Breve reseña histórica del TDAH y su afectación al funcionamiento ejecutivo

La psicóloga, profesora, investigadora y magister en desarrollo humano y educación Carolina Robledo Castro nos ofrece en este artículo una breve aproximación a la historia del TDAH y cómo afecta al funcionamiento ejecutivo de quienes lo padecen.

Qué es el TDAH

En la actualidad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), es el término avalado clínicamente para referirse a un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por comportamientos de desatención, impulsividad e hiperactividad (APA, 2013). Sin embargo, este concepto sigue siendo un constructo psicológico en desarrollo, el cual ha pasado por diferentes concepciones y abordajes a lo largo de las décadas y que seguramente continuará en evolución.

Evolución clínica del TDAH

Alexander Crichton

Los primeros abordajes clínicos de lo que hoy conocemos como TDAH se pueden observar desde el siglo XVII, cuando el médico Alexander Crichton, basándose en diferentes observaciones clínicas, emitió una publicación denominada “De la atención y sus enfermedades” (On Attention and its Diseases) en la que describió un cuadro caracterizado por la incapacidad de prestar atención de forma sostenida a cualquier objeto acompañado de una constante inquietud motora a la cual llamó agitación mental (Mental Restlessness) y que se asemeja a la descripción actual de TDAH (Lange, 2010). 

Heinrich Hoffmann

También se ha identificado una alusión a las manifestaciones del TDAH en los escritos del médico Heinrich Hoffmann en 1844. Hoffmann escribió una serie de historias ilustradas que describen el comportamiento impulsivo y desatento de un niño al que llamó “el inquieto Phil” (Struwwelpeter), historias que se basaron en la observación de su propio hijo (Filomeno, 2007). Si bien el abordaje de Hoffmann no fue clínico, la historia del inquieto Phil suele usarse como una alegoría para el TDAH (Lange, 2010).

George Frederic Still

En el campo de la pediatría uno de los primeros en realizar un abordaje clínico de esta condición fue George Frederic Still, quien en 1902 describió un patrón de comportamiento en niños que manifestaban falta de atención y parecían carecer de control sobre su conducta.

Inicialmente, Still atribuyó este comportamiento a un defecto de control moral, pero luego lo asoció a una posible enfermedad neurológica o hereditaria (Robledo, 2017; Filomeno, 2007). Más adelante, este cuadro de desatención e impulsividad fue asociado a la encefalitis letárgica durante la epidemia que se extendió entre 1917 y 1928, ya que los afectados presentaban alteraciones cognitivas y comportamentales similares:

• cambios significativos en la personalidad,
• inestabilidad emocional,
• déficits cognitivos,
• dificultades de aprendizaje,
• falta de control motor deficiente.

Este cuadro fue denominado como «daño cerebral mínimo«, y se mantuvo hasta los años setenta, cuando pasó a denominarse “disfunción cerebral mínima” (Lange, 2010).

TDAH en las décadas de los años treinta a sesenta

Entre las décadas de los treinta y los cincuenta, la comunidad médica puso especial énfasis en los síntomas de impulsividad e hiperactividad por encima de las manifestaciones cognitivas, y el término fue cambiando a síndrome hipercinético, una actividad motora notable que hace que los niños no puedan quedarse quietos ni un segundo.

La influencia de las perspectivas conductuales en los años sesenta, inició de forma notable el trabajo de autores como Stella Chess y comenzó a referirse como síndrome del niño hiperactivo (Robledo, 2017).

Finalmente, en 1968, se incluye por primera vez esta condición en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, DSM II, (APA, 1968) bajo el nombre de reacción hipercinética.

TDAH en las décadas de los años setenta a noventa

La dificultad de atención sostenida y falta de control de impulsos volvieron a ganar reconocimiento en los años setenta con los trabajos de Virginia Douglas (Douglas, 1972). Para los años ochenta, el Manual Diagnóstico de trastornos mentales en su tercera versión estableció que la hiperactividad no era un criterio diferencial diagnóstico para el trastorno, por lo que acuñó el término Trastorno por Déficit de Atención (TDA) e indicó que este podría presentar dos tipos con hiperactividad y sin hiperactividad (APA, 1980).

A principios de la década de los noventa, el DSM-IV acuñó el término trastorno por déficit de atención e hiperactividad y amplió la clasificación de este trastorno al distinguir los subtipos: inatento, hiperactivo-impulsivo o combinado (APA, 1990).

En aquella época este trastorno fue categorizado en el grupo de los trastornos del inicio de la infancia y la adolescencia, específicamente en la clasificación de los trastornos de la atención y el comportamiento perturbador.

TDAH desde los años noventa hasta hoy

Desde los años noventa a la actualidad, avances en las neurociencias, la genética, el uso de imágenes diagnósticas y el modelamiento computacional han sido precursores de nuevo conocimiento que han ampliado la conceptualización y abordaje del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. 

