuchs, E., & Gould, E. (2000). In vivo neurogenesis in the adult brain: regulation and functional implications. European Journal of Neuroscience, 12(7), 2211–2214. doi:10.1046/ j.1460-9568.2000.00130.x

Furniss, F., Lancioni, G., Rocha, N., Cunha, B., Seedhouse, P., Morato, P., & O’Reilly, M. F. (2001). VICAID: Development and evaluation of a palmtop-based job aid for workers with severe developmental disabilities. British Journal of Educational Technology, 32(3), 277– 287. doi:10.1111/1467-8535.00198

Fuster, J. M. (2004). Upper processing stages of the perception–action cycle. Trends in Cognitive Sciences, 8(4), 143-145. doi:10.1016/j. tics.2004.02.004

Gathercole, S. E., & Alloway, T. (s. f.). Practitioner review: Short-term and working memory impairments in neurodevelopmental disorders : diagnosis and remedial support. Journal of child psychology and psychiatry and allied disciplines, 47(1), 4-15.

Ge, S., Sailor, K. A., Ming, G., & Song, H. (2008). Synaptic integration and plasticity of new neurons in the adult hippocampus. The Journal of Physiology, 586(16), 3759-3765. doi:10.1113/jphysiol.2008.155655

Gentry, T. (2008). PDAs as Cognitive Aids for People With multiple sclerosis . The American Journal of Occupational Therapy, 62(1), 18-27. doi:10.5014/ajot.62.1.18

Gentry, T., Wallace, J., Kvarfordt, C., & Lynch, K. B. (2008). Personal digital assistants as cognitive aids for individuals with severe traumatic brain injury: a communitybased trial. Brain injury: [BI], 22(1), 19-24. doi:10.1080/02699050701810688

Gillespie, A., Best, C., & O’Neill, B. (2012). Cognitive function and assistive technology for cognition: a systematic review. Journal of the International Neuropsychological Society: JINS, 18(1), 1-19. doi:10.1017/ S1355617711001548

Gillette, Y., & Depompei, R. (2008). Do PDAs enhance the organization and memory skills of students with cognitive disabilities? Psychology in the Schools, 45(7), 665–677. doi:10.1002/pits.20316

Ginarte-Arias, Y. (2002). [Cognitive rehabilitation. Theoretical and methodological aspects]. Revista de neurología, 35(9), 870-876.

Glisky, E. L., Schacter, D. L., & Tulving, E. (1986). Computer learning by memory-impaired patients: Acquisition and retention of complex knowledge. Neuropsychologia, 24(3), 313-328. doi:10.1016/0028-3932(86)90017-5

Goldsmith, T. R., & LeBlanc, L. A. (2004). Use of Technology in Interventions for Children with Autism. Journal of Early and Intensive Behavior Intervention, 1(2), 166-178.

Gordon, W. A., Hibbard, M. R., Egelko, S., Diller, L., Shaver, M. S., Lieberman, A., & Ragnarsson, K. (1985). Perceptual remediation in patients with right brain damage: a comprehensive program. Archives of physical medicine and rehabilitation, 66(6), 353-359.

Gorman, P., Dayle, R., Hood, C.-A., & Rumrell, L. (2003). Effectiveness of the ISAAC cognitive prosthetic system for improving rehabilitation outcomes with neurofunctional impairment. NeuroRehabilitation, 18(1), 57-67.

Green, C. S., & Bavelier, D. (2003). Action video game modifies visual selective attention. Nature, 423(6939), 534-537. doi:10.1038/nature01647

Gross, C. G. (2000). Neurogenesis in the adult brain: death of a dogma. Nature Reviews Neuroscience, 1(1), 67-73. doi:10.1038/35036235

Grynszpan, O., Perbal, S., Pelissolo, A., Fossati, P., Jouvent, R., Dubal, S., & Perez-Diaz, F. (2010). Efficacy and specificity of computer-assisted cognitive remediation in schizophrenia: a meta-analytical study. Psychological Medicine, 41(01), 163-173. doi:10.1017/ S0033291710000607

Hall, T. E., Hughes, C. A., & Filbert, M. (2000). Computer Assisted Instruction in Reading for Students with Learning Disabilities: A Research Synthesis. Education and Treatment of Children, 23(2), 173-93.

