Ergothérapie chez les patients ayant subi des lésions cérébrales

L’ergothérapeute Ángel Sánchez, après avoir expliqué dans un article précédent les objectifs et les fonctions de l’ergothérapie, nous parle aujourd’hui du rôle de l’ergothérapie chez les patients présentant des lésions cérébrales.

L’ergothérapie constitue l’utilisation délibérée d’activités ou d’interventions conçues pour atteindre des objectifs fonctionnels qui favorisent la santé, préviennent les maladies et développent l’amélioration, le maintien ou la récupération du plus haut niveau d’indépendance possible pour tout sujet ayant subi une blessure, une maladie ou autres difficultés, en l’occurrence des patients atteints de lésions cérébrales (LC).

Objectifs de l’ergothérapie

L’objectif fondamental de l’ergothérapie est de former l’individu à être en mesure d’exercer les activités qu’il considère essentielles dans sa vie. L’ergothérapeute évalue les compétences motrices, cognitives, perceptives et interpersonnelles sous-jacentes dans les activités de la vie quotidienne, ainsi que les occupations et les rôles personnels. Selon le potentiel de récupération de la personne, il facilite la réalisation d’activités par l’amélioration des compétences, l’enseignement et le développement de stratégies de compensation et de récupération afin de maintenir l’autonomie personnelle.

Cette intervention se caractérise par certaines caractéristiques inhérentes à la pratique professionnelle de l’ergothérapie, à souligner entre autres :

• Former le patient atteint de LC à être autonome dans ses activités de la vie quotidienne .
• Établir de nouveaux rôles et activités qui sont significatifs pour le patient.
• Fournir des stratégies qui faciliteront la généralisation de l’apprentissage de l’environnement clinique à l’environnement quotidien.
• Utiliser l’analyse, la sélection et le développement d’activités comme processus d’intervention thérapeutique pour contribuer à la réalisation des objectifs pertinents du patient.

Les lésions cérébrales définissent un groupe de patients dont la caractéristique commune est d’avoir subi un événement qui a interrompu leur développement vital. Au sein de ce groupe hétérogène de patients, ceux qui ont subi un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un traumatisme crânien (TC) sont les plus fréquents, bien que l’on puisse également trouver d’autres qui souffrent de tumeurs cérébrales, d’agressions, d’encéphalites et de causes multiples d’anoxie cérébrale (apnée, intoxication, myocarde). infarctus…). Les accidents de la route, du travail ou du sport, l’allongement de l’espérance de vie et l’amélioration des soins aigus pour ces patients sont des facteurs qui contribuent à augmenter leur morbidité.

Principaux déficits

Il est difficile d’établir un schéma général d’atteinte après une lésion cérébrale, car les altérations retrouvées dépendront de divers facteurs, dont la sévérité initiale de la lésion, son type et sa localisation, et la présence de complications à la phase aiguë, sans oublier d’autres facteurs tels que l’âge, la personnalité et les capacités cognitives avant l’accident.

Les principaux déficits comprennent des altérations sensorimotrices (altérations du tonus musculaire, de la coordination et du contrôle moteur, diminution de la sensibilité superficielle ou/et profonde) ; problèmes de langage et de communication (différentes formes d’aphasie, dysarthrie, difficultés d’aisance verbale et compétences liées à la pragmatique communicative) ; et les troubles neuropsychologiques (cognitifs et comportementaux).

Ces altérations ne doivent pas être considérées isolément mais en accordant une attention particulière aux difficultés qu’elles produisent dans le fonctionnement quotidien du patient lors de la réalisation de ses AVQ.

