Terapia ocupacional en pacientes con daño cerebral sobrevenido

El terapeuta ocupacional Ángel Sánchez, tras explicar en una entrada anterior los objetivos y funciones de la terapia ocupacional, nos habla hoy de labor de la terapia ocupacional en pacientes con daño cerebral sobrevenido.

La terapia ocupacional constituye el uso propositivo de la actividad o intervenciones diseñadas para lograr objetivos funcionales que promuevan la salud, prevengan la enfermedad y que desarrollen la mejora, mantenimiento o recuperación del más alto nivel de independencia posible para cualquier sujeto que haya sufrido una lesión, enfermedad u otras dificultades, en este caso de los pacientes que presentan daño cerebral adquirido (DCA).

Introducción

El objetivo fundamental de la terapia ocupacional consiste en capacitar al individuo para poder llevar a cabo aquellas actividades que considera esenciales en su vida. El terapeuta ocupacional evalúa las habilidades motoras, cognitivas, perceptivas e interpersonales subyacentes en las actividades de la vida diaria, así como, las ocupaciones y los roles personales. Dependiendo del potencial de la persona para su recuperación, facilita la realización de actividades a través de la mejora de las habilidades, enseñando y desarrollando estrategias compensatorias y recuperadoras para poder mantener la independencia personal.

Dicha intervención se caracteriza por poseer unos rasgos inherentes a la práctica profesional de la terapia ocupacional, a destacar entre otros:

• Capacitar al paciente con DCA para ser independiente en sus actividades de la vida diaria (en adelante, AVD).
• Establecer nuevos roles y actividades significativas para el paciente.
• Proporcionar estrategias que facilitarán la generalización de aprendizajes desde el ámbito clínico al cotidiano.
• Utilizar el análisis, selección y elaboración de actividades como proceso de intervención terapéutica para contribuir al logro de los objetivos relevantes del paciente.

El daño cerebral adquirido define a un grupo de pacientes que tienen como característica común la de haber padecido un evento que ha interrumpido su desarrollo vital. Dentro de este grupo heterogéneo de pacientes, aquellos que han sufrido un accidente cerebrovascular o un traumatismo craneoencefálico son el más frecuente, aunque también nos podemos encontrar aquellos otros que sufren tumores cerebrales, agresiones, encefalitis y múltiples causas de anoxia cerebral (apnea, intoxicaciones, infartos de miocardio, etc.). Los accidentes de tráfico, laborales o deportivos, el aumento de la esperanza de vida y la mejora de la atención aguda a estos pacientes son factores que contribuyen a incrementar su morbilidad.

Principales déficits

Resulta difícil establecer un patrón general de afectación después de un DCA, puesto que las alteraciones encontradas dependerán de diversos factores, entre los que cabe destacar la severidad inicial de la lesión, el tipo y localización de la misma y la presencia de complicaciones en la fase aguda, sin olvidar otros factores relevantes como la edad, la personalidad y las capacidades cognitivas previas al accidente.

Entre los principales déficits cabe destacar las alteraciones sensitivomotoras (alteraciones del tono muscular, coordinación y control motor, disminución de la sensibilidad superficial o/y profunda); los problemas del lenguaje y la comunicación (distintas formas de afasia, disartria, dificultades en la fluidez verbal y en las habilidades relacionadas con la pragmática comunicativa); y trastornos neuropsicológicos (cognitivos y conductuales).

Estas alteraciones no deben considerarse de forma aislada sino prestando un especial interés a las dificultades que producen en el funcionamiento diario del paciente al llevar a cabo sus AVD.

