Rehabilitación de la atención dividida

La neuropsicóloga e investigadora Daniela Ramos Usuga explica en este artículo qué es la atención dividida, el modelo clínico de Sohlberg y Mateer y la evaluación de la atención dividida.

¿Qué es la atención dividida?

La atención dividida es el último y máximo nivel de la jerarquía establecida por el modelo clínico de Sohlberg y Mateer¹, seguida de la atención alternante, selectiva, sostenida y focalizada. Este tipo de atención nos permite llevar a cabo diversas tareas de manera simultánea, lo que comúnmente se conoce como multitarea.

La puesta en marcha de la atención dividida se inicia cuando realizamos al mismo tiempo dos actividades que requieren diferentes respuestas o demandas cognitivas, o bien cuando las demandas son similares, pero el tipo de estímulo a atender difiere en cada actividad.

El modelo clínico de Sohlberg y Mateer

El modelo clínico de Sohlberg y Mateer¹, establece una dependencia entre los niveles de atención, de manera que el correcto funcionamiento de los niveles superiores depende del funcionamiento de los niveles inferiores.

Al hablar de la atención alternante se expuso la manera en la que su funcionamiento depende de la atención selectiva, sostenida y focalizada. Así pues, para establecer la supeditación del funcionamiento de la atención dividida a los niveles inferiores, basta con indicar la estrecha relación entre este tipo de atención y la alternante mediante las palabras de las propias autoras: “la atención dividida puede reflejar una atención alterna continua y rápida o la dependencia de un procesamiento automático más inconsciente para al menos una de las tareas”².

Esta afirmación indica que, a la hora de llevar a cabo una tarea de atención dividida, por ejemplo, enviar un mensaje con el móvil mientras caminamos por la calle, lo que hacemos es alternar de manera muy rápida ambas actividades, de manera que podemos llevarlas a cabo simultáneamente. Además, añaden que la ejecución de una de las tareas puede ser automática, como es el caso de caminar.

El ejemplo anterior pone de manifiesto las numerosas situaciones cotidianas en las que ponemos en marcha la atención dividida y, aunque siempre hemos estado expuestos a gran cantidad de estímulos, sobre todo visuales y auditivos, con la llegada de los dispositivos móviles (móvil, Tablet, ebook, consolas etc.) se ha incrementado la cantidad de información que tenemos que procesar simultáneamente.

Así pues, una tarea como conducir un coche ya suponía estar atento a diversos estímulos visuales (p. ej., señales de tráfico) y auditivos (p. ej., claxon de otros coches) a la vez que se realizaban las conductas propias de la conducción como acelerar, frenar, mantener la dirección etc. No obstante, hoy en día es muy común hablar por teléfono mientras se conduce, de modo que las demandas cognitivas se incrementan, requiriendo la integración y buen funcionamiento de la atención en todos sus niveles.

Teniendo en cuenta la gran implicación de la atención dividida en nuestro día a día, no es sorprendente que los problemas para realizar simultáneamente varias tareas, que comúnmente afectan a las personas con lesión cerebral, sean los que más limitan la readaptación laboral o escolar y la reincorporación ala vida cotidiana. Por tal motivo, es sumamente importante incluir este tipo de atención en la evaluación neuropsicológica después de una lesión cerebral.

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Evaluación de la atención dividida

Generalmente, a la hora de evaluar la atención, las pruebas más utilizadas evalúan la atención sostenida (p. ej., el BTA) y la atención selectiva (p. ej., tareas de cancelación como el d2).

Por otra parte, en las baterías rígidas, como las baterías de inteligencia de Wechsler, la atención se evalúa mediante la subprueba de dígitos (atención sostenida), y letras y números (atención alternante)³. La escasez de instrumentos de evaluación de la atención dividida provoca que en muchas ocasiones los problemas en esta área se relegan a un segundo plano, lo que conlleva a su vez que no se lleve a cabo una rehabilitación completa.

Se puede pensar que evaluando los niveles inferiores de la atención se puede obtener información de la atención dividida, sin embargo, lo ideal es realizar una evaluación completa, incluyendo todos los niveles, sobre todo en aquellos casos en los que el principal problema es atencional. Para este propósito, el instrumento de evaluación de la atención dividida más utilizado es el Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)⁴.

En esta prueba se le presenta al paciente, a través de un CD o casete, un dígito cada 3 segundos y su tarea es sumar cada nuevo dígito al anterior, de modo que, si el primer número es 5 y el segundo es 2, la respuesta correcta 7, y si el siguiente número es 8,entonces la respuesta correcta será 10 (2+8).

Rehabilitación de la atención

Al igual que sucede con la evaluación, también se puede llegar a la conclusión de que con la rehabilitación de los niveles más inferiores automáticamente se obtiene una mejora de los superiores, en concreto de la atención dividida.

No obstante, la rehabilitación de la atención debe ser integral, trabajando todos los niveles de manera jerarquizada, de modo que la rehabilitación o el reforzamiento de cada nivel nos sirva de “andamio” para la intervención de los siguientes.

Como ya se ha indicado en otras ocasiones, el programa de rehabilitación de la atención más utilizado tanto en clínica como en investigación es el Attention Process Training (APT), mediante el cual se trabaja la atención sostenida, selectiva, alternante y dividida a través de ejercicios de lápiz y papel y tareas auditivas computarizadas.