Hasselbring, T. S., & Bausch, M. E. (2006). Assistive Technologies for Reading. Educational Leadership, 63(4), 72-75.

Hermanutz, M., & Gestrich, J. (1991). Computer-assisted attention training in schizophrenics. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 240(4-5), 282-287. doi:10.1007/BF02189541

Hofmann, M., Rösler, A., Schwarz, W., Müller-Spahn, F., Kräuchi, K., Hock, C., & Seifritz, E. (2003). Interactive computertraining as a therapeutic tool in Alzheimer’s disease. Comprehensive Psychiatry, 44(3), 213- 219. doi:10.1016/S0010-440X(03)00006-3

Humphreys, G. W., & Riddoch, M. J. (2006). Features, objects, action: The cognitive neuropsychology of visual object processing, 1984-2004. Cognitive neuropsychology, 23(1), 156-183. doi:10.1080/02643290542000030

Iacoboni, M. & Dapretto, M. (2006) The mirror Neuron System and the consequences of its dysfunction. Nat Rev Neuroscience, 7(12):942-951

Jak, A. J., Seelye, A. M., & Jurick, S. M. (2013). Crosswords to computers: a critical review of popular approaches to cognitive enhancement. Neuropsychology review, 23(1), 13-26. doi:10.1007/s11065-013-9226-5

Jiang, L., Guan, C., Zhang, H., Wang, C., & Jiang, B. (2011). Brain computer interface based 3D game for attention training and rehabilitation. En 2011 6th IEEE Conference on Industrial Electronics and Applications (ICIEA) (pp. 124-127). Presentado en 2011 6th IEEE Conference on Industrial Electronics and Applications (ICIEA). doi:10.1109/ ICIEA.2011.5975562

Jobe, J. B., Smith, D. M., Ball, K., Tennstedt, S. L., Marsiske, M., Willis, S. L., … Kleinman, K. (2001). Active: A cognitive intervention trial to promote independence in older adults. Controlled Clinical Trials, 22(4), 453- 479. doi:10.1016/S0197-2456(01)00139-8

Johansson, B., & Tornmalm, M. (2012). Working memory training for patients with acquired brain injury: effects in daily life. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 19(2), 176-183. doi:10.3109/11038128.201 1.603352

Junqué, C. & Barroso, J. (1999). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.

Kapur, N., Glisky, E. L., & Wilson, B. A. (s. f.). Technological memory aids for people with memory deficits. Neuropsychological rehabilitation, 14(1-2), 41-60.

Kim, A.-H., Vaughn, S., Klingner, J. K., Woodruff, A. L., Reutebuch, C. K., & Kouzekanani, K. (2006). Improving the Reading Comprehension of Middle School Students With disabilities Through Computer-Assisted Collaborative Strategic Reading. Remedial and Special Education, 27(4), 235-249. doi:10. 1177/07419325060270040401

Kueider, A. M., Parisi, J. M., Gross, A. L., & Rebok, G. W. (2012). Computerized Cognitive Training with Older Adults: A Systematic Review. PLoS ONE, 7(7). doi:10.1371/journal.pone.0040588

Kvavilashvili, L., & Ellis, J. (2004). Ecological validity and twenty years of real-life/ laboratory controversy in memory research: A critical (and historical) review. History and Philosophy of Psychology , vol 6 , pp. 59-80.

Landauer, T. K., & Bjork, R. A. (1978). Optimum rehearsal patterns and name learning. In: M. M. Gruneberg, P. E. Morris, & R. N. Sykes (Eds.) Practical aspects of memory (pp. 625-632). London: Academic Press.

Lane, S. J., & Mistrett, S. G. (1996). Play and Assistive Technology Issues for Infants and Young Children with disabilities A Preliminary Examination. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 11(2), 96-104. doi:10.1177/108835769601100205

Lange, B., Flynn, S. M., & Rizzo, A. A. (2009). Game-based telerehabilitation. European journal of physical and rehabilitation medicine, 45(1), 143-151.

