Когнитивное лечение при шизофрении: программы для улучшения социального восприятия и распознавания эмоций

Психолог Carlos Rebolleda в этой статье представляет несколько методов когнитивного лечения при шизофрении.

Шизофрения требует постоянного лечения, даже после исчезновения симптомов. За последние годы было создано множество программ, предназначенных для лечения дефицитов в социальном познании, которые обычно проявляются при шизофрении и имеют научную доказательность. В этой статье, связанной с данной темой, будут рассмотрены некоторые из них.

Тренинг распознавания аффекта

Согласно Durá и др. (2008), тренинг по распознаванию аффекта (TAR) (Frommann и др., 2003; Wölwer и др., 2005) представляет собой стандартизированную и компьютеризированную программу, направленную на распознавание мимических выражений.  

Программа включает 3 блока, по 4 сеанса в каждом, продолжительность каждого сеанса составляет примерно 45 минут, всего 12 сеансов. Работа ведется в парах пациентов под руководством психотерапевта. Задания усложняются по мере прохождения:

• В первом блоке пациенты учатся идентифицировать и дифференцировать основные мимические признаки 6 базовых эмоций, а также вербализовать их. Вопрос, который им задают: «Какую эмоцию выражает этот человек?».
• Во втором блоке делается попытка объединить детальный взгляд на эмоции в более глобальный способ обработки информации, начиная с первых впечатлений, невербального восприятия и слабо выраженных мимических проявлений. Задача, которую необходимо выполнить, — «Классифицируйте фотографии по интенсивности выражения эмоции».
• Третий блок включает, с одной стороны, обработку нетипичных и неоднозначных мимических выражений аффекта, которые нередко встречаются в повседневной жизни, а с другой — интеграцию мимических выражений в социальный, поведенческий и ситуативный контекст. Пример такого задания: ответить на вопрос «Кто из этих людей только что получил цветы и думает: какие они красивые?».

В ходе программы используется ряд стратегий замещения (повторение, обучение без ошибок, мгновенная обратная связь) и стратегий компенсации (выделение ключевых признаков, вербализация, автоинструкции). Основная компенсаторная стратегия — это вербализация мимического выражения в терминах элементарных жестов.

В недавнем исследовании Vaskinn и др. (2019) установили, что тренинг по распознаванию аффекта дает положительные эффекты, которые могут распространяться и сохраняться со временем, однако авторы также подчеркивают необходимость дополнительного лечения для развития социального познания при шизофрении с целью достижения улучшения психосоциального функционирования.

Тренинг по управлению эмоциями

Согласно Ruiz и др. (2006), Emotion Management Training (EMT; Hodel и др., 1998) — это программа, которая оценивает дефициты в восприятии эмоций, а также их последствия для социальной адаптации и психопатологии.

Он проводится в небольших группах в три этапа:

• На первом этапе дефициты в восприятии эмоций устраняются путем пошаговой оценки собственных выражений и выражений окружающих.
• На втором этапе недостаточная социальная адаптация корректируется путем анализа используемых в настоящий момент стратегий совладания.
• Наконец, на третьем этапе и социальная адаптация, и низкая стрессоустойчивость улучшаются за счет освоения пациентом эффективных стратегий совладания.

Участников тренируют достигать целей программы с помощью поведенческих методов, таких как розыгрыши ролевых ситуаций (role-play) или упражнения в реальной среде.

Интегрированная психологическая терапия

Помимо первого модуля под названием «Когнитивная дифференциация», программа включает еще четыре модуля, направленных на лечение социального познания при шизофрении и улучшение межличностных навыков.

Содержание этих модулей следующее:

• Социальное восприятие: направлено на развитие перцептивных и интерпретативных способностей пациента в социальных ситуациях и будет подробно рассмотрено далее.
• Вербальная коммуникация: основная цель — стимулировать взаимодействие и социальное общение между членами группы.
• Социальные навыки: модуль, нацеленный на улучшение межличностного функционирования участников. Методология не отличается от традиционных методов вмешательства, уже разработанных в этой области.
• Решение межличностных проблем: в открытой и гибкой форме рассматриваются проблемные ситуации, которые предлагают участники. Работа ведется через обсуждение и анализ этих ситуаций, с возможностью использования ролевых игр для формирования адекватной реакции на ситуацию.

