Guía para la revisión de literatura sobre apraxias

La neuropsicóloga Lidia García expone una guía sobre la apraxias para aportar simplicidad y un mejor entendimiento sobre este trastorno neurológico.

Quizá te ha pasado alguna vez, que al consultar distintas fuentes sobre apraxia no has encontrado coincidencia entre las diversas definiciones, clasificaciones,  criterios diagnósticos o nomenclaturas de movimientos dados por los diferentes manuales o autores.

Este post trata de aportar simplicidad a la lectura sobre apraxias y un mejor entendimiento, destacando aspectos de la literatura que pueden suponer una fuente de confusión bastante probables para los lectores y aportando algunas claves para desenmarañar conceptos importantes.

Espero que os sirvan de ayuda.

Origen de la distinción entre apraxia ideacional vs. apraxia ideomotora

La distinción que predomina a través de los textos sobre apraxias de las extremidades es la que se hace entre apraxia ideacional y apraxia ideomotora.

Esta clasificación procede del modelo de Liepmann de 1920, que unificaba las explicaciones de base anatómica y psicológica existentes sobre el control motor en la literatura clínica de finales del siglo XIX.

Hugo K. Liepmann, quien propuso este primer modelo de apraxias, consideró que la base cerebral del control de la acción es una corriente que conecta las áreas corticales posteriores con la corteza motora, y que convierte las imágenes mentales conscientes del movimiento que se pretende realizar, en los comandos motores que lo ejecutan.

Bajo esta concepción del control motor, la apraxia podía deberse entonces, o a una insuficiente generación del concepto del movimiento (las imágenes mentales conscientes), o a la interrupción de la corriente postero-anterior, que impediría que el concepto se convierta en órdenes motoras.

Estos dos puntos de posible alteración de la secuencia concepto-producción, son la base de la distinción entre la apraxia ideacional (debida a insuficiente generación del concepto de movimiento) y la apraxia ideocinética (debida a insuficiente conversión en la ejecución motora), que más tarde se rebautizó como apraxia ideomotora.

Por tanto, asumiendo esta clasificación estamos asumiendo también, de forma más o menos implícita, que existe un nivel cognitivo o superior en el control de la acción, y un nivel inferior motor, y que además pueden quedar selectivamente alterados.

Criterios utilizados en la distinción entre apraxia ideacional y apraxia ideomotora

 La mayor fuente de confusión al revisar distintos textos sobre apraxia, puede ser la notable falta de consenso y la variabilidad que se puede encontrar en los criterios clínicos utilizados para distinguir entre las dos formas principales de apraxia de las extremidades; la apraxia ideacional y la apraxia ideomotora.

Los investigadores en general están interesados en encontrar alteraciones en algún tipo particular de movimiento, que dé lugar a una forma específica de apraxia y así, definen las apraxias ideacional e ideomotora en función de uno o varios de los siguientes criterios:

1. El tipo de gesto alterado (transitivo vs. intransitivo; con significado vs. sin significado; pantomima del uso de herramientas)
2. La vía por la cual se examine el gesto (vía visual mediante imitación, o vía verbal mediante orden o comando)
3. El tipo de errores cometidos durante la producción de gestos (errores de contenido, de sincronización, de secuencia, de omisión, mal uso, etc.)

Algunos autores consideran que un déficit en los gestos transitivos es característico de la apraxia ideacional, y que la apraxia ideomotora afecta a la imitación de gestos sin significado.

Otros consideran que estas dos formas de apraxia se relacionan con los errores cometidos durante la producción de los gestos, de forma que relacionan la apraxia ideacional con errores de contenido, que afectan a gestos transitivos y a pantomimas.

Hay quien describe la apraxia ideacional como un déficit en todos los tipos de gestos con significado [4] y también quien define la apraxia ideomotora como un déficit en la producción de pantomima e imitación de gestos, sobre la base de errores espacio-temporales que ocurren en ambos tipos de acción.

Y así un largo etcétera.

Por tanto, el uso de una taxonomía en la apraxia de las extremidades conlleva riesgo, porque los criterios no son compartidos por todos los autores y no hay una clasificación diagnóstica universal.

Para recordar en qué consistía cada tipo de gesto (transitivo, intransitivo, etc.) ver el glosario más abajo.

Una clasificación útil de los gestos considerados en la exploración y el diagnóstico de las apraxias.

Para tener una idea esquemática clara sobre los tipos de gestos a los que se suele aludir en las publicaciones sobre apraxias, puede resultar útil la revisión que haceGoldenberg, sobre los criterios diagnósticos y la lógica de Liepmann para distinguir entre las apraxias ideacional e ideomotora.

Liepmann consideró la manipulación defectuosa de objetos reales como criterio para definir la apraxia ideacional, y la alteración de los gestos con las manos vacías para diagnosticar la apraxia ideomotora.

Su razonamiento para establecer la diferencia así, fue que los objetos reales proporcionan guía y apoyo a las manos, de lo cual se carece cuando las manos están vacías, y que por tanto los gestos con las manos vacías sirven para examinar toda la ruta, desde el concepto hasta la ejecución motora.