Lauterbach, S. A., Foreman, M. H., & Engsberg, J. R. (2013). Computer Games as Therapy for Persons with strokes. Games for Health Journal, 2(1), 24-28. doi:10.1089/ g4h.2012.0032

Lee, J., Fowler, R., Rodney, D., Cherney, L., & Small, S. L. (2010). IMITATE: An intensive computer-based treatment for aphasia based on action observation and imitation. Aphasiology, 24(4), 449-465. doi:10.1080/02687030802714157

Lee, Y., & Vail, C. O. (2005). ComputerBased Reading Instruction for Young Children with Disabilities. Journal of Special Education Technology, 20(1), 5-18.

Lezak, M. D. (2004). Neuropsychological assessment, 4 Ed. Oxford University Press.

Liepmann H. (1990) Das Krankheitsbild der Apraxia auf Grund eines Falles von einseitiger Apraxie. Mschr Psychiat Neurol 8: 15-44, 102-132, 188-197.

Lopez-Martinez, A., Santiago-Ramajo, S., Caracuel, A., Valls-Serrano, C., Hornos, M. J., & Rodriguez-Fortiz, M. J. (2011). Game of gifts purchase: Computer-based training of executive functions for the elderly (pp. 1-8). IEEE. doi:10.1109/SeGAH.2011.6165448

LoPresti, E. F., Bodine, C., & Lewis, C. (2008). Assistive technology for cognition. IEEE engineering in medicine and biology magazine: the quarterly magazine of the Engineering in Medicine & Biology Society, 27(2), 29-39. doi:10.1109/EMB.2007.907396

LoPresti, E., Mihailidis, A., & Kirsch, N. (2004). Assistive technology for cognitive rehabilitation: State of the art. Neuropsychological Rehabilitation, 14(1-2), 5-39. doi:10.1080/09602010343000101

Lubrini, G., Periañez , J. A., & Rios-Lago, M. (2009). Introducción a la estimulación cognitiva y la rehabilitación neuropsicológica. In: Muñoz-Marrón, E. (Ed.), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica (pp. 13-34). Barcelona: Editoria UOC.

Lynch, B. (2002). Historical review of computer-assisted cognitive retraining. The Journal of head trauma rehabilitation, 17(5), 446- 457.

MacArthur, C. A., Ferretti, R. P., Okolo, C. M., & Cavalier, A. R. (2001). Technology applications for students with literacy problems: A critical review. The Elementary School Journal, 101(3), 273-301. doi:10.1086/499669

Maccini, P., Gagnon, J. C., & Hughes, C. A. (2002). Technology-Based Practices for Secondary Students with Learning Disabilities. Learning Disability Quarterly, 25(4), 247. doi:10.2307/1511356

Mangiron. (9999). Accesibilidad a los videojuegos: estado actual y perspectivas futuras. Trans: Revista de Traductología, 15, 53-67.

Marr, D., & Nishihara, H. K. (1978). Representation and recognition of the spatial organization of three-dimensional shapes. Proceedings of the Royal Society of London. Series B, Containing papers of a Biological character. Royal Society (Great Britain), 200(1140), 269-294.

Marr, D., & Vaina, L. (1982). Representation and recognition of the movements of shapes. Proceedings of the Royal Society of London. Series B, Containing papers of a Biological character. Royal Society (Great Britain), 214(1197), 501- 524.

Martinell Gispert-Saúch, M. (2012) Lenguaje, afasias y trastornos de la comunicación. In: Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. & Ruano, A. (Eds.) Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 61- 82). Barcelona: Masson

Mateer, C. A., & Sohlberg, M. M. (2001). Cognitive Rehabilitation: An Integrative Neuropsychological Approach (2.a ed.). Guilford Press.

Mautone, J. A., DuPaul, G. J., & Jitendra, A. K. (2005). The Effects of Computer-Assisted Instruction on the Mathematics Performance and Classroom Behavior of Children With ADHD. Journal of attention Disorders, 9(1), 301-312. doi:10.1177/1087054705278832

McDonald, A., Haslam, C., Yates, P., Gurr, B., Leeder, G., & Sayers, A. (2011). Google Calendar: A new memory aid to compensate for prospective memory deficits following acquired brain injury. Neuropsychological Rehabilitation, 21(6), 784-807. doi:10.1080/09 602011.2011.598405

Mechling, L. C., & Ortega-Hurndon, F. (2007). Computer-Based Video Instruction to Teach Young Adults with Moderate Intellectual disabilities to Perform Multiple Step, Job Tasks in a Generalized Setting. Education and Training in Developmental Disabilities, 42(1), 24-37.