Con el manual diagnóstico más reciente, DSM V, se incorporaron algunos cambios representativos para la manera de conceptualizar y entender el TDAH. Si bien se conservan gran parte de los criterios diagnósticos de la anterior versión, ahora el TDAH ha sido incorporado en la división de trastornos del neurodesarrollo junto con otros cuantos como el trastorno del espectro autista. Adicionalmente, por primera vez dentro de los criterios diagnósticos, se reconoce que esta condición no es exclusivamente de la infancia, si no que puede perpetuarse en la adolescencia y la adultez; a la vez que se diferencia en niveles leve, moderado y severo (APA, 2013).

Como resultado de un trabajo de más de 40 años con niños, adolescentes y adultos que presentaban este patrón de comportamiento, Russel Barkley (2002) afirmó: “Ahora veo el TDAH como un trastorno del desarrollo de la habilidad para regular el propio comportamiento y para prever el futuro” (p.35).

Barkley, respaldado en los avances científicos de la época, concluyó que el TDAH procede de la hipoactividad de un área del cerebro que tiene la función de proporcionar mayores recursos para la inhibición de la conducta, la autorregulación, la autoorganización y la previsión en la medida en que el sujeto va creciendo y este área neurológica va madurando. Además de que esta hipoactividad desemboca en un déficit en la capacidad de las personas para regular su funcionamiento diario, adaptarse a las demandas del ambiente y prepararse para el futuro.

En la década de los dos mil, los hallazgos científicos confirmaron alteraciones en los mecanismos bioquímicos en la corteza prefrontal en individuos con TDAH, especialmente en los neurotransmisores dopamina y norepinefrina (Nigg 2006, Duda 2011).

Investigaciones en neuroimagen sugieren un posible retraso de hasta tres años en la maduración de la corteza prefrontal en aquellos con TDAH (Shaw 2007), así como una asociación entre el TDAH y una alteración del volumen y el nivel de activación en zonas prefrontales relacionadas con las funciones ejecutivas (Seidman et al., 2005). 

Basándose en estos descubrimientos y otros hallazgos clínicos, autores como Brown (2002) y Barkley (2011) han sugerido que el trastorno por TDAH no se origina principalmente en un déficit de atención, sino que es resultado de una alteración en los circuitos sinápticos de determinadas áreas cerebrales, incluyendo el neocórtex prefrontal, que desempeñan un papel crucial en la regulación y el control cognitivo. En consecuencia, se ha concluido que los déficits en la organización y autogestión en individuos con TDAH están vinculados a la alteración en el funcionamiento ejecutivo (Barkley, 1997; 2011).

Qué son las funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas (FE) son procesos cognitivos que permiten al sujeto internalizar conductas para anticipar cambios a futuro y, de este modo, maximizar a largo plazo los beneficios del individuo (Barceló, 2005; Flores & Ostrosky-Shejet, 2012).

Son precursores de la capacidad de autorregulación exitosa (Kalbfleisch, 2017), siendo así cruciales para el aprendizaje escolar, el seguimiento de instrucciones, el cumplimiento de reglas y el desenvolvimiento general en la vida diaria.

Intervienen en la realización de tareas dirigidas a metas, aquellas que implican revisar opciones, organizar, planificar, monitorear la ejecución, prever consecuencias a futuro, evaluar el desempeño y adaptarse a las situaciones nuevas (Portellano & García, 2014). En otras palabras, estos procesos cognitivos hacen posible planificar, organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento en la consecución de metas.

Funciones ejecutivas afectadas por el TDAH

Según Brown (2008) las FE afectadas en las personas con TDAH son las siguientes: 

1. La activación, requerida para organizar las tareas y materiales, estimar tiempo, establecer prioridades de las tareas e iniciar la actividad;
2. la focalización, necesaria para focalizar y sostener la atención, así como cambiar de foco de interés; 
3. la regulación del esfuerzo, lo que incluye la gestión del estado de alerta, la tolerancia a la fatiga y la velocidad de procesamiento; 
4. la gestión emocional, que le permite al sujeto manejar la frustración y controlar las emociones; 
5. la memoria de trabajo encargada de retener información entrante y evocar la información almacenada hasta conseguir el desarrollo de una tarea; 
6. y el control de la acción, que permite el monitoreo del comportamiento, aprender de los errores e inhibir respuestas automáticas e impulsivas.