Actividades de la vida diaria

Las AVD constituyen aquellas tareas ocupacionales que la persona lleva a cabo diariamente en función de su rol biológico, emocional, cognitivo, social y laboral dentro de las cuales diferenciamos:

• AVD básicas: aquellas que comprenden las capacidades de autocuidado más elementales y necesarias como son la alimentación, el aseo personal, el vestido, el control de esfínteres, la movilidad y las transferencias.
• AVD instrumentales: aquellas que tienen un carácter más complejo y requieren de mayor elaboración para poder ser llevadas a cabo e indican la capacidad que tiene el sujeto para llevar una vida independiente en su comunidad. Destacan: la realización de compras, el manejo de dinero, la preparación de alimentos, la utilización del vehículo, el uso de los transportes públicos, etc.

El objetivo fundamental de la terapia ocupacional es capacitar al individuo para desarrollar las actividades significativas dentro de sus roles personales de la manera más independiente posible. Tradicionalmente la intervención relacionada con este tipo de pacientes ha sido dividida en dos modelos:

1. El modelo de recuperación, que se basa en la restauración de las capacidades, físicas, cognitivas y perceptivas.
2. El modelo de adaptación o funcional, que enfatiza el uso de las capacidades que conserva el individuo para poder compensar sus déficits.

Descripción de los modelos

El principio de tratamiento del modelo recuperación utiliza actividades que requieren del procesamiento cortical de información centrándose en la estimulación de la función afecta con el fin de producir nuevas conexiones neuronales y en particular utilizando tareas cuyo objetivo es el análisis de las capacidades afectadas para el procesamiento de la información. De manera implícita asume por lo tanto que el sujeto será capaz una vez recuperada la función, de generalizar este aprendizaje a cualquier contexto y situación.

Por su parte, el modelo de adaptación o funcional se basa en la idea de que el cerebro tiene la capacidad de reorganizarse y además recuperar su capacidad para el procesamiento de la información hasta cierto punto; de esta forma, ayuda a la persona a aprender a priorizar su potencial residual y a utilizar estrategias para sustituir o compensar sus limitaciones.

Evaluación y tratamiento

La evaluación y el tratamiento están basados en la funcionalidad (AVD), es decir, en lo que el paciente puede o no puede realizar. También enfatiza la toma de conciencia del individuo sobre su situación en relación con sus límites físicos, cognitivos y perceptivos para así poder abordar su tratamiento (compensación interna). De igual manera, reconoce que el desarrollo se llevará a cabo si el entorno o la tarea son modificados para acomodarse a las características propias de la persona (compensación externa).

Es importante tener en cuenta también un modelo reflexivo de atención al daño cerebral donde conceptualizar la toma de decisiones basadas en el razonamiento clínico junto con la evidencia científica disponible para ofrecer perspectivas en el abordaje del paciente de tal forma, que dicha toma de decisiones responda a las necesidades del usuario seleccionando las estrategias terapéuticas adecuadas en cada momento de la evolución del sujeto mediante el establecimiento consensuado del proceso de rehabilitación.

Intervención basada en la actividad

La terapia ocupacional hace posible el aprendizaje y la recuperación a través de la modificación de los estímulos del medioambiente, en la manera de presentación de las tareas ocupacionales y en la modificación del contexto en el que tienen lugar. Por lo tanto, basa su intervención en la actividad, por las siguientes razones:

• Es la manera de maximizar el potencial de cada paciente para mejorar los déficits consecuentes a la lesión, así como prevenir las posibles discapacidades derivadas de los mismos.
• Minimiza en la medida de lo posible los procesos de dependencia capacitando al individuo para desarrollar las actividades relevantes en función de sus roles personales.
• Reduce las restricciones en la participación facilitando la adquisición de nuevos roles y afrontando el proceso de rehabilitación de la manera más holística posible, preservando y teniendo en cuenta siempre que sea posible los gustos y preferencias del sujeto.
• Estimula y facilita la generalización de aprendizajes abordando la rehabilitación desde el ámbito más ecológico posible, es decir, llevando a cabo las actividades de la vida diaria de manera directa y en un contexto real. Este hecho sitúa a la terapia ocupacional como una de las disciplinas más acordes para el tratamiento de este tipo de pacientes puesto que garantiza de esta manera que el aprendizaje y su puesta en práctica sean llevados a cabo de una manera eficaz.