Medalia, A., Aluma, M., Tryon, W., & Merriam, A. E. (1998). Effectiveness of attention training in schizophrenia. schizophrenia bulletin, 24(1), 147-152.

Michel, J. A., & Mateer, C. A. (2006). attention rehabilitation following strokes and traumatic brain injury. A review. Europa medicophysica, 42(1), 59-67.

Mihailidis, A., Fernie, G. R., & Barbenel, J. C. (2001). The use of artificial intelligence in the design of an intelligent cognitive orthosis for people with dementia. Assistive technology: the official journal of RESNA, 13(1), 23-39. doi :10.1080/10400435.2001.10132031

Ming, G.-L., & Song, H. (2011). Adult neurogenesis in the mammalian brain: significant answers and significant questions. Neuron, 70(4), 687-702. doi:10.1016/j.neuron.2011.05.001

Miyake, A., Emerson, M. J., & Friedman, N. P. (2000). Assessment of executive functions in clinical settings: problems and recommendations. Seminars in speech and language, 21(2), 169-183.

Miyake, A., Friedman, N. P., Rettinger, D. A., Shah, P., & Hegarty, M. (2001). How are visuospatial working memory, executive functioning, and spatial abilities related? A latent-variable analysis. Journal of experimental psychology. General, 130(4), 621-640.

Molinari, M., Petrosini, L., Misciagna, S., & Leggio, M. (2004). Visuospatial abilities in cerebellar disorders. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 75(2), 235-240.

Morganti, F., Gaggioli, A., Castelnuovo, G., Bulla, D., Vettorello, M., & Riva, G. (2003). The use of technology-supported mental imagery in neurological rehabilitation: a research protocol. Cyberpsychology & behavior: the impact of the Internet, multimedia and virtual reality on behavior and society, 6(4), 421-427. doi:10.1089/109493103322278817

Moulton, S. T., & Kosslyn, S. M. (2009). Imagining predictions: mental imagery as mental emulation. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 364(1521), 1273-1280. doi:10.1098/rstb.2008.0314

Muñoz Cespedes, J. M. M., & Tirapu Ustárroz, J. (2008). Rehabilitación neuropsicológica. Sintesis.

Muñoz Céspedes, J. M., & Tirapu Ustárroz, J. (2004). [Rehabilitation programs for executive functions]. Revista de neurología, 38(7), 656-663.

Nair, R. das, & Lincoln, N. B. (2012). Evaluation of Rehabilitation of memory in Neurological disabilities (ReMiND): a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 26(10), 894-903. doi:10.1177/0269215511435424

Neubauer, K., von Auer, M., Murray, E., Petermann, F., Helbig-Lang, S., & Gerlach, A. L. (2013). Internet-delivered attention modification training as a treatment for social phobia: a randomized controlled trial. Behaviour research and therapy, 51(2), 87-97. doi:10.1016/j.brat.2012.10.006

Newell, A. F., & Gregor, P. (2000). “User Sensitive Inclusive Design” in search of a new paradigm. In: Proceedings on the 2000 conference on Universal Usability (CUU ’00), John Thomas (Ed.). ACM, New York, NY, USA, 39-44. Association for Computing Machinery.

Nouchi, R., Taki, Y., Takeuchi, H., Hashizume, H., Nozawa, T., Kambara, T., … Kawashima, R. (2013). Brain Training Game Boosts executive functions, Working memory and Processing Speed in the Young Adults: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE, 8(2), e55518. doi:10.1371/journal. pone.0055518

O’Neill, B., Moran, K., & Gillespie, A. (2010). Scaffolding rehabilitation behaviour using a voice-mediated assistive technology for cognition. Neuropsychological Rehabilitation, 20(4), 509-527. doi:10.1080/09602010903519652

Occupational Therapy Practice Framework: Domain & Process 2nd Edition. (2008). The American Journal of Occupational Therapy, 62(6), 625-683. doi:10.5014/ajot.62.6.625

Ochsner, K. N. (2008). The Social-Emotional Processing Stream: Five Core Constructs and Their Translational Potential for Schizophrenia and Beyond. Biological Psychiatry, 64(1), 48-61. doi:10.1016/j.biopsych.2008.04.024