Actividades desafiantes a causa del TDAH

Basada en los hallazgos de Brown (2008), Beatriz Duda (2011) realiza una descripción de actividades asociadas al funcionamiento ejecutivo que suelen ser desafiantes para los niños, jóvenes y adultos con TDAH, las cuales han sido recopiladas en la siguiente tabla:

Función ejecutiva (Brown, 2008)	Subfunción	Actividades que se le dificultan a las personas con TDAH (Duda, 2011)
Enfoque: Capacidad de focalizar la atención en lo importante, mantener y cambiar la atención en ciertas tareas.	Focalizar	Orientar su atención hacia lo importante. Ej. prestar atención a la profesora en lugar de hablarle a los compañeros.
	Mantener foco	Sostener la atención el tiempo necesario que dura una clase. O alternar la atención entre dos tareas.
	Flexibilidad	Ej. Dejar de buscar en la internet y comenzar a escribir.
Acción: Capacidad de evaluar la propia conducta, reconocer dificultades, autorregularse a sí mismo, inhibir impulsos y comportamientos automáticos.	Inhibición	Evitar comportamientos automáticos, esperar el turno, aplazar recompensas. Ej. Salir corriendo al momento del recreo.
	Auto-monitoreo	Manejar eficientemente el tiempo. Reconocer errores y aciertos como aprendizajes para situaciones futuras.
Emoción: Habilidad para controlar y manejar los estados afectivos, reaccionar con el nivel emocional adecuado frente a las circunstancias.	Manejo de la frustración	Mantener la calma cuando las cosas no están saliendo como él quiere.
	Gestión de las emociones	Reaccionar de manera adecuada ante las situaciones. Ej. Gritar o golpear cuando algo les molesta.
Memoria de trabajo: Habilidad para retener en la mente información necesaria para seguir las acciones.	Retener	Mantener la información necesaria mientras se desarrolla una tarea. Ej. En una conversación, no recordar de qué estaba hablando, tras haber sido interrumpido.
	Evocar	Acceder a la información importante. Ej. Estudiar para una prueba y no recordarlo en el momento del examen.
Esfuerzo sostenido: La regulación del estado de alerta, el sostenimiento de esfuerzo y la rapidez de procesamiento de información.	Velocidad del procesamiento	Hacer las tareas en el tiempo asignado. Ej. Necesitan más tiempo que los demás compañeros para terminar una tarea.
	Mantenimiento del esfuerzo	Tolerancia a la fatiga. Ej. Su atención se agota más rápido que los otros niños y niñas.
	Regular estado de alerta	Mantener su estado de alerta en actividades que no son motivantes.
Activación: Capacidad para activarse para trabajar, establecer un orden de prioridades y planificar acciones en función de metas proyectadas en el tiempo.	Activarse	Levantarse en la mañana y comenzar las actividades del día. Dejar de jugar y comenzar a hacer las tareas.
	Priorizar	Decidir qué hacer primero y establecer un orden de las acciones según prioridades. Ej. Inician muchas cosas a la vez.
	Organizar	Mantener el orden. Ej. Dificultad para planificar la forma como va a resolver una situación.

Intervención y rehabilitación de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y sin TDAH

Con respecto a la intervención y rehabilitación de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y sin TDAH, Diamond (2011; 2012) diferencia cuatro tipos de intervenciones que han demostrado resultados prometedores:

1. los entrenamientos cognitivos,
2. las prácticas de atención plena orientadas a la regulación de la atención,
3. los enfoques curriculares con énfasis en el andamiaje cognitivo,
4. programas centrados en las habilidades sociales y la regulación emocional.

Entrenamiento cognitivo computarizado

El entrenamiento cognitivo computarizado ha sido una de las intervenciones más implementadas para mejorar las funciones ejecutivas y reducir los síntomas de impulsividad e inatención en el contexto del TDAH (Pauli-Pott et al., 2021; Robledo et al., 2023).

Este tipo de intervención busca optimizar el funcionamiento cognitivo a través de la práctica de instrucciones intencionales y distingue dos paradigmas:

1. uno basado en procesos, donde el individuo repite la ejecución de una tarea
2. otro basado en estrategias, donde se exploran diversas estrategias para abordar una tarea específica (Jolles y Crone, 2012; Portellano, 2018).

Algunas revisiones sistemáticas y metanálisis han recopilado evidencia de estudios clínicos y ensayos controlados en los que se ha implementado entrenamientos cognitivos computarizados para la estimulación y rehabilitación en las funciones ejecutivas en población con TDAH (Sonuga-Barke et al., 2014; Alabdulakareem and Jamjoom, 2020; Robledo et al., 2023).

Estos trabajos han encontrado que los entrenamientos cognitivos computarizados tuvieron efectos en:

1. la atención y memoria;
2. la disminución de los síntomas del TDAH en niños y adolescentes (Sonuga-Barke et al., 2014);
3. efectos positivos en funciones ejecutivas como atención, el control inhibitorio y la memoria de trabajo (Robledo et al., 2023);
4. mejoras en el rendimiento académico y autocontrol de los niños con TDAH;
5. una mayor satisfacción y adherencia al tratamiento (Alabdulakareem and Jamjoom, 2020).

Si bien a la fecha se ha recolectado evidencia de los usos y beneficios de los entrenamientos cognitivos computarizados sobre las funciones ejecutivas de los niños y los síntomas del TDAH, este sigue siendo un campo de estudio aún en proceso de desarrollo que sin duda tiene amplia pertinencia e interés para la comunidad académica, así como para toda los profesionales a cargo de la atención e intervención de la población con TDAH.

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