Entrenamiento de la atención dividida

El entrenamiento de la atención dividida en particular se realiza mediante tres modalidades de tareas²:

1. Lectura comprensiva de un texto y búsqueda de un estímulo concreto (p. ej., la letra h),
2. combinación de tareas auditivas de atención sostenida con tareas que requieren una respuesta motora ante la presencia de un estímulo particular, evaluándose el tiempo de reacción,
3. combinación de tareas de atención sostenida con el monitoreo de tiempo (seguimiento del tiempo transcurrido).

El APT, al igual que la plataforma NeuronUP, en la que se disponen de múltiples ejercicios para trabajar las diferentes funciones cognitivas, se engloba dentro de los programas de intervención directamente sobre los déficits, lo que se conoce como restauración de la función.

Sin embargo, en la intervención neuropsicológica se pueden llevar a cabo otros procedimientos, los cuales serán aplicados en función de las características clínicas y necesidades de cada paciente.

Tipos diferente de intervención

Tales procedimientos o tipos de intervención no son excluyentes, de hecho, en la mayoría de los casos se deben combinar para garantizar la mejor recuperación del paciente.

• Compensación/adaptación funcional: después de una lesión cerebral, y sobre todo en adultos, es posible que no se pueda recuperar la función dañada, por lo que se trabaja sobre otras funciones menos deterioradas o intactas para que puedan compensar los déficits del paciente;
• modificaciones ambientales: se trata de adaptar el entorno del paciente para favorecer el funcionamiento cognitivo. En el caso de la atención, una modificación ambiental sería reducir los distractores;
• ayudas externas: en el caso de que la función cognitiva no pueda recuperarse, se dota al paciente de materiales que permitan realizar las actividades de la vida diaria sin depender de la función dañada. Un ejemplo sería el uso de una grabadora en clase para el estudiante con problemas atencionales.
• intervención en la familia: los problemas cognitivos, conductuales y emocionales de los pacientes con lesión cerebral pueden suponer una sobrecarga para los familiares y/o cuidadores, por lo que es de suma importancia trabajar con ellos mediante la psicoeducación y apoyo psicológico. Por otra parte, juegan un papel activo y esencial en la rehabilitación, aportando información sobre los resultados de la intervención fuera de la consulta o llevando a cabo actividades en casa como parte de la rehabilitación;
• intervenciones conductuales y emocionales: estos problemas pueden ser resultado de las alteraciones orgánicas acaecidas por la lesión, o bien como una reacción emocional a los déficits que nota el paciente. Es importante no dejar de lado el plano emocional, ya que está estrechamente relacionado con el funcionamiento cognitivo. Por ejemplo, los síntomas depresivos pueden empeorar los problemas de atención.

Dentro de la intervención conductual y emocional, merece especial atención el trabajo sobre la motivación, ya que es una gran aliada para impulsar la rehabilitación o compensación de los déficits por varias razones:

• Mejora la adherencia a la intervención.
• Garantiza el máximo esfuerzo del paciente para realizar las tareas y obtener mejores resultados.
• Permite incluir tareas fuera de la consulta en el plan de intervención. Una vez finalizada la intervención, da pie a que el paciente siga pautas en el caso de requerirlas.

Pautas para incrementar la motivación del paciente

Para incrementar la motivación del paciente es de utilidad seguir algunas pautas, entre las que se destaca las siguientes:

• Desde un inicio, establecer un vínculo con el paciente, haciéndole sentir cómodo en la consulta y sobre todo darle la confianza para que pueda expresar todas sus dudas y emociones,
• ser honestos con el paciente y no darle falsas esperanzas. Adecuar sus expectativas a lo que se puede conseguir con la rehabilitación,
• al inicio de la intervención, explicarle detalladamente en qué va a consistir, el tiempo que va a durar y el compromiso que requiere tanto por su parte como por la del terapeuta,
• establecer con el paciente objetivos claros tanto a corto como a largo plazo, para que pueda valorar por sí mismo los resultados que está obteniendo con la intervención,
• antes de cada sesión, explicarle cuál es la finalidad de las tareas que se van a realizar, de manera que lo que lleva a cabo durante la intervención tengan sentido para el paciente,
• darle la oportunidad de sugerir ideas e, incluso, de tomar pequeñas decisiones, por ejemplo, elegir el orden de los ejercicios planteados para la sesión. De esta manera va a sentir que forma parte activa de la rehabilitación.

Conclusiones

Para finalizar, es preciso mencionar que después de implantar un programa de rehabilitación neuropsicológica es recomendable realizar un seguimiento del paciente, valorando el funcionamiento cognitivo, emocional, comportamental y cómo influye todo ello en la calidad de vida. Este último aspecto es especialmente relevante, pues lograr una mejor calidad de vida, el objetivo final de toda intervención.

Referencias

1. Sohlberg MM, Mateer CA. Effectivenessofanattention-training program. JournalofClinical and Experimental Neuropsychology. 1987;9(2):117–30.
2. Sohlberg MM, Mateer CA. ImprovingAttention and ManagingAttentionalProblems. Annalsofthe New York AcademyofSciences. 2006;931(1):359–75.
3. Amador J.A. Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV (WAIS-IV).2013.
4. Sherman E.M, Strauss E, Spellacy F. Validityofthe Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) in adultsreferredforneuropsychologicalassessment after head injury. Clin Neuropsych. 1997;11(1):34-45.

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