Ochsner, K. N., & Gross, J. J. (2005). The cognitive control of emotion. Trends in cognitive sciences, 9(5), 242-249. doi:10.1016/j. tics.2005.03.010

Oremus, M., Santaguida, P., Walker, K., Wishart, L. R., Siegel, K. L., & Raina, P. (2012). Studies of strokes rehabilitation therapies should report blinding and rationalize use of outcome measurement instruments. Journal of clinical epidemiology, 65(4), 368-374. doi:10.1016/j.jclinepi.2011.10.013

Ortega-Tudela, J. M., & Gómez-Ariza, C. J. (2006). Computer-assisted teaching and mathematical learning in Down Syndrome children. Journal of Computer Assisted Learning, 22(4), 298-307. doi:10.1111/j.1365- 2729.2006.00179.x

Parsons, S., & Mitchell, P. (2002). The potential of virtual reality in social skills training for people with autistic spectrum disorders. Journal of Intellectual Disability Research, 46(5), 430–443. doi:10.1046/j.1365- 2788.2002.00425.x

Peretz, C., Korczyn, A. D., Shatil, E., Aharonson, V., Birnboim, S., & Giladi, N. (2011). Computer-based, personalized cognitive training versus classical computer games: a randomized double-blind prospective trial of cognitive stimulation. Neuroepidemiology, 36(2), 91-99. doi:10.1159/000323950

Posner, M.I. (1995). Forward. In: Rugg, M. D., & Coles, M. G. H. (Eds.) Electrophysiology of Mind. Oxford: University Press.

Posner, M. I., & Petersen, S. E. (1990). The attention system of the human brain. Annual review of neuroscience, 13, 25-42. doi:10.1146/ annurev.ne.13.030190.000325

Prigatano, G. P. (1999). Principles of Neuropsychological Rehabilitation. Oxford University Press Inc.

Rabiner, D. L., Murray, D. W., Skinner, A. T., & Malone, P. S. (2010). A Randomized Trial of Two Promising Computer-Based Interventions for Students with attention Difficulties. Journal of Abnormal Child Psychology, 38(1), 131-142. doi:10.1007/s10802-009-9353-x

Rebok, G. W., Carlson, M. C., & Langbaum, J. B. S. (2007). Training and Maintaining memory Abilities in Healthy Older Adults: Traditional and Novel Approaches. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 62(Special Issue 1), 53-61.

Riddoch, M., & Humphreys, G. (2001). Object Recognition. In: B. Rapp (Ed.) Handbook of Cognitive Neuropsychology. Hove: Psychology Press

Roig, T. & Sánchez-Carrión, R. (2005) Aplicaciones de las nuevas tecnologías en la rehabilitación neuropsicológica en los traumatismos craneoencefálicos (TCE) En: Montagut F., Flotats G., Lucas E. Rehabilitación domiciliaria. Principios, indicaciones y programas terapéuticos. Barcelona: Masson.

Sablier, J., Stip, E., Franck, N., Giroux, S., Pigot, H., & Nadeau-Marcotte, F. (2011). Mobus project-assistive technology for improving cognition and autonomy of patients with schizophrenia. International Clinical Psychopharmacology, 26, e65-e66. doi:10.1097/01.yic.0000405743.97198.55

Salas, C., Báez, M. T., Garreaud, A. M., & Daccarett, C. (2007). Experiences and challenges in cognitive rehabilitation: towards a model of contextualized intervention? Rev. chil. neuropsicol. (Impr.), 2(1), 21-30.

Sánchez-Carrión, R., Gómez Pulido, A., García-Molina, A., Rodríguez Rajo, P., & Roig Rovira, T. (2011) Tecnologías aplicadas a la rehabilitación neuropsicológica. In: Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. & Ruano, A. (Eds.) Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 131-140). Barcelona: Masson

Sánchez Cubillo, I. (1 de Abril, 2011) Actualización en Cognición Social: a propósito de dos casos [diapositivas en PowerPoint].