Модуль социального восприятия

Согласно Ruiz и др. (2006), из пяти модулей второй, называемый «Социальное восприятие», наиболее тесно связан с социальным познанием, поскольку он является одним из его компонентов. В нем используются 40 слайдов, иллюстрирующих различные социальные ситуации. Они различаются по степени когнитивной сложности и эмоциональной нагрузке. Сначала прорабатываются менее сложные слайды, которые обычно нейтральны в эмоциональном плане, и по мере продвижения терапии переходят к более сложным и эмоционально насыщенным слайдам.

Модуль разделен на три фазы:

• На первой фазе, называемой «сбор информации со слайда», участников просят описать элементы, представленные на демонстрируемом изображении. Некоторые из заданий: сосредоточение внимания, выделение значимых деталей изображения, привлечение внимания к упущенным моментам и резюмирование.
• На второй фазе, называемой «интерпретация и обсуждение слайда», участники предлагают объяснение содержимого слайда. Каждое мнение должно быть обосновано, исходя из визуальной информации, собранной на первом этапе. Затем идет дискуссия о том, какая интерпретация кажется наиболее подходящей или вероятной. Таким образом, задачи включают: интерпретировать, обосновывать интерпретацию и обсуждать ее в группе.
• Наконец, на третьей фазе, называемой «присвоение названия», каждый участник предлагает короткое название, отражающее самое важное в описанной ситуации. После этого вновь проводится обсуждение, в ходе которого выбирается наиболее подходящее название.

За последние годы было создано множество программ, предназначенных для лечения дефицитов в социальном познании, которые обычно возникают при шизофрении и имеют научное подтверждение.

Интегрированная нейрокогнитивная терапия для пациентов с шизофренией

Согласно Durá и др. (2008), Интегрированная нейрокогнитивная терапия для пациентов с шизофренией (INT) (Roder и др., 2007) работает по схожему принципу с Integrated Psychological Therapy (IPT) (Roder и др., 1996). Имеется два основных модуля: нейрокогнитивный и социально-когнитивный. Из каждого модуля выбирают соответствующие вмешательства в зависимости от результатов индивидуальной оценки. Уровень сложности и эмоциональной нагрузки повышается по мере продвижения в программе, при этом степень структурированности постепенно снижается. Кроме того, в отличие от IPT, в INT растет значение эмоциональной активации и самореференции, поскольку инсайт рассматривается как еще один компонент социального познания.

Ряд недавних исследований подтвердил эффективность этой терапии (например, De Mare и др., 2018; Mueller и др., 2017; Mueller, Schmidt и Roder, 2015).

Терапия когнитивного улучшения

Состоит из второй части, Cognitive Enhancement Therapy (CET) (Hogarty и Flesher, 1999; Hogarty и др., 2004), где работают с различными аспектами социального познания. На этом втором этапе вмешательства занятия проходят в структурированном групповом формате по полтора часа в неделю на протяжении 55–60 недель, плюс дополнительные шесть недель, в течение которых структура плана постепенно ослабляется, чтобы способствовать плавному завершению.

Основная цель — развитие когнитивных и метакогнитивных навыков, необходимых для адекватного понимания и управления социальными ситуациями, а также проблемами повседневной жизни. В упражнениях рассматриваются ситуации из реальной жизни пациентов, которые они сами выделяют как проблемные. Каждое задание предполагает несколько уровней участия: от наблюдателя до центрального участника, а также множество когнитивных целей — от поддержания внимания до развития адекватной перспективы мышления в социальных ситуациях. На этом этапе тренинга пациенты активно вовлекаются в процесс путем выполнения домашних заданий, обсуждение и анализ которых обычно занимают первую часть занятия.

Различия между IPT и CET

Согласно Ruiz и др. (2006), некоторые различия между IPT и CET касаются эффектов лечения социального познания при шизофрении. В IPT считается, что терапевтические эффекты появляются поэтапно. Сначала тренируются молекулярные когнитивные процессы, чтобы впоследствии эти молекулярные процессы улучшали освоение молярных навыков. Таким образом, процесс реабилитации идет от тренировки базовых когнитивных процессов к более традиционным социальным навыкам и решению межличностных проблем. CET, в свою очередь, менее линейна и пошагова. В контролируемых исследованиях и IPT, и CET показали свою эффективность в улучшении социального функционирования (Hogarty и Flesher, 1999; Spaulding и др., 1999).