Activités de la vie quotidienne

Les AVQ constituent les tâches que la personne exécute quotidiennement en fonction de son rôle biologique, émotionnel, cognitif, social et professionnel, au sein desquelles nous distinguons :

• AVQ de base : celles qui incluent les compétences les plus élémentaires et les plus nécessaires en matière d’autosoins, telles que la nourriture, l’hygiène personnelle, les vêtements, l’apprentissage de la propreté, la mobilité et les transferts.
• ADL instrumentales : celles qui ont un caractère plus complexe et nécessitent plus d’élaboration pour être réalisées et indiquent la capacité du sujet à mener une vie indépendante dans sa communauté. Ils se démarquent : faire des achats, manipuler de l’argent, préparer à manger, utiliser le véhicule, utiliser les transports en commun, etc.

L’objectif fondamental de l’ergothérapie est de permettre à l’individu de développer des activités significatives dans le cadre de ses rôles personnels de la manière la plus indépendante possible. Traditionnellement, l’intervention liée à ce type de patient a été divisée en deux modèles :

1. Le modèle de récupération, qui repose sur la restauration des capacités physiques, cognitives et perceptives.
2. Le modèle adaptatif ou fonctionnel, qui met l’accent sur l’utilisation des capacités que l’individu conserve pour pouvoir compenser ses déficits.

Les différents modèles 

Le principe de traitement du modèle de récupération utilise des activités qui nécessitent un traitement de l’information corticale, en se concentrant sur la stimulation de la fonction affectée afin de produire de nouvelles connexions neuronales et en particulier en utilisant des tâches dont l’objectif est l’analyse des capacités affectées pour le traitement de l’ informations. Elle suppose donc implicitement que le sujet pourra, une fois la fonction récupérée, généraliser cet apprentissage à n’importe quel contexte et situation.

De son côté, le modèle adaptatif ou fonctionnel repose sur l’idée que le cerveau a la capacité de se réorganiser et aussi de retrouver dans une certaine mesure sa capacité à traiter l’information. De cette façon, il aide la personne à apprendre à prioriser son potentiel résiduel et à utiliser des stratégies pour remplacer ou compenser ses limites.

L’évaluation et le traitement sont basés sur la fonctionnalité (ADL), c’est-à-dire ce que le patient peut ou ne peut pas faire. Elle met également l’accent sur la prise de conscience par l’individu de sa situation par rapport à ses limites physiques, cognitives et perceptives afin d’aborder sa prise en charge (compensation interne). De même, le développement aura lieu si l’environnement ou la tâche est modifié pour s’adapter aux caractéristiques propres de l’individu (compensation externe).

Il est également important de prendre en compte un modèle réflexif de soins pour les lésions cérébrales où conceptualiser la prise de décision basée sur le raisonnement clinique ainsi que les preuves scientifiques disponibles pour offrir des perspectives dans l’approche du patient de telle sorte que ladite prise de décision répond aux besoins de l’utilisateur en sélectionnant les stratégies thérapeutiques appropriées à chaque moment de l’évolution du sujet à travers la mise en place consensuelle du processus de rééducation.

Intervention basée sur l’activité

L’ergothérapie rend possible l’apprentissage et la récupération par la modification des stimuli environnementaux, la façon dont les tâches occupationnelles sont présentées et la modification du contexte dans lequel elles se déroulent. Elle fonde donc son intervention sur l’activité, pour les raisons suivantes :

• C’est le moyen de maximiser le potentiel de chaque patient pour améliorer les déficits résultant de la blessure, ainsi que pour prévenir les éventuels handicaps qui en découlent.
• Minimiser autant que possible les processus de dépendance, permettant à l’individu de développer des activités pertinentes en fonction de ses rôles personnels.
• Elle réduit les restrictions à la participation en facilitant l’acquisition de nouveaux rôles et en affrontant le processus de réadaptation de la manière la plus holistique possible, en préservant et en tenant compte des goûts et des préférences du sujet dans la mesure du possible.
• Elle stimule et facilite la généralisation des apprentissages en abordant la réhabilitation à partir de l’environnement le plus écologique possible, c’est-à-dire en réalisant les activités de la vie quotidienne directement et dans un contexte réel. Cela place l’ergothérapie comme l’une des disciplines les plus appropriées pour le traitement de ce type de patients puisqu’elle garantit ainsi que l’apprentissage et sa mise en œuvre se déroulent de manière efficace.