Actividad y funciones cognitivas

La práctica entendida como la repetición de movimientos o funciones cognitivas aisladas tiende a disminuir para dejar paso a la práctica de oportunidades desarrolladas en actividades funcionales en diferentes contextos. La terapia ocupacional utiliza estos conocimientos para estructurar las condiciones de la práctica profesional, intentando centrarse en la determinación de las condiciones necesarias durante la fase de adquisición de aprendizaje para intentar optimizar la retención y la transferencia de los aprendizajes adquiridos por parte del paciente.

Las investigaciones actuales nos indican que las habilidades requeridas para completar una actividad “real” no pueden ser adquiridas en contextos alejados de la realidad, ni a través de actividades exclusivamente repetitivas.

El terapeuta ocupacional modifica el entorno para estimular las conductas y estrategias motoras o cognitivas que desea trabajar con fines terapéuticos. Cabe destacar que los últimos resultados indican la eficacia de la actividad como medio terapéutico por encima de los programas basados en ejercicios aislados y repetitivos.

La herramienta básica de la terapia ocupacional

La herramienta básica de la terapia ocupacional es el análisis de la actividad en el que determina y selecciona aquellas tareas que serán útiles para los propósitos terapéuticos establecidos en función de las características del paciente. Su uso, tendrá tres funciones generales:

1. Evaluación de las AVD
2. Herramienta de valoración de las habilidades: motoras, cognitivas, conductuales, etc.
3. Objetivo de tratamiento

Estos objetivos se suman al resumen general sobre la compresión de la situación global del paciente en relación con sus intereses personales, roles y capacidades existentes tras la lesión, para así, establecer las actividades propositivas que serán utilizadas como modalidad de tratamiento.

Tratamiento individualizado

Si hacemos referencia a las habilidades del paciente, el terapeuta ocupacional evalúa las AVD en el contexto donde van a ser llevadas a cabo para determinar que componentes son necesarios para realizarlas y compararlas con las destrezas de las que dispone el paciente tras el daño cerebral sufrido. Este hecho posibilita  la elaboración de un plan de tratamiento individualizado que irá destinado a remediar y compensar los déficits susceptibles de mejora, así como, el establecimiento de las pautas apropiadas para el manejo del paciente.

Dicho análisis incluye desde una perspectiva sensoriomotora el “postural set” apropiado para llevar a cabo una actividad cotidiana, así como, la estructuración de los componentes cognitivos de la misma, y las variables contextuales que pueden influir en su realización.

El uso de la actividad en terapia ocupacional difiere del uso de actividades por parte de otros profesionales en:

• Presenta un doble objetivo. Por un lado, el hecho de completar una actividad de manera apropiada, en función del punto de vista del paciente, según su edad, género, entorno e intereses. Por otro lado, la mejora de los déficits que presenta el sujeto, estimulando la recuperación de los mismos.
• La capacidad del terapeuta ocupacional para adaptar los aspectos seleccionados y condiciones contextuales de la actividad. De esta manera la adaptación del material, forma de presentación, talla, peso, textura, orden, normas y procedimientos para completar la actividad es una característica básica del tratamiento en terapia ocupacional.
• El terapeuta ocupacional actúa como técnica de facilitación para llevar a cabo la tarea. Podemos hacer esta función de múltiples maneras: situando al paciente en la correcta posición antes de empezar, elongando determinados grupos musculares que se requieren de manera activa en la tarea, a través de la aplicación de estímulos relevantes visuales, verbales, movimientos guiados, utilizando dispositivos ortoprotésicos, etc. Dichos estímulos son graduados en dificultad en el tiempo hasta que el paciente pueda afrontar con éxito las demandas de la tarea sin ayuda. De igual forma el terapeuta ocupacional juega un papel fundamental en las primeras fases del aprendizaje del paciente para prevenir el desarrollo de las estrategias compensatorias que pudieran conllevar déficits secundarios no deseados.
• La selección de la actividad es única para cada paciente y aborda al sujeto con DCA como único y diferente a cualquier otro paciente con su misma patología.

