El catedrático de psicología Mateu Servera, responde a las dudas pendientes sobre su ponencia acerca de la evaluación neuropsicológica en niños con TDAH que se realizó el pasado 24 de marzo de 2022.
Ponencia sobre Evaluación neuropsicológica en niños con TDAH
El profesor universitario Mateu Servera impartió una ponencia online y gratuita en NeuronUP Academy sobre evaluación neuropsicológica en niños con TDAH. Su actividad docente se centra en Psicopatología y la evaluación y la intervención en trastornos del comportamiento infantil. Su área de investigación se ha centrado en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), y más específicamente en el Tempo Cognitivo Lento (TCL).
Al finalizar la ponencia, se abrió un espacio para preguntas en directo. Sin embargo, quedaron algunas pendientes, las cuales se responderán a continuación:
Dudas sobre la ponencia
1. Paz Fernández:
- Pregunta:
Al aplicar las pruebas del paradigma de vigilancia y el de paradigma ejecución continua, ¿en cuál de las 2 es previsible que los niños/niñas con TDAH tengan peor rendimiento?
- Respuesta:
Al aplicar las pruebas de atención y si comparamos los dos estilos que más utilizamos, paradigma de vigilancia y ejecución continua, donde deberían presentar más problemas, es en vigilancia.
Generalmente, en el paradigma de vigilancia tienden a tener más problemas que en ejecución continua. También, he de deciros que la diferencia más que en el rendimiento (en resultado final o capacidad atencional) suele estar en la variabilidad del tiempo de reacción. Esa es la medida clave en los niños con TDAH.
Un incremento de variabilidad fuera de la norma, es decir, que están a momentos muy focalizados y parecen rápidos en la norma, y a momentos muy fuera de tarea, en general detecta mejor la variabilidad del tiempo de reacción que el resultado final. Pero, el resultado final debería ser esperable comparativamente más problemas en vigilancia que en ejecución continua.
2. Cynthia Canales:
- Pregunta:
Trabajo con niños con Alta Capacidad, aplico regularmente el WISC-V y he detectado con frecuencia la queja de padres y profesores acerca de TDAH. Sin embargo, o los resultados están en la norma, o sobre ella en muchos casos hay tendencia a la baja en índice de memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Se sabe que estos niños dependen mucho del interés o motivación que le genere la tarea en cuestión. Por ejemplo, pruebas más repetitivas tienden a implicarse menos. ¿Cuál sería la clave para detectar el TDAH en esta población?
- Respuesta:
Las pruebas como el WISC-V no serían tal vez el mejor indicador para detectar TDAH. Esto se debe a que su rendimiento en general suele ser alto en casi todas las medidas. En general, cuando hay una tendencia a bajo índice de memoria de trabajo y velocidad de procesamiento, la clave suele estar en memoria de trabajo.
En Alta Capacidad, generalmente las diferencias son muchos menores y es más difícil de detectar. Por lo tanto, el WISC-V no sería la mejor prueba de evaluación, porque en general la pueden superar o conseguir resultados elevados en todas las escalas.
Para mí, en estos niños la clave es más clínica, es decir, ver si sus problemas de atención, impulsividad y sobre actividad motora están muy fuera de la norma, y desde luego no pueden ser explicadas por un problema de falta de motivación dada su alta capacidad en el aula. Muchas veces, en los problemas de conductas asimiladas al TDAH, hay que estar muy seguros que no forman parte de sus propias características de comportamiento.
3. Inés Ferreira:
- Pregunta:
¿Hasta qué punto los problemas atencionales invalidan pruebas que miden CI, es decir, CI bajos o en el límite, qué son más bien debidos a las dificultades que presenta el niño/a mientras realiza la tarea? En ese caso, ¿qué prueba sería menos sensible a esto que comento?
- Respuesta:
Si, los problemas atencionales de focalización de estos niños afectan a su CI global. Sin embargo, hay que diferenciar que los niños con TDAH su CI global debe estar algo bajo, pero en la normalidad (entre 90 y 97 aproximadamente). Entonces, el problema atencional no debería llegar hasta el punto de invalidar y provocar un CI límite o bajo. Si presentan CI muy bajos, dudaría de que todo sea TDAH y habría que plantearse si este niño tiene bajas capacidades cognitivas y se acerca más a este ámbito.