Rétention et transfert d’apprentissage

La pratique entendue comme la répétition de mouvements ou de fonctions cognitives isolées tend à diminuer pour laisser place à la pratique d’opportunités développées dans des activités fonctionnelles dans des contextes différents. L’ergothérapie utilise ces connaissances pour structurer les conditions de pratique professionnelle, en essayant de se concentrer sur la détermination des conditions nécessaires lors de la phase d’acquisition des apprentissages pour tenter d’optimiser la rétention et le transfert des apprentissages acquis par le patient.

Les recherches actuelles indiquent que les compétences requises pour mener à bien une activité « réelle » ne peuvent être acquises dans des contextes éloignés de la réalité, ni à travers des activités exclusivement répétitives.

L’ergothérapeute modifie l’environnement pour stimuler les comportements et les stratégies motrices ou cognitives avec lesquels il souhaite travailler à des fins thérapeutiques. Il est à noter que les derniers résultats indiquent l’efficacité de l’activité comme moyen thérapeutique par rapport aux programmes basés sur des exercices isolés et répétitifs.

L’outil de base de l’ergothérapie

L’outil de base de l’ergothérapie est l’analyse de l’activité dans laquelle elle détermine et sélectionne les tâches qui seront utiles aux fins thérapeutiques établies en fonction des caractéristiques du patient. Son utilisation aura trois fonctions générales :

• Évaluation des AVQ
• Outil d’évaluation des compétences : motrices, cognitives, comportementales etc.
• Objectif de traitement

Ces objectifs sont ajoutés au résumé général sur la compréhension de la situation globale du patient par rapport à ses intérêts personnels, ses rôles et ses capacités existantes après la blessure, afin d’établir les activités ciblées qui seront utilisées comme modalité de traitement.

Traitement individualisé

Si l’on se réfère aux capacités du patient, l’ergothérapeute évalue les AVQ dans le contexte où elles seront réalisées pour déterminer quelles composantes sont nécessaires pour les réaliser et les comparer avec les compétences dont dispose le patient après la lésion cérébrale subie. Ce fait permet l’élaboration d’un plan de traitement individualisé qui sera destiné à remédier et compenser les déficits susceptibles d’amélioration, ainsi que l’établissement de directives appropriées pour la prise en charge du patient.

Cette analyse comprend, dans une perspective sensorimotrice, l’« ensemble postural » approprié pour réaliser une activité quotidienne, ainsi que la structuration de ses composantes cognitives, et les variables contextuelles pouvant influencer sa performance.

L’utilisation d’activités en ergothérapie diffère de l’utilisation d’activités par d’autres professionnels :

• Un double objectif. D’une part, le fait de réaliser une activité de manière appropriée, selon le point de vue du patient, selon son âge, son sexe, son environnement et ses intérêts. D’autre part, l’amélioration des déficits que présente le sujet, stimulant leur récupération.
• La capacité de l’ergothérapeute à adapter les aspects choisis et les conditions contextuelles de l’activité. De cette façon, l’adaptation du matériel, de la forme de présentation, de la taille, du poids, de la texture, de l’ordre, des normes et des procédures pour compléter l’activité est une caractéristique de base du traitement en ergothérapie.
• L’ergothérapeute agit comme une technique de facilitation pour effectuer la tâche. Nous pouvons faire cette fonction de plusieurs manières : placer le patient dans la bonne position avant de commencer, étirer certains groupes musculaires qui sont activement requis dans la tâche, grâce à l’application de stimuli visuels et verbaux pertinents, des mouvements guidés, à l’aide d’appareils orthopédiques, etc. Ces stimuli sont classés en difficulté au fil du temps jusqu’à ce que le patient puisse faire face avec succès aux exigences de la tâche sans aide. De même, l’ergothérapeute joue un rôle fondamental dans les premiers stades de l’apprentissage du patient pour empêcher le développement de stratégies compensatoires qui pourraient conduire à des déficits secondaires indésirables.
• La sélection de l’activité est unique pour chaque patient et aborde le sujet avec lésion cérébrale comme unique et différent de tout autre patient présentant la même pathologie.