Sansosti, F. J., & Powell-Smith, K. A. (2008). Using Computer-Presented Social Stories and Video Models to Increase the Social Communication Skills of Children With High-Functioning Autism Spectrum Disorders. Journal of Positive Behavior Interventions, 10(3), 162- 178. doi:10.1177/1098300708316259

Santaguida, P., Oremus, M., Walker, K., Wishart, L. R., Siegel, K. L., & Raina, P. (2012). Systematic reviews identify important methodological flaws in strokes rehabilitation therapy primary studies: review of reviews. Journal of clinical epidemiology, 65(4), 358-367. doi:10.1016/j.jclinepi.2011.10.012

Schachter, D. L., & Endel, T. (1994). memory systems 1994. MIT Press.

Scherer, M. J., Assistive technology:  Matching device and consumer for successful rehabilitation. (2002) (Vol. XIII). Washington,  DC,  US: American Psychological Association

Schmidt, N. B., Richey, J. A., Buckner, J. D., & Timpano, K. R. (2009). attention training for generalized social anxiety disorder. Journal of abnormal psychology, 118(1), 5-14. doi:10.1037/a0013643

Schmitter-Edgecombe, M., Fahy, J. F., Whelan, J. P., & Long, C. J. (1995). memory remediation after severe closed head injury: notebook training versus supportive therapy. Journal of consulting and clinical psychology, 63(3), 484-489.

Seo, Y.-J., & Bryant, D. P. (2009). Analysis of studies of the effects of computer-assisted instruction on the mathematics performance of students with learning disabilities. Computers & Education, 53(3), 913-928. doi:10.1016/j. compedu.2009.05.002

Sepchat, A., Descarpentries, S., Monmarché, N., & Slimane, M. (s.  f.). MP3 Players and Audio Games: An Alternative to Portable Video Games Console for Visually Impaired Players. En K. Miesenberger, J. Klaus, W. Zagler, & A. Karshmer (Eds.), Computers Helping People with Special Needs (Vol. 5105, pp. 553- 560). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg.

Shalev, L., Tsal, Y., & Mevorach, C. (2007). Computerized Progressive attentional Training (CPAT) Program: Effective Direct Intervention for Children with ADHD. Child Neuropsychology, 13(4), 382-388. doi:10.1080/09297040600770787

Shatil, E., Metzer, A., Horvitz, O., & Miller, A. (2010). Home-based personalized cognitive training in MS patients: a study of adherence and cognitive performance. NeuroRehabilitation, 26(2), 143-153. doi:10.3233/ NRE-2010-0546

Shaw, R., & Lewis, V. (2005). The impact of computer-mediated and traditional academic task presentation on the performance and behaviour of children with ADHD. Journal of Research in Special Educational Needs, 5(2), 47– 54. doi:10.1111/J.1471-3802.2005.00041.x

Silver, M., & Oakes, P. (2001). Evaluation of a New Computer Intervention to Teach People with Autism or Asperger Syndrome to Recognize and Predict Emotions in Others. Autism, 5(3), 299-316. doi:10.1177/1362361301005003007

Sitdhisanguan, K., Chotikakamthorn, N., Dechaboon, A., & Out, P. (2012). Using tangible user interfaces in computer-based training systems for low-functioning autistic children. Personal and Ubiquitous Computing, 16(2), 143-155. doi:10.1007/s00779-011- 0382-4

Sohlberg, M M, & Mateer, C. A. (1987). Effectiveness of an attention-training program. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 9(2), 117-130. doi:10.1080/01688638708405352

Sohlberg, M., & Mateer, C. A. (1989). Introduction to Cognitive Rehabilitation. Guilford Publications.

Sohlberg, McKay Moore, Ehlhardt, L., & Kennedy, M. (2005). Instructional techniques in cognitive rehabilitation: a preliminary report. Seminars in speech and language, 26(4), 268-279. doi:10.1055/s-2005-922105

Solari, A., Motta, A., Mendozzi, L., Pucci, E., Forni, M., Mancardi, G., & Pozzilli, C. (2004). Computer-aided retraining of memory and attention in people with multiple sclerosis : a randomized, double-blind controlled trial. Journal of the Neurological Sciences, 222(1– 2), 99-104. doi:10.1016/j.jns.2004.04.027

Squire, L. R. (2004). memory systems of the brain: A brief history and current perspective. Neurobiology of Learning and memory, 82(3), 171-177. doi:10.1016/j.nlm.2004.06.005