En este momento, aunque se permite el doble diagnóstico entre discapacidad intelectual y TDAH, yo soy del grupo de clínicos que no estamos muy por esta labor. Es decir, para mí lo que prevalece en este diagnóstico es la discapacidad intelectual. Ya que, cabe destacar que los niños con discapacidad intelectual tienen problemas de atención e impulsividad, por tanto, yo creo que lo enfocaría de esta manera.
4. Emma morales:
- Pregunta:
Cuando hay un diagnóstico principal como el Trastorno del Espectro del Autismo, ¿qué aspectos debemos tomar en cuenta para poder sospechar que haya una comorbilidad con el TDAH?
- Respuesta:
Un doble diagnosticó TEA y TDAH se hace muy habitualmente. Si aparecen los dos, para mí prevalece el TEA, que es un trastorno que puede abarcar más problemas para el niño con TDAH. Tales como, problemas en el ámbito social, emocional y de la comunicación.
Así mismo, la mayoría de niños con TEA presentan problema de inatención e impulsividad. El doble diagnosticó serviría si es una TEA leve porque se podría trabajar con el niño, tanto desde el punto de vista farmacológico como desde el punto de vista psicoeducativo.
Pero quitando este caso, en particular en general del TEA estándar, no creo que aporte en exceso el doble diagnóstico porque haya conductas TDAH.
5. Antonia García Jiménez:
- Pregunta:
¿Cómo debe ser ese primer contacto con un niño/a con sospechas de TDAH en una evaluación neuropsicológica? ¿Se deben seguir ciertos pasos de forma protocolaria la primera vez que viene a consulta?
- Respuesta:
Estamos en una unidad donde los niños ya vienen derivados con sospechas de TDAH y los padres ya saben a lo que vienen, pero los niños no. Una pregunta que solemos hacer al niño antes de empezar es: ¿tú sabes por qué estás aquí?
Las respuestas son múltiples. A mí me dolió mucho la de un niño de 7 años una vez que dijo: “estoy aquí porque soy tonto”. Fue muy duro, teniendo en cuenta que es un niño de 7 años acostumbrado al fracaso académico, a que le riñan mucho, le castiguen, etc. Llega un momento en que va pasando por distintas evaluaciones y él deduce que es tonto. Por esta razón, es muy importante explicar a estos niños que ni son tontos ni son raros, son formas diferentes de funcionar y todos tenemos diferentes formas de ser. Habría que enfocarlo en este aspecto. Existen varios cuentos de TDAH que sirven para introducir a estos niños en su posible problema, pero desde luego hay que intentar eliminar cualquier contacto que guarde relación con discapacidad, trastorno y aquellas palabras que para los niños no tienen mucho sentido ni relevancia.
La idea es decirles que todo el mundo es diferente, que ellos pueden tener algún problema que no sea de esperar que les impide funcionar mejor y que deben entrenar ciertas cosas. Hay que entrarles a ellos para que puedas atender, escuchar y comprender mejor, y enfocar en este ámbito su posible problemática.
6. Linda Ornelas:
- Pregunta:
En caso de haber obtenido un resultado inespecífico, ¿debemos seguir un plan de tratamiento enfocado a la atención de pacientes con TDAH, aunque no se tenga un diagnóstico como tal? ¿Se debe referir al médico inmediatamente o hacerlo hasta después de unos meses que realicemos la reevaluación?
- Respuesta:
Hay diferentes opciones, para mí cuando nos encontramos un TDAH inespecífico el plan a seguir es el seguimiento. Se debe hacer una formación para los tutores de los niños y hacer un seguimiento de 3 a 6 meses aproximadamente para ver un poco como responde y como va avanzando en funcion de como se va adaptando al colegio, como van las evaluaciones, etc.
La idea es que en máximo 6 meses podamos tomar una decisión definitiva. Si damos un diagnóstico definitivo y este es TDAH con lo cual el niño debería recibir un tratamiento estándar, o, lo descartamos y vemos que ha podido pasar.