Наконец, стоит отметить, что ряд недавних исследований подтверждает эффективность CET (например, Eack и др., 2015, 2016; Keshavan и др., 2017).

Тренинг социального познания и взаимодействия

Согласно Durá и др. (2008), тренинг социального познания и взаимодействия (SCIT) (Penn и др., 2005) — одна из самых современных программ наряду с Интегрированной нейрокогнитивной терапией (INT) для работы над социальным познанием, и на данный момент они обе считаются наиболее полными.

SCIT делится на три части, каждая из которых включает несколько сеансов и определенные концепции для проработки. На протяжении всего тренинга выполняется множество упражнений во время сеансов, а также даются задания для выполнения вне их, чтобы способствовать переносу полученных навыков в повседневную жизнь. Эти части следующие:

• Первая часть называется «понимание эмоций» и состоит из 6 сеансов. На этих сеансах объясняется, как будет проходить программа, что такое социальное познание, выстраивается командная работа в группе и рассматривается роль эмоций в социальных ситуациях.
• Вторая часть под названием «стиль социального познания» длится с 7-й по 13-ю сессию и нацелена на тренировку навыка не делать поспешных выводов, анализ стиля атрибуции, умение терпимо относиться к неопределенности, а также учиться отличать факты от предположений и собирать необходимые данные, чтобы улучшить это различение.
• Третья часть, называемая «интеграция», длится с 14-й по 18-ю сессию, и направлена на закрепление навыков и их применение к проблемам повседневной жизни посредством практических упражнений.

Различия между SCIT, IPT и CET

Согласно Ruiz и др. (2006), существуют различия между SCIT, IPT и CET, поскольку первая программа ориентирована непосредственно на социальное познание, тогда как IPT и CET имеют более широкий охват, потому что они также работают над реабилитацией других когнитивных областей, таких как внимание и память. Поэтому они являются более длительными по времени программами.

Следует отметить, что множество последних исследований продолжает подтверждать эффективность этого вмешательства (например, Gordon и др., 2018; Hasson-Ohayon и др., 2019; Voutilainen и др., 2016).

Наконец, стоит упомянуть, что эта программа была адаптирована для испанской выборки Lahera и др. (2013).

Программы, направленные на лечение дефицитов в социальном познании

Рассмотрим программы, направленные на лечение дефицитов в социальном познании, которые обычно наблюдаются при шизофрении.

Программа когнитивной реабилитации при психозах

Как указывают Ojeda и др. (2012), программа REHACOP (нейропсихологическая реабилитация при психозах) также включает четыре модуля, направленных на вмешательство в некоторые компоненты социального познания. Эти модули называются эмоциональное восприятие, социальные знания, теория сознания другого (theory of mind) и моральные дилеммы.

Кроме того, в ряде недавних исследований были продемонстрированы значительные улучшения, которые эта программа обеспечивает в лечении социального познания при шизофрении (Peña и др., 2015, 2016).

Программа эмоционального тренинга

Доступ к этой программе осуществляется через веб-сайт www.e-motionaltraining.com, и вся она проводится в компьютерном формате.

Первые 4 занятия (по 1 часу каждое) посвящены распознаванию мимики эмоций. Этот раздел включает предварительный и итоговый тест, обучающие материалы и мини-игры, начиная с тренировки распознавания глаз и рта, и заканчивая микро-тренировками выражения эмоций.

Следующие 8 занятий (по 1 часу каждое) включают просмотр короткого мультфильма, в котором пара приглашает друзей к себе домой на вечеринку. По ходу истории возникают недоразумения между героями, что вызывает различные эмоции и психические состояния, такие как гнев, симпатия, признательность и ревность. После каждой сцены пользователю задается вопрос о том, что произошло, с вопросами, связанными с теорией сознания другого (интерпретация иронии, намеков, оплошностей (faux pas), ложных убеждений второго порядка и т. д.), социальным восприятием (интерпретация и анализ социальной ситуации на основе визуального содержания сцены) и стилем атрибуции, а также контрольными вопросами. В случае допущения ошибок в программе появляется гиперссылка с информацией и метакогнитивными стратегиями, которые помогают пользователям лучше понять увиденную сцену.