Objectifs de l’occupation thérapeutique

Le recours à l’occupation thérapeutique se fait à deux fins:

• L’occupation en tant que fin est intentionnelle par définition. La nature intentionnelle de l’occupation en tant que fin se reflète dans sa capacité à organiser le comportement des personnes, le quotidien et la vie des sujets. Ce n’est pas seulement utile, c’est aussi significatif.
• L’accomplissement d’activités ou de tâches qu’une personne accomplit est liée à l’importance qu’elle leur accorde. Seules les activités qui ont un sens pour les sujets sont celles qui restent dans leur répertoire habituel de comportement.
• L’occupation en tant que moyen fait référence à sa performance en tant qu’agent qui produit un changement thérapeutique pour remédier aux déficits des capacités ou des capacités du sujet. L’occupation dans ce sens est synonyme du concept appelé « activité intentionnelle ». L’activité intentionnelle exige des réponses plus spécifiques et particulières que l’occupation en tant que fin.

Qu’est-ce qui fait de l’occupation un moyen thérapeutique?

L’activité doit avoir un but ou un objectif qui exige le besoin de changement et permet le succès.
Il doit avoir un sens et une pertinence pour la personne qui effectue le changement, ce qui motivera l’apprentissage et l’amélioration.

Par conséquent, l’aspect thérapeutique de l’occupation utilisée comme moyen de changer les déficits réside dans sa nature intentionnelle et significative.

Il est basé sur la prémisse que l’activité elle-même a des propriétés thérapeutiques qui produisent des changements organiques ou des améliorations des déficits comportementaux. Cependant, ces aspects inhérents ne sont pas facilement identifiables dans l’analyse de l’activité qui se déroule au cours du processus d’ergothérapie.

Alors qu’une occupation significative est utile en soi, à proprement parler, une activité utile peut ou non être significative. Le but d’une activité est l’objectif, c’est-à-dire le résultat final attendu. Le sens est la valeur qu’il a pour la personne et qui complète l’objectif. C’est donc un élément individuel qui dépend des croyances, des préférences, du contexte et de la culture, ainsi que des attentes que le patient a dans son processus de rétablissement.

Au cours du processus thérapeutique, le sens est développé à travers un échange personnel entre le patient et le thérapeute, pour construire et donner un sens aux activités dans un contexte culturel, un moment et une expérience de vie et de handicap, en tenant compte des besoins présents.

Objectifs principaux de l’intervention en ergothérapie chez les patients atteints de lésions cérébrales acquises

Certains des principaux objectifs de l’intervention réalisée par l’ergothérapie chez les patients atteints de lésions cérébrales sont décrits de manière générale ci-dessous :

Alignement postural correct

La faiblesse de certains groupes musculaires et la perte de contrôle moteur sur les ajustements posturaux nécessaires des extrémités et du tronc sont les principales altérations que l’on peut observer après une lésion cérébrale. Par conséquent, la prévention et le traitement des altérations musculo-squelettiques secondaires à la blessure s’acquièrent par un alignement postural correct dans les différentes positions dans lesquelles le sujet effectue ses activités quotidiennes (décubitus, assis, debout); Il est également nécessaire de souligner l’importance de la bonne position du patient dans les premiers stades des lésions cérébrales (systèmes de positionnement), ainsi que la pratique nécessaire des différentes tâches motrices.

Évaluation et restauration de l’alignement postural

Le patient atteint de lésions cérébrales a souvent une perte de la capacité d’associer efficacement des chaînes musculaires particulières à des actions particulières (par exemple, utiliser une cuillère à l’heure du repas) ; Cela pourrait être dû à l’altération du tonus musculaire des structures impliquées, au manque d’alignement articulaire ou à la perte de l’enagramme moteur nécessaire pour effectuer une séquence de mouvements. Le rôle de l’ergothérapie à ce niveau consistera essentiellement en l’évaluation appropriée des éléments affectés et le rétablissement de l’alignement postural et la facilitation des chaînes cinétiques musculaires appropriées pour réussir les AVQ.