Así, dentro de los gestos con las manos vacías se pueden considerar los gestos sin significado y con significado, y dentro de estos últimos, los gestos con un significado establecido por convención (por ejemplo, el saludo militar o el gesto de OK) y las pantomimas del uso de herramientas.

A los movimientos realizados al manipular objetos reales se les suele llamar también gestos transitivos y a los gestos establecidos por convención, gestos intransitivos.

Para una descripción de estos gestos consultar el glosario incluido más abajo.

Todos ellos se pueden evaluar a través de la imitación (vía visual) o por orden verbal (vía auditiva), excepto los gestos sin significado, que generalmente se evalúan sólo en imitación, porque su descripción verbal puede sobrecargar la comprensión del lenguaje en pacientes con afasia. Las pantomimas además pueden evaluarse por a través del tacto.

En mi experiencia he encontrado útil integrar la clasificación de movimientos de Liepmann, con la nomenclatura de estos posiblemente más utilizada en los artículos. Aquí lo incluyo en esquema:

La definición de apraxia como un trastorno de las habilidades aprendidas

La apraxia se ha definido de diferentes maneras. Muchos autores la plantean como un trastorno en la ejecución de los movimientos previamente aprendidos (además de que ocurra en ciertas condiciones, como el ser un trastorno adquirido, en ausencia de alteración de los sistemas aferentes y eferentes, y no atribuible a problemas de reconocimiento de los objetos, comprensión de tareas, o de falta de motivación).

Fue Norman Geschwind quien sustituyó el concepto de imágenes mentales conscientes del modelo seminal de Liepmann por el de habilidades motoras aprendidas; concibiendo así el control motor, como dependiente de la experiencia previa (memorias motoras) y de una vía desde el lugar de almacén de los movimientos aprendidos hasta el de su ejecución.

Por tanto las definiciones de apraxia como trastornos de las habilidades aprendidas, llevan implícito el concepto de almacén de movimientos y de la apraxia como un trastorno que afecta a estas memorias.

Se ha considerado que al eliminar tanto las imágenes mentales como su conversión en comandos de ejecución, el modelo de Geschwind eliminaba también el componente cognitivo del control de las acciones.

Hoy no se cuestiona el componente cognitivo de la apraxia, y en la literatura actual conviven las definiciones de apraxia como trastorno de los movimientos aprendidos, con la clasificación de apraxia de las extremidades en ideacional e ideomotora, y por tanto con el mecanismo secuencial concepto-ejecución y con el componente cognitivo del control de los movimientos.

Otras definiciones de apraxia se refieren a un déficit en los movimientos deliberados (purposive), asumiendo por tanto el componente cognitivo de una forma más explícita, mientras otros la contemplan como un síntoma entre lo cognitivo y lo motor.

La doble acepción de la apraxia ideacional

Como se ha señalado, el término apraxia ideacional se ha utilizado de dos formas distintas:

1. Como incapacidad de entender cómo se utilizan los objetos (fallo en el conocimiento de la acción de los objetos), que podría interpretarse como una agnosia para el uso de objetos.
2. Como incapacidad para realizar una secuencia de acciones (ej. preparar café o lavarse los dientes), considerándose un fallo en el establecimiento del plan ideacional; de la sucesión lógica de los movimientos, a pesar de que cada movimiento por separado sí pueda realizarse adecuadamente.

Esta doble concepción se solapa con las distintas definiciones de apraxia ideacional en función de los diversos criterios clínicos o conductuales (ver volumen 1 de esta guía), lo que puede añadir más confusión al lector de bibliografía sobre apraxias de las extremidades.

Criterios utilizados en las clasificaciones generales de apraxias

En la literatura hay cierta discrepancia en las clasificaciones generales de las apraxias.

Los criterios que se han utilizado para elaborarlas comprenden:

1. Si se presenta en forma unilateral o bilateral
2. El segmento del cuerpo comprometido: extremidades, tronco o partes de la cara
3. Si afectan al lenguaje/habla
4. Si se trata de apraxia por trastornos en la ejecución de movimientos (apraxias motoras) o por trastornos de naturaleza espacial (apraxias espaciales como la apraxia construccional y la apraxia del vestir).

Algunos autores prefieren no considerar las apraxias construccional y del vestir como apraxias propiamente dichas sino como trastornos espaciales.

Una clasificación comprehensiva de las apraxias

Ardila y Rosselli proponen una clasificación general de las apraxias que integra todos los criterios mencionados arriba(Fig. 1)

• Apraxias Motoras (Apraxias de las Extremidades)
  • Bilaterales
    • Ideacional
    • Ideomotora
      • De las extremidades superiores
      • De la marcha
    • Unilaterales
      • Cinética
      • Simpática
      • Callosa
  • Apraxias de la Cara
    • Bucofacial (Oral)
    • Ocular
  • Apraxias Axiales
    • Troncopedal
  • Apraxias del Lenguaje
    • Del Habla
    • Verbal
• Apraxias Espaciales
  • Apraxia Construccional
  • Apraxia del Vestirse

Glosario

• Gesto transitivo: gesto que se realiza con un objeto real (ej. coger unas tijeras y enseñar al evaluador cómo se utilizan).

