الإسناد: مفهوم جيد في إعادة التأهيل العصبي

يتناول عالم النفس العصبي Javier Tomás مفهوم التدعيم في التأهيل العصبي. كيف أن التعاون بين المريض والمعالج في عمليات التأهيل العصبي يسمح بتحقيق مكاسب لا يمكن لبرنامج آلي ومغلق تحقيقها.

يقول عمي (الذي يعمل بنّاءً) إن خلطةً سيئة في مكونات الأسمنت أو الخرسانة يمكن أن تُقضِي على أي هيكل مثالي على الورق. وفي التأهيل العصبي يحدث لنا أحيانًا الشيء نفسه.

التدعيم

لماذا لا يفهم كثير من المهنين أن التعاون بين المريض والمعالج يتيح تحقيق مكاسب لا يستطيع برنامج آلي ومغلق تحقيقها؟ إن الأنظمة الحاسوبية المفتوحة، حتى مع خطر الوقوع في مشكلة عدم التعميم في التجارب، تمتلك قدرةً سريرية. ما هي؟ أنها تتيح لمريضك فهمَ كفاءاته بطريقةٍ حقيقية. أنها ذات معنى. أنها تركز على مهامٍ حقيقية.

الفعالية والنجاعة

هذا هو نفس الفرق بين المصطلحين الفعالية والنجاعة. من الجيد أن نتذكر أن Cicerone (الذي لا يُلام على قلة الدقة) يستخدم مصطلح الفعالية لتعريف العلاجات في إعادة التأهيل العصبي النفسي في مراجعات كوكران. أي أنه في التأهيل العصبي نريد أشياء تكون فعّالة (بقدرةٍ سريرية وخلفية نظرية جيدة مبنية على الأدلة)، قبل أن تكون ناجعة (بانضباطٍ تجريبي، دون أن يعني ذلك وجود خلفية نظرية قوية). وهذا يتيح طرح سؤال إضافي: هل يمكن تعميم النماذج الطبية والدوائية التجريبية على البحث في إعادة التأهيل العصبي النفسي؟ هذه مسألة تستحق نقاشًا جيدًا، لكن دعونا نركز على المكاسب ذات الصلة السريرية. لتوضيح هذا الموضوع قليلًا، سنحلل مصطلحًا يُدعى التدعيم (المساندة) في التأهيل. للمصطلح عدة دلالات، فلنبدأ:

التدعيم كعملية

“طريقة تحليل المهمة التي يتحكم فيها المعالج بالجوانب التي تقع خارج نطاق نشاط المريض، مما يسمح له بالتركيز على الجوانب التي تقع ضمن كفاءته” (Wood, Brunner Ross, 1976, p. 90). يقدم أقصى دعم للمريض لكنه ليس طريقة تعلم بلا أخطاء. المسؤولية في مهمة ما تنتقل تدريجيًا، وتسمح للمريض بمعرفة أدائه الحقيقي. وتستند إلى مبدأٍ أساسي جدًا: إذا تحسن المريض في تنفيذ المهمة، فتعطى له مزيد من السيطرة في مرحلة المهمة التالية؛ وإذا فشل، فإن المعالج هو من يتولى مزيدًا من السيطرة.

كل ذلك يسمح للمريض بكسب وعي بنقاط قوته وضعفه، وأن يتوقع الأخطاء. يختلف ذلك عن الاقترابات المتتالية للمهام وعن تدرج صعوبة المهمة في أن طريقة التدعيم لا تركز حصريًا على نسخ مبسطة من المهمة الهدف (نشاط بمستوى صعب أو متقدم) مُدرجة بواسطة المعالج: بل تركز على تعاون يكون فيه الطرفان (المعالج والمريض) نشطان، وليسا سلبيين. بالطبع لعبة فيديو تفاعلية. لكن معالجًا/أحد أفراد العائلة يقيم كيف تستخدم لعبة فيديو ويمنحك تغذية راجعة… بالإضافة إلى كونه تفاعليًا فهو أكثر فاعلية سريريًا. يسمح بتحديد أهداف العلاج.

التدعيم كدليل أو تعليمات في مهمة متسلسلة

جزء من أفكار Luria وVigotsky (منطقة التنمية القريبة)، اللذين اقترحا طريقة إرشاد أبوي لفظي لتنفيذ المهام عند الأطفال. إنها إرشادات لفظية أثناء تنفيذ المهمة تعمل كدعم للفرد. المساعدات اللفظية الخارجية هي عون للمريض، قدرة مضافة تسمح للمريض بتنفيذ المهمة أفضل مما لو فعلها بدون مساعدة. تستهدف: بدء السلوك، التعميم، حل المشكلات، التخطيط، التسلسل، المراقبة… بشكل أساسي يعمل المعالج بوصفه تنفيذياً مركزياً خارجيًا بالنسبة للمريض. مفيد في المراحل الأولى من التأهيل وفي تعلم سلوكيات جديدة يمكن تسلسلها. أحد المتطلبات هو أن تكون القدرة على الفهم اللفظي والذاكرة والاستجابة الحركية للأوامر اللفظية محفوظة. نحن بدأنا بالفعل في طرح نظام من التعليمات البصرية.