Программа тренинга социального познания

Как и предыдущая программа, это вмешательство также полностью реализуется в компьютерном формате, и получить к нему доступ можно на сайте www.proyectoscores.es.

Она состоит из четырех модулей, ориентированных на тренировку распознавания эмоций, теорию сознания другого и стиль атрибуции, социальное восприятие и персонализацию контента. Первые три модуля включают теоретическую часть и упражнения, закрепляющие изученный материал. В программе предусмотрено в общей сложности 28 сеансов.

Четыре модуля, ориентированные на лечение социального познания при шизофрении

Модуль 1 посвящен обработке эмоций. Состоит из девяти сеансов, ориентированных на распознавание мимических признаков, характерных для каждой из шести базовых эмоций, анализ влияния мыслей и внешних факторов на каждую эмоцию, а также изучение реакций, вызываемых эмоциями. Кроме того, уделяется особое внимание тому, как справляться с негативными реакциями, и поощряется появление положительных эмоций за счет выполнения приятных действий.

Модуль 2 сосредоточен на теории сознания другого и стиле атрибуции. Он включает десять сеансов, посвященных раскрытию понятия теории сознания другого, пониманию двусмысленных высказываний и обучению правильному использованию информации, чтобы избежать ошибок, например, поспешных выводов. Кроме того, рассматриваются внешние и внутренние стили атрибуции, которые увязываются с возможными бредовыми или искаженными идеями, следуя подходу когнитивной терапии к управлению симптомами.

Модуль 3 сфокусирован на социальном восприятии. Он состоит из четырех сеансов, в ходе которых вводится понятие норм и социальных ролей. Также подчеркивается важность контекста для правильной интерпретации социальных ситуаций. Обычно различают два типа контекста: формальный и неформальный.

Наконец, модуль 4, называемый «персонализация», включает пять сеансов, на которых пациентов побуждают применять весь ранее изученный материал к собственному опыту. Для этого используется десять примеров или сценариев.