Tanto en la literatura en inglés como en español se utiliza el término transitivo, probablemente por el paralelismo del uso de este término en gramática al referirse a los verbos; pues en ambos idiomas, un verbo transitivo es el que se construye con un complemento u objeto directo, que es el elemento sintáctico que muestra quién o qué es afectado por la acción del verbo.

Quizá esto resulte útil a los lectores para consolidar cuándo un gesto es transitivo y cuándo intransitivo.

• Gesto intransitivo: gesto que no se realiza con un objeto real. Se ha definido también como acciones expresivas, simbólicas y comunicativas, llevadas a cabo sin objetos (ej. despedirse con la mano) y que pueden variar entre culturas.

Equivaldría a un gesto con significado establecido por convención, del que hablábamos en el punto anterior y a los que también se les ha denominado emblems(emblemas, símbolos).

Otras veces en los artículos se equipara intransitivo a comunicativo, dada la naturaleza comunicativa de los símbolos y convencionalismos.

• Gesto con significado: incluye gestos transitivos, pantomimas e intransitivos.
• Gesto sin significado: gestos que no tienen significado para la una población determinada (ej. poner el puño debajo de la barbilla).
• Pantomimas (del uso de herramientas):descripción gestual del uso del objeto. El paciente trata de representar el uso que haría de un objeto, como si realmente lo estuviera sosteniendo en su mano.

Notas sobre posibles confusiones derivadas del uso del lenguaje y la traducción

• Al hablar de las pantomimas, a veces se puede confundir la alusión que se hace a que en las pantomimas el paciente “imita” el movimiento que haría si estuviera utilizando una determinada herramienta (imitar en el sentido de representar), con la referencia a la imitación como vía mediante la cual se explora la apraxia (el evaluador pide al paciente que imite lo que él haga, pero esto es distinto a pedirle que realice una pantomima).

En inglés el uso de pantomime como verbo no da lugar a confusión, pero a veces se pueden encontrar los términos to imitate o  imitation cuando se está haciendo referencia a que el paciente realiza una pantomima que ha sido pedida mediante orden verbal por el evaluador, y que no está siendo evaluada mediante la vía visual de imitación.

• Al hablar de los gestos con y sin significado, en la literatura en inglés se suelen utilizar los términos meaningfuly meaninglessgestures, que al ser traducidos al español en algunos textos vienen como gestos significativos e insignificantes, en lugar de como gestos con y sin significado.

Aunque en inglés meaning y significance son sinónimos y ambos se refieren a la importancia de algo, meaning tiene una connotación de valor simbólico y también de intención; por lo que puede ser más adecuado traducir meaningfulymeaninglessgestures como gestos con y sin significado, en lugar de como gestos significativos e insignificantes, ya que estas últimas expresiones en español parecen dar la idea gestos importantes y sin importancia (igual que cuando utilizamos la expresión “diferencia significativa” en estadística).

Más notas sobre posibles confusiones derivadas del uso del lenguaje y la traducción

• Los términos purposive movementsse pueden traducir como movimientos deliberados (también podría ser intencionados, voluntarios, premeditados, decididos). Otras posibilidades son movimientos útiles o que desempeñan una función.

Un movimiento puede no tener más utilidad o función que la de realizarse para ser evaluado por un neuropsicólogo. De hecho es conocida la disociación automático-voluntario que se da en las apraxias, cuando un paciente no realiza un movimiento a la orden pero sí espontáneamente, y que por ello hay investigadores que creen que la apraxia de las extremidades es un trastorno limitado al contexto de evaluación y que en la vida cotidiana pasa desapercibida.

Puede ser útil tener en cuenta todas las posibles traducciones o connotaciones de purposivemovements a la hora de interpretar las definiciones de apraxia y los modelos que se defienden en cada publicación.

Bibliografía

• Ardila, A. y Rosselli, M. (1992). Neuropsicología clínica. Medellín: Prensa Creativa.
• Ardila, A. y Rosselli, M. (2007). Apraxia. En E. Márquez y L. Rodríguez (Ed.), Neuropsicología clínica (p. 127-139). México D. F., México: El Manual Moderno.
• Bartolo, A. & Ham, H. S. (2016). A Cognitive Overview of Limb Apraxia. Current Neurology and Neuroscience Reports, 16:75.
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• Goldenberg (2014a). Challenging traditions in apraxia. Brain, 137, 1854-1862.
• Goldenberg (2014b). The cognitive side of motor control. Cortex, 57, 270-274.
• Liepmann H. Apraxie. In: Brugsch H, editor. Ergebnisse der gesamten Medizin. WienBerlin: Urban & Schwarzenberg; 1920. p. 516–43.
• Portellano, J. A. (2010). Introducción a la neuropsicología. Madrid: McGraw Hill.
• Real Academia Española (s.f). [Diccionario de la lengua española]. Recuperado 28 abril, 2018, de http://dle.rae.es/?id=bbVXlxq.
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