Si el resultado es inespecífico, lo ideal es pasarlo a observación y hacer este seguimiento y no a intervención directamente porque todavía no está el trastorno definido y porque hay limitaciones.
7. Eliana Sánchez:
- Pregunta:
En el caso que se observan signos de TDAH, pero hay predominancia en un trastorno del lenguaje receptivo, ¿se puede considerar el TDAH como una comorbilidad?
- Respuesta:
Todos los trastornos del neurodesarrollo actualmente permiten un doble diagnóstico entre sí, lo que pasa es que hay que marcar bien cuál es el diagnóstico principal y cuáles los secundarios. Yo también pondría el trastorno del lenguaje receptivo como diagnóstico principal. Para mí el TDAH es, dicho entre comillas, un trastorno residual ante la clara predominancia de un trastorno más diagnosticable como un trastorno de lenguaje o de la comunicación. Habría que solucionar este problema primero antes de ir al TDAH. Una vez ya está mejorado, pues ya se puede naturalmente enfocarse en él.
Por consiguiente, desde mi punto de vista y como voy diciendo en el caso de las comorbilidades, el TDAH es un trastorno por descarte, no el trastorno prinicpal a menos que sea el único o el prioritario. Si hay otros del neurodesarrollo o de comportamiento presentes, yo los situó en primer lugar.
8. Cecilio Pérez:
- Pregunta:
CARAS-R da un ICI, yo lo suelo utilizar en las valoraciones con menores de 8 años, ¿no lo recomienda por algo en concreto? ¿Qué opinión le merece el R2 para mayores de 8? Yo empleo estas dos. ¿Qué les diferencia de EMI o STOP?
- Respuesta:
El test de CARAS-R es un test perceptivo desde mi punto de vista. No nos ha dado muy buen resultado en atención. Lo empleamos al principio, hace ya varios años que no lo empleamos. Aunque no soy un experto, no me acabo de convencer. Una vez lo probamos nos pasamos a los test CPT y a los test de vigilancia específicos. No tengo nada más de experiencia más que su uso al principio, pero considero que en TDAH tanto como por investigación como por referentes los test específicos de atención son más recomendables.
Nuestras formas de elegir las pruebas son aquellas que vemos que tienen un buen respaldo en investigación o bien que las hemos empleado en clínica y nos responden bastante bien.
Los test EMI y STOP son dos pruebas de impulsividad, una cognitiva y otra conductual. Por un lado, la EMI es una prueba en el cual el niño tiene que desarrollar una estrategia de resolución. Y, por otro lado, la prueba STOP es una prueba más directa. Es una prueba de control motor muy experimental donde el niño se somete a una serie de estímulos a los cuales aprende a responder. Posteriormente, hay una señal sonora en la cual debe inhibir respuesta
9. Belén Prieto-Corona:
- Pregunta:
¿No consideran útil agregar la evaluación del funcionamiento ejecutivo en forma ecología con el uso de las BRIEF?
- Respuesta:
Totalmente de acuerdo en incorporar la prueba del BRIEF en el protocolo. Además, nosotros utilizamos la prueba de la escala de Barkley del funcionamiento ejecutivo para niños. Es muy parecida a la del BRIEF, la cual me parece también ideal y que debería formar parte del funcionamiento. Igualmente, las pruebas de funcionamiento ejecutivo ecológico distinguen muy bien el TDAH.
10. Natalia Astudillo:
- Pregunta:
¿Existe un protocolo de este estilo de IMAT de evaluación neuropsicológica en niños con TDAH para TEA? ¿Es posible usar pruebas no baremadas en mi país en caso de no encontrar una adecuada ya baremada?
- Respuesta:
No tenemos un protocolo IMAT para TEA, ya que, no solemos trabajar este trastorno, Sin embargo, si tratamos alguna medida de TEA en niños con comorbilidad con TDAH. Si que hay varias pruebas derivadas de muchas teorías que tocan este tema. Hay bastantes pruebas que se pueden encontrar incluso en abierto.
11. Patricia Vázquez:
- Pregunta:
¿Qué opinas sobre algunas opiniones de otros profesionales de España que dicen que el TDHA es un problema de desparentalización?
