العلاجات المكثفة في إعادة التأهيل العصبي: هل يطبق فقط على الوظائف الحركية؟

يفسر المعالج خوسيه لوبيث التأثير الذي تحدثه العلاجات المكثفة على تعافي الأشخاص بعد الإصابة الدماغية.

منذ عدة سنوات بدأ البحث بشكل أكثر تواتراً في تأثير العلاجات المكثفة على تعافي الأشخاص بعد الإصابة الدماغية. بدأت نتائج هذه الدراسات تُظهر الإمكانات الهائلة للعلاجات المكثفة في استعادة المرضى، متجاوزة ما تم تحقيقه حتى الآن عبر أشكال علاجية أخرى.

روّاد هذا المجال في العلاجات المكثفة هم الدكتور إدوارد تاوب وفريقه من جامعة ألاباما في برمنغهام الذين طوروا في تسعينيات القرن الماضي، بعد عدة سنوات سابقة من الدراسة على نماذج حيوانية، تقنية علاجية تُسمى علاج الحركة المُستحثة بالقيود (TMIR): Taub_1994_Shaping.pdf

صمم فريق الدكتور تاوب برنامج تدريب كان من بين أموره المبتكرة مقدار الوقت الذي يُكرَّس للعمل مع المرضى، وتحديداً 6 ساعات في اليوم على مدار ثلاثة أسابيع متتالية في البروتوكول الأولي.

كان لدى الدكتور تاوب وفريقه قناعة منذ البداية، وأثبتوها لاحقاً من خلال دراسات متتابعة، بأنه ‌من الضروري زيادة مقدار العمل الذي يؤديه المرضى لتحسين إعادة تأهيلهم ولتحقيق تغييرات هيكلية دائمة في الدماغ. وبالطبع ليس عدد الساعات اليومية وحده هو المهم، بل أيضاً محتوى تلك الساعات، رغم أنني في هذا المقال سأركز أكثر على الجانب الأول.

التكرار كمفتاح للتعلم

تطورت تدخلات أخرى من منظور إعادة التأهيل الحركي على مدى العقدين الماضيين. أصبح اليوم استخدام الروبوتات والتقنيات الحديثة أكثر شيوعاً، مع العديد من الدراسات المنفذة والجارية. في هذا المجال بالتحديد، فإن المبرر الرئيسي لفائدته يكمن في زيادة مقدار الممارسة بالمقارنة مع تدخلات أخرى. يمكن زيادة الوقت الذي يقضيه المريض في العمل وكذلك عدد التكرارات التي تتحقق باستخدامها. لذلك يُعتقد أن التكرار هو أحد مفاتيح التعلم.

مع أنه من الصحيح أن التكرار ليس العامل الوحيد المهم لتعزيز التعلم، فهناك اتفاق عامًا على أنه يجب أن نمارس ما نريد تعلمه بأكبر قدر ممكن من التكرار لتسريع العملية وترسيخها أو لاكتساب مهارة متقنة في المهمة التي نقوم بها.

ولهذا السبب، وبدون الحاجة للرجوع إلى الدراسات أو المراجعات المنهجية، يمكننا أن نجد مئات الأمثلة في حياتنا اليومية تؤدي إلى نفس الاستنتاج: تعلم العزف على آلة موسيقية، تعلم لغة، تعلم رياضة، أو ببساطة تعلم الحركة منذ ولادتنا والقدرة على المشي أو تطوير مهارات حركية أو تواصلية أو التخطيط وحل المشكلات بشكل مناسب، على سبيل الذكر لا الحصر.

إذا قارنّا الأوقات التي يكرسها المرضى لإعادة تأهيلهم، وعدد تكرارات الحركات التي يقومون بها، والفرص التواصلية أو فرص ممارسة الوظائف المعرفية المتاحة لهم، بما هو ضروري أو ملائم، نرى فجوة هائلة. في تجربتي، ومع اتساق نتائج الدراسات المتزايدة في هذا الاتجاه، لا يتحسن الكثير من المرضى لأن العمل معهم ليس كافياً، ولا يتم استثمار كل الإمكانات التي تمتلكها أدمغتهم.

الأهمية الشديدة عند العمل على المهارات التواصلية

من إعادة تأهيل الوظائف الحركية، واعتماداً على نفس مبادئ الشدة والتكرارات والتحفيز وإدارة السلوك، طور نفس فريق الباحثين لدى الدكتور تاوب علاجًا مكثفًا للغة، أسموه علاج القيد المستحث في الأفازيا (TRIA): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

أيضاً من خلال الدراسات والتطبيق العملي مع العديد من المرضى تُظهر هذه التقنية نتائج واعدة جداً، مما يدل على أن الشدة مهمة أيضاً عند العمل على المهارات التواصلية.

