La neuropsicóloga clínica del Centro Europeo de Neurociencia, Loles Villalobos, explica en este artículo el uso de tareas duales y nuevas tecnologías para la neurorrehabilitación en daño cerebral.
La realización de actividades de neurorrehabilitación que requieren la implicación de diferentes procesos permite un abordaje más integral y cercano a la realidad de cómo funciona nuestro cerebro y cómo éste se recupera después de haber sufrido un daño cerebral. En la actualidad, las nuevas tecnologías nos permiten realizar estas tareas integradas de forma efectiva y motivante para los pacientes. Como resultado, promovemos mejores resultados en el proceso rehabilitador.
Daño cerebral y neurorrehabilitación
Sufrir un daño cerebral provoca habitualmente en los pacientes afectación en diferentes esferas de su funcionamiento, siendo los más habituales las que comprometen el ámbito motor, cognitivo, emocional y conductual (Wilson et al., 2017). Dicha afectación provoca importantes cambios en su funcionamiento diario, así como en el de sus familiares (D’Ippolito et al., 2018).
Tradicionalmente, desde la neurorrehabilitación, cada profesional ha intervenido en la esfera correspondiente. En muchas ocasiones, los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, neuropsicólogos, etc. han realizado un abordaje idealmente coordinado y complementario, pero independiente. Sin embargo, el cerebro humano funciona de forma integrada, los diferentes procesos funcionan de forma interconectada, por ejemplo, cualquier actividad motora relativamente compleja, requiere de un rendimiento cognitivo ajustado para poderse realizar de la forma más eficaz posible.
De esta manera, en el día a día, nunca realizamos una actividad como caminar de forma aislada, al mismo tiempo vamos pensando hacia dónde nos dirigimos, por dónde debemos ir, qué haremos al llegar al destino, o incluso hablando con nuestro acompañante. De la misma manera, realizando una actividad como cocinar, debemos mantenernos de pie, desplazarnos por la cocina, emplear nuestras manos manipulando alimentos y utensilios, y al mismo tiempo planificar los diferentes pasos de la receta, recordar dónde están los ingredientes, qué paso hemos realizado, cuál viene a continuación, etc.
El paradigma de tareas duales
Habitual en nuestro día a día, debemos llevarlo al plano de la neurorrehabilitación del daño cerebral, e incluirlo en los programas, actividades y procedimientos que integren diferentes procesos. Amparado en esta idea, desde hace ya algunos años, en neurorrehabilitación es habitual el uso del paradigma de tareas duales (Woollacott & Shumway-Cook, 2002), en el cual el paciente dentro de su actividad de rehabilitación, debe realizar varias tareas simultáneamente de forma coordinada, generalmente una con componente motor y otra cognitiva.
Adaptación de las tareas duales al perfil del paciente con daño cerebral
En un paciente que tras un daño cerebral, tiene dificultades para caminar de forma adecuada, así como problemas atencionales o de diversos procesos de funciones ejecutivas, suele ser habitual realizar actividades en las cuales mientras el paciente camina en un entorno más o menos complejo (se puede ir modificando secuencialmente), se le van pidiendo algunas tareas más o menos demandantes a nivel cognitivo como podría ser ir contando el número de veces que el terapeuta hace un gesto determinado o dice una palabra, realizar calculo mental, o hablar por teléfono. El uso de estas tareas duales dentro del programa rehabilitador de pacientes con daño cerebral ha mostrado ser eficaz (Kim et al., 2014; Park & Lee, 2019).
En ocasiones trabajamos con pacientes con una elevada afectación tras el daño cerebral, y podríamos pensar que el uso de este tipo de tareas no es adecuado o es difícil llevarlo a cabo. Sin embargo, la posibilidad de adaptación y ajuste de este tipo de tareas es muy amplia. De hecho, hemos podido usarla con la mayor parte de los pacientes que han sufrido un daño cerebral.
Un caso de daño cerebral tras accidente de tráfico
Actualmente en el Centro Europeo de Neurociencias (CEN), centro de neurorrehabilitación intensiva situado en Madrid, estamos trabajando por ejemplo con un paciente con daño cerebral que, tras un accidente de tráfico muy severo, presenta una gran afectación a nivel motor (además de secuelas cognitivas y emocionales). El objetivo actual a ese nivel es que se pueda mantener de pie con la menor ayuda posible. Sin embargo, a causa de los dolores en la pierna por la gravedad de la lesión que tuvo, y la cantidad de fracturas y tiempo de reposo completo, esto se convierte en una tarea realmente compleja y difícil para él.
Realizar una actividad cognitiva simultánea, además del beneficio de la propia realización de la misma, produce en este caso una reorientación de la atención hacia esa actividad, una menor concentración en el dolor, y por consecuencia un mayor beneficio en el ejercicio motor de bipedestación. Así por ejemplo, mantenerse solamente de pie concentrado en la postura y en el tiempo invertido, es posible durante cinco o diez minutos; sin embargo, haciendo una actividad cognitiva simultánea, el paciente con daño cerebral puede mantenerse y realizarla de forma eficaz durante más de media hora.
