El Neuropsicólogo Javier Tomás aborda el concepto de andamiaje en la neurorrehabilitación. Como la colaboración entre paciente y terapeuta en los procesos de neurorrehabilitación permite ganancias que un programa automático y cerrado no puede hacer.
Mi tío (que es albañil) dice que una mala mezcla en los componentes del cemento o del hormigón puede tirar por tierra cualquier estructura perfecta sobre el papel. En neurorrehabilitación a veces nos pasa lo mismo.
El andamiaje
¿Por qué muchos profesionales no entienden que la colaboración entre el paciente y el terapeuta permite ganancias que un programa automático y cerrado no puede hacer? Los sistemas informáticos abiertos, aun a riesgo de cometer un riesgo de no-generalización en la experimentación, tienen potencia clínica. ¿Cuál es? Pues que permite a tu paciente comprender sus competencias de un modo real. Que son significativos. Que se centran en tareas reales.
Effectiveness y Efficacy
Es la misma diferencia entre los términos effectiveness y efficacy. Es bueno recordar que Cicerone (quien no peca de ser poco riguroso) usa el término effectiveness para definir los tratamientos en rehabilitación neuropsicológica en las revisiones Cochrane. O sea, que en neurorrehabilitación queremos cosas que sean efectivas (con potencia clínica y un buen background teórico basado en la evidencia), antes que eficaces (con rigor experimental, sin que ello implique un fuerte background teórico). Lo que permite formularse una pregunta adicional: ¿son los modelos médicos y farmacéuticos de experimentación extrapolables a la investigación en rehabilitación neuropsicológica? Esta es una cuestión que daría para un buen debate, pero centrémonos en las ganancias de algo clínicamente relevante. Para ilustrar un poco este tema, vamos a analizar un término llamado andamiaje (scaffolding) en rehabilitación. El término tiene algunas acepciones, así que vamos allá:
Andamiaje como un proceso
“Método de análisis de la tarea en el que el terapeuta controla los aspectos de la tarea que están fuera del rango de actividad del paciente, lo que le permite concentrarse en los aspectos que están dentro de su competencia” (Wood, Brunner Ross, 1976, p. 90). Da el máximo apoyo al paciente pero sin ser un método de aprendizaje sin error. La responsabilidad en una tarea se transfiere poco a poco, y permite que el paciente conozca su rendimiento real. Se basa en un principio muy básico: Si el paciente mejora en la ejecución de la tarea, en la siguiente fase de la tarea se le da más control; si falla, el terapeuta es el que toma mayor control.
Todo ello permite que el paciente gane conciencia de sus puntos fuertes y débiles, y que anticipe errores. Difiere de las aproximaciones sucesivas a las tareas, y de la graduación de la dificultad de una tarea en que el método de scaffolding no se centra exclusivamente en versiones simplificadas de la tarea-objetivo (una actividad de nivel difícil o avanzado), graduadas por el terapeuta: se centra en una colaboración en el que los dos sujetos (terapeuta y paciente) son activos, y no pasivos. Claro que un videojuego es interactivo. Pero un terapeuta/familiar analizando cómo usas un videojuego, dándote feedback… además de interactivo es clínicamente más efectivo. Permite identificar las dianas de tratamiento.
Andamiaje como guía o instrucción en una tarea secuenciada
Parte de las ideas de Luria y Vigotsky (Zona de Desarrollo Proximal), quienes propusieron un método parental de guía verbal para la ejecución de tareas en niños. Se trata de una guía verbal durante la ejecución de la tarea que sirve como apoyo al sujeto. Las ayudas verbales externas son una ayuda para el paciente, una capacidad añadida que permite que el paciente ejecute mejor la tarea que si la hiciera sin ayuda. Se dirige a: la iniciación de la conducta, la generalización, la solución de problemas, la planificación, la secuenciación, la monitorización… Básicamente el terapeuta funciona como un ejecutivo central externo al paciente. Útil en las primeras etapas de la rehabilitación y en el aprendizaje de nuevas conductas que puedan secuenciarse. Uno de los requisitos es que la comprensión verbal, la memoria y la respuesta motora a comandos verbales deben estar preservadas. Nosotros ya hemos comenzado a plantear un sistema de instrucciones visuales.