تأثير التمرين على الوظائف المعرفية

في السنوات الأخيرة يُدرس أيضاً بشكل متزايد تأثير التمارين على الوظائف المعرفية. في هذه المراجعة المنهجية والتحليل التلوي لعام 2017 نوقش التأثير الذي تحدثه التمارين الهوائية، تدريب المقاومة، التدريب متعدد المكونات والتاي تشي على وظائف معرفية مختلفة: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

يشكل التدريب الهوائي وتدريب المقاومة، على سبيل المثال، جزءًا من العديد من برامج العلاجات المكثفة، وبصرف النظر عن التفسيرات المحتملة لسبب تحسّن الوظائف المعرفية بعد التدريب البدني، ينبغي أن نطرح سؤالاً:

كم عدد التدريبات التي هي بحتًا جسدية أو بحتًا معرفية؟

في دراسات العلاجات المكثفة مثل تلك الخاصة بالدكتور تاوب، لا تُقاس الجوانب المعرفية قبل وبعد دائماً، لكنني متأكد أنه في كثير من المرضى يمكننا أيضًا ملاحظة تغييرات من هذا النوع، لأن الهدف النهائي لعلاج الدكتور تاوب، وما أظهرته نتائج الأبحاث، هو أن المريض يشارك أكثر في أنشطة حياته اليومية، وفي نهاية المطاف، ما هي أنشطة الحياة اليومية إلا مزيجًا من مهارات الشخص الحركية والمعرفية؟

استخدام العلاج المكثف في إعادة تأهيل الوظائف المعرفية في التأهيل العصبي

هناك دراسات حول العلاج المكثف المعرفي (العلاج السلوكي المعرفي CBT) في حالات الرهاب واضطرابات الوسواس القهري واضطرابات القلق: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 ، لكني لم أجد الكثير حول استخدام العلاج المكثف في إعادة تأهيل الوظائف المعرفية في التأهيل العصبي.

أتحدث عن الوظائف المعرفية في التأهيل العصبي وليس عن علم النفس العصبي لأنني أعتقد أن هذه الوظائف ليست حصرية لعلم النفس العصبي، رغم أنه التخصص الذي درسها أكثر وعمل عليها. أفضل تسمية إيان ه. روبرتسون وسوزان م. فيتزباتريك في منشورهما “The future of cognitive rehabilitation”: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf ، حيث تُعرّف إعادة التأهيل المعرفي بأنها “تجربة مُنظمة ومخطط لها، تنبثق من فهم وظيفة الدماغ، تُحسّن الخلل المعرفي والعمليات الدماغية الناتجة عن مرض أو إصابة، وتُتقن الأداء في الحياة اليومية”.

ولهذا، استنادًا إلى هذا التعريف، سنفهم أننا يمكن أن نعمل على الوظائف المعرفية في أي من أنشطة إعادة التأهيل التي نقوم بها، دون الاضطرار إلى التمييز بين العلاجات الحركية والمعرفية، بين الحركة والإدراك. ولهذا فإن كل العلاجات المكثفة الناشئة من «ميدان الحركي» تؤثر في الجانب المعرفي، وأن توجيه هذا التأثير بشكل أكثر تحديدًا سيكون فقط مسألة معرفتنا بكيفية عمل الإدراك.

تقنية “constraint induced movement therapy”

في المنشور المذكور سابقًا “The future of cognitive rehabilitation”، يستشهد المؤلفان بتقنية “constraint induced movement therapy” للدكتور تاوب كمثال على «نهج في علم الأعصاب المعرفي» الذي يستوفي المعايير الرئيسية لإعادة التأهيل العصبي المعرفي:

• يجب أن تكون أساليب إعادة التأهيل العصبي المعرفي ممثلة في بروتوكولات مفصلة، مع أو بدون تقنيات مساعدة، تتيح تكرارها في دراسات أخرى.
• يجب أن يكون هناك نموذج نظري وتجريبي واحد على الأقل يدعم تطبيق تلك الطريقة أو التقنية.
• يجب أن تكون إعادة التأهيل العصبي المعرفي الفعّالة قادرة على إظهار تغييرات في الوظيفة المعرفية وفي وظيفة الدماغ، مقاسة بواحد أو أكثر من طرق التصوير أو المرتبطة بها.
• يجب أن تكون إعادة التأهيل العصبي المعرفي قادرة على إثبات تأثيرها في أنشطة الحياة اليومية للشخص.

أعتقد أنه حان الوقت لأن نبدأ بالتفكير في الإسهام الذي يمكن أن تقدمه إعادة التأهيل العصبي المعرفي في مجال العلاجات المكثفة في التأهيل العصبي، وهو مجال ينمو باستمرار ويُظهر نتائج أولية واعدة جداً.

من وجهة نظري وخبرتي، سيعتمد هذا الإسهام على دمج العلاجات أكثر وبشكل أفضل، بدءًا من التشكيك في القطيعة بين الحركي والمعرفي، لمعالجة الشخص ككل، والدماغ كنظام معقد يعمل على دمج معلومات متنوعة ويستجيب أيضاً من خلال عمل مشترك ومنسق لأنظمة مختلفة. إذا كان الدماغ يعمل بهذه الطريقة، فيجب علينا نحن المعالجين أن نقترب قدر الإمكان من هذا النهج.

إذا أعجبك هذا المقال حول العلاجات المكثفة في التأهيل العصبي، فقد تهتم بهذه المقالات من NeuronUP.

“تمت ترجمة هذا المقال. رابط المقال الأصلي باللغة الإسبانية:”
Terapias intensivas en neurorrehabilitación: ¿aplicable solo a las funciones motoras?