لقد تبيّن أنه مع المهام البيئية يخطئ المرضى أقل ويحتاجون محاولاتٍ أقل للتعلم (Curran, 2004). لكن ذلك يستغرق وقتًا أطول (وهذا يتعارض مع الفعالية المدعاة من حيث التكلفة الزمنية-النتيجة). سؤالي: أليس من الأفضل أن نأخذ وقتًا أطول في إعادة تأهيل مريضٍ ما ولكن بأن نعيد تأهيله بشكلٍ أفضل؟ على فكرة، يمكن تعليم هذه التقنيات أيضًا لمقدمي الرعاية وقد ثبت أنها تحسّن الأداء في أنشطة الحياة اليومية (فكرة جيدة لدليل لأفراد العائلة نطرحه في مجموعة على LinkedIn والتي أنتم جميعًا مدعوون إليها). يشير Sohlberg أيضًا إلى هذا النوع من الإرشاد في بعض المراجعات.

التدعيم كتقنية رسومية محددة

خيار جديد نرغب في تطويره هو تدعيم رسومي للمفاهيم (مخطط سلوكي). في هذا التدعيم سيُطلب من المريض تطوير مخطط عمل يبيّن فيه السلوكيات بيانًا رسوميًا، ويمكنه تدوين ملاحظات على تلك السلوكيات. على سبيل المثال، نموذج مسارات لشراء الخبز قد يخضع لعلاج بالتدعيم، مع سلوكيات وقرارات محددة. إنه نموذج بصري يحتوي على تمثيل رسومي لعمليات التحكم اللازمة لأداء أنشطة الحياة اليومية.

التدعيم كعملية عصبية

اقترحتها، من بين آخرين، Denise C. Park (2009). تصل بحوث التصوير العصبي لPark إلى الاستنتاج التالي: كلما تقدمنا في العمر، عندما نواجه مهمة ذات طلب عالٍ ننشط مناطق أكثر من الفص الجبهي (التي تدير موارد معرفية موجودة في مناطق خلفية أخرى من الدماغ)، مما يولد تدعيمًا أكبر للهياكل العصبية. تؤدي هذه النضوجات إلى زيادة في القدرات المعرفية طالما أن التدعيم يُنظَر إليه كعملية شاملة (النظام الغذائي، التمارين، أسلوب المواجهة المعرفي…). تخدم هذه الدراسات مقاربة الشيخوخة النشطة، حيث يُعَوَّض فقدان زمن الاستجابة أو سرعة المعالجة بوظائف أخرى.

ما الذي تشترك فيه كل هذه الدلالات؟

أنها مخصصة. أنها ذات معنى. أنها مرنة. وأنها فعّالة. وتتطلب تعاون المعالج والمريض. وربما يخطئ البعض في ذلك. بأننا لسنا مجرد مشرفين على العمل. نحن أيضًا عمال (عمال/عمّال) للمخ، نساعد على بناء الاتصالات العصبية. نحن جزء من العامل البشري في التأهيل العصبي.

يسعدنا تلقي التعليقات والنقد البناء.

تحياتي!

ملاحظة 1: المجموعة على LinkedIn التي نناقش فيها هذه المسائل مع مهنيين آخرين تُسمى “العائلة كجزء من عملية إعادة التأهيل”.

ملاحظة 2: هذا مقتطف من فقرة باللغة الإنجليزية وجدتها تشرح الفرق بين الفعالية والنجاعة: “(…) هناك معايير إثبات مختلفة لإثبات نجاعة تدخل ما مقارنة بفعاليته. تشير النجاعة إلى ما إذا كان التدخل يمكن أن يكون ناجحًا عندما يُنفّذ بشكل صحيح تحت ظروف مضبوطة، بينما تشير الفعالية إلى ما إذا كان التدخل عادةً ما يكون ناجحًا في الممارسة السريرية الفعلية.“

دلالة أخرى:

الفعالية مقابل النجاعة: العلاج الفعّال يُعطي نتائج إيجابية في ظروف الرعاية الاعتيادية أو الروتينية التي قد تكون أو لا تكون خاضعة للرقابة لأغراض البحث ولكن قد تكون محكومة بمعنى أن أنشطة محددة تُتخذ لزيادة احتمال النتائج الإيجابية. تستخدم دراسات الفعالية أخصائيين ومرضى حقيقيين من العالم الواقعي، ومرضا لديهم تشخيصات أو احتياجات متعددة. بالمقابل، يوفر العلاج الناجِع نتائج إيجابية في تجربة بحثية تجريبية مضبوطة. دراسة تُظهر أن نهجًا علاجيًا ما “ناجِع” تعني أن الدراسة أظهرت نتائج جيدة، حُددت مُسبقًا، في تجربة تجريبية مضبوطة، غالبًا في ظروف مقيدة للغاية. ترجمة الممارسات الناجِعة إلى بيئات الممارسة الروتينية لإنتاج نتائج فعّالة هي إحدى أكثر قضايا الممارسة المبنية على الأدلة تحديًا.

إذا أعجبك هذا المنشور حول التدعيم، فقد تهمك هذه المقالات من NeuronUP.

“تمت ترجمة هذا المقال. رابط المقال الأصلي باللغة الإسبانية:”
El andamiaje: un buen concepto en la neurorrehabilitación