Propósitos de la ocupación terapéutica

El empleo de la ocupación terapéutica se realiza con dos propósitos:

1. La ocupación como fin es propositiva por definición. El carácter propositivo de la ocupación como fin se refleja por su capacidad para organizar la conducta de las personas, el día a día y la vida de los sujetos. No sólo es propositiv,a sino que también es significativa. La realización de actividades o tareas que una persona lleva a cabo se relaciona con la importancia que ésta les da. Solamente las actividades que son significativas para los sujetos son las que permanecen en su repertorio habitual de conducta.
2. La ocupación como medio hace referencia a su actuación como agente productor de un cambio terapéutico para remediar déficits en las habilidades o capacidades del sujeto. La ocupación en este sentido es sinónimo del concepto denominado “actividad propositiva”. La actividad propositiva demanda respuestas más específicas y particulares que la ocupación como fin.

¿Qué hace que la ocupación como medio sea terapéutica?

1.  La actividad debe tener un propósito o un objetivo que demande la necesidad de cambio y permita lograr el éxito.
2. Debe tener significado y relevancia para la persona que está llevando a cabo dicho cambio lo que motivará el aprendizaje y la mejora.

Por lo tanto,el aspecto terapéutico de la ocupación utilizada como medio para cambiar déficits, reside en su carácter propositivo y significativo.

Se basa en la premisa de que la actividad en sí misma tiene propiedades terapéuticas que producen cambios orgánicos o mejoras en los déficits conductuales. Sin embargo, estos aspectos inherentes no son fácilmente identificables en el análisis de la actividad que se lleva a cabo durante el proceso de la terapia ocupacional.

Mientras que la ocupación significativa tiene propósito en sí, estrictamente hablando, una actividad propositiva podría o no ser significativa. El propósito de una actividad es el objetivo, es decir, el resultado final esperado. El significado es el valor que tiene para la persona y que complementa al objetivo. Por lo tanto, es un elemento individual que depende de las creencias, preferencias, contexto y cultura, así como de las expectativas que posea el paciente en su proceso de recuperación.

Durante el proceso de la terapia el significado se desarrolla a través del intercambio personal entre el paciente y el terapeuta, para construir y dar significado a las actividades dentro de un contexto cultural, momento y experiencia vital y de discapacidad teniendo en cuenta las necesidades presentes.

Fines principales en la intervención de la terapia ocupacional en pacientes con daño cerebral adquirido

A continuación se describen de manera general algunos de los fines principales en la intervención que realiza la terapia ocupacional en pacientes con DCA:

Correcto alineamiento postural

La debilidad de determinados grupos musculares y la pérdida de control motor sobre los ajustes posturales necesarios en extremidades y tronco son las principales alteraciones que podemos observar tras un DCA. Por lo tanto la prevención y el tratamiento de las alteraciones músculo esqueléticas secundarias a la lesión es adquirida a través del correcto alineamiento postural en las distintas posiciones en las que el sujeto lleva a cabo sus actividades cotidianas (decúbito, sedestación, bipedestación); además es necesario destacar la importancia de la correcta posición del paciente en las fases tempranas al daño cerebral (sistemas de posicionamiento), así como la necesaria práctica de diferentes tareas motoras.

Evaluación y restablecimiento de la alineación postural

El paciente con daño cerebral a menudo presenta pérdida para la capacidad de asociar de manera eficaz determinadas cadenas musculares a acciones particulares (por ejemplo, utilizar una cuchara a la hora de comer); lo cual podría deberse a la alteración del tono muscular de las estructuras implicadas, la falta de alineación articular o la pérdida del engrama motor necesario para llevar a cabo una secuencia de movimientos. El papel de la terapia ocupacional a este nivel consistirá básicamente en la evaluación apropiada de los elementos afectados y el restablecimiento de la alineación postural y la facilitación de las cadenas cinéticas musculares apropiadas para completar con éxito las AVD.