Stimuler la métacognition du patient

L’ergothérapie doit stimuler la métacognition du patient, notamment dans les premiers stades de la reprise de conscience du sujet face à sa propre maladie, en mettant en évidence les déficits qu’elle présente afin que le sujet puisse prévoir les difficultés qu’il rencontrera face à une certaine activité. , estimer les résultats possibles et évaluer son exécution lors de sa réalisation.

Plus tard, il enseignera au patient des stratégies générales à pratiquer dans de multiples contextes. Par exemple, rassembler les informations pertinentes pour réaliser une tâche comme préparer un café avant de l’exécuter peut servir de stratégie pour le patient qui favorise l’encadrement et l’établissement du plan moteur à réaliser et les éventuelles difficultés qu’il rencontrerait. rencontre lors de l’exécution de cette tâche. Nous faciliterons également sa planification et son exécution.

Stratégies cognitives

Tout comme les chaînes cinétiques musculaires et l’alignement postural servent de base à un bon fonctionnement moteur, les stratégies cognitives fournissent le cadre de référence approprié pour stimuler la capacité du patient à interpréter et à gérer des informations complexes provenant de situations et de contextes différents. Ces stratégies visent à ce que le sujet soit capable de sélectionner les informations pertinentes de l’environnement et de l’activité, en écartant celles qui ne sont pas pertinentes et qui pourraient perturber le bon traitement de l’information, afin de planifier le comportement (moteur, sensoriel, etc. ) Plus approprié.

De la même manière, il ne faut pas oublier, en particulier dans les lésions cérébrales acquises, que la réalisation des AVQ nécessite toujours la participation et l’intégration d’une série de prérequis ou de composants de base au niveau sensorimoteur, cognitif et comportemental, dont l’altération a un rapport direct avec les limitations fonctionnelles qui peuvent survenir et leur implication dans la performance des AVQ.

Évaluation des besoins

C’est aussi le rôle de l’ergothérapeute d’évaluer les besoins par rapport à la recommandation d’aides techniques ou de produits d’accompagnement favorisant l’autonomie personnelle du patient, comme des cordonniers à long manche pour mettre des chaussures ou des tables de cuisine adaptées à la préparation des aliments. , entre autres. De même, ce professionnel est responsable des tâches liées à l’adaptation du domicile et à l’accessibilité des lieux que le patient fréquente [33]. Enfin, la complétion de documents liés à l’exercice de la profession ne peut être ignorée, comme les documents administratifs liés au niveau de dépendance pour l’exercice des activités de la vie quotidienne ou la nécessité ou non d’utiliser différents produits d’accompagnement.

Les caractéristiques du patient atteint de lésions cérébrales les obligent à nécessiter une approche spécifique au niveau de leur évaluation et de leur traitement, mettant en évidence l’importance de leurs déficits cognitifs comme prédicteurs à long terme d’un mauvais pronostic fonctionnel par rapport au besoin d’aide d’un tiers. pour effectuer des AVQ.

Généralisation

L’objectif de l’ergothérapie chez le patient atteint de lésion cérébrale doit se concentrer sur la généralisation de nouvelles compétences réalisées dans de multiples contextes réels.

L’utilisation des AVQ comme but et moyen thérapeutique est recommandée, plutôt que des exercices isolés répétitifs, en tenant compte des caractéristiques du patient après la blessure.

L’ergothérapie en tant que discipline a acquis un rôle de plus en plus pertinent au cours de la dernière décennie tant dans le traitement hospitalier que dans le contexte communautaire, montrant son efficacité, sa rentabilité et sa nécessité d’améliorer les résultats fonctionnels chez les patients ayant subi des lésions cérébrales acquises.

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