Con tareas ecológicas, se ha demostrado que los pacientes cometen menos errores y tardan menos intentos en aprender (Curran, 2004). Pero cuesta más tiempo (y esto va en contra de la cacareada efectividad coste temporal-resultado). Mi pregunta: ¿no merece la pena tardar más en rehabilitar a un paciente, pero rehabilitarlo mejor? Por cierto, estas técnicas también pueden enseñarse a cuidadores y se ha demostrado que mejoran el rendimiento en AVDs (una buena idea para la guía para familiares que estamos planteando en un grupo de LinkedIn y a la que todos estáis invitados). Sohlberg también hace referencia a este tipo de instrucción en algunas revisiones.
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Andamiaje como técnica específica de gráficos
Una nueva alternativa que queremos desarrollar es un andamiaje gráfico de conceptos (un diagrama de conducta). En este andamiaje el paciente tendría que desarrollar un esquema de acción en el que desglosa gráficamente las conductas, y puede apuntar notificaciones en esas conductas. Por ejemplo, un modelo de rutas para comprar el pan podría recibir un tratamiento de andamiajes, con conductas y decisiones específicas. Se trata de un modelo visual en el que existe una representación gráfica de los procesos de control para llevar a cabo una AVD.
Andamiaje como proceso neural
Propuesto, entre otros, por Denise C. Park (2009). Las investigaciones con neuroimagen de Park llegan a la siguiente conclusión: a medida que crecemos, cuando nos enfrentamos a una tarea con una demanda elevada activamos más áreas del lóbulo frontal (que gestionan recursos cognitivos que se encuentran en otras zonas posteriores del cerebro), produciendo un mayor andamiaje de estructuras neuronales. Esta maduración tiene como resultado un aumento de las capacidades cognitivas siempre y cuando se aborde el andamiaje como un proceso global (dieta, el ejercicio, el estilo cognitivo de afrontamiento…). Estos estudios sirven para proponer un envejecimiento activo, en el que la pérdida del tiempo de reacción o de la velocidad de procesamiento se compensa con otras funciones.
¿Qué tienen todas estas acepciones en común?
Que son personalizadas. Son significativas. Son flexibles. Y son efectivas. Y requieren una colaboración terapeuta paciente. Y quizá se equivocan en eso. En que no sólo somos supervisores de la obra. Nosotros también somos paletas (obreros) del cerebro, ayudamos a construir conexiones neuronales. Somos parte del factor humano en la neurorrehabilitación.
Se agradecen comentarios y críticas constructivas.
¡Un saludo!
PD1: El grupo de LinkedIn en el que estamos tratando junto con otros profesionales estas cuestiones se llama «La familia como parte del proceso rehabilitador».
PD2: Este es un extracto de un párrafo en inglés que encontré en el que se explica la diferencia entre eficacia y efectividad: «(…) there are different standards of proof for establishing the efficacy of an intervention as opposed to its effectiveness. Efficacy refers to whether the intervention can be successful when it is properly implemented under controlled conditions, whereas effectiveness refers to whether the intervention typically is successful in actual clinical practice».
Otra acepción:
Effectiveness VS Efficacy: Effective treatment provides positive results in a usual or routine care condition that may or may not be controlled for research purposes but may be controlled in the sense of specific activities are undertaken to increase the likelihood of positive results. Effectiveness studies use real-world clinicians and clients, and clients who have multiple diagnoses or needs. In contrast, Efficacious treatment provides positive results in a controlled experimental research trial. A study that shows a treatment approach to be “efficacious” means that the study produced good outcomes, which were identified in advance, in a controlled experimental trial, often in highly constrained conditions. Translating efficacious practices to routine practice settings to produce effective results is one of the more challenging issues of evidence-based practice.