Stahmer, A. C., Schreibman, L., & Cunningham, A. B. (2011). Toward a technology of treatment individualization for young children with autism spectrum disorders. Brain research, 1380, 229-239. doi:10.1016/j.brainres.2010.09.043

Standen, P. J., & Brown, D. J. (2005). Virtual reality in the rehabilitation of people with intellectual disabilities: review. Cyberpsychology & behavior: the impact of the Internet, multimedia and virtual reality on behavior and society, 8(3), 272-282; discussion 283-288. doi:10.1089/cpb.2005.8.272

Steiner, N. J., Sheldrick, R. C., Gotthelf, D., & Perrin, E. C. (2011). Computer-Based attention Training in the Schools for Children With attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A Preliminary Trial. Clinical Pediatrics, 50(7), 615-622. doi:10.1177/0009922810397887

Stern, R.A. y Prohaska, M.L. (1996). Neurospychological evaluation of executive functioning. In: L.J. Dikstein, M.B. Riba y J.M. Oldham (eds.): Review of Psychiatry, Neuropsychiatry for clinicians. Washington: American Psychiatric Press.

Stromer, R., Kimball, J. W., Kinney, E. M., & Taylor, B. A. (2006). Activity Schedules, Computer Technology, and Teaching Children With Autism Spectrum Disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21(1), 14-24. doi:10.1177/10883576060210 010301

Susie R Wood, N. M. (2003). Motivating, game-based strokes rehabilitation: a brief report. Topics in strokes rehabilitation, 10(2), 134- 40.

Suslow, T., Schonauer, K., & Arolt, V. (2001). attention training in the cognitive rehabilitation of schizophrenic patients:a review of efficacy studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103(1), 15–23. doi:10.1111/j.1600- 0447.2001.00016.x

Tam, S.-F., & Man, W.-K. (2004). Evaluating computer-assisted memory retraining programmes for people with post-head injury amnesia. Brain injury: [BI], 18(5), 461-470. doi:10.1080/02699050310001646099

Tanaka, S. C., Doya, K., Okada, G., Ueda, K., Okamoto, Y., & Yamawaki, S. (2004). Prediction of immediate and future rewards differentially recruits cortico-basal ganglia loops. Nature Neuroscience, 7(8), 887-893. doi:10.1038/nn1279

Tang, Y.-Y., & Posner, M. I. (2009). attention training and attention state training. Trends in cognitive sciences, 13(5), 222-227. doi:10.1016/j.tics.2009.01.009

Teasell, R. W., Foley, N. C., Bhogal, S. K., & Speechley, M. R. (2003). An evidence-based review of strokes rehabilitation. Topics in strokes rehabilitation, 10(1), 29-58.

Thornton, K. E., & Carmody, D. P. (2008). Efficacy of traumatic brain injury rehabilitation: interventions of QEEG-guided biofeedback, computers, strategies, and medications. Applied psychophysiology and biofeedback, 33(2), 101-124. doi:10.1007/s10484-008-9056-z

Tirapu Ustárroz, J., García Molina , A. & Roig Rovira, T. (2007). Validez ecológica en la exploración de las funciones ejecutivas. Anales de Psicología, 23(2) 289-299.

Tirapu Ustárroz, J., & Luna Lario, P. (2008). Neuropsicología de las funciones ejecutivas, 221-256.

Tirapu-Ustárroz, J., Pérez-Sayes, G., Erekatxo-Bilbao, M., & Pelegrín-Valero, C. (2007). [What is theory of mind?]. Revista de neurologia, 44(8), 479-489.

Tulving, E. (1985). How many memory systems are there? American Psychologist, 40(4), 385-398. doi:10.1037/0003-066X.40.4.385

Tulving, E. (1999). memory, Consciousness, and the Brain. The Tallinn Conference. (pp. 66- 68). Psychology Press.

Tulving, E. (2002). Episodic memory: From Mind to Brain. Annual Review of Psychology, 53(1), 1-25. doi:10.1146/annurev.psych.53.100901.135114

Van den Broek, M. D., Downes, J., Johnson, Z., Dayus, B., & Hilton, N. (2000). Evaluation of an electronic memory aid in the neuropsychological rehabilitation of prospective memory deficits. Brain injury: [BI], 14(5), 455-462.