- Respuesta:
Hay movimientos contrarios a considerar el TDAH como trastorno. Tales como, movimientos negacionistas o movimientos condicionales. Mi forma de entender el problema es una posición neuropsicológica.
Ciertamente, hay una base y un funcionamiento a nivel neuropsicológico que no funciona bien en estos niños. Este debería ser el punto básico de diagnóstico. Aunque no tengamos una prueba definitiva, tenemos muchas evidencias en investigación que para mi son suficiente como para valorar que este es el punto de partida.Después, ese punto de partida se ve alterado por factores ambientales, tales como la crianza, la educación, el ámbito escolar, etc. Claro está, el TDAH es un trastorno muy sensible a condiciones ambientales, pero no desde el punto de vista causal. Una cosa es tener factores moderadores del problema que hay que tomar en consideración, y otra cosa son factores de riesgo.
En conclusión, yo consideraría el TDAH como un problema del neurodesarrollo muy influido por problemas contextuales entre ellas el ámbito parental.
12. Juan Carlos Gutiérrez:
- Pregunta:
¿Cuál es su opinión respecto al uso de Nesplora para la evaluación del TDAH?
- Respuesta:
Me parece una herramienta interesante. Sin embargo, es más compleja que las prueba de ordenador evidentemente. También, ofrece un informe de movilidad de la cabeza y del niño durante las pruebas que me resulta interesante y me gusta mucho.
Nesplora, ha publicado trabajos dando unos índices de sensibilidad y especificidad de diagnóstico bastante elevados, lo cual creo que se debería replicarse no solo por autores del ámbito de Nesplora. Así mismo, considero que es una prueba buena en el ámbito de atención que se debe usar con otras de modo complementario.
Por otro lado, se podría decir que es una prueba con un precio más elevado que las demás y que se pueden conseguir resultados parecidos con otras pruebas de atención similares.
13. Maria Fernanda Misti:
- Pregunta:
¿Este protocolo de evaluación neuropsicológica en niños con TDAH lo podemos utilizar después de que un neurólogo lo refiera con nosotros o la evaluación que hacemos constituiría el proceso para dar el diagnóstico como tal?
- Respuesta:
El protocolo que empleamos nosotros es por derivación. Los niños vienen derivados de todos los ámbitos, puede ser escolar, por sospecha parental, o derivados por un profesional. Por ejemplo, un pediatra, un psicólogo o un neurólogo que nos solicita una evaluación. Cuando el profesional nos pide una evaluación, se realiza un informe y posteriormente el profesional ve nuestra propuesta y luego es el quién lleva la intervención.
Si el niño deriva de un profesional, hacemos nosotros el trabajo de evaluación y el profesional lleva la intervención.
14. Patricia De la Vega:
- Pregunta:
¿A los menores de 6 años qué diagnóstico se les pondría cuando se hace evidente el TDAH?
- Respuesta:
Nosotros no hacemos diagnóstico antes de los 6 años. En este caso, ponemos al niño en lo que sería observación. Es decir, no tendría diagnóstico específico. Sin embargo, si el niño presenta dificultades en algunos ambitos se les hace un seguimiento más específico. Una vez la entrada a primaria se haría el diagnóstico.
15. Daniel Óscar Rodríguez:
- Pregunta:
¿Niños con TDAH y autismo, se podría utilizar IMAT?
- Respuesta:
Se podría emplear siempre y cuando sean niños con autismo leve o Asperger. Insisto en lo que he dicho antes, si hay un diagnóstico claro de autismo el punto central de la intervención sería este mismo. Ya que, lo que podría aportar el TDAH como comorbilidad es relativo.
En este caso de niños con TDAH y autismo leve hemos aplicado el protocolo IMAT y no he mos tenido problemas.
16. Alejandra Olea:
- Pregunta:
¿Se pueden utilizar instrumentos de evaluación que estén validados en cada país que evalúen funciones similares a las que aquí ha nombrado, siguiendo el protocolo IMAT para la evaluación neuropsicológica en niños con TDAH?
- Respuesta:
Nosotros usamos escalas americanas pero validadas en España. Así mismo, empleamos los dos baremos, el americano y el español. Los comparamos en los informes y son bastantes parecidos. Trabajamos para intentar adecuar lo máximo los baremos al entorno.