Tareas duales y nuevas tecnologías
Las nuevas tecnologías son herramientas indispensables hoy en día en el abordaje de los pacientes con daño cerebral. En CEN contamos con una gran cantidad de recursos tecnológicos y de robótica que ayudan a los pacientes y les permiten avanzar en su proceso rehabilitador.
Volviendo al paciente con daño cerebral, éste no es aún capaz de mantenerse de pie de forma independiente, sosteniendo todo su peso sobre sus piernas. El uso de un dispositivo como el Rysen (único sistema a nivel mundial de soporte de peso en 3D, que permite el abordaje del equilibrio y la marcha) nos permite que el dispositivo soporte el porcentaje deseado de su peso a través de un arnés. Esto permite la regulación del mismo y el avance paulatino, logrando que el paciente cada vez vaya soportando más y más porcentaje de su peso. De esta manera, estando el paciente de pie, podemos introducir una segunda tarea de carácter cognitivo adaptada a su nivel de rendimiento.
Trabajo cognitivo y motor con NeuronUP y Rysen
Además, en el centro, usamos NeuronUP con algunos pacientes que necesitan entrenamiento en determinados procesos cognitivos afectados. Desde hace un tiempo, contamos además con una pantalla táctil de gran tamaño, que permite una mejor interacción de los pacientes con la misma, una mayor inmersión y motivación en su uso, el empleo de ambos miembros con mayor rango de movimiento, así como la realización del trabajo de pie.
En el caso comentado, estando el paciente de pie con el Rysen, le colocamos la pantalla delante con actividades de NeuronUP adaptadas a sus características. Con él, por sus secuelas cognitivas debido al daño cerebral, es importante trabajar a nivel visual, atencional y de función ejecutiva. En este sentido, una actividad muy útil es la “Copia de planos”. En ella el paciente debe fijarse en un plano modelo con una serie de casillas, y reproducirlo colocando los elementos exactos en cada lugar correspondiente.
Igualmente, si queremos introducir elementos en movimiento y aumentar la demanda de procesos atencionales más complejos, así como de memoria de trabajo, actividades como “Chapas” resultan muy interesantes y motivantes para el paciente con daño cerebral. En ella una serie de chapas con números se desplazan por la pantalla y el paciente debe ir buscándolas y marcándolas de mayor a menor. Además, nos permite trabajar la supervisión y el control inhibitorio.
Otra actividad recientemente introducida y motivadora para el paciente es “Relacionar conceptos”, en ella debe ir uniendo parejas de palabras por su relación semántica. Nos permite trabajar a nivel cognitivo el razonamiento y a nivel motor el movimiento de miembro superior con un mayor rango de desplazamiento del brazo, al tener que arrastrar las palabras por la pantalla manteniéndolas pulsadas.
Conclusiones
De esta manera, hemos conseguido que el paciente con daño cerebral se mantenga de pie realizando actividades durante tiempos mucho más prolongados que cuando no se incorporaba ninguna otra actividad, haciendo un renfoque atencional, con menos atención hacia el dolor y mayor hacia la demanda externa. Además, nos permite trabajar diferentes procesos motores y cognitivos de forma integrada, más similares a las actividades del día a día.
La neurorrehabilitación de los pacientes que han sufrido un daño cerebral es un campo en constante avance y progreso. El trabajo coordinado e integrado de los diferentes profesionales implicados que emplean técnicas y herramientas con evidencia científica probada, así como el uso de las nuevas tecnologías, nos permite desarrollar programas individualizados que ayudan sustancialmente al progreso de los pacientes.
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Referencias
D’Ippolito, M., Aloisi, M., Azicnuda, E., Silvestro, D., Giustini, M., Verni, F., Formisano, R., & Bivona, U. (2018). Changes in Caregivers Lifestyle after Severe Acquired Brain Injury: A Preliminary Investigation. BioMed Research International, 1, 1–14. https://doi.org/10.1155/2018/2824081
Kim, G. Y., Han, M. R., & Lee, H. G. (2014). Effect of dual-task rehabilitative training on cognitive and motor function of stroke patients. Journal of Physical Therapy Science, 26(1), 1–6. https://doi.org/10.1589/jpts.26.1
Park, M. O., & Lee, S. H. (2019). Effect of a dual-task program with different cognitive tasks applied to stroke patients: A pilot randomized controlled trial. NeuroRehabilitation, 44(2), 239–249. https://doi.org/10.3233/NRE-182563
Wilson, L., Stewart, W., Dams-O’Connor, K., Diaz-Arrastia, R., Horton, L., Menon, D. K., & Polinder, S. (2017). The chronic and evolving neurological consequences of traumatic brain injury. The Lancet Neurology, 16(10), 813–825. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30279-X
Woollacott, M & Shumway-Cook, A. (2002). Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture, 16: 1–14. https://doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00156-4