Van Heugten, C., Wolters Gregório, G., & Wade, D. (2012). Evidence-based cognitive rehabilitation after acquired brain injury: A systematic review of content of treatment. Neuropsychological Rehabilitation, 22(5), 653- 673. doi:10.1080/09602011.2012.680891

Verdejo García, A. V., & Bechara, A. (2010). Neuropsicología de las funciones ejecutivas. Psicothema, 22(2), 227-235.

Vogt, A., Kappos, L., Calabrese, P., Stöcklin, M., Gschwind, L., Opwis, K., & Penner, I.- K. (2009). Working memory training in patients with multiple sclerosis – comparison of two different training schedules. Restorative neurology and neuroscience, 27(3), 225-235. doi:10.3233/RNN-2009-0473

Wainer, A. L., & Ingersoll, B. R. (2011). The use of innovative computer technology for teaching social communication to individuals with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(1), 96-107. doi:10.1016/j.rasd.2010.08.002

Warrington, E. K., & Taylor, A. M. (1978). Two categorical stages of object recognition. Perception, 7(6), 695-705.

Weinberg, J., Diller, L., Gordon, W. A., Gerstman, L. J., Lieberman, A., Lakin, P., … Ezrachi, O. (1979). Training sensory awareness and spatial organization in people with right brain damage. Archives of physical medicine and rehabilitation, 60(11), 491-496.

Werry, I., Dautenhahn, K., Ogden, B., & Harwin, W. (2001). Can Social Interaction Skills Be Taught by a Social Agent? The Role of a Robotic Mediator in Autism Therapy. En Proc. CT2001, The Fourth International Conference on Cognitive Technology: Instruments of Mind, LNAI 2117 (pp. 57–74). Springer-Verlag.

Wertz, R., & Katz, R. (2004). Outcomes of computer-provided treatment for aphasia. Aphasiology, 18(3), 229-244. doi:10.1080/02687030444000048

Westerberg, H., Jacobaeus, H., Hirvikoski, T., Clevberger, P., Östensson, M.-L., Bartfai, A., & Klingberg, T. (2007). Computerized working memory training after strokes– A pilot study. Brain Injury, 21(1), 21-29. doi:10.1080/02699050601148726

Wilson, B A, Emslie, H. C., Quirk, K., & Evans, J. J. (2001). Reducing everyday memory and planning problems by means of a paging system: a randomised control crossover study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 70(4), 477-482.

Wilson, B. (1987). Single-Case Experimental Designs in Neuropsychological Rehabilitation. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 9(5), 527-544. doi:10.1080/01688638708410767

Wilson, B. (1989). Models of cognitive rehabilitation. En R. L. Wood & P. Eames (Eds.), Models of brain injury rehabilitation (pp. 117- 141). Baltimore,  MD,  US: Johns Hopkins University Press.

Wilson, Barbara A, Emslie, H., Quirk, K., Evans, J., & Watson, P. (2005). A randomized control trial to evaluate a paging system for people with traumatic brain injury. Brain injury: [BI], 19(11), 891-894.

Wilson, Barbara A. (2009). memory Rehabilitation: Integrating Theory and Practice. Guilford Press.

Yantz, C. L., Johnson-Greene, D., Higginson, C., & Emmerson, L. (2010). Functional cooking skills and neuropsychological functioning in patients with strokes: an ecological validity study. Neuropsychological rehabilitation, 20(5), 725-738. doi:10.1080/09602011003765690

Young, A.W. & Ellis, H.D. (2000) Overt and covert face recognition. In: Revonsu, A. & Rossetti, Y., (Eds.) Dissociation but Interaction between Conscious and Unconscious Processing. (pp. 195–219) Ed. John Benjamins.

Zangwill, O. L. (1947). Psychological Aspects of Rehabilitation in Cases of Brain Injury1. British Journal of Psychology. General Section, 37(2), 60–69. doi:10.1111/j.2044-8295.1947. tb01121.x

Zhao, C., Deng, W., & Gage, F. H. (2008). Mechanisms and functional implications of adult neurogenesis. Cell, 132(4), 645-660. doi:10.1016/j.cell.2008.01.033