Список литературы

• De Mare, A., Cantarella, M., y Galeoto, G. (2018). Effectiveness of integrated neurocognitive therapy on cognitive impairment and functional outcome for schizophrenia outpatients. Schizophrenia research and treatment, https://doi.org/10.1155/2018/2360697
• Eack, S. M., Hogarty, S. S., Greenwald, D. P., Litschge, M. Y., McKnight, S. A., Bangalore, S. S., … y Cornelius, J. R. (2015). Cognitive Enhancement Therapy in substance misusing schizophrenia: Results of an 18-month feasibility trial. Schizophrenia research, 161(2-3), 478-483.
• Eack, S. M., Newhill, C. E., y Keshavan, M. S. (2016). Cognitive enhancement therapy improves resting-state functional connectivity in early course schizophrenia. Journal of the Society for Social Work and Research, 7(2), 211-230.
• Gordon, A., Davis, P. J., Patterson, S., Pepping, C. A., Scott, J. G., Salter, K., y Connell, M. (2018). A randomized waitlist control community study of Social Cognition and Interaction Training for people with schizophrenia. British Journal of Clinical Psychology, 57(1), 116-130.
• Hasson-Ohayon, I., Mashiach-Eizenberg, M., Lavi-Rotenberg, A., y Roe, D. (2019). Randomized controlled trial of adjunctive Social Cognition and Interaction Training (SCIT), adjunctive Therapeutic Alliance Focused Therapy (TAFT) and treatment as usual among persons with serious mental illness. Frontiers in Psychiatry, 10, 364.
• Hogarty, G.E. y Flesher, S. (1999). Practice Principles of Cognitive Enhancement Therapy for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 25(4), 693-708.
• Hogarty, G.E., Flesher, S., Ulrich, R., Carter, M., Greenwald, D., Pogue-Geile, M., Kechavan, M., Cooley, S., DiBarry, L., Garrett, A., Parepally, H. y Zoretich, R. (2004). Cognitive Enhancement Therapy for Schizophrenia. Archives General Psychiatry, 61, 866-876.
• Keshavan, M. S., Eack, S. M., Prasad, K. M., Haller, C. S., y Cho, R. Y. (2017). Longitudinal functional brain imaging study in early course schizophrenia before and after cognitive enhancement therapy. Neuroimage, 151, 55-64.
• Mueller, D. R., Khalesi, Z., Benzing, V., Castiglione, C. I., y Roder, V. (2017). Does Integrated Neurocognitive Therapy (INT) reduce severe negative symptoms in schizophrenia outpatients?. Schizophrenia research, 188, 92-97.
• Mueller, D. R., Schmidt, S. J., y Roder, V. (2015). One-year randomized controlled trial and follow-up of integrated neurocognitive therapy for schizophrenia outpatients. Schizophrenia bulletin, 41(3), 604-616.
• Penn, D. L., Roberts, D. L., Munt, E. D., Silverstein, E., Jones, N., y Sheitman, B. (2005). A pilot study of Social Cognition and Interaction Training (SCIT) for schizophrenia. Schizophrenia Research, 80(2-3), 357-359.
• Roder, V., Brenner, H. D., Hodel, B. y Kienzle, N. (1996). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel.
• Spaulding, W.D., Reed, D., Sullivan, M., Richardson, C. y Weiler, M. (1999). Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophrenia Bulletin, 25, 657-676.
• Voutilainen, G., Kouhia, T., Roberts, D. L., y Oksanen, J. (2016). Social Cognition and Interaction Training (SCIT) for adults with psychotic disorders: a feasibility study in Finland. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(6), 711-716.
• Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V. y Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18(1), 21-26.
• Brenner, H.D., Roder, V., Kienzle, N., Reed, D. y Liberman, R.P. (1994). Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia Patients. Toronto: Hogrefe y Huber Publishers.
• Frommann, N., Streit, M., y Wölwer, W. (2003). Remediation of facial affect recognition impairments in patients with schizophrenia: a new training program. Psychiatry Research, 117, 281-284.
• Hodel, B., Brenner, H.D., Merlo, M.C. y Teuber, J.F. (1998). Emotional management therapy in early psychoses. British Journal of Psychiatry, 172(Suppl. 33), 128-133.
• Ruiz, J. C., García, S., y Fuentes, I. (2006). La relevancia de la cognición social en la esquizofrenia. Apuntes de Psicología, 24(1-3), 137-155.
• Vaskinn, A., Løvgren, A., Egeland, M. K., Feyer, F. K., Østefjells, T., Andreassen, O. A., … y Sundet, K. (2019). A randomized controlled trial of training of affect recognition (TAR) in schizophrenia shows lasting effects for theory of mind. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 1-10.
• Wölwer, W., Frommann, N., Halfmann, S., Piaszek, A., Streit, M., y Gaebel, W. (2005). Remediation of impairments in facial affect recognition in schizophrenia: Efficacy and specificity of a new training program. Schizophrenia Research, 80, 295-303.
• Gil-Sanz, D., Fernández-Modamio, M., Bengochea-Seco, R., Arrieta-Rodríguez, M., y Pérez-Fuentes, G. (2016). Efficacy of the social cognition training program in a sample of outpatients with schizophrenia. Clinical schizophrenia & related psychoses, 10(3), 154-162.
• Ojeda, N., Peña, J., Bengoetxea, E., García, A., Sánchez, P., Elizagárate, E., … y Eguíluz, J. I. (2012). Evidencias de eficacia de la rehabilitación cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP. Rev Neurol, 54, 577-86.
• Peña, J., Ibarretxe-Bilbao, N., y Ojeda, N. (2015). Improvement in Social Cognition and Functional Outcome after Group Cognitive Remediation Treatment (rehacop Program): a Randomized Controlled Trial. European Psychiatry, 30, 414.
• Peña, J., Ibarretxe-Bilbao, N., Sánchez, P., Iriarte, M. B., Elizagarate, E., Garay, M. A., … y Ojeda, N. (2016). Combining social cognitive treatment, cognitive remediation, and functional skills training in schizophrenia: a randomized controlled trial. NPJ schizophrenia, 2, 16-37.
• Vázquez-Campo, M., Maroño, Y., Lahera, G., Mateos, R., y García-Caballero, A. (2016). e-Motional Training®: Pilot study on a novel online training program on social cognition for patients with schizophrenia. Schizophrenia Research: Cognition, 4, 10-17.

Если вам понравилась эта статья о лечении шизофрении, возможно, вас также заинтересуют следующие статьи: