El neuropsicólogo Javier Esteban habla en este artículo sobre el factor predictor de las demencias. En concreto se ha centrado en la capacidad cognitiva superior del lenguaje con el objetivo de analizar las características de su afectación en las personas con demencia.
El campo de la investigación del perfil neuropsicológico en las demencias es un campo prolífico, cada vez se pone más interés en conocer cuáles son las características que definen esta entidad nosológica, entender en profundidad como se van afectando las diferentes capacidades cognitivas nos ayudará a realizar diagnósticos tempranos con el fin de poder intervenir en los sujetos y ralentizar o paliar, en la medida de lo posible, el desarrollo y evolución de la enfermedad.
En este artículo nos hemos centrado en la capacidad cognitiva superior del lenguaje con el objetivo de analizar las características de su afectación en las personas con demencia. Los datos nos señalan que el lenguaje se ve afectado en todas las modalidades en el desarrollo de las demencias, aunque existen ciertas discrepancias, tanto en la forma como en la extensión de la afectación.
Por lo tanto, nos encontramos ante un campo, lleno de posibilidades de avance en el futuro, que nos permitirá ser más precisos en el diagnóstico y más certeros en la intervención.
El concepto de deterioro cognitivo leve (DCL) fue introducido en 1988 por Reisberg y definido dentro de la literatura científica por Flicker y colaboradores, si bien su interés se consolida a partir de un estudio realizado por la clínica Mayo, famosa entidad dedicada a la práctica clínica, la educación y la investigación en EEUU. Los pacientes con DCL se encuentran en un estadio entre el envejecimiento normal y la demencia.
Es más, la estadística señala que el 50% de personas con DCL, desarrollarán alguna de las demencias. Por esta razón, es importante conocer los signos y síntomas que caracterizan estas patologías, para afinar en el diagnóstico y establecer sistemas de intervención temprana que atajen el avance de estas enfermedades.
Investigación en torno al lenguaje como detector de las demencias
El estudio de las habilidades lingüísticas como detector de las demencias, constituye uno de los campos más fructíferos en el esfuerzo por concretar el perfil neuropsicológico de la fase prodrómica de las demencias. Las habilidades lingüísticas estudiadas hasta el momento se ven afectadas en diferentes grados, concediendo un papel primordial al estudio de la denominación y la fluidez fonológica y semántica.
De forma simultánea se han iniciado estudios sobre otras dimensiones lingüísticas que hasta el momento no habían resultado de interés para los científicos. De hecho, la mayoría de los estudios se han centrado en la evaluación léxica de los sujetos.
Paulatinamente se van incorporando a los estudios paradigmas como el de la “punta de la lengua” (PDL), este fenómeno implica dificultad para recordar palabras conocidas, caracterizado por la sensación de que su recuerdo puede ser inminente.
También se investigan dimensiones lingüísticas como la complejidad semántica y sintáctica del lenguaje espontáneo y narrativo. Además, en el futuro habrá que plantearse la apertura de nuevos campos y analizar las relaciones entre dimensiones del lenguaje y otros procesos cognitivos alterados concurrentemente o de forma secundaria.
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Definición del perfil neuropsicológico del lenguaje
En la definición del perfil neuropsicológico del lenguaje hay que tener en consideración cuatro modalidades; expresión oral, comprensión oral, expresión escrita y comprensión escrita.
La expresión oral
Se denomina expresión oral a toda comunicación que se realiza por medio de la palabra. Entre las diferentes dimensiones lingüísticas que son susceptibles de evaluar dentro de la expresión oral podemos señalar; la denominación, la fluidez verbal semántica, la fluidez verbal fonológica y la capacidad verbal general.
Denominación
La denominación o habilidad para denominar estímulos visuales, se puede valorar cuantitativamente con test en los que se solicita al individuo que denomine, utilizando el término más preciso posible, la imagen que aparece en un conjunto de láminas, la exploración de la denominación visual permite observar y cuantificar una amplia semiología, en especial la presencia de anosmia y errores parafásicos, sustitución de unas palabras por otras, a veces con el mismo sonido, pero con un significado distinto, cabina por cabida por ejemplo.
Petersen en sendos estudios en 1999 y 2009 señala que en los pacientes que están comenzando a desarrollar alguna de las demencias, se produce un progresivo deterioro de las capacidades de denominación, en las tareas de denominación de verbos, hay un continuo decrecimiento, se producen más errores en la denominación especialmente parafasias. Por otra parte, tanto la edad, como el nivel educativo tienen un efecto significativo sobre el rendimiento en este tipo de evaluaciones.
Fluidez verbal semántica y fonológica
La fluidez verbal fonológica y semántica es considerada de gran utilidad en la valoración neuropsicológica por su fácil y rápida evaluación, la fluidez verbal se operacionaliza mediante la medición del número de palabras producidas dentro de una determinada categoría que se puede evocar en un período de tiempo limitado, estas pruebas son del tipo, diga todas las palabras que pueda que comiencen por la letra D o cualquier otra letra, o diga todas las palabras que pueda dentro de la categoría animales.
Capacidad verbal general
La capacidad verbal general consiste en razonar con contenidos verbales, estableciendo entre ellos principios de clasificación, ordenación, relación y significado. Así mismo, en este parámetro se producen defectos en la coherencia del discurso, en la presencia y mantenimiento del tema central, en la repetición del evento, en el uso excesivo de pronombres y referentes inespecíficos y en falsos comienzos y correcciones internas en las personas que comienzan con el desarrollo de demencias.
Para valorar la eficacia de la comunicación, sería útil medir su agilidad, naturalidad, claridad, orden, coherencia, gesticulación, articulación, contenido y los rasgos paralingüísticos del discurso, como; volumen, tono, timbre, duración, velocidad, vocalizaciones: bostezos, risas, tos, carraspeo, suspiros, códigos no verbales, como; gestos, movimientos corporales, distancia, tiempos, sudor, sonrojo, mirada… De hecho, ninguno de estos parámetros es reseñado en los estudios que hasta ahora se han realizado de los que hemos consultado.
La compresión oral
La comprensión oral es una destreza activa, que pone en marcha una serie de mecanismos lingüísticos y no lingüísticos. Implica desarrollar la capacidad de escuchar para comprender lo que dicen los demás. Además, para evaluar esta destreza las pruebas utilizadas consistirían en la administración de ordenes orales, en la transmisión de relatos tras los cuales se evaluaría la comprensión a través de preguntas. Las personas que comienzan con el desarrollo de demencia tienen más dificultades para entender correctamente la ironía y en general presentan peor rendimiento en todas las pruebas que evalúan la comprensión oral.
La expresión escrita
La expresión escrita consiste en exponer, por medio de signos convencionales y de forma ordenada, cualquier pensamiento o idea, se puede evaluar a través de una variante de las pruebas de denominación semántica y fonológica orales, en este caso la evaluación se realiza a través de una prueba con clave semántica y fonológica con lápiz y papel. Los resultados de estudios de esta dimensión del lenguaje muestran que las personas que comienzan con el desarrollo de demencia escriben menos palabras correctas con los criterios de evocación fonológica, igualmente sucede con los criterios de evocación semántica, también producen más perseveraciones, en definitiva se produce un progresivo deterioro de las capacidades de escritura.
La comprensión escrita
La comprensión escrita es la capacidad de entender lo que se lee, tanto en referencia al significado de las palabras que forman un texto como con respecto a la comprensión global de un escrito. Las pruebas utilizadas para valorar esta dimensión consisten en tareas de decisión léxica, en las que después de leer un texto se deben tomar decisiones con respecto a lo que nos pida el mismo, con lo que podemos evaluar si se ha comprendido, también con pruebas de identificación de palabras y lectura en voz alta.
Ciertamente, en las personas que comienzan a desarrollar una demencia se pone en evidencia un compromiso en el procesamiento en la comprensión del lenguaje escrito que hace más difícil comprender estímulos léxicos y que empiezan a emerger tempranamente en estadios iníciales de la enfermedad.
Es más, en el reconocimiento de oraciones se observa peor desempeño en todos los tipos de oraciones en las personas que comienzan con el desarrollo de alguna de las demencias. Además, la variabilidad aumenta a medida que aumenta el deterioro en el caso de los sustantivos y de oraciones de una proposición que no siguen el orden sintáctico.
Por otra parte, se advierte que en comprensión escrita se inicia un continuo deterioro encontrándose diferencias estadísticamente significativas en las pruebas de lectura en voz alta y en comprensión de oraciones y párrafos en el desempeño entre personas con un envejecimiento normal y personas que comienzan con el desarrollo de una demencia.