Estimular la metacognición del paciente

La terapia ocupacional debe estimular la metacognición del paciente, particularmente en las primeras fases de la recuperación de la conciencia del sujeto sobre su propia enfermedad, destacando los déficits que presenta para que el sujeto pueda prever las dificultades que va a encontrar al enfrentarse a una determinada actividad, estimar los posibles resultados y evaluar su ejecución al realizarla.

Posteriormente enseñará al paciente estrategias generales para que sean practicadas en múltiples contextos. Por ejemplo, reunir la información relevante para llevar una tarea como preparar un café antes de realizarla puede servir como estrategia para el paciente que estimule la supervisión y establecimiento del plan motor a llevar a cabo y de las posibles dificultades que encontraría durante la realización de esta actividad. Facilitaremos de igual manera su planificación y ejecución.

Estrategias cognitivas

Al igual que las cadenas cinéticas musculares y la alineación postural sirven como base para el correcto funcionamiento motor, las estrategias cognitivas proporcionan el marco de referencia apropiado para estimular la capacidad del paciente a la hora de interpretar y manejar la información compleja que proviene de diferentes situaciones y contextos. Dichas estrategias pretenden que el sujeto sea capaz de seleccionar la información relevante del entorno y de la actividad descartando aquella que no lo es y que podría perturbar el correcto procesamiento de la información, con el fin de planificar la conducta (motora, sensorial, etc.) más apropiada.

Del mismo modo, no puede olvidarse, especialmente en el daño cerebral adquirido, que la realización de una AVD precisa siempre la participación e integración de una serie de prerrequisitos o componentes básicos a nivel sensoriomotor, cognitivo y conductual cuya alteración tiene una  relación directa con las limitaciones funcionales que pueden producirse y la implicación de éstas en el desempeño de las AVD.

Evaluación de necesidades

También es función del terapeuta ocupacional la evaluación de necesidades en relación con la recomendación de ayudas técnicas o productos de apoyo que fomenten la independencia personal del paciente, como por ejemplo, calzadores de mango largo para poner los zapatos o tablas de cocina adaptadas para la preparación de alimentos, entre otros. Asimismo, corresponde a este profesional las tareas relacionadas con las adaptaciones del hogar y la accesibilidad de los lugares que frecuente el paciente [33]. Finalmente, no pueden pasarse por alto la realización de documentos relacionados con la práctica profesional, como por ejemplo, documentos de carácter administrativorelacionados con el nivel de dependencia para la realización de las actividades de la vida diaria o la necesidad o no para el uso de diferentes productos de apoyo.

Las características del paciente con daño cerebral hacen que requiera de un abordaje específico en cuanto a su evaluación y tratamiento, destacando la importancia de sus déficits cognitivos como elementos a largo plazo predictores de mal pronóstico funcional en relación con la necesidad de ayuda por parte de tercera persona para la realización de las AVD.

Generalización

El objetivo de la Terapia Ocupacional en el paciente con DCA debe centrarse en la generalización de nuevas habilidades llevadas a cabo en múltiples contextos reales.

Es recomendable el uso de las AVD como fin y como medio terapéutico, más que la práctica de ejercicios aislados de manera repetitiva, teniendo en cuenta las características del paciente tras la lesión.

La Terapia Ocupacional como disciplina ha adquirido en la última década un papel cada vez más relevante tanto en el tratamiento hospitalario como en el contexto comunitario, mostrando su eficacia, rentabilidad y necesidad para la mejora de los resultados funcionales en los pacientes que han sufrido daño cerebral adquirido.

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