En algunos países hay trabajo de validación de cada una de las pruebas y en otros no hay. Se tendría que buscar en las revistas de publicación a ver si aparecen estos resultados.
17. Marta Cid:
- Pregunta:
Ha llegado a mis manos un informe en el que el diagnóstico es TDAH negativista desafiante con medicación pautada. Pero, por ahora solo se mantiene la medicación. ¿Esto es lo correcto o debería de ser un seguimiento?
- Respuesta:
Si solamente aparece medicación, debe ser un tipo de medicación para TDAH, la cual, suele ser controlada cada cierto tiempo. Por esta razón, debe haber así mismo un cierto control por parte del médico.
Además de la medicación, también debería haber una parte de formación de padres, de educadores y trabajo con el niño directamente sobre control e impulsividad. Es decir, debería existir un tratamiento simultáneo a la medicación.
18. Irma Fernández:
- Pregunta:
¿En el TDAH se presentan alteraciones sensoriales?
- Respuesta:
No es una característica habitual del TDAH. Si aparecen, tendríamos que ver si hay alguna otra comorbilidad del neurodesarrollo que las cause directamente. Por ejemplo, espectro autista u otro trastorno del neurodesarrollo.
19. Alma Isabel Hernández:
- Pregunta:
¿Las pruebas Moxo y Aula Nesplora pueden ser determinantes, ellas solas, para hablar de déficit de atención?
- Respuesta:
Las dos son buenas pruebas atencionales. En mi opinión, no sirven para determinar por ellas solas el TDAH, aunque haya resultados muy espectaculares en las dos. En pruebas de TDAH como estás, si obtenemos un resultado positivo y se han aplicado bien, generalmente algo pasa. Pero, si dan negativo, no se puede descartar nada.
20. Ana Pareja:
- Pregunta:
¿En este protocolo de evaluación neuropsicológica en niños con TDAH no incluyen el CABI como cuestionario para padres y profesores?
- Respuesta:
La prueba de CABI es bastante nueva y estamos incorporándola cada vez más en el protocolo de evaluación neuropsicológica en niños con TDAH. Ahora mismo estamos en un proyecto en marcha y confiamos en los próximos años conseguir un CABI normalizado para todo el territorio español desde los 6 hasta los 18 años. De momento, lo que tenemos lo estamos empleando, pero hasta que no lo tengamos más desarrollado no es la prueba clave.
21. Susana Liszka:
- Pregunta:
¿Qué determina la utilización de medicación farmacológica en el TDAH en su experiencia?
- Respuesta:
Fundamentalmente, en relación con las principales guías que hay sobre el tema, la medicación farmacológica no tiene por qué ser la primera elección. Sin embargo, es muy buena alternativa cuando el TDAH se da en un grado moderado-grave y cuando es muy difícil la intervención psicoeducativa. También, se suele usar medicación cuando hay comorbilidades que pueden rozar con conductas graves de comportamiento.
Así mismo, como la medicación no es una solución definitiva, sino una solución de síntomas, se puede introducir cuando quieras. Por ejemplo, puedes empezar por una intervención psicoeducativa con el niño y si a los 2 o 3 meses ves que no va bien, puedes incorporar medicación farmacológica en forma y modo adecuado.
22. Daniela Chamblas:
- Pregunta:
Dentro de la evaluación cognitiva, ¿se podría suponer que los niños con TDAH presentan un rendimiento cognitivo más deficiente o lento?
- Respuesta:
Una parte de ellos sí. Especialmente, los TDAH inatentos más puros, ya que, la lentitud y la deficiencia en focalización se hace más evidente. Incluso, más que en los impulsivos sobre activos que a veces su propia actividad les permite tener mejor rendimiento cognitivo.
23. Carolina González:
- Pregunta:
Si hay marcadas dificultades a nivel atencional tanto auditivo y visual y MT VP levemente alterado, pero se observan dificultades marcadas en la memoria, ¿esto aún se considera TDAH?
- Respuesta:
La parte neuro es complementaria. Hay que empezar a ver el perfil conductual del protocolo que se aplique para determinar lo que sucede. Una vez sepamos los que pasa a nivel conductual, se procede a analizar la parte neuro. En esta parte, buscamos una alteración, pero no especifica del TDAH.