Conclusiones
En conclusión, los datos de los que disponemos a través de investigaciones que se han hecho al respecto del perfil neuropsicológico de la capacidad cognitiva del lenguaje en las demencias nos indican que aún no está del todo claro que el déficit en la denominación sea debido a la dificultad de acceso al contenido fonológico y no al semántico del concepto, se argumenta que se produce una representación semántica de la palabra pero falta el impulso transmisor hasta la representación fonológica, ya que los individuos evaluados en una de las investigaciones fueron capaces de describir características de la palabra que querían nombrar pero no fueron capaces de nombrarla.
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La expresión oral como predictor de las demencias
Lo que sí podemos concluir es que las tareas de denominación son buenos predictores de grupos clínicos que inician con el desarrollo de demencias frente a individuos sanos según nos señalan numerosas investigaciones. (Petersen et al, 1999; Facal et al 2009; Carballo et al, 2015, Rodriguez, Facal y Juncos-Rabadán, 2008; y Hubner et al, 2017), teniendo en cuenta que tanto el nivel educativo como la edad de las personas producen resultados diferentes en la evaluación de la denominación.
Además, la fluidez fonológica y semántica parecen tener un valor discriminante bastante preciso (Facal et al, 2009 y Carballo et al, 2015.)
La capacidad verbal general está dañada en cuanto a la expresión en diversos extremos estudiados a través de la elicitación del discurso (Diggle et al, 2016 y Alonso-Sánchez et al 2018).
La comprensión oral como predictor de las demencias
La comprensión oral parece también estar comprometida en el desarrollo de las demencias, aunque encontramos resultados contradictorios. Gaudreau et al, 2013 y Carballo et al, 2015, hablan de un compromiso de la comprensión, pero en Facal et al, 2009, señalan que la comprensión no se ve alterada. A veces no comprendemos, no porque no entendamos las palabras que ha emitido nuestro interlocutor, sino porque no conocemos el contexto. Por esto, cabría plantearse la estructuración de este tipo de pruebas.
La expresión escrita como predictor de las demencias
En expresión escrita, los grupos sanos evocan más palabras tanto en los criterios fonológicos como semánticos, también hay diferencias en la codificación de las diferentes palabras evocadas (Ruiz Sánchez de León et al, 2011; Carballo et al, 2015. Werner et al, 2006). Por lo tanto, merecería la pena incidir en el estudio de la evolución en la expresión escrita, en el sentido de determinar qué tipo de construcciones pueden utilizarse para discriminar entre individuos con deterioro cognitivo y sanos.
Además, podríamos valorar el uso de palabras morfológicamente, el uso de la sintaxis, errores ortográficos, de género, de número…Caracterizar estas pruebas con un contenido más profundo que el simple hecho de la cantidad de palabras evocadas.
La comprensión escrita como predictor de las demencias
La comprensión escrita también se ha encontrado dañada en pacientes con desarrollo de demencia (López-Higes et al, 2010. López-Higes et al, 2014. Hernández y Amórtegui, 2016. Carballo et al, 2015). Por consiguiente, podríamos introducir diferentes formas en este tipo de pruebas para localizar que tipo de oraciones resultan más difíciles de determinar o cuales son más sensibles al deterioro, entre enunciativas, positivas o negativas, interrogativas, exclamativas, exhortativas, condicionales, futuros…
La importancia del estudio del perfil neuropsicológico del lenguaje en las demencias radica en la implementación de procedimientos de diagnósticos precisos y por ende poner en marcha técnicas de intervención temprana en esta capacidad, adaptando el entrenamiento a las diferentes dimensiones que comprenden el lenguaje humano. De hecho, la estimulación cognitiva de esta capacidad resulta una herramienta necesaria y muy útil para paliar el deterioro de esta aptitud que nos dota de la competencia de hacernos entender y comprender el discurso de los demás, lo que favorece la autonomía e independencia de las personas. Es más, a través de las herramientas de estimulación cognitiva y neurorrehabilitación debemos entrenar, ejercitar, mantener y preservar el lenguaje el mayor tiempo posible y con la mejor destreza, pericia y soltura posible en las personas con diagnostico de demencia ya que revertirá en un mayor bienestar y adaptación de estas personas.
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