Los perfiles neuro alterados no son específicos de un área. Es decir, hay niños con TDAH donde se puede ver que la memoria de trabajo está muy alterada y otros la atención. No hay que buscar un protocolo directo que de TDAH, sino, buscar el espectro y ver ahí si se da esa alteración.
24. Almudena Ibáñez:
- Pregunta:
En el subtipo inatento puede tener un perfil conductual poco relevante y, en mi opinión, es el más difícil de diagnosticar, ¿cómo funcionaría este subtipo en su modelo?
- Respuesta:
El inatento pasa mucho más desapercibido fundamentalmente porque en el perfil conductual puede fallar. También, porque en el perfil conductual se puede demostrar poca implicación. En el perfil conductual donde se suele notar el TDAH son en las conductas de inatención. En esa parte tanto padres como educadores suelen detectar que algo no va bien. Esto se debe a que el niño está despistado, inatento, perdido en su mundo, suele confundir, etc. Y, es en este punto donde se suele detectar el problema en la parte conductual. Aunque, evidentemente, pasa más desapercibido porque puede ser un niño sin impulsividad ni sobre actividad.
Nosotros fijaríamos la parte de inatención de la parte conductual y después miraríamos a ver que pasa en la parte neuro. Un buen consejo sería introducir la medida de tiempo cognitivo lento.
25. Fabio Silva:
- Pregunta:
¿El Test D2 y el Trail Making test, crees que son buenos para valorar un caso de TDAH?
- Respuesta:
Con respecto al test D2, lo utilicé al principio peor no nos acabó de funcionar. Ya que, nos detectaba muy poco, al menos en niños. Por otro lado, el Taril Making Test lo hemos empleado más bien en adultos algunas veces, pero no a fondo. Este test tampoco nos ha acabado de convencer. En mi caso no aconsejaría ninguna de las dos pruebas porque opino que hay otras tareas atencionales mucho más especificas.
26. Marcela Gómez:
- Pregunta:
En ocasiones no es consistente la forma en que interactúa un niño en los distintos grupos a los que pertenece (familia, escuela, club social o deportivo y otros). También hay grupos que normalizan conductas por lo que no representa un síntoma para un grupo y sí para otro grupo. ¿Cómo se procede en estos casos?
- Respuesta:
Cuando hacemos el protocolo IMAT de evaluación neuropsicológica en niños con TDAH, a veces conseguimos evaluaciones de padres, tutores escolares, profesores extraescolares y de otros ámbitos. Se puede recoger información de 3 o 4 evaluadores distintos que interactúan con el niño en ambientes diferentes. Lo cual puede conllevar a una falta de consistencia. Esto lo encontramos con cierta frecuencia.
Se debe ir con mucho cuidado, porque, como sabeis el TDAH tiene carácter sindrómico. Es decir, que tiene que darse en dos o más ambientes. Y, a veces, muy a menudo no se tiene en cuenta esta condición.
Si solo es TDAH en un ambiente lo ponemos muy en duda, y técnicamente no se podría hacer el diagnóstico. Sin embargo, revisamos el caso estamos muy pendientes de que ha pasado con los otros evaluadores.
27. Daniela Chamblas:
- Preguntas:
¿Se realizan cursos de capacitación para certificarse en aplicar la prueba IMAT? ¿Quiénes pueden certificarse?
- Respuesta:
No, tenemos algunos cursos de actualización profesional, pero no especifico de IMAT. Sí que hemos tenido gente que pasa por nuestra unidad unos meses para ver como funcionamos, los cuales suelen ser alumnos.
28. Andrea Lazcanoiturburu:
- Pregunta:
¿Qué harías si el colegio no colabora y no responde a los cuestionarios?
- Respuesta:
Es un problema, ya que hace falta demostrar que el problema se da al menos en dos ambientes. Y los ambientes clásicos del niño son la casa y la escuela. Por lo cual necesitas la colaboración del colegio. Si no responde el tutor, hablamos con el colegio o buscamos a otro profesor que tenga como mínimo 3 meses de interacción con el niño. Una vez el tutor tenga claro como es el niño, debería responder